Triaż – od START do SALT

24.07.2017
dr n. med. Marcin Koszowski


Źródło: Wikimedia Commons

Początki triażu sięgają czasów wojen napoleońskich, a za jego ojca uznaje się Jeana Dominique’a Larreya – chirurga w armii Napoleona. Zarówno w XIX, jak i XX wieku segregacja podlegała wielu modyfikacjom i przekształceniom. Obecnie w Polsce zaleca się system triażu – START, oraz jego pediatryczną modyfikację – JUMP START (mimo poszukiwań nie udało się jednoznacznie ustalić, kto wydał to zalecenie).


Archiwum własne autora

System START został opracowany w 1983 roku przez Departament Ochrony Przeciwpożarowej Newport Beach i Szpital Hoag w Newport Beach w Kalifornii.

Początkowo oceniano następujące parametry: wykonywanie poleceń, liczbę oddechów i ocenę nawrotu kapilarnego w celu przypisania kategorii triażu.

W modyfikacji START przeprowadzonej w 1996 roku przez Bensona i wsp. zmieniono parametr oceny nawrotu kapilarnego na obecność/lub brak tętna obwodowego, co umożliwiło stosowanie START w niższych niż panujące w Kalifornii temperaturach.


Archiwum własne autora

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 1. Schemat START

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 2. Schemat JUMP START

Co do warunków, kiedy należy zastosować odpowiedni schemat, najczęściej w literaturze spotyka się zalecenie, żeby do pierwszego roku życia nie stosować systemów triażu i wszystkich pacjentów oznaczać jako czerwonych, między pierwszym a ósmym rokiem życia stosować system JUMP START, a powyżej ósmego roku życia system START.

W przyszłym roku będziemy obchodzić 35-lecie systemu START. W tym czasie kilkakrotnie zmieniły się wytyczne w zakresie resuscytacji. Zmiany związane z rozwojem medycyny zdarzeń mnogich (Disaster Medicine) spowodowały stworzenie oraz wdrożenie w USA nowego systemu segregacji wstępnej – S.A.L.T.

System S.A.L.T. – (Sort, Assess, Lifesaving Interventions, Treatment/Transport). Jest to amerykański system, który powstał jako zapotrzebowanie na prosty i zunifikowany system. Opracowany na zlecenie CDC, zarekomendowany 8 lutego 2013, jako oparty na wcześniejszych doświadczeniach oraz EBM.

SALT jest zatwierdzony przez takie organizacje, jak Amerykańskie Kolegium Lekarzy Ratunkowych, Amerykańskie Kolegium Chirurgów urazowych, amerykańskie towarzystwo urazowe i narodowe towarzystwo lekarzy ratunkowych.

W ramach systemu SALT istnieją dwa poziomy – ocena ogólna oraz ocena jednostkowa.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 3. SALT – ocena ogólna

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 4. SALT – ocena indywidualna

Porównując system START oraz SALT, można zaobserwować następujące różnice:

(kliknij, by powiększyć)

Włączenie elementu podziału poszkodowanych leżących na machających (wykonujących polecenia, ale niechodzących) i nieprzytomnych w przypadku dużej grupy poszkodowanych umożliwia wcześniejszą identyfikację poszkodowanych nieprzytomnych, a co za tym idzie, z większą szansą na zakwalifikowanie do grupy czerwonej. Jednocześnie utrudnia to jednoznaczne ustalenie, który z poszkodowanych został już oceniony, a który nie, ale można sobie z tym poradzić przez wyraźne oznakowanie zbadanych poszkodowanych.

Dodatkowym wartym podkreślenia elementem jest subiektywna ocena szans na przeżycie, którą można zobiektywizować, stosując w ramach oceny wtórnej skalę RTS – Revised Trauma Score.

Ryc. 6. Kolory nadawane wg RTS w modyfikacji z grupą niebieską

System SALT przetestowano w ramach badań porównawczych z systemem START. Porównano dwa systemy na podstawie 100 urazowych pacjentów SOR. Średni wiek poszkodowanych wynosił 47 lat (17–92 lat), 72% mężczyzn. Mechanizm zderzenia zakładał 41% zderzeń z pojazdem silnikowym, 32% upadków i 16% urazów penetrujących.

Triaż w szpitalu:

  • 60% zielony
  • 5% żółty
  • 29% czerwony
  • 6% czarny

SYSTEM SALT

  • 5 pacjentów Overtriage (przedział ufności 95% CI, 1,6–11,2)
  • 30 Undertriage (95% CI, 21,2–40)
  • 65 zgodnie z parametrami (95% CI, 54,8–74,3)

SYSTEM START

  • 12 pacjentów Overtriage (95% CI, 6,4–20)
  • 33 Undertriage (95% CI, 23,9–43,1)
  • 55 zgodnie z parametrami (95% CI, 44,7–65)

Czułość wynosiła od 0% do 92%, swoistość od 55% do 100%.

Przeprowadzono badanie porównawcze na 29 strażakach i 38 ratownikach (1 rok szkolenia). Scenariusz zakładał zderzenie czterech samochodów. Uzyskano następujące wyniki:

Prawidłowość wykonania triażu:

  • 79,9% - ratownicy
  • 72,0% - strażacy

Over, under, krytyczne błędy:

  • 10,2%, 7,6%, 2,3% ratownicy
  • 15,2% , 8,7% 4,3% strażacy

Czas wykoniania triażu:

  • 142,1 [52,6] sekund - ratownicy
  • 159,0 [40,5] sekund - strażacy

Czy to już czas na zmiany, na wprowadzenie uniwersalnego, łatwego i skuteczniejszego systemu triażu w naszym kraju?


Archiwum własne autora

Piśmiennictwo:


1. Prehosp Disaster Med. 2016 Apr;31(2):150-4. doi: 10.1017/S1049023X16000091. Epub 2016 Feb 9.First Responder Accuracy Using SALT during Mass-casualty Incident Simulation.Lee CW, McLeod SL, Van Aarsen K, Klingel M, Franc JM, Peddle MB.
2. Am J Emerg Med. 2015 Nov;33(11):1687-91. doi: 10.1016/j.ajem.2015.08.021. Epub 2015 Aug 14.Simple Triage Algorithm and Rapid Treatment and Sort, Assess, Lifesaving, Interventions, Treatment, and Transportation mass casualty triage methods for sensitivity, specificity, and predictive values. Bhalla MC, Frey J, Rider C, Nord M, Hegerhorst M.
3. Prehosp Emerg Care. 2009 Oct-Dec;13(4):536-40. doi: 10.1080/10903120802706252. Pilot test of the SALT mass casualty triage system. Cone DC, Serra J, Burns K, MacMillan DS, Kurland L, Van Gelder C.
4. Disaster Med Public Health Prep. 2008 Sep;2 Suppl 1:S25-34. doi: 10.1097/DMP.0b013e318182194e.Mass casualty triage: an evaluation of the data and development of a proposed national guideline.Lerner EB1, Schwartz RB, Coule PL, Weinstein ES, Cone DC, Hunt RC, Sasser SM, Liu JM, Nudell NG, Wedmore IS, Hammond J, Bulger EM, Salomone JP, Sanddal TL, Markenson D, O'Connor RE.
5. Annals of Emergency Medicine Volume 49, Issue 3, March 2007, Pages 275–281 Triage in Medicine, Part I: Concept, History, and Types Kenneth V. Iserson, MD, MBAa, , , John C. Moskop, PhDb