– Po urazie następuje uaktywnienie hiperalgezji, należy więc stosować te leki, które wykazują nie tylko działanie analgetyczne, ale także antyhiperalgetyczne, czyli np. metoksyfluran czy ketaminę – mówi dr hab. Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
dr n. farm. Jarosław Woroń. Fot. Adam Golec / Agencja Gazeta
Karolina Krawczyk: Czy w bólu o etiologii urazowej warto rozważyć połączenie leku opioidowego np. z paracetamolem?
Dr hab. Jarosław Woroń: W przypadku pacjenta po urazie należy pamiętać o skojarzonym leczeniu przeciwbólowym. Rekomendowane jest postępowanie multimodalne – inaczej – wielokierunkowe. Czy zawsze stosuje się paracetamol? To zależy od wielu czynników. Przed zastosowaniem leków należy odpowiedzieć sobie na trzy podstawowe pytania: gdzie boli, jaki to ból i jak bardzo jest nasilony? Jeśli ból ma charakter zapalny, paracetamol nie jest zalecany. Jeśli natomiast ratownik medyczny stwierdzi ból somatyczny o charakterze mechanicznym, paracetamol będzie dobrym wyborem. Zawsze, gdy pacjent ulega urazowi mechanicznemu, podanie paracetamolu wzmacnia skuteczność analgetyku opioidowego.
W takim razie jak postąpić w sytuacji, gdy ZRM ma do czynienia z pacjentem skarżącym się na silny ból o charakterze zapalnym?
W przypadku bólu o charakterze zapalnym zaleca się podanie analgetyku opioidowego z lekami z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Inną opcją, którą można stosować, łącząc lek opioidowy z lekiem nieopioidowym, jest połączenie analgetyków opioidowych z metamizolem.
Czy metamizol można stosować u dzieci?
Tak. Zgodnie ze stanowiskiem opublikowanym przez Europejską Agencję Leków (European Medicines Agency – EMA), nie ma przeciwwskazań do stosowania tego leku u dzieci. Obecnie w Polsce są dostępne zarejestrowane i dopuszczone do obrotu różne formy leku, w tym także krople, które z powodzeniem można podawać dziecku praktycznie od urodzenia. Żadne dane naukowe nie wskazują na konieczność ograniczania stosowania metamizolu w populacji dzieci poniżej 12. miesiąca życia i nie ma dowodów, że w tej populacji metamizol może indukować działania niepożądane.
Jak należy dawkować ten lek?
Dawkowanie jest podobne do tego, jakie stosuje się przy podawaniu paracetamolu, czyli 10–15 mg na każdy kilogram masy ciała. U dzieci stosuje się jednak trochę mniejsze dawki, zwykle 8 mg/kg masy ciała. Warto pamiętać o tym, że lek należy dobrać indywidualnie dla każdego pacjenta.
Wracając do paracetamolu, chcę przypomnieć, że nie stosuje się go w bólu zlokalizowanym w jamie brzusznej. Wtedy ten lek nie zadziała. Nie zadziała też w przypadku bólu o charakterze zapalnym. Z kolei metamizol nie jest skuteczny w bólu o etiologii zapalnej, ale łagodzi ból trzewny.
Czy warto dodać nowy lek do leków już stosowanych w ZRM „P”?
Oczywiście. Warto pomyśleć choćby o metoksyfluranie, który jest podawany wziewnie. To lek, który zapewnia bardzo szybki początek działania, szybką penetrację bariery krew–mózg, a ponadto działa nie tylko analgetycznie, ale także antyhiperalgetycznie. Oznacza to, że w wyniku różnych mechanizmów działania tego leku ośrodkowy układ nerwowy (OUN) staje się bardziej odporny na konsekwencje urazu, czyli na wszystko to, co się dzieje, gdy komórki nerwowe są atakowane potencjałem czynnościowym – bólowym. Po urazie następuje uaktywnienie hiperalgezji, należy więc stosować te leki, które wykazują nie tylko działanie analgetyczne, ale także antyhiperalgetyczne, czyli np. metoksyfluran czy ketaminę.
Czy metoksyfluran można łączyć z innymi lekami?
Tak, nie ma przeciwwskazań. Należy jednak zawsze zwracać uwagę na potencjalne czynniki ryzyka. Jeśli np. pacjent, który uległ wypadkowi, jest dodatkowo pod wpływem alkoholu, to wiadomo, że ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zwłaszcza ze strony OUN, jest większe. Zwiększone ryzyko ze strony OUN występuje także u osób w podeszłym wieku, tj. powyżej 70. roku życia.
Jeśli pacjent przyjmuje leki z grupy benzodiazepin lub leki nasenne, również należy zachować szczególną ostrożność. Jak już wspominałem wcześniej – w każdej sytuacji trzeba podjąć indywidualną decyzję. Nie ma złotego standardu postępowania. Istnieje jednak standard, zgodnie z którym obowiązuje zasada: „rozważ skojarzone leczenie bólu”, ponieważ leczenie skojarzone jest skuteczniejsze niż zwiększenie dawki pojedynczego leku przeciwbólowego.
Poza metoksyfluranem i ketaminą – jak ocenia Pan możliwość stosowania przez ZRM „P” mieszaniny podtlenku azotu i tlenu stosowanego m.in. przez takie zespoły w Australii, Francji, Kanadzie, Stanach Zjednoczonych czy Wielkiej Brytanii?
Jest to opcja terapeutyczna do rozważenia, trzeba jednak pamiętać, że wymaga to opracowania jasnych algorytmów postępowania i ustalenia, jaki lek będzie w danej sytuacji najskuteczniejszy i najbezpieczniejszy.
