– W ZRM, ze względu na brak specjalistycznych masek i mały dostęp respiratorów pracujących w tym trybie, wykorzystanie CPAP jest praktycznie niemożliwe – mówi mgr Jacek Wawrzynek z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
Jacek Wawrzynek // Fot. 3KStudio
Karolina Krawczyk: Jakie są najważniejsze zasady stosowania wentylacji mechanicznej przez zespoły ratownictwa medycznego (ZRM)?
Jacek Wawrzynek: Wykorzystanie przez ZRM respiratora transportowego znacząco ułatwia pracę zespołowi i wpływa na jego bezpieczeństwo podczas transportu poszkodowanego. Respiratory stosowane w opiece przedszpitalnej nie mają tak wielu funkcji i trybów wentylacji jak ich stacjonarne odpowiedniki. Prawidłowe nastawy respiratora zapewniają skuteczną i bezpieczną wentylację pacjenta. Terminologia dotycząca trybów wentylacji nie jest jednolita, więc każdy producent dany tryb wentylacji może dowolnie nazwać. Chaos w nomenklaturze doprowadza to sytuacji, w której ten sam sposób wentylacji pacjenta jest w różnych urządzeniach nazywany inaczej. Dlatego też ważne jest zapoznanie się z trybem respiratora w swoim miejscu pracy. Najprostsza jest wentylacja w trybie CMV/IPPV (Controlled Mechanical Ventilation/ Intermittent Positive Pressure Ventilation). W tym trybie nie uwzględniono samodzielnego oddechu pacjenta, przez co u pacjentów niezwiotczonych może dochodzić do braku synchronizacji respiratora z oddechem własnym. Respirator pracujący w tym trybie podaje zadaną liczbę oddechów i objętość oddechową. W bardziej zaawansowanych respiratorach ratunkowych możliwy jest tryb SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation). Podczas wentylacji w tym trybie respirator podaje zadaną liczbę oddechów i objętość oddechową, ale pacjent ma możliwość wyzwolenia własnego oddechu. Respirator po rozpoznaniu pracy oddechowej pacjenta może uzupełnić objętość wdechu własnego (tzw. opcja wsparcia – support). W tym trybie zmniejsza się ryzyko konfliktu pacjenta z urządzeniem.
Jakie parametry każdorazowo powinien ustawić ratownik medyczny?
Podstawowe parametry możliwe do ustawienia w transportowych respiratorach to: częstotliwość wentylacji, objętość oddechowa lub objętość minutowa, stężenie mieszaniny tlenu oraz ciśnienie szczytowe w drogach oddechowych. Najprostsze urządzenia mogą mieć – w ramach jednego przełącznika – sprzężoną liczbę oddechów z objętością oddechową. Może to generować stosunkowo wysokie ciśnienia.
Częstotliwość wentylacji musi być dostosowana do danej sytuacji klinicznej. Podczas nagłego zatrzymania krążenia wentylacja powinna się odbywać w tempie 10 oddechów na minutę, niezależnie od wieku pacjenta. Wentylacja zastępcza u pacjenta dorosłego, u którego nie doszło do zatrzymania krążenia, zazwyczaj odbywa się w fizjologicznym tempie 12–20 oddechów na minutę. Bardzo ważna jest ocena skuteczności wentylacji za pomocą pulsoksymetru i kapnometru. Zbyt niskie lub zbyt wysokie wartości EtCO2 powinny spowodować adekwatną zmianę częstotliwości oddechu.
Objętość podawanej mieszanki podczas wentylacji można prosto obliczyć, uśredniając 7 ml/kg należnej masy ciała. Objętość 7 ml/kg mc. każdego pojedynczego oddechu zazwyczaj jest wystarczająca do skutecznej wentylacji. Na rynku dostępne są respiratory, w których ustawia się objętość każdego pojedynczego oddechu (TV – tidal volume), jednakże większość urządzeń wymaga ustawienia objętości minutowej (MV – minute ventilation). Objętość minutowa to pomnożona liczba oddechów na minutę z wyliczoną objętością pojedynczego oddechu. Należy pamiętać, że w respiratorze, w którym ustawiana jest objętość minutowa, po każdorazowym zmianie tempa wentylacji należy także skorygować objętość minutową. W urządzeniach, w których ustawiana jest objętość pojedynczego oddechu, nie ma potrzeby wprowadzania zmian podczas zmiany częstotliwości.
