Szczepienie dorosłych chorych na nieswoiste zapalenia jelita

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel
Komentarz: dr n. med. Aleksandra Banaszkiewicz, prof. dr hab. med. Andrzej Radzikowski, Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Skróty: CDC – Centers for Disease Control and Prevention, HPV – ludzki wirus brodawczaka, IBD – nieswoiste zapalenie jelit, MCV-4 – skoniugowana 4-walentna szczepionka przeciwko meningkokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, TNF – czynniki martwicy nowotworów, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Reproduced with permission from Baishideng Publishing Group Inc. World J. Gastroenterol., Vol. 21 (11): 3184–3196. Copyright © The Authors 2015. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved.

Wprowadzenie

IBD to grupa przewlekłych chorób zapalnych o podłożu immunizacyjnym, często wymagających podawania leków immunosupresyjnych. Leczenie podtrzymujące może obejmować przewlekłe podawanie leków immunomodulujących, leków biologicznych lub terapię skojarzoną tymi lekami. Immunosupresja prowadzi z kolei do zwiększenia podatności na wiele chorób zakaźnych, takich jak wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu B, posocznica pneumokokowa oraz rozsiana postać półpaśca. Niektórym z tych chorób można zapobiegać dzięki odpowiednio zaplanowanym i podanym we właściwym czasie szczepieniom ochronnym.^1,2 Dyskusje dotyczące możliwości uzyskania wystarczającej odpowiedzi poszczepiennej u osób w immunosupresji trwają od wielu lat. Na podstawie dostępnych, wiarygodnych danych uzgodniono ogólne stanowisko, że chorzy na IBD, w tym leczeni immunosupresyjnie, mogą wytworzyć właściwą odpowiedź poszczepienną.³ Nawet w przypadku braku optymalnej odpowiedzi u niektórych chorych można osiągnąć wystarczający poziom odporności. W badaniach klinicznych oceniających profil bezpieczeństwa oraz wpływ szczepień na aktywność choroby nie wykazano niekorzystnych efektów, nawet u chorych w immunosupresji. W tabeli 1. przedstawiono powszechnie akceptowane, uzgodnione stanowisko ekspertów, określające kryteria immunosupresji u chorych na IBD. Chorych na IBD można szczepić zgodnie ze standardowymi wytycznymi obowiązującymi dla populacji ogólnej. Według zaleceń większości chorym na IBD należy podawać szczepienia zgodnie z rutynowym kalendarzem szczepień. U chorych z niedoborem odporności przeciwskazane jest podawanie „żywych” szczepionek. W publikacji przedstawiono poglądy na szczepienia ochronne u dorosłych chorych na IBD, w tym u chorych otrzymujących leczenie immunosupresyjne (p. także wytyczne Infectious Diseases Society of America dotyczące szczepień osób z niedoborem odporności, opublikowane w Med. Prakt. Szczepienia 2/2014, s. 35–51 oraz www.mp.pl./szczepienia/artykuly/wytyczne – przyp. red.).

Szczepionka przeciwko pneumokokom

Zakażenie pneumokokami

W Stanach Zjednoczonych Streptococcus pneumoniae (pneumokok) jest jednym z najważniejszych czynników etiologicznych ciężkich zachorowań u dorosłych, takich jak bakteriemia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz zapalenie płuc.⁴

Zakażenie pneumokokami a IBD

Do najważniejszych czynników ryzyka choroby pneumokokowej należą m.in.: niedobór odporności, choroby przewlekłe, czynnościowy lub anatomiczny brak śledziony, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego oraz stan po wszczepieniu implantów ślimakowych. Szczegółowo wymieniono je w tabeli 2. U chorych na IBD najistotniejsze znaczenie ma wiek >65. roku życia, palenie tytoniu oraz przyjmowanie leków immunosupresyjnych.^5-7

Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko pneumokokom

(…) Dostępne są dwa rodzaje szczepionek przeciwko pneumokokom: 23-walentna szczepionka polisacharydowa (PPSV-23, nazwa handlowa Pneumovax [w Polsce dostępny jest preparat Pneumo 23 – przyp. red.]) i 13-walentna szczepionka skoniugowana (PCV-13, nazwa handlowa Prevnar [w Polsce dostępny jest preparat Prevenar 13 – przyp. red.]). PPSV-23 jest zalecaną i powszechnie stosowaną szczepionką u dorosłych. Niemniej jednak zaleca się, aby w określonej grupie dorosłych, w tym chorych na IBD z niedoborem odporności, włączyć do schematu szczepień co najmniej 1 dawkę PCV-13 (p. Szczepionki przeciwko pneumokokom u dorosłych z niedoborami odporności – przyp. red.). W przypadku wskazań do podania szczepionki PCV-13 należy to zrobić przed szczepieniem PPSV-23. CDC i ACIP zalecają szczepienie PCV-13 jako uzupełnienie, a nie alternatywę do szczepionki PPSV-23 u wszystkich chorych z niedoborem odporności, niezależnie od wieku. Dorosłym zaszczepionym wcześniej PPSV-23, u których stwierdza się wskazania do podania szczepionki PCV-13, należy podać pojedynczą dawkę PCV-13, a następnie, jeśli są wskazania, szczepionkę PPSV-23, ale co najmniej 8 tygodni później. Jeśli wcześniej podano już ≥1 dawkę PPSV-23, szczepionkę PCV-13 należy podać co najmniej rok po ostatniej dawce szczepionki PPSV-23. Warto podkreślić, że Food and Drug Administration (FDA) nie zarejestrował szczepionki PCV-13 dla osób <50. roku życia (w Polsce PCV-13 jest zarejestrowana u osób od 6. tygodnia życia – przyp. red.).⁵ W przypadku wskazań do rozpoczęcia leczenia immunosupresyjnego odstęp pomiędzy szczepieniem przeciwko pneumokokom a rozpoczęciem terapii powinien wynosić co najmniej 2 tygodnie. Szczepionki PCV-13 i PPSV-23 zalecane są dla wszystkich dorosłych, którzy ukończyli 65. rok życia (p. Zastosowanie szczepionek przeciwko pneumokokom u dorosłych w wieku ≥65 lat. Wytyczne (2014) ACIP – przyp. red.). Wcześniej nieszczepionym osobom w pierwszej koleności należy podać szczepionkę PCV-13, a po upływie 6–12 miesięcy – PPSV-23. Jeśli jako pierwszą podano szczepionkę PPSV-23, PCV-13 należy podać po upływie co najmniej 12 miesięcy.⁸

Szczepienie przeciwko pneumokokom a IBD

Wyniki badań Melmeda i wsp.⁹ oraz Dotan i wsp.¹⁰ wskazują, że ani samo IBD, ani monoterapia lekami immunomodulującymi nie wpływają niekorzystnie na odpowiedź na szczepienie, choć skojarzone podawanie leków przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów (tumor necrosis factor – TNF) i immunomodulatorów może ograniczyć odpowiedź na PPSV-23. Fiorino i wsp.¹¹ wykazali istotne osłabienie odpowiedzi na szczepienie przeciwko pneumokokom (PPSV-23 – przyp. red.) u chorych na IBD otrzymujących inhibitor TNF w monoterapii lub w skojarzeniu z azatiopryną. Melmed i wsp.⁹ analizowali stężenie swoistych przeciwciał po podaniu PPSV-23 u 21 chorych na IBD w trakcie leczenia skojarzonego immunomodulatorem i lekiem biologicznym, w porównaniu z 25 chorymi bez niedoboru odporności. Odpowiedź na szczepienie wytworzył znacznie mniejszy odsetek chorych otrzymujących leczenie skojarzone niż odsetek osób bez niedoboru odporności (45 vs 85%; p = 0,01). Odsetek odpowiedzi na szczepienie u chorych bez niedoboru odporności był podobny do odsetka w grupie kontrolnej, którą objęto 19 zdrowych osób (80 vs 85%). W badaniu kohortowym z prospektywnym zbieraniem danych Dotan i wsp.¹⁰ wykazali, że u 75% spośród 28 chorych na IBD po szczepieniu preparatem Pneumovax, w porównaniu z wartością przed szczepieniem, uzyskano co najmniej 2-krotne zwiększenie miana przeciwciał przeciwko co najmniej 4 spośród 14 typów serologicznych. U wszystkich chorych mniej więcej w tym samym czasie rozpoczęto leczenie tiopuryną. Fiorino i wsp.¹¹ badali odpowiedź na szczepionkę przeciwko pneumokokom w czterech różnych grupach chorych otrzymujących leczenie mesalaminą, azatiopryną, infliksymabem i infliksymabem w skojarzeniu z azatiopryną. W grupie leczonej infliksimabem w monoterapii lub w terapii skojarzonej odpowiedź na szczepienie uzyskano u znamiennie mniejszego odsetka chorych (odpowiednio 57,6 i 62,5%) niż u chorych otrzymujących mesalaminę (88,6%; p <0,05 dla obu porównań). Monoterapia azatiopryną nie wpłynęła na odsetek odpowiedzi na szczepienie (78,9%; p = 0,43 w porównaniu z grupą leczoną mesalaminą).

