– Hipotermia pourazowa jest bardzo istotnym problemem i pokazywanie jej konsekwencji jest naszym priorytetem – mówi dr n. med. Sylweriusz Kosiński z Zakładu Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum UJ, współtwórca Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej.
Fot. Wojciech Nekanda Trepka / Agencja Gazeta
Karolina Krawczyk: Hipotermia pourazowa wielu kojarzy się raczej z przypadkami, które mają miejsce podczas wspinaczki wysokogórskiej, zimowych sportów ekstremalnych czy jazdy na nartach. Jak jest naprawdę?
Dr n. med. Sylweriusz Kosiński: Takie wyobrażenie bardzo często funkcjonuje nie tylko wśród laików, ale także wśród pracowników służb medycznych. Bardzo często, gdy prowadzimy szkolenie, pytamy uczestników o to, kto miał do czynienia z hipotermią przypadkową. Zazwyczaj zgłasza się kilka osób. Gdy pytamy o hipotermię pourazową, nie zgłasza się nikt. A jednak hipotermię pourazową definiujemy jako „spadek temperatury centralnej poniżej 36 stopni”, więc tak naprawdę każdy cięższy uraz, z jakim ZRM mają do czynienia, wiąże się z jej wystąpieniem.
Temperatura jako parametr życiowy traktowana jest po macoszemu?
Trochę tak. Ostatnio mówi się nawet o piątym parametrze życiowym, jakim jest ból i skala bólu. Natomiast z czterech pozostałych (tętno, ciśnienie, częstość oddechów i temperatura) najrzadziej jest mierzona temperatura – niektóre z badań mówią, że temperaturę mierzy się u zaledwie 1/3 pacjentów. Ratownicy w karetce jej nie mierzą, bo nie ma czym („zmierzą na SOR”); na SOR nie ma warunków („bo trzeba przeprowadzić następne badania”; „bo następny pacjent czeka”)… Jaki jest efekt? Taki, że często zdarzają się niebezpieczne, czasem śmiertelne krwotoki, którym można by zapobiec właśnie dzięki pomiarowi temperatury centralnej i termicznemu zabezpieczeniu chorego już na miejscu zdarzenia. Jeśli temperatura centralna nie spada poniżej krytycznej granicy, to układ krzepnięcia działa całkiem sprawnie.
Ta granica krytyczna wynosi...
33 stopnie. Poniżej tej temperatury występują już zaburzenia krzepnięcia. Część badań wskazuje na to, że już łagodna hipotermia (35–34°) jest związana ze zwiększonym zapotrzebowaniem na płyny infuzyjne i preparaty krwi, a zatem wiąże się z koagulopatią. Zaburzenia krzepnięcia są największym problemem w hipotermii pourazowej.
W 1982 roku wprowadzono pojęcie „śmiertelnej triady”, w skład której wchodzą: koagulopatia, hipotermia i kwasica. Hipotermia jest głównym czynnikiem sprawczym tej triady, ponieważ ma potencjał wywołania kwasicy. Ponadto, po przekroczeniu granicy 33 stopni układy enzymatyczne, na których opiera się nasz układ krzepnięcia, również płytki krwi, przestają funkcjonować. To ogromne zagrożenie.
Jaki sprzęt powinien stanowić obowiązkowe wyposażenie ambulansów w aspekcie opieki nad pacjentem w hipotermii?
Jeśli chodzi o diagnostykę, to najlepiej, by te kardiomonitory, które już są w karetkach, były wyposażone w moduł pomiaru temperatury centralnej. Ważne są także termometry, które nadają się do warunków przedszpitalnych, a które prawidłowo mierzą tę temperaturę. Niestety ich dostępność na rynku jest niezwykle ograniczona. Nie będzie w tym przesady, jeśli powiem, że takie termometry są spotykane tylko w wyjątkowych sytuacjach. Niemniej jednak za wzór muszę podać Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, które po wielu rozmowach i konsultacjach zakupiło takie termometry do wszystkich śmigłowców w kraju i co ważniejsze – cały czas ich używa. Za to należą się gratulacje i ogromny szacunek.
W jaki sposób ZRM może zapobiegać utracie ciepła?
Na pewno nie należy ograniczać się do zwykłej folii NRC. Owszem, jeśli jest dobrze zastosowana, to sprawdza się wyśmienicie, ale trzeba pamiętać, że sama nigdy nie zapewni odpowiedniej ochrony. Dziś wiemy, że w amerykańskim wojsku czy w wojskach NATO, czyli tam, gdzie są protokoły i spisane procedury dotyczące leczenia hipotermii pourazowej, najlepiej sprawdzają się... wełniane koce.