Natomiast możliwości ustawienia stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej w prostych urządzeniach są mocno ograniczone. Zazwyczaj operator ma opcję wentylacji 100% tlenem lub mieszanką, w której zawartość tlenu wynosi ok. 40–50%. Funkcja ta może być oznaczona skrótem FiO2 (fraction of inspired oxygen), gdzie wartość 1 oznacza 100% tlenu, a wartość 0,3 równa się 30% mieszance tlenu. Decyzję o ustawieniu stężenia tlenu podejmuje się na podstawie wskazań pulsoksymetru.
Ciśnienie szczytowe to wartość ciśnienia, której respirator nie przekracza podczas generowania wdechu, aby zabezpieczyć pacjenta przed urazem ciśnieniowym (tzw. barotrauma). Respirator transportowy kończy wdech w momencie, gdy poda zadaną objętość jednego wdechu lub osiągnie określone maksymalne ciśnienie wdechowe, nawet jeśli nie uzyska zadanej objętości oddechowej. Podczas wentylacji nie należy przekraczać szczytowego ciśnienia na poziomie 30–35 cm H2O.
Co możemy powiedzieć o dodatkowych funkcjach respiratorów?
Funkcje dodatkowe, w które są zaopatrzone niektóre respiratory, to m.in. możliwość ustawienia dodatniego ciśnienia końcowowydechowego, stosunku wdechu do wydechu czy zastosowania funkcji CPAP. Dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP – positive and expiratory pressure) powinno być rutynowo stosowane praktycznie u każdego pacjenta wentylowanego mechanicznie. U osób oddychających spontanicznie ciśnienie w drogach oddechowych po wykonaniu wydechu nie spada do względnego zera. Pozwala to na utrzymanie tzw. czynnościowej pojemności zalegającej, która zapobiega zapadaniu się pęcherzyków płucnych. Dzięki zastosowaniu w trakcie wentylacji zastępczej funkcji PEEP, po fazie wydechu ciśnienie w drogach oddechowych nie spada do względnego zera, przez co pęcherzyki płucne są stale otwarte. Zastosowanie odpowiedniego PEEP pozwala także na zmniejszenie stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej, co może zredukować wtórne uszkodzenia tkanek. W przypadku respiratorów, które nie mają potencjometru regulującego tę wartość, PEEP o określonych wartościach można osiągnąć za pomocą zastawki umieszczanej w układzie oddechowym. Zastawka, najczęściej w kształcie grzybka, montowana jest do otworu wydechowego na końcu rury doprowadzającej mieszaninę do pacjenta. Uśredniona wartość PEEP oscyluje w przedziale 4–8 cm H2O.
Kiedy zastosowanie CPAP w opiece przedszpitalnej może być dla pacjenta korzystne?
Funkcja CPAP (continuous positive airway pressure), czyli stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, jest funkcją wspomagania wentylacji. Tę metodę stosuje się głównie w leczeniu bezdechu sennego, ale także w przypadku niewydolności oddechowej. W opiece przedszpitalnej technika ta jest skuteczna u chorych z astmą i POChP. Specjalną maskę twarzową zakłada się szczelnie na twarz pacjenta, a urządzenie stale (lub pod określonym ciśnieniem) podaje określony przepływ mieszaniny oddechowej, niezależnie od częstości oddechów samego pacjenta. Warunek zastosowania tego trybu stanowi współpraca z pacjentem. W ZRM, ze względu na brak specjalistycznych masek i mały dostęp respiratorów pracujących w tym trybie, wykorzystanie CPAP jest praktycznie niemożliwe.
