– Pojedyncza warstwa folii metalizowanej narzucona bezpośrednio na chorego nie chroni przed zimnem; co więcej – może zwiększać utratę ciepła – mówi dr n. med. Sylweriusz Kosiński z Zakładu Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum UJ, współtwórca Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej.
fot. Pixabay
Karolina Krawczyk: O czym ratownicy medyczni powinni pamiętać w aspekcie hipotermii pourazowej?
Dr n. med. Sylweriusz Kosiński: Przede wszystkim o tym, że coś takiego jest.
Czyli jest bardzo źle...
Niestety tak. Temat hipotermii pourazowej jest stosunkowo nowy – na świecie mówi się o nim od końca lat 80. ubiegłego wieku. W Polsce dopiero przecieramy szlaki, więc staramy się przedstawiać problem przy każdej okazji: na konferencjach, kursach, sympozjach, szkoleniach, w formie wydawnictw, a nawet podczas nieformalnych spotkań.
Właściwe postępowanie w hipotermii pourazowej jest o tyle istotne, że zaledwie ułamki stopnia mogą zadecydować o tym, czy chory wejdzie w nieodwracalną fazę wstrząsu i czy dojdzie do krwotoku, czy nie.
A zatem najpierw i przede wszystkim świadomość, że w ogóle istnieje coś takiego, jak hipotermia pourazowa, po drugie – właściwe zasady postępowania, po trzecie zaś obalanie mitów, których wokół hipotermii narosło mnóstwo.
Można zatem powiedzieć, że zespoły ratownictwa medycznego w Polsce niekoniecznie są przygotowane do rozpoznawania i wstępnej opieki nad pacjentem w hipotermii?
Merytorycznie – coraz częściej tak, technicznie – nie. Pozwalam sobie na takie oceny, ponieważ prowadzimy szeroko zakrojony program szkolenia ratowników medycznych z całej Polski, mamy więc bardzo dobry przegląd sytuacji.
Na pewno coraz więcej osób jest świadomych zagrożenia, jakie niesie za sobą hipotermia, i na szczęście chcą się dowiedzieć, jak postępować. Pięć–sześć lat temu zaczynaliśmy tak naprawdę od zera. Nie było żadnego systemu leczenia hipotermii głębokiej, a cała wiedza znajdowała się tylko w głowach pasjonatów. Dziś kształcenie w zakresie hipotermii głębokiej oraz jej leczenie to nasze oczko w głowie i jednocześnie powód do dumy.
Na pewno większym problemem jest ten aspekt praktyczno-techniczny. Okazało się, że spośród wszystkich ZRM sprzęt odpowiedni do pomiaru temperatury centralnej ma zaledwie 3% z nich! Co gorsza, te dane mogą być jeszcze mniej optymistyczne, ponieważ samo posiadanie sprzętu nie oznacza, że zespół tę temperaturę mierzy. A przecież pomiar temperatury centralnej daje nam podstawy do rozpoznania hipotermii, do zastosowania skali kwalifikacji oraz do podejmowania na tej podstawie bardzo istotnych decyzji terapeutycznych: do jakiego ośrodka trafi chory, jakie leki zostaną mu podane i jaką metodą będzie ogrzewany.
Gdzie leży przyczyna takiego stanu rzeczy?
Na pewno jednym z powodów są koszty. Dużo łatwiej jest kupić podstawowy termometr, który w specyfikacji ma napisane, że mierzy temperaturę w zakresie 20–37°. Niestety, to zwykle pomiar temperatury powierzchniowej. Sprzęt dedykowany do mierzenia temperatury centralnej ma swoją cenę.
W tej chwili mój przyjaciel, dr hab. Tomasz Darocha, cały swój czas i siły poświęca na to, by zbudować termometr do pomiaru temperatury centralnej, który będzie spełniał wszystkie bardzo surowe wymagania. Taki sprzęt musi być na tyle uniwersalny, by mógł być stosowany z powodzeniem nie tylko przez ZRM czy SOR, ale również przez wszystkie służby ratunkowe, w tym górskie, a także by umożliwiał precyzyjny, szybki i skuteczny pomiar.
Wspomniał Pan o mitach, które narosły wokół tematu hipotermii. Spróbujmy się z nimi rozprawić.
Weźmy te dotyczące pomiaru temperatury. Często mamy do czynienia z sytuacjami, w których lekarze, pielęgniarki czy ratownicy mierzą temperaturę powierzchniową i podają ją jako temperaturę centralną, bo nie mają świadomości, że między nimi może być ogromna różnica, zwłaszcza u chorych we wstrząsie oraz tych po urazach.
