– Istnieją dwie podstawowe zasady badania USG w NZK: krótki czas na wykonanie badania (do 10 s przerwy na ocenę tętna po 5 cyklach RKO) i szukanie konkretnych patologii – mówi dr hab. n. med. Dorota Sobczyk, specjalista chorób wewnętrznych, specjalista kardiologii, zastępca dyrektora ds. lecznictwa oraz kierownik Centralnej Izby Przyjęć Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II.
dr hab. n. med. Dorota Sobczyk/ Fot. Karolina Krawczyk
Karolina Krawczyk: W jaki sposób potwierdzenie rzekomej czynności elektrycznej bez tętna (pulseless electrical activity – PEA) wpływa na algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (Advanced Life Support – ALS)?
Dr hab. Dorota Sobczyk: Badanie USG często pozwala na odróżnienie prawdziwego PEA od PEA rzekomego. W badaniach, w których wykorzystywano rutynowo USG do oceny rytmu serca w trakcie RKO, w ponad 50% przypadków PEA stwierdzano obecność czynności skurczowej. W dużym, wieloośrodkowym badaniu REASON dotyczyło to aż 54% pacjentów. Jest to o tyle istotne, że rokowanie w przypadku PEA rzekomego jest zdecydowanie lepsze niż w PEA prawdziwym. W przypadku stwierdzenia (na podstawie USG) obecności minimalnej czynności skurczowej serca należy nadal prowadzić RKO i szybko zastosować leki wazopresyjne. Ważne, aby w badaniu USG szukać odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia.
Kiedy należy wykonać badanie USG podczas ALS?
Badanie USG wprowadzono jako opcję „do rozważenia” już w poprzednich wytycznych ERC (European Resuscitation Council). Obowiązujące wytyczne potwierdzają taką rekomendację. Wytyczne jasno precyzują, że USG można wykonać w przypadku NZK z rytmem nie do defibrylacji (PEA lub asystolia) po 2 minutach prowadzonej nieprzerwanie RKO. Badanie powinno być wykonane przez dobrze wyszkolonego ultrasonografistę w przerwie na ocenę tętna. To maksymalnie 10 sekund, w czasie których trzeba przyłożyć głowicę w jednej projekcji i zapisać pętlę obrazu na aparacie. Musimy pamiętać, że priorytetem w NZK pozostaje skuteczna resuscytacja, a badanie USG jest elementem pomocniczym. Nie należy więc przedłużać przerwy w trakcie RKO.
Co można stwierdzić na podstawie USG przeprowadzonego podczas NZK?
USG w trakcie RKO wykonuje się zawsze w celu oceny konkretnych patologii. Przede wszystkim poszukujemy potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia. USG pozwala na rozpoznanie następujących przyczyn NKZ – określanych akronimem 4H/4T: hipowolemii, ostrej zatorowości płucnej, tamponady serca, odmy prężnej. Stwierdzenie obecności czynności skurczowej u pacjenta z NZK umożliwia ponadto rozróżnienie w wątpliwych przypadkach PEA prawdziwego i PEA rzekomego albo rozpoznanie ciężkiej hipowolemii (często w ogóle nie jesteśmy w stanie wyczuć tętna) z hiperkinetyczną czynnością „pustej” lewej komory.
Co zawierają algorytmy C.A.U.S.E. i FEEL? Jak je wykonać?
Istnieje kilka algorytmów badania USG w trakcie NZK, ale w zasadzie wszystkie zawierają podobne elementy. Istnieją dwie podstawowe zasady badania USG w NZK: krótki czas na wykonanie badania (do 10 s przerwy na ocenę tętna po 5 cyklach RKO) i szukanie konkretnych patologii. Badanie zawsze powinien wykonywać najbardziej doświadczony członek zespołu, który w trudnych warunkach potrafi uzyskać projekcje dobrej technicznie jakości i opisać stwierdzane nieprawidłowości. CAUSE to skrót „Cardiac arrest ultrasound exam”. FEEL oznacza z kolei „Focused echocardiographic evaluation in life support”. Badanie (bez względu na wykorzystany algorytm) polega na uzyskaniu obrazu w jednej projekcji echokardiograficznej i zapisaniu jej w formie ruchomej pętli na aparacie USG. Zapisany obraz jest analizowany przez echokardiografistę „off-line”, zupełnie z boku, co nie przeszkadza zespołowi w prowadzeniu dalszej RKO i pozwala zminimalizować przerwy w uciśnięciach klatki piersiowej. Projekcją echokardiograficzną „z wyboru” jest w NZK projekcja podmostkowa. W przypadku jej niedostępności (np. u pacjentów po urazach brzucha albo bardzo otyłych) wykorzystuje się kolejno: projekcję koniuszkową czterojamową, przymostkową w osi długiej lub przymostkową w osi krótkiej na poziomie segmentów środkowych lewej komory. W badaniu należy ocenić: obecność jakiejkolwiek czynności skurczowej serca, wielkość i kurczliwość prawej komory (w stosunku do komory lewej) oraz obecność płynu w worku osierdziowym i jego wpływ na serce (cechy tamponady).
Czy ZRM może odstąpić od ALS na podstawie wyników USG?
Obowiązujące wytyczne ERC nie zakładają możliwości odstąpienia od ALS na podstawie wyników USG. Z pewnością jednak obraz USG jest dodatkowym elementem oceny pacjenta z NZK, ułatwiającym podjęcie takiej decyzji.
