– USG w warunkach przedszpitalnych wykonuje się w celu identyfikacji stanów zagrożenia życia, stąd tak ważne jest, żeby ratownik umiał je wszystkie ocenić – mówi Marcin Gałkiewicz, ratownik medyczny, pracownik Centrum Symulacji Medycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego oraz zespołów wyjazdowych Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego w Katowicach.
Marcin Gałkiewicz/ Fot. Karolina Krawczyk, MP.pl
Karolina Krawczyk: Jakie są różnice między protokołami FAST, eFAST, FATE, BLUE i FEEL? Które z nich powinien znać ratownik medyczny?
Marcin Gałkiewicz: Ratownik medyczny powinien znać każdy z nich. Wymieniła pani protokoły point of care, a to znaczy, że są wykorzystywane w celu rozwiązania konkretnego problemu klinicznego w miejscu, w którym przebywa pacjent, i są „uszyte na miarę” pod dany problem kliniczny u danego pacjenta.
Spróbujmy je krótko opisać.
Protokół FATE (Focus Assessment Transthoracic in Emergency) to badanie wykorzystujące projekcje echokardiografii przezklatkowej; ma na celu identyfikację w układzie sercowo-naczyniowym patologii, które mogą być przyczyną zagrożenia życia pacjenta. Protokół jest przeznaczony dla pacjentów z bólem w klatce piersiowej, we wstrząsie o nieznanej etiologii oraz z dusznością o przyczynie kardiogennej. W tym badaniu obrazujemy serce oraz główne naczynia, poszukując cech echokardiograficznych, w tym m.in. zatorowości płucnej, tamponady serca, niewydolności serca, zawału serca, hipowolemii czy ostrych patologii w obrębie aorty.
Protokół eFAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) wykorzystuje się do wykrywania obecności wolnego płynu w jamie otrzewnowej, jamach opłucnowych oraz worku osierdziowym u pacjenta po urazie. Pomaga również w identyfikacji odmy opłucnowej. Protokół BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency), czyli tzw. przyłóżkowa ultrasonografia płuc, przydatna jest u pacjenta z dusznością. Dzięki wykorzystaniu tego protokołu można różnicować: odmę opłucnową, zespół śródmiąższowo-płucny (obrzęk płuc) i zatorowość płucną. Ułatwia również rozpoznanie zapalenia płuc bez konieczności badania radiologicznego.
Warto korzystać z protokołu BLUE, duszność jest bowiem częstą przyczyną wezwań zespołu ratownictwa medycznego (ZRM). Pacjent skarżący się na trudności z oddychaniem należy do trudnych chorych, ponieważ bardzo często nie był on wcześniej diagnozowany, a duszność jest u niego pierwszą manifestacją dekompensacji choroby. Dzięki zastosowaniu USG można się dowiedzieć czegoś więcej na temat potencjalnych przyczyn duszności. USG jest do tego celu bardziej przydatne niż np. tylko osłuchanie za pomocą stetoskopu.
Z kolei protokołu FEEL (Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support) używa się przy zatrzymaniu krążenia, głównie w czynności elektrycznej bez tętna (pulsess electrical activity – PEA). W przypadku tego mechanizmu nagłego zatrzymania krążenia (NZK) należy szczególnie starannie poszukiwać odwracalnych przyczyn – skoro istnieje elektryczna czynność, a serce traci funkcje pompy, to można wykryć przyczyny braku rzutu i zatrzymania krążenia. Za pomocą ultrasonografii jest to możliwe w prosty i szybki sposób. USG może pomóc wykryć m.in. hipowolemię, odmę opłucnową, zatorowość płucną i tamponadę serca, czyli 4 z 8 potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia! Wcześniej było to bardzo trudne, a w niektórych przypadkach – jak np. tamponady – praktycznie niemożliwe do wykrycia w warunkach przedszpitalnych.
Jak ZRM powinien korzystać z USG, aby jego użycie było zgodne z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji (European Resuscitation Council – ERC)?
Dobrze widać to na przykładzie protokołu FEEL, który jest nie tylko badaniem ultrasonograficznym, ale przede wszystkim prezentacją algorytmu. FEEL nie tylko instruuje, jak przyłożyć głowicę do ciała osoby poszkodowanej, ale określa także czas, kiedy to zrobić, aby nie zakłócić standardowego protokołu resuscytacji. Najpierw muszą być wykonane kluczowe – z punktu widzenia ALS – czynności, a następnie można przejść do wykonania USG. Stąd też USG w NZK wykonuje się głównie w PEA, w 10-sekundowym oknie, które przeznaczone jest na ocenę tętna. Tylko w tym momencie ratownik może przyłożyć głowicę do jednego z punktów ultrasonograficznych. Po 10 sekundach, gdy zakończona jest ocena tętna, powraca się do uciskania klatki piersiowej i do prowadzenia ALS.