Jednym z mitów jest też nadmierne zaufanie do folii metalizowanych. Bardzo często w materiałach medialnych widzimy ofiary wypadków czy osoby uprawiające sport, na które malowniczo narzucono pojedynczą folię, zwykle z hałasem powiewającą na wietrze. Taki sposób izolacji termicznej jest nieskuteczny, a dla osób, które rozumieją zasady zapobiegania hipotermii, po prosty śmieszny. Nomenklatura, którą stosują producenci i dystrybutorzy – „koc termiczny”, „folia termiczna” czy nawet „folia życia” – nie ma niestety uzasadnienia merytorycznego. Promieniowanie podczerwone jako jedna z czterech dróg utraty ciepła ma małe znaczenie u wychładzającego się chorego, którego temperatura skóry ma kilka–kilkanaście stopni Celsjusza. Dużo większe znaczenie mają konwekcja i prawdopodobnie kondukcja, a nie właściwości refleksyjne folii. Powtórzmy więc po raz kolejny: pojedyncza warstwa folii metalizowanej narzucona bezpośrednio na chorego nie chroni przed zimnem; co więcej – może zwiększać utratę ciepła!
Bardzo często personel medyczny nie zwraca uwagi na bardzo istotną drogę utraty ciepła, którą jest kondukcja. Chory ułożony bezpośrednio na podłożu lub nieizolowanej desce ortopedycznej traci mnóstwo ciepła właśnie przez bezpośredni kontakt z podłożem. W trakcie kursu przeprowadzamy ciekawe doświadczenie: po kilkudziesięciosekundowym ułożeniu pozoranta w pozycji leżącej pokazujemy kursantom w termowizji ślad cieplny pozostawiony na podłożu. Temu „odbiciu” dr Tomasz Sanak nadał nazwę „objawu Całunu Turyńskiego”, bo z nim kojarzy się najczęściej oglądany obraz.
Kolejny mit, który niestety dość często się pojawia (i to nawet w podręcznikach), to informacja, że jeśli wyciągamy poszkodowanego z wody, to natychmiast należy ściągnąć z niego ubranie. Spotykaliśmy się też z sytuacjami, gdy zaraz po wyciągnięciu poszkodowanego z przerębla czy rzeki, w warunkach wielkiego mrozu i silnego wiatru, dosłownie zdzierano z niego ubranie. Takie postępowanie jest niewłaściwe, bo naraża na dodatkowe wychłodzenie oraz na ciężkie powikłania spowodowane ruchami w dużych stawach. Uruchomienie pokładu chłodnej krwi, która zalega w obwodowej części ciała, może prowadzić do ciężkich zaburzeń rytmu serca, a nawet do zatrzymania krążenia.
Właściwości ochronne mokrego ubrania – zwłaszcza składającego się z materiałów hydrofobowych, np. wełny, lub materiałów sztucznych – są nawet w trudnych warunkach zewnętrznych na tyle skuteczne, że bez wahania można to ubranie zmienić dopiero wtedy, gdy poszkodowany jest w suchym i ciepłym miejscu – może to być wnętrze karetki czy zaimprowizowana na miejscu zdarzenia przestrzeń, w której można chorego bezpiecznie przebrać.
Zauważamy także, że w szpitalu wykazuje się nadmierne zaufanie do wyników badań. Klasycznym przykładem są badania układu krzepnięcia – u pacjentów krwawiących krew jest najczęściej pobierana na SOR. Stamtąd próbki są wysyłane do laboratorium, gdzie krew jest ogrzewana do temperatury ciała. W tej sytuacji oczywiste jest, że wynik będzie wskazywał na sprawny układ krzepnięcia, jednak w rzeczywistości układy enzymatyczne będą zahamowane, a klinicznie będziemy mieć do czynienia z koagulopatią. Wiele problemów może również nastręczać interpretacja badania równowagi kwasowo-zasadowej. W hipotermii, zwłaszcza pourazowej, kwasica metaboliczna jest zjawiskiem powszechnym, ale podstawowym sposobem jej leczenia jest wypełnianie łożyska naczyniowego i ogrzewanie. W miarę ogrzewania ustępują także zaburzenia układu krzepnięcia. Warto podkreślić, że do utraty ciepła dochodzi także w – wydawałoby się – bezpiecznych pomieszczeniach szpitala: na oddziale ratunkowym, w pracowniach diagnostycznych, na sali operacyjnej, a nawet na oddziałach intensywnej terapii. Trzeba więc pamiętać o prawidłowej izolacji termicznej i czynnym ogrzewaniu chorych na każdym etapie postępowania medycznego.
Mówiąc o wypełnianiu łożyska naczyniowego, nie sposób nie wspomnieć o kolejnym micie. Wiele osób nadal uważa, że przetaczanie dożylne ogrzanych płynów jest podstawowym sposobem ogrzewania. Tymczasem, co należy jasno stwierdzić, takie działanie może być uznane jedynie jako metoda zapobiegania utracie ciepła – płyny ogrzane nawet do temperatury 40°C w objętości przetaczanej (zwykle w okresie pourazowym) nie są w stanie dostarczyć takiej ilości ciepła, która pozwoliłaby na podniesienie temperatury centralnej. Z drugiej jednak strony przetaczanie nieogrzanych płynów infuzyjnych nieuchronnie prowadzi do hipotermii.
Rozmawiała Karolina Krawczyk
