Zdarzenie masowe oczami pierwszego ZRM

22.07.2016
Ratownik medyczyny, mgr Marek Siuta

Wstęp

W pracy przedstawiono usystematyzowane informacje dotyczące stałych elementów postępowania zespołów ratownictwa medycznego na miejscu zdarzenia masowego. Informacje zawarte w artykule stanowią podsumowanie wiedzy zgromadzonej na podstawie piśmiennictwa oraz doświadczeń autora z udziału w szkoleniach i ćwiczeniach z zakresu zdarzeń masowych i katastrof.

Nikt nie potrafi przewidzieć...

Może się zdarzyć, że zespół ratownictwa medycznego, jeżdżący w stałym składzie osobowym, natrafia w swej codziennej pracy na różne przypadki wezwań do duszności. Członkowie zespołu z czasem poznają się wzajemnie, a dzięki obserwacji pacjentów coraz łatwiej odróżniają astmę od obrzęku płuc. Bywa też tak, że członkowie tego samego zespołu udzielają pomocy chorym z zaburzeniami psychicznymi. Wówczas, mimo zgrania zespołu, przewidywanie, jak potoczy się akcja, będzie trudniejsze niż w przypadku diagnozowania patofizjologii duszności. Jeżeli natomiast wspomniany zespół zostanie wezwany do zdarzenia masowego, czeka go współpraca z nieznanymi osobami, co więcej praca w warunkach, z jakimi się do tej pory nie zetknął. Postaram się przybliżyć czytelnikowi kilka kwestii i przemyśleń, które dla działań w warunkach zdarzenia masowego wydają się – mimo różnorodności konkretnych wypadków – w dużej mierze uniwersalne.

Co ułatwia definicja?

Organizacja współpracy wszystkich służb na miejscu zdarzenia z dużą liczbą poszkodowanych wymaga jak najszybszego uznania, czy zdarzenie istotnie ma charakter masowy. Warto zwrócić uwagę na pojawiające się nierzadko rozbieżności między stanem realnym a odruchowym tokiem rozumowania. Wbrew temu pierwszemu skojarzeniu, na ocenę zdarzenia nie wpływa jego spektakularny charakter, spora rozległość obszaru dotkniętego jego skutkami czy znaczna liczba osób znajdujących się w strefie działań ratowniczych. Podstawowe kryterium, powtarzające się w wielu definicjach, stanowi jednoczesne wystąpienie dwóch elementów. Pierwszy to udział osób poszkodowanych w – różnie rozumianym – stanie ciężkim. Drugi to dysproporcja między potrzebami terapeutycznymi a środkami, z powodu której służby przybyłe na miejsce nie mogą udzielić wszystkim potrzebującym pełnej pomocy. Przykładowo – jeżeli w dachowaniu samochodu zostaną ciężko ranne cztery osoby i na miejsce tego wypadku przyjadą jednocześnie cztery zespoły ratownictwa medycznego, nie będzie przesłanek do uznania zdarzenia za masowe. Podobnie będzie w przypadku zderzenia autobusów, w którym bilans ofiar obejmuje dwadzieścia osób ze skaleczeniami. Sił i środków nie zabraknie również jednemu zespołowi ratownictwa medycznego w razie katastrofy samolotu, wskutek której jedna osoba zostanie ciężko ranna, a kilkanaście zginie na miejscu. Z powyższego wynika, że dyspozytor rzadko może mieć pewność, że wysyła zespół do zdarzenia o charakterze masowym. Może on przypisać wezwanie do takiej kategorii już na etapie dysponowania pierwszych zespołów, ale potwierdzić, jak wygląda sytuacja, mogą tylko służby przybyłe na miejsce zdarzenia.

