Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Ocena ultrasonograficzna pacjenta z bólem w klatce piersiowej

05.08.2019
Karolina Krawczyk

– Jeśli u pacjenta z bólem w klatce piersiowej podejrzewa się ostre rozwarstwienie aorty wstępującej, należy zrezygnować z podania klopidogrelu, nawet w przypadku stwierdzenia zmian niedokrwiennych w zapisie EKG – mówi dr hab. n. med. Dorota Sobczyk, specjalista chorób wewnętrznych, specjalista kardiologii, zastępca dyrektora ds. lecznictwa oraz kierownik Centralnej Izby Przyjęć Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II.

dr hab. n. med. Dorota Sobczyk/ Fot. Karolina Krawczyk

Karolina Krawczyk: Kiedy ratownicy medyczni mogą podejrzewać inną niż ostry zespół wieńcowy (OZW) przyczynę bólu w klatce piersiowej?

Dr hab. n. med. Dorota Sobczyk: Jest to uzasadnione w następujących sytuacjach: gdy pacjent jest młody i nie stwierdza się u niego czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, a w zapisie EKG nie występują zmiany niedokrwienne; gdy u pacjenta nie wykryto odcinkowych zaburzeń kurczliwości lewej komory, a kurczliwość prawej komory w badaniu echokardiograficznym jest prawidłowa; gdy ból w klatce piersiowej jest wyraźnie związany ze zmianami pozycji ciała lub nasila się w czasie wdechu i ma charakter przeszywającego kłucia. W takich przypadkach przyczyną bólu jest najczęściej neuralgia międzyżebrowa, a pacjent w wywiadzie mówi o przebytej lub trwającej infekcji bądź dużym wysiłku fizycznym. Kolejna sytuacja, kiedy członek zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) może podejrzewać inną niż OZW przyczynę bólu, jest jego lokalizacja między łopatkami lub promieniowanie do gardła. Podejrzany jest również ból o nagłym, niespodziewanym początku i bardzo dużym nasileniu, często związany z zasłabnięciem. W takiej sytuacji niezbędne jest rozważenie rozwarstwienia aorty piersiowej.

Jakie elementy badania oraz wywiadu mają kluczowe znaczenie?

W ocenie pacjenta z bólem w klatce piersiowej szczególnie ważne jest dokładne zebranie wywiadu. Należy zapytać m.in. o czas trwania, charakter, nasilenie, umiejscowienie i promieniowanie bólu, jego związek z wysiłkiem, zmianami pozycji ciała czy torem oddychania, przebyte urazy klatki piersiowej oraz obecność objawów towarzyszących. Dodatkowe pytania powinny dotyczyć stosowanych dotychczas leków (w tym hormonalnej antykoncepcji u kobiet) oraz zażywania substancji psychoaktywnych (to ważne, ponieważ zawał serca wywołany skurczem tętnicy wieńcowej może wystąpić po zażyciu np. kokainy). W wielu sytuacjach pomocny jest dotychczasowy wywiad chorobowy: rozpoznana choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatia, wada serca czy przebyta w przeszłości rewaskularyzacja. Ból w klatce piersiowej w pierwszej kolejności (i pewnie słusznie) kojarzy się z OZW. Musimy jednak pamiętać, że istnieje szereg innych, równie groźnych przyczyn bólu, które trzeba wykluczyć.

Kiedy nie należy podawać klopidogrelu w opiece przedszpitalnej?

Klopidogrelu nie należy stosować u pacjenta z bólem w klatce piersiowej, u którego można podejrzewać ostre rozwarstwienie aorty piersiowej.

Jak modyfikować algorytm ALS w opiece przedszpitalnej w przypadku nagłego zatrzymania krążenia (NZK) u pacjenta z rozpoznaną stenozą aortalną?

Ciężka stenoza aortalna, definiowana jako „istotna hemodynamicznie wada przy zmniejszeniu efektywnej powierzchni zastawki <1 cm2”, może być przyczyną NZK. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (RKO) u pacjentów z istotną stenozą aortalną wiąże się z bardzo niekorzystnym rokowaniem. W wytycznych European Resuscitation Council (ERC) wymienia się szereg szczególnych sytuacji, w których może dojść do NZK, a standardowy algorytm RKO wymaga określonych modyfikacji. Nie wymieniono jednak wśród tych stanów stenozy aortalnej. ALS u takich pacjentów wykonuje się więc według standardowego algorytmu, pamiętając o pewnych odrębnościach związanych z patofizjologią samej wady.

To znaczy?