Jak w praktyce wygląda częstość korzystania z USG w ZRM?
Niestety, wciąż nie jest to powszechne rozwiązanie, choć wiadomo, że jest przydatne i potrzebne. Z moich obserwacji wynika, że takie postępowanie nie jest standardowe nie tylko w Polsce, ale i na świecie. Jednak na przykładzie Lotniczego Pogotowia Ratunkowego (LPR) widzimy, że korzystanie z ultrasonografu w opiece przedszpitalnej jest możliwe.
Zdaję sobie sprawę, że wprowadzenie USG do obowiązkowego wyposażenia ZRM wiąże się z kosztami i trzeba by znaleźć się na to pieniądze. Ponadto zmianie musiałaby ulec ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym (PRM) i zakres naszych obowiązków. Również świadomość ratowników medycznych musiałaby się zmienić – wciąż bowiem funkcjonuje przekonanie, że USG jest narzędziem stosowanym w szpitalu do diagnostyki szczegółowej. Niektórzy nie wiedzą, że USG może być pomocne w różnicowaniu stanów zagrożenia życia, ale powoli ta wiedza obejmuje coraz szersze kręgi.
Wystarczy sobie przypomnieć, jak kilkanaście lat temu wyglądała kwestia wykorzystania elektrokardiografii przez ZRM. Nie we wszystkich ambulansach był aparat do EKG. Dziś wykonywanie EKG jest obowiązkowe i nikt nawet z tym nie dyskutuje, a osobiście uważam, że interpretacja EKG jest zdecydowanie trudniejsza, ponieważ trzeba znać znaczenie artefaktów, a nie oceniać realny obraz, jak to się dzieje w przypadku USG. Ultrasonografia w stanach nagłych pozwala ocenić czynność serca, występowanie mechanicznej przyczyny nagłego zatrzymania krążenia, tamponady, zatorowości płucnej czy upośledzonej kurczliwości mięśnia sercowego. Nie są do tego potrzebne skomplikowane pomiary czy obliczenia. Szkolenie z protokołu eFAST obejmuje zaledwie 1,5 godziny dobrze zorganizowanego kursu i kilkadziesiąt wykonanych badań. USG to jedyne badanie obrazowe, jakie może być wykorzystane w opiece przedszpitalnej. Jego zastosowanie w szczególnych przypadkach może zastąpić tomograf, np. w ocenie pacjenta ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym.
Jeśli więc zmieni się świadomość ratowników medycznych i decydentów co do tego, że USG w ZRM ma sens, to wprowadzenie ultrasonografu będzie tylko kwestią czasu. Z moich obserwacji wynika, że w ostatnich latach zanotowaliśmy ogromny postęp, jeśli chodzi o wiedzę na temat tego badania. Coraz więcej osób przekonuje się, że USG w postępowaniu przedszpitalnym może przynieść wiele korzyści. Ratownicy medyczni z własnej inicjatywy uczestniczą w szkoleniach, poszerzają swoją wiedzę i umiejętności, często za niemałe pieniądze; nie są im obce protokoły ultrasonograficzne.
Powszechnie wiadomo, że korzyści z badania USG przewyższają zagrożenia. Kiedy możemy się spodziewać ultrasonografu jako obowiązkowego wyposażenia ambulansu?
O słuszności wykorzystania ultrasonografu możemy się przekonać na przykładzie LPR, o czym już wspominałem. Wiemy, że tam badanie USG funkcjonuje bardzo dobrze. Pacjent jest poprawnie i szybko oceniany klinicznie i podejmowane są celne decyzje terapeutyczne.
Moim zdaniem problem głównie wiąże się z finansami. Dotyczy to zarówno dysponenta, jak i ratowników medycznych. Zakup ultrasonografu to wydatek, na który obecnie nie stać dysponentów, choć przenośny aparat kosztuje mniej niż 10 tys. złotych. Czy to naprawdę tak dużo, biorąc pod uwagę korzyści z jego używania? Kolejny problem to brak wzrostu wynagrodzeń ratowników medycznych. Wymaga się od nas coraz więcej, a nie idą za tym korzyści finansowe. Jest więc oczywiste, że nie wszyscy ratownicy zgadzają się na rozszerzanie uprawnień przy zachowaniu obecnego poziomu płac. Ponadto wciąż nie jest rozwiązana kwestia szkoleń ratowników – one wciąż są opłacane z prywatnej kieszeni uczestników. Dopóki NFZ nie narzuci na dysponenta obowiązku posiadania ultrasonografu, dopóty będziemy się obracać w sferze marzeń o powszechnym wykorzystaniu USG w ratownictwie.