Logika triage’u

Najbardziej znany i charakterystyczny etap postępowania w zdarzeniach masowych to nadanie priorytetów terapeutyczno-transportowych – triage. W kontekście powyższych rozważań warto podkreślić, że samo wdrożenie procedury segregacji medycznej nie przesądza o statusie zdarzenia. Można uznać, ze zdarzenie jest masowe, jeżeli po segregacji, lub w jej trakcie, stwierdzi się wystąpienie wspomnianych uprzednio kryteriów. Oczywiście każdy pracownik zespołów ratownictwa medycznego powinien znać system segregacji – powszechnie używany i włączony do programu edukacji jest START (Simple Triage and Rapid Treatment) wraz z odmianą pediatryczną, znaną jako Jump-START. Aby działania zespołu były pewne i sprawne, jego członkowie muszą znać powyższe schematy na pamięć, mimo że w karetkach zwykle znajdują się karty lub książeczki z ich algorytmem. Prawidłowo wdrożony system START pozwala się oprzeć na ewidentnych, dających się jednoznacznie zmierzyć parametrach, co zdejmuje z prowadzącego segregację konieczność samodzielnego decydowania o priorytecie, jaki będzie nadany pacjentowi. Algorytm jasno definiuje, kto jest w warunkach zdarzenia masowego osobą nie do uratowania. Istnieje wiele systemów segregacji medycznej; nie wszystkie z nich są oparte na tak jednoznacznych kryteriach. Mniej znany w Polsce system SALT (Sort, Assess, Livesaving interventions, Treatment/Transport) przewiduje subiektywną ocenę prowadzącego triage. Z jednej strony może się on wydawać bardziej humanitarny i racjonalny niż START, z drugiej jednak strony rokowania pacjenta zależą w nim od tego, co oceniający go ratownik medyczny, pielęgniarka lub lekarz subiektywnie uzna za „niewielkie obrażenia” i „szanse na przeżycie w zastanych warunkach”.

Co – jeśli nie urazy mechaniczne?

System START opiera się na założeniu, że poszkodowani doznali urazów mechanicznych, zwłaszcza powodujących narastająca hipowolemię – jest to więc system oceniający stopień zaawansowania wstrząsu. Może się jednak zdarzyć wypadek masowy, w którym zadziała inny mechanizm – na przykład rozpylenie substancji gazowej w budynku, ukąszenie kilku osób przez owady czy wybuch lub pożar powodujący izolowane oparzenia. Wprawdzie istnieją propozycje postępowania, a także gotowe schematy segregacji poszkodowanych w masowych przypadkach oparzeń czy anafilaksji, jednak na obecnym etapie decyzje w takich niełatwych przypadkach muszą się w głównej mierze opierać na wiedzy i intuicji przybyłych zespołów. Wspomniany system SALT daje nieco większą niż START swobodę w kwalifikowaniu ofiar zdarzeń. Z osobistego doświadczenia jest mi znany przypadek zatrucia kilku osób nieokreślonymi środkami w ośrodku terapii uzależnień – wymagali oni ustalenia priorytetów i wdrożenia działań nieopisanych w żadnym znanym mi systemie postępowania. Co więcej, prawdopodobnie wszyscy uczestnicy zdarzenia byli nosicielami chorób zakaźnych – nieodzowne w takiej sytuacji wzmożone środki ochrony osobistej nie ułatwiały sprawnego przechodzenia od jednego poszkodowanego do drugiego. Pierwszy przybyły na miejsce zespół podjął decyzje, jakie uznał za słuszne: dokonał segregacji głównie na podstawie stanu świadomości i wydolności oddechowej oraz zabezpieczył na wczesnym etapie dojście dożylne u każdego z poszkodowanych. Takie decyzje ułatwiły przekazanie poszkodowanych kolejnym zespołom, ale z pewnością nie stanowiły jedynej skutecznej drogi postępowania. W opisywanym przypadku nie było bowiem możliwe ustalenie uniwersalnego planu postępowania.

