– Na wniosek Ministerstwa Zdrowia bierzemy udział w przygotowaniu rozporządzenia, w którym będzie dokładnie opisane, jak należy oceniać ból – mówi prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.
prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek, fot. 3KStudio
Aleksandra Placek: W jaki sposób zespoły ratownictwa medycznego (ZRM) mogą ocenić ból u pacjenta?
Prof. Jerzy Wordliczek: ZRM mają do wykorzystania kilka metod opisywania bólu. Jedną z nich jest skala numeryczna (NRS), z pomocą której pacjent sam określa, w skali od 0 do 10, jak się czuje. Zero oczywiście oznacza brak bólu, dziesięć – ból nie do zniesienia. Uważa się, iż postępowanie przeciwbólowe jest skuteczne, jeżeli ocena pacjenta zawiera się w przedziale 0-3. Drugą metodą jest skala werbalna (VRS): pacjent próbuje opisać, czy odczuwa ból mały, umiarkowany, średni, silny czy bardzo silny. Niestety, ta skala niejednokrotnie nie jest adekwatna do tego, co rzeczywiście dzieje się z pacjentem.
Kolejny sposób oceny bólu to skala wzrokowo-analogowa (VAS) – pacjentowi pokazuje się linijkę z suwakiem/bez suwaka, której jeden koniec oznacza minimalny ból, a drugi wręcz przeciwnie – ból maksymalny. Pacjent ma umieścić suwak lub wskazać na skali miejsce, które najlepiej oddaje nasilenie bólu, jakie w tym momencie odczuwa.
Czy powyższe metody stosuje się również u dzieci?
U małych dzieci, u których z oczywistych powodów nie można zastosować ww. skal oceny bólu, najlepiej stosować skalę obrazkową (FPS). Polega to na tym, że ocenia się wygląd twarzy dziecka oraz jego zachowanie. Obserwujemy, czy mały pacjent płacze, czy może jest pogodny i uśmiechnięty, i na tej podstawie oceniamy stopień nasilenia bólu.
A u seniorów?
U ludzi w podeszłym wieku najczęściej stosuje się skalę Doloplus, w której skupiamy się przede wszystkim na zachowaniu pacjenta oraz jego zdolności do podejmowania pewnych codziennych czynności. Obserwujemy, czy podejmowanie tych czynności nie generuje doznań bólowych.
Jak ocenia się ból u pacjentów, z którymi nie ma kontaktu?
Pacjenci wprowadzeni w procedurę analgosedacji mają ograniczoną możliwość werbalizacji swoich doznań. Często też trudno precyzyjnie określić ich mimikę. W takiej sytuacji stosuje się skale behawioralne (BPS): obserwujemy, czy np. chory „kłóci się z respiratorem”. Warto też obserwować ułożenie i ruchy kończyn górnych, zwłaszcza dłoni (czy są rozluźnione, czy też zaciśnięte z powodu bólu). Z kolei pacjent, który ma dolegliwości ze strony jamy brzusznej, przyjmuje pozycję przykurczoną, aby zmniejszyć napięcie mięśniowe. Można też próbować ocenić wyraz twarzy chorego.
Ponadto cały czas prowadzimy edukację i staramy się, żeby ZRM stosowały skuteczne leczenie przeciwbólowe. Nie jest prawdą, że przy urazach lub innych stanach patologii w zakresie jamy brzusznej nie należy stosować opioidów – w przypadkach, w których urazy są rozległe, można stosować opioidowe leki przeciwbólowe o krótkim czasie działania. Po 10–20 minutach od ich zastosowania efekt analgetyczny jest zminimalizowany i można bez przeszkód przeprowadzić badanie pacjenta. Należy natomiast podkreślić, że zaleca się bardzo rozważne stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych w przypadku izolowanych urazów czaszkowo-mózgowych. Po ich podaniu ocena stanu neurologicznego pacjenta może być utrudniona.
Jakie inne leki mogą być stosowane w leczeniu przedszpitalnym?
Niezwykle skuteczna jest ketamina – po raz pierwszy zastosowana donosowo u pacjentów bezpośrednio po urazie przez szwedzkie pogotowie lotnicze. Dziś jest to niemal powszechne postępowanie, a ketamina jest bardzo popularna.
Drugą cenioną obecnie substancją jest wziewny metoksyfluran, lek anestetyczny wycofany ze stosowania w znieczuleniu ogólnym jeszcze w latach 70. ubiegłego wieku, gdyż jego długotrwałe stosowanie prowadziło do niewydolności nerek. Jednakże w niewielkiej dawce działa niezwykle skutecznie przeciwbólowo, jednocześnie nie wywołując sedacji. Ponadto ma bardzo przyjemny zapach, który można porównać do zapachu świeżych jabłek, a zatem nie drażni dróg oddechowych pacjenta. To kolejna ważna, choć z pozoru błaha korzyść z podawania tego leku.
Która z wymienionych skal oceny bólu jest Pana zdaniem najbardziej wiarygodna?
W moim odczuciu najbardziej obiektywną skalą jest skala numeryczna, ale pod warunkiem, że chory pozostaje w kontakcie i potrafi zwerbalizować odczuwany ból w skali od 0 do 10. Z kolei do oceny mimiki pacjenta najlepsza jest skala obrazkowa. Warto wspomnieć, że na wniosek Ministerstwa Zdrowia bierzemy udział w przygotowaniu rozporządzenia, w którym będzie dokładnie opisane, jak należy oceniać ból. Ogólnie można zauważyć większy nacisk położony na poprawę jakości w postępowaniu przeciwbólowym.
Rozmawiała Aleksandra Placek