U pacjentów z ciężką stenozą aortalną występuje wtórny przerost koncentryczny oraz istotna dysfunkcja rozkurczowa lewej komory, dlatego bardzo źle tolerują hipowolemię, hipotensję i tachykardię. W przypadku intubacji jako lek wprowadzający do znieczulenia stosuje się etomidat (ze względu na brak niekorzystnych efektów hemodynamicznych i profil bezpieczeństwa); należy unikać ketaminy (ponieważ może wywoływać tachykardię) i propofolu (jako silny wazodylatator może zmniejszać obciążenie wstępne i wywoływać niekorzystne w stenozie aortalnej następstwa hemodynamiczne). Po uzyskaniu powrotu rytmu zatokowego można w celu utrzymania prawidłowego ciśnienia tętniczego rozważyć podanie leku wazoaktywnego. Lekiem z wyboru jest w takim przypadku norepinefryna. Ważna jest ostrożna resuscytacja płynowa – u pacjentów z ciężką stenozą aortalną hipowolemia może spowodować spadek rzutu serca, a z drugiej strony nadmierna podaż płynów może wywołać obrzęk płuc.

Czy zastosowanie przez ZRM ultrasonografii w diagnostyce różnicowej bólu w klatce piersiowej może coś zmienić?

Wykorzystanie badania ultrasonograficznego w diagnostyce bólu w klatce piersiowej pozwala przede wszystkim na szybkie rozpoznanie (lub wykluczenie) innych niż OZW przyczyn bólu. Do najważniejszych stanów nagłych, które stosunkowo łatwo rozpoznać w USG, należą: ostre rozwarstwienie aorty wstępującej (tzw. ostry zespół aortalny), ciężka stenoza aortalna, odma opłucnowa, ostra niewydolność serca lub zaostrzenie niewydolności przewlekłej, tamponada serca czy duża ilość płynu w jamie opłucnowej.

Jakie typowe i nietypowe objawy tętniaka rozwarstwiającego aorty może zauważyć ZRM?

Typowy objaw tętniaka rozwarstwiającego aorty piersiowej to nagły, bardzo silny ból w klatce piersiowej o charakterze rozrywającym, który występuje za mostkiem (w przypadku rozwarstwienia aorty wstępującej), lub ból pleców, najczęściej zlokalizowany między łopatkami (w przypadku rozwarstwienia aorty w odcinku zstępującym), rzadko promieniujący do innych okolic ciała, który nie ustępuje po podaniu nitrogliceryny. Oczywiście można się spotkać z nietypową lokalizacją bólu, np. w gardle, któremu nie towarzyszą zmiany sugerujące stan zapalny (tj. nie występuje zaczerwienienie gardła czy powiększenie migdałków podniebiennych). Z ostrym rozwarstwieniem aorty wstępującej (typ proksymalny rozwarstwienia) często (nawet do 75% przypadków) współwystępuje ostra niedomykalność aortalna o różnym stopniu nasilenia. W badaniu przedmiotowym w polu aortalnym słyszalny jest wówczas charakterystyczny, miękki szmer rozkurczowy. Trzeba też pamiętać o możliwości wystąpienia w ostrym proksymalnym rozwarstwieniu wysięku krwi do worka osierdziowego i tamponady serca (ze wszystkimi typowymi objawami).

Jak zmienia się postępowanie ZRM przy podejrzeniu takiego tętniaka?

Jeśli u pacjenta z bólem w klatce piersiowej podejrzewa się ostre rozwarstwienie aorty wstępującej, należy zrezygnować z podania klopidogrelu, nawet w przypadku stwierdzenia zmian niedokrwiennych w zapisie EKG (u części pacjentów z ostrym proksymalnym rozwarstwieniem aorty dochodzi do propagacji rozwarstwienia na jedną z tętnic wieńcowych i rozwoju zawału serca typu 2) oraz skontaktować się niezwłocznie z najbliższym ośrodkiem kardiochirurgicznym i natychmiast przetransportować tam pacjenta (śmiertelność w ostrym proksymalnym rozwarstwieniu aorty wynosi 1–2% na godzinę w ciągu pierwszych 48 godzin od momentu pojawienia się objawów!). W trakcie transportu należy wykonać u pacjenta dojście dożylne i prowadzić standardową płynoterapię oraz utrzymywać ciśnienie tętnicze krwi <140/85 mm Hg (optymalnie w zakresie 120–130/70–80 mm Hg); w przypadku pojawienia się objawów tamponady serca nie wykonuje się perikardiocentezy.

Rozmawiała Karolina Krawczyk

Leki

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.