Osoby funkcyjne

Ratownicy na miejscu zdarzenia masowego obejmują kilka charakterystycznych funkcji. Kierujący akcją medyczną to zazwyczaj kierownik pierwszego zespołu ratownictwa medycznego, który przybył na miejsce zdarzenia (przy czym dyspozytor może powierzyć tę funkcję innej osobie). Pełni on tę funkcję, dopóki miejsca zdarzenia nie opuści ostatni poszkodowany, i nie zajmuje się bezpośrednio żadnym pacjentem. Jego zadanie polega na koordynacji działań, ocenie stanu faktycznego, określeniu potrzebnych sił i środków, organizacji punktów medycznych i korespondencji radiowej z dyspozytorem. Jednocześnie, co nie jest łatwe, musi on zachować łączność z wyznaczonymi przez siebie prowadzącymi triage, koordynatorami punktów medycznych i kierującym transportem. Ponieważ w trakcie zaistniałego zdarzenia masowego napływają nowe wezwania dotyczące danego regionu, poszczególni dysponenci zwykle wyznaczają osobny kanał do łączności pomiędzy dyspozytorem a kierującym akcją medyczną, i kolejny do korespondencji pomiędzy jednostkami i osobami na miejscu zdarzenia. Wprawdzie moje osobiste doświadczenia z koordynacji zdarzenia, w którym funkcjonował jeden kanał i wszyscy słyszeli się wzajemnie, są dobre, jednak skuteczność takiej komunikacji wymaga bardzo dużej dyscypliny osób działających na miejscu – należy stale nasłuchiwać korespondencji i przestrzegać niezbędnej okresowo ciszy radiowej. Równolegle z akcją jednostek Państwowego Ratownictwa Medycznego prowadzone są działania Państwowej Straży Pożarnej – dowodzi nimi kierujący działaniami ratowniczymi, w pewnym zakresie konsultujący się z kierującym akcją medyczną w sprawach dotyczących wykorzystania podległych mu sił i środków. Trwają działania na miejscu zdarzenia, a równocześnie zmienia się organizacja pracy dyspozytorni; określone zadania podejmuje lekarz koordynator. Jego rola koncentruje się głównie na zapewnieniu efektywnej pomocy ofiarom zdarzenia na poziomie szpitalnym. W tym celu przekazuje on kierującemu akcją medyczną i zarządzającemu transportem informacje, gdzie i ilu pacjentów można kierować. Pozostałe przybyłe na miejsce zespoły wykonują niezbędne zabiegi ratujące życie u przydzielonych pacjentów, szybko transportują poszkodowanych i pozostają w gotowości.

Kierowcy

Kierowcy powinni zwrócić uwagę – zwłaszcza na początku, kiedy transport nie jest skoordynowany – na takie parkowanie karetek, które uniemożliwia wjazd do strefy niebezpiecznej i zablokowanie drogi dojazdu i wyjazdu. Nie można zapominać o pozostawieniu karetce, która stoi z przodu, miejsca na wyjęcie noszy. Czasem przydatne może się okazać zostawienie otwartej szyby i kluczyków w stacyjce, żeby w razie potrzeby ktoś inny mógł przestawić karetkę. Należy jednak pamiętać, że w sytuacji zdarzenia masowego kierowca jest odpowiedzialny za powierzony pojazd w takim samym zakresie, jak podczas każdego innego wezwania – obawa przed pozostawieniem dowolnej osobie dostępu do samochodu jest zatem uzasadniona.

Punkty medyczne

Punkty medyczne należy zorganizować w miejscu, które pozwala na doprowadzenie poszkodowanych z miejsca wypadku, jak również umożliwia ich późniejsze przeniesienie do karetek. W przygotowanych punktach powinno być ciepło i jasno. Kolor punktu wskazuje, kto do niego trafi – zgodnie z zasadami segregacji medycznej. Sprzęt do udrażniania dróg oddechowych i przeciwwstrząsowy zgromadzony jest w punkcie czerwonym. Szyny i opatrunki lepiej przygotować w punkcie żółtym, do którego trafią poszkodowani z urazami, ale bez objawów centralizacji krążenia. Osoby najciężej ranne warto transportować do szpitala z pominięciem punktów medycznych. Ważne, aby terapię na miejscu ograniczyć do minimum – bezpośredniego ratowania życia, hamowania wstrząsu i łagodzenia bólu – przerywania lub spowalniania symbolicznej „spirali śmierci”.

Czego nie robić?