Prawidłowe okrycie poszkodowanego powinno się składać z trzech, a nawet czterech warstw – w zależności od tego, czy ubranie jest suche, czy mokre. Ostatnia warstwa powinna być wiatro- i wodoszczelna, i tu właśnie dobrze sprawdzają się folie metalizowane (NRC). W niektórych przypadkach, zwłaszcza w hipotermii pourazowej, wskazane są dodatkowe źródła ciepła, z których można korzystać już w pierwszych chwilach po dotarciu do chorego, a później podczas transportu do szpitala. Mogą to być pakiety chemiczne albo nawet systemy konwekcyjne, bo i takie są dostępne na rynku. To jest co prawda droższe rozwiązanie, ale tam, gdzie odnotowuje się wiele przypadków hipotermii (np. w Skandynawii), są już powszechnie na wyposażeniu ZRM.
Ostatnia rzecz, na którą chcę zwrócić uwagę, to wiedza i zdolność do improwizacji. Wiele rozwiązań, które zostały wymyślone przez ratowników górskich czy lekarzy wyprawowych podczas ich podróży, weszło na stałe do powszechnego użytku. Jeśli mamy odpowiednią wiedzę, to jesteśmy w stanie zaimprowizować, chociażby przygotowując bezpieczne schronienie, nawet z materiałów, które pozornie mogą się wydawać bezużyteczne. Świetną izolację termiczną można zrobić nawet z gazet czy folii – nie muszą to być specjalne materiały.
Jednak by okrycie dobrze spełniało swoje zadanie, musi być przestrzeganych kilka warunków.
Tak. Przede wszystkim takie okrycie musi być suche, szczelne i mieć trochę luzu. Dlaczego? Jeśli ściskamy coś bardzo dokładnie (np. systemem pasów), to wtedy właściwości termoizolacyjne tkanin drastycznie się zmniejszają. Ponadto okrycie musi zajmować jak największą powierzchnię ciała i nie pozwalać na wytworzenie się tzw. kominów cieplnych, czyli miejsc utraty ciepła.
Jak wyglądają szkolenia dla ratowników z zakresu hipotermii pourazowej?
Weźmy przykład wspomnianych kominów cieplnych – w temperaturze -20 stopni zakładamy na jednego z ochotników warstwy izolacyjne według propozycji kursantów. Dzięki kamerom termowizyjnym widzimy, gdzie są miejsca utraty ciepła – jeśli szkolący się to zobaczą, to sami wyciągną wnioski do dalszej pracy. Innym przykładem niech będą płyny infuzyjne. W czasie szkolenia bierzemy pojemnik płynów ogrzanych do temperatury 36–37 stopni, wieszamy go w temperaturze -20 stopni, czasem jeszcze włączamy dmuchawę, która ma symulować podmuchy wiatru. Na końcu drenu do przetoczeń montujemy termistor. Dzięki temu wiemy, jaka jest temperatura płynu tuż przed dotarciem do ciała pacjenta – najczęściej jest ona bliska zeru, choć zdarzały się takie przypadki, że przy bardzo zwolnionej podaży kroplówki płyny infuzyjne zamarzały w drenie. Takie doświadczenia robią ogromne wrażenie na kursantach i pokazują, jak wiele złego można zrobić, chcąc tak naprawdę zrobić dobrze.
Obraz i doświadczenie przemawiają bardziej niż teoria.
Zdecydowanie tak. W kolejnych etapach szkolenia stosujemy wszystkie możliwości i sprzęty, które są dostępne w Polsce: urządzenia wojskowe, zestawy chemiczne, specjalistyczne folie aluminiowe czy okrycia. Wszystko testujemy w warunkach polowych. Ratownicy mają możliwość nie tylko zapoznania się ze sprzętem, ale często użycia go po raz pierwszy w życiu.
W czasie kursów staramy się, aby kursanci sami doświadczyli tego, co poszkodowani, dlatego też znajdują się ochotnicy, którzy zgadzają się na ekspozycję na niekorzystne warunki. Dzięki temu możemy obserwować, jak pojawiają się drżenia mięśniowe, jakie to wywołuje reakcje i odczucia, jak wygląda i ile trwa utrata ciepła itd. Hipotermia pourazowa jest bardzo istotnym problemem i pokazywanie jej konsekwencji jest naszym priorytetem. Dla osób, które nie mogły uczestniczyć w kursie, przygotowaliśmy specjalne moduły na platformie e-learningowej www.akademia.hipotermia.edu.pl. Wprawdzie są to tylko podstawowe materiały i testy, bez elementów nauki praktycznej, ale stanowią doskonałą podstawę do uzupełnienia wiedzy w tej dziedzinie.
Rozmawiała Karolina Krawczyk