Jakie stany zagrożenia życia ratownik powinien umieć rozpoznać za pomocą badania USG?
Najprościej jest powiedzieć, że powinny to być wszystkie zagrożenia. Jak wiadomo, USG w warunkach przedszpitalnych ma służyć do oceny stanów zagrożenia życia, stąd ważne, żeby ratownik umiał ocenić je wszystkie. Choć jak wszystko w medycynie, USG point of care to studnia bez dna. W tym zakresie również trzeba się nieustannie kształcić.
Najbardziej znany jest protokół eFAST, ale z mojego punktu widzenia – a jestem ratownikiem pracującym w środowisku miejskim – jest on najmniej przydatny. W mieście najczęściej mamy do czynienia z pacjentami internistycznymi, u których dominują ostre duszności i ból w klatce piersiowej. Zdarzają się też pacjenci ze wstrząsem o nieznanym pochodzeniu. W tych sytuacjach USG także przychodzi z pomocą.
Istnieje ponadto – wciąż za mało znany – protokół RUSH (Rupid Ultrasound in Shock), który pozwala ocenić funkcję naczyń i serca oraz wykryć zbiorniki płynów patologicznych. Możemy zidentyfikować m.in. zatorowość płucną, która jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów w krajach wysoko rozwiniętych! Dzięki USG pacjent z zatorowością płucną o dużym ryzyku może trafić bezpośrednio do placówki, w której istnieje możliwość wykonania pierwotnej reperfuzji. To ważne, ponieważ w przypadku prawie 60% zgonów z powodu zatorowości płucnej nie ustalono zidentyfikowanej przyczyny przed śmiercią. Dzięki USG u tych pacjentów można zastosować leczenie celowane, kiedy mają jeszcze szansę przeżycia.
USG w opiece przedszpitalnej wykonuje się przede wszystkim w celu oceny stanów nagłych, identyfikacji problemu oraz podjęcia trafnych decyzji terapeutycznych, jednak jego niewątpliwą zaletą jest również możliwość częstej powtarzalności badania, co pozwala monitorować skuteczność wdrożonych przez nas działań. Wiadomo, że zasób czynności możliwych do wykonania u pacjenta w stanie zagrożenia życia na pokładzie ambulansu jest ograniczony. Niemniej wykonanie badania USG w fazie przedszpitalnej oraz poinformowanie o jego wynikach SOR-u może skrócić drogę pacjenta do docelowego oddziału. W takich sytuacjach wykonanie np. badania eFAST oraz zidentyfikowanie wolnego płynu w jamie otrzewnowej pomoże rozpoznać przyczynę wstrząsu i przyspieszy przewiezienie pacjenta na blok operacyjny.
Jak powinien wyglądać kontakt między ZRM a ośrodkiem, do którego zespół zmierza z pacjentem?
Należy rozważyć, czy potrzebna jest teletransmisja obrazu USG. Obecnie aparaty USG mają już techniczną możliwość transmisji obrazu. Nie sposób nie przywołać tutaj przykładu rat. med. Tomasza Góreckiego, który korzystał z ultrasonografu podczas pobytu w kaukaskiej bazie na zboczach góry Kazbek w Gruzji. Wykonywał on badania USG, a następnie teletransmitował obrazy do lekarza w Polsce, z którym współpracował. To dobra praktyka. Moim zdaniem dobre rozwiązanie to przesłanie obrazu do ośrodka, do którego trafi pacjent. Nie wolno jednak zapominać, że teletransmisja w takim wypadku pełni jedynie funkcję doradczą, a decyzja terapeutyczna należy do ratownika medycznego. Dlatego mocno podkreślamy konieczność nieustannego kształcenia się ratowników medycznych. W takich sytuacjach ratownik nie powinien mieć wątpliwości dotyczących podejmowanych działań terapeutycznych. Owszem, czasem potrzebujemy wsparcia, ale na tym polega praca zespołowa i konsultacje nie powinny nikogo dziwić – one powinny być standardem.
Rozmawiała Karolina Krawczyk