Nie trzeba, a nawet nie ma sensu, zabierać na bezpośrednie miejsce zdarzenia monitorów, szyn czy aparatów do EKG. Nie ma konieczności ewakuacji poszkodowanych na deskach ortopedycznych – ważne, by rannych wynosić szybko, używając dowolnego dostępnego sprzętu, jak koce, płachty, podbieraki, krzesełka lub po prostu na rękach. Jeżeli zdarzenie jest masowe, najwcześniej zaczyna się odczuwać brak tych elementów wyposażenia, które w każdej karetce występują pojedynczo. Trzeba przy tym pamiętać, że jeżeli nawet jeden zespół ratownictwa medycznego, z całym swoim wyposażeniem, udziela pomocy tylko jednej osobie, robi to inaczej niż w warunkach zdarzenia pojedynczego. Obecnie odchodzi się od domyślnego używania desek, zwłaszcza u osób bez wyraźnych, a tym bardziej bez żadnych cech urazu kręgosłupa. Nie ma pewności, czy przeniesienie na desce poprawi rokowanie pacjenta, natomiast nie ma wątpliwości, że opóźnienie ewakuacji lub transportu znacząco je pogorszy. Oprócz obrażeń ciała w takich przypadkach często oddziaływają inne czynniki, jak niepewność o los osób bliskich czy niekorzystne warunki atmosferyczne.

Wszystkiego przybywa

Warto wyobrazić sobie swój zespół na miejscu zdarzenia masowego, zastanowić się, czy wiemy, od czego zacząć i co robić, jak się podzielić zadaniami? Czy pamiętamy, jak jest wyposażony zestaw do segregacji w naszej karetce? Czy jesteśmy w stanie od razu go znaleźć? Myślę, że wszyscy zdajemy sobie sprawę z tego, że nie uda się uniknąć błędów. Aby się o tym przekonać, wystarczy uczestniczyć w ćwiczeniach, jeżeli tylko zdarzy się taka okazja. Są zespoły, które brały w nich udział kilka razy, wiele osób nigdy ich nie odbyło (nawet uważanych za autorytety), a szanse trafienia na realne zdarzenie masowe są w tej branży wyrównane. Może dzięki przemyśleniom z czystym sumieniem ostatni opuścimy miejsce wypadku, na które przybędziemy jako pierwsi, a tym samym będziemy, możliwe że jedyny raz w życiu, zespołem kierującym akcją medyczną...

Podsumowanie

Po przybyciu na miejsce zdarzenia należy:

  • Zabezpieczyć miejsce zdarzenia
  • Wybrać: kierującego akcją medyczną, prowadzących triage, kierującego transportem
  • Nawiązać kontakt z kierującym działaniami ratowniczymi
  • Ustalić zakres działań i zasady współpracy służb
  • Przeprowadzić segregację i ustalić, czy zdarzenie jest masowe, czy też nie jest
  • Utworzyć punkty medyczne
  • Ustalić dostępne miejsca w szpitalach
  • Ustalić, jakie dodatkowe siły i środki są konieczne

Kolejne zespoły ratownictwa medycznego mają za zadanie:

  • Obsadzenie punktów medycznych w niezbędnym zakresie
  • Prowadzenie ewakuacji i transportu zgodnie z wynikami segregacji medycznej
  • Ograniczenie do minimum działań medycznych
  • Ograniczenie do minimum czasu spędzonego na miejscu zdarzenia
  • Szybki powrót do gotowości


Fot. Konrad Rawiński


Fot. Konrad Rawiński


Fot. Konrad Rawiński


Fot. Konrad Rawiński


Fot. Konrad Rawiński


Fot. Konrad Rawiński

Piśmiennictwo:


Mackway-Jones K., Marsden J., Windle J.: Triage – ratunkowa segregacja medyczna. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2006
Zawadzki A.: Medycyna ratunkowa i katastrof. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006
Guła P.: Postępowanie ratownicze w wypadkach masowych i katastrofach. Medycyna Praktyczna, Kraków 2009
Brigss S.M.: Wczesne postępowanie medyczne w katastrofach. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007