–30°C, silne podmuchy wiatru, polewanie lodowatą wodą, która natychmiast zamarza na ratowniczych uniformach. A do tego ciemność, którą zakłóca oślepiające pulsujące światło – z dr. hab. Tomaszem Darochą, głównym koordynatorem ds. pozaustrojowego leczenia pacjentów w hipotermii głębokiej, spotykamy się w Komorze Termoklimatycznej na terenie Politechniki Krakowskiej, gdzie grupa 24 ratowników medycznych przechodzi testy w zaaranżowanych – ekstremalnych – warunkach.
Ratownicy w czasie testów w ekstremalnych warunkach w komorze termoklimatycznej. Fot. Agnieszka Krupa, MP.pl
Dr hab. Tomasz Darocha i dr hab. Sylweriusz Kosiński – ten duet, bardzo dobrze znany najlepszym zagranicznym specjalistom, to marka hipotermii w Polsce. W 2013 roku, przy wsparciu wielu specjalistów, stworzyli oni krakowskie Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej, dając pacjentom szansę na wyleczenie nie tylko z hipotermii głębokiej, ale także z hipotermii pourazowej, która dotyczy miliona chorych. Przez ostatnie lata dzięki ich pasji i prowadzonym badaniom Polska wyznacza standardy leczenia pozaustrojowego hipotermii głębokiej. Obecnie wspólnie z zespołem realizują grant, w ramach którego przeszkolili z postępowania w przypadku hipotermii już niemal 800 ratowników.
Dr Tomasz Sanak, ratownik medyczny: – W komorze obalamy mity. Na przykład wszyscy wierzą, że folia NRC ogrzewa poszkodowanego, ale tak naprawdę jej pojedyncza warstwa nie działa. Aby wykorzystać jej właściwości w czasie akcji ratunkowej, należy stworzyć wielowarstwowy materiał termoizolacyjny, np. folia – koc wełniany – folia.
Kalkulator nadziei
Dr hab. Tomasz Darocha o hipotermii może mówić godzinami. Od 2013 roku każdą wolną chwilę poświęca na badanie hipotermii i sposobów jej leczenia. Działa także na polu międzynarodowym – razem ze Szwajcarem, dr. Mathieu Pasquierem, stworzył skalę HOPE score (formularz dostępny na stronie hypothermiascore.org), na podstawie której podejmuje się decyzję o ratowaniu poszkodowanego i kwalifikuje do leczenia pozaustrojowego. HOPE score – kalkulator nadziei – bo leczenie pozaustrojowe to jedyna szansa na wyleczenie z hipotermii głębokiej.
Obecnie z kalkulatora korzystają także zespoły ratownicze w innych krajach, a twórcy liczą na to, że zostanie on uwzględniony w schemacie postępowania w nowych wytycznych ERC.
– Stworzyliśmy wieloczynnikowy model matematyczny oceniający szanse przeżycia poszkodowanego w głębokiej hipotermii. Każdy pacjent z szansami powyżej 10% kwalifikuje się do wszczepienia ECMO i do terapii pozaustrojowej. Żeby dać wyobrażenie – Kaśka szanse przeżycia miała ocenione na 83%. Ogromne.
Kaśka
Katarzyna Węgrzyn 21 lutego 2015 roku w czasie wyjścia w Tatry została zasypana przez lawinę. 40 cm warstwa śniegu pokryła ją w pozycji pionowej. Przyczyną większości zgonów przy zasypaniu przez lawiny są uduszenie, śmiertelne obrażenia lub trauma. Kaśka miała dużo szczęścia – zachowana przestrzeń powietrzna wokół głowy umożliwiała jej oddychanie, drogi oddechowe były drożne, a najważniejszy w wypadku lawinowym element rokowniczy – krążenie – było zachowane. Do czasu wykopania jej przez ratowników Kaśka przez 2 godziny przebywała w „zamrażarce”. Duże opady śniegu i porywy wiatru do 120 km/h tego dnia wykluczały użycie helikoptera, ratownicy TOPR na miejsce zdarzenia dotarli pieszo. Natychmiast zaintubowano poszkodowaną i rozpoczęto reanimację, którą prowadzono podczas pieszego transportu powrotnego aż do czasu przekazania jej ZRM. Pierwszy pomiar temperatury głębokiej wskazał 16,9°C.
Dr hab. Darocha: – Śmiertelność w wypadkach lawinowych jest bardzo duża. Kaśka jest jedną z nielicznych osób, które udało się uratować. Dzięki świadkom wiedzieliśmy, że pod śniegiem są 2 osoby, jedna z nich – z zatrzymanym krążeniem i zablokowanymi drogami oddechowymi – nie miała szans. Wszystkie siły i środki przerzucono na ratowanie Kaśki.
Dziś to szeroko omawiany na świecie sukces wielu polskich ratowników i lekarzy – uratowanie człowieka po zatrzymaniu akcji serca trwającym 6 godzin i 45 minut, w tym przez 5 godzin i 45 minut w warunkach przedszpitalnych.
Po 26 dniach pobytu na intensywnej terapii Kaśka opuściła oddział o własnych siłach. Uratowanie jej było możliwe głównie dlatego, że żadne ogniwo w łańcuchu przeżycia nie zawiodło – nikt nie zwątpił, że Kaśkę można uratować.
– Ta akcja ratunkowa to olbrzymi wysiłek intelektualny, fizyczny i logistyczny – mówi dr hab. Tomasz Darocha i wyjaśnia: – LPR mógł dolecieć tylko do Nowego Targu, trzeba było zgrać transport i przekazanie poszkodowanej przez ZRM. W tym czasie w Polsce działał system koordynacji górskiej – każda akcja prowadzona przez GOPR czy TOPR w górach miała zapewnioną logistykę „z ziemi”. Niestety, dzisiaj to wspomnienie, nie ma na to ani czasu, ani pieniędzy.
Stanisław Krzeptowski Sabała, ratownik TOPR: – Lawina to ogromne wyzwanie. Mamy bardzo mało czasu na działanie, a trzeba szybko zdecydować, kto jako pierwszy powinien się znaleźć na miejscu wypadku – medycy, psy czy osoby do przekopywania śniegu. Trzeba zdecydować, jaki zabrać sprzęt, zwłaszcza jeśli wiemy, że rannych jest więcej. Działamy jak w czasie wypadku masowego – ustalamy, kogo najpierw transportować, czy wzywać kolejne psy, czy ludzi do kopania, a może tworzyć więcej punktów cieplnych, żeby zabezpieczyć poszkodowanych na miejscu. Pół biedy, jeśli w akcji może wziąć udział śmigłowiec, ale czasami wszystko trzeba załatwiać na piechotę. Na początku lawinisko musi być puste, żeby nie rozpraszać psów ratowników, które szukają zasypanych. Jeśli szukamy poszkodowanych po sygnale GSM z ich telefonów, to wszyscy obecni muszą wyłączyć inne urządzenia. Świadkowie wypadku są w szoku, najczęściej także nimi trzeba się zająć. A wszystko to w ekstremalnie trudnych warunkach na terenie, na którym za chwilę może zejść kolejna lawina i zasypać ratowników.
Testowanie materiałów termoizolacyjnych w komorze termoklimatycznej. Fot. Agnieszka Krupa, MP.pl
Pozaustrojowe leczenie hipotermii
Dr hab. Darocha przekonuje, że podstawą leczenia jest mówienie jednym językiem – od świadka zdarzenia po specjalistów w ośrodkach ECMO. – To olbrzymia grupa osób działających pod ekstremalną presją. Minimum 7-osobowa załoga na bloku operacyjnym, w tym dwóch kardiochirurgów, dużo sprzętu i zaangażowania. W krążeniu pozaustrojowym szybkość ogrzania nie jest najważniejsza – możemy podnieść temperaturę nawet o 10 stopni na godzinę – ważne, żeby z niskiej temperatury wychodzić powoli. Chodzi o to, żeby nie traumatyzować klatki piersiowej. Obieg krwi nie jest fizjologiczny, ale wygenerowany sztucznie, przeciwprądowo – najczęściej wszczepiamy urządzenie w żyłę i tętnicę udową, więc krew krąży w przeciwnym kierunku. Pełne wsparcie układu krążenia, zapewniona oksygenacja, wymiana gazowa, które odbywają się na zewnątrz, umożliwiają ogrzanie organizmu. W tym momencie jest to najlepsza metoda leczenia pacjenta w hipotermii głębokiej – dająca szansę, że organizm na tyle zwolni metabolizm, że zachowa funkcje życiowe.
Oddziały kardiochirurgii posiadają olbrzymie doświadczenie – specjaliści w kontrolowanych warunkach obniżają temperaturę organizmu, by wykonać skomplikowane operacje mózgu. Wspólnie z dr. Pasquierem i dr. Peterem Paalem zastanawialiśmy się, gdzie przebiega granica najniższej temperatury – opowiada Darocha. – W latach 60. pojawił się pomysł wprowadzania pacjentów w stadium hipotermii głębokiej, by korzystać z zalet spowolnienia metabolizmu mózgowego na czas operacji. Opublikowano pracę, w której omówiono przypadek schłodzenia organizmu pacjenta do 4°C – temperatura mózgu wynosiła 11°C. To oczywiście nie to samo – indukowana hipotermia, przeprowadzona pod kontrolą – ale cały czas mówimy o niesamowitych możliwościach organizmu i medycyny.
– U pacjentów w hipotermii głębokiej przy zatrzymaniu krążenia wskaźnik przeżywalności jest bardzo duży – nawet 73%, jeśli zatrzymanie ma miejsce przy służbach ratunkowych – dodaje ekspert. – W Polsce stworzyliśmy rejestr, z którego wynika, że u 98 pacjentów z zatrzymaniem krążenia, nie asfiksyjnych, szanse przeżycia wynosiły 53,1%. Z czego 94% pacjentów opuściło szpital o własnych siłach. U tych, których nie udało się uratować, występowały choroby towarzyszące, zatrucia lub do destabilizacji doszło wcześniej niż do wychłodzenia. Uratowane osoby nie są inwalidami – w hipotermii głębokiej albo ktoś umiera, albo wychodzi z niej w dobrej kondycji neurologicznej.
Przyszłość
– Jesteśmy na bardzo dobrym etapie. Przybliżyliśmy świat medycyny ratunkowej do kardiochirurgii – mówi dr hab. Darocha. Pacjenci jeszcze przed 2013 rokiem mieli małe szanse przeżycia. Ale Darocha chciałby więcej.
Do końca 2020 roku do niektórych zespołów trafi termometr HOPE therm. Dlaczego tylko do niektórych? – Chciałem tego uniknąć, chciałem, żeby każda karetka w kraju miała go na wyposażeniu. Nie udało się uzyskać dofinansowania, więc miałem do wyboru: albo odłożyć pomysł do szuflady, albo przeprowadzić go w opcji komercyjnej – wyjaśnia.
– Temperatura centralna będzie pobierana z ⅓ dolnej części przełyku. Jest to procedura medyczna, którą mogą wykonać ratownicy medyczni. Termometr uzyskał certyfikat IP68, będzie także testowany w komorze termoklimatycznej. Ma być urządzeniem dobrej jakości do użytku w fazie przedszpitalnej – odporny na pył, wodę i niskie temperatury. Ponadto chcę pracować nad dobrym materiałem termoizolacyjnym.
Temperatura powierzchniowa a centralna
Na pytanie o różnicę między temperaturą powierzchniową a centralną słyszę: – Kosmos! Człowiek, który się schładza, ma dwa mechanizmy obronne – jeden to obkurczenie łożyska naczyniowego, a drugi to drżenie mięśni. Organizm schładza się przez strefę obwodową, chroniąc najważniejsze organy – serce, płuca i mózg. Temperaturę centralną można zmierzyć w 5 miejscach – w przełyku (to najlepsze miejsce do pomiaru), odbycie (pomiar niewykonalny lub słabo wykonalny w trudnych warunkach), pęcherzu moczowym (z punktu widzenia technicznego niemożliwy w fazie przedszpitalnej), uchu (dobry sposób dla służb górskich, ale śnieg lub wiatr może utrudnić jego wykonanie), w tętnicy płucnej (w fazie przedszpitalnej niewykonalny, możliwy na oddziale kardiochirurgii).
Najniższa temperatura centralna u uratowanego z hipotermii głębokiej dziecka wynosiła 11,8°C. Był to dwuletni Adaś leczony przez prof. Janusza Skalskiego w krakowskim szpitalu w Prokocimiu. Na świecie u osoby dorosłej to 13,7°C. To przypadek lekarki Anny Bagenholm z Norwegii, która przez 80 minut przebywała uwięziona w lodowatej wodzie. Dr hab. Darocha: – Anna to żywy przykład na to, że hipotermia głęboka, przez obniżenie metabolizmu, chroni najcenniejsze organy. Dziś dr Anna nie ma żadnych powikłań, a we wstępie do angielskiej wersji książki „Hipotermia” (red.: S. Kosiński, T. Darocha, J. Sadowski, R. Drwiła) napisała: No one should be declared dead before being warm and dead. Never give up. Never give up. Never give up.
1. Celem przeprowadzanych szkoleń jest rozwój kompetencji zawodowych dyspozytorów medycznych i ratowników medycznych z zakresu hipotermii. Projekt szkoleniowy realizowany przez personel Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II jest finansowany z Funduszy Unii Europejskiej. Więcej informacji o cyklu szkoleń można znaleźć tutaj: „Łańcuch przeżycia poszkodowanych w hipotermii – krajowy projekt szkoleniowy dla dyspozytorów medycznych i ratowników medycznych”.
2. Lista ośrodków leczenia hipotermii głębokiej dostępna na stronie www.hipotermia.edu.pl.