Szczepionka przeciwko grypie

Grypa

Grypa jest bardzo zakaźną chorobą wirusową, która u niektórych chorych może prowadzić do zgonu lub wywołać powikłania w postaci zakażenia bakteryjnego.

Grypa a IBD

Aktualne dane nie wskazują, aby chorzy na IBD bez niedoboru odporności, w porównaniu z populacją ogólną, należeli do grupy zwiększonego ryzyka zakażenia wirusem grypy. U chorych w stanie immunosupresji częściej obserwuje się jednak powikłania i zgony. W Tokio przeprowadzono wieloośrodkowe, prospektywne badanie kliniczne w celu analizy epidemiologii grypy wywołanej wirusem H1N1 u chorych na IBD z niedoborem odporności w poszczególnych grupach wiekowych. Statystycznie większą zapadalność stwierdzono u chorych <20. roku życia, co jednak było zgodne z trendem obserwowanym w populacji ogólnej.¹²

Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko grypie

U wszystkich chorych na IBD zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie. Dostępne są „żywe” atenuowane szczepionki przeciwko grypie (live attenuated influenza vaccine – LAIV) oraz inaktywowane szczepionki przeciwko grypie (inactive influenza vaccine – IIV)/3-walentne inaktywowane szczepionki (trivalent inactivated vaccine – TIV), które można podawać domięśniowo lub donosowo (w Polsce dostępne są wyłącznie szczepionki inaktywowane – przyp. red.). Wszystkim chorym na IBD, z wyjątkiem ciężarnych oraz chorych z niedoborem odporności, można podawać wszystkie wymienione szczepionki.⁸ Nie należy podawać „żywych” szczepionek ciężarnym, chorym na IBD z niedoborami odporności oraz osobom mającym bliski kontakt z chorymi z niedoborem odporności. Dorośli >65. roku życia mogą otrzymywać IIV w standardowej lub dużej dawce (Fluzone High-Dose [szczepionka niedostępna w Polsce – przyp. red.]). Ze względu na zjawisko przesunięcia antygenowego (antigenic drift) co roku wytwarza się nowe szczepionki. Od 2010 roku szczepionka przeciwko grypie sezonowej zawiera także antygen wirusa H1N1.

Szczepienie przeciwko grypie a IBD

Aktualne dane wskazują na dobrą tolerancję i bezpieczeństwo szczepionki przeciwko grypie u chorych na IBD. Wydaje się, że coroczne szczepienie przeciwko grypie wywołuje odpowiednią odpowiedź immunologiczną przeciwko wirusowi grypy typu A, niezależnie od ewentualnych niedoborów odporności. Natomiast w odniesieniu do wirusa grypy typu B wskaźniki seroprotekcji są zmniejszone, a w przypadku niedoboru odporności są jeszcze mniejsze. W prospektywnym badaniu klinicznym przeprowadzonym metodą otwartej próby Lu i wsp.¹³ wykazali, że więcej dzieci chorych na IBD wytwarza przeciwciała w ochronnym mianie przeciwko szczepowi A/H1N1 i A/H3N2 niż przeciwko wirusowi grypy typu B (p <0,02), niezależnie od obecności niedoboru odporności. W dodatkowej analizie wykazano, że chorzy przyjmujący inhibitory TNF rzadziej wytwarzają przeciwciała przeciwko typowi B wirusa grypy w ochronnym mianie niż chorzy na IBD bez niedoboru odporności (14 vs 39%; p = 0,025). W badaniu kohortowym z prospektywnym zbieraniem danych deBruyn i wsp.¹⁴ wykazali, że u dzieci chorych na IBD immunogenność szczepionki w odniesieniu do wirusa grypy typu A była odpowiednia, natomiast w odniesieniu do typu B immunogenność była zmniejszona, szczególnie u dzieci w trakcie leczenia immunosupresyjnego. Odpowiedź immunologiczną (zdefiniowaną jako co najmniej 4-krotne zwiększenie miana przeciwciał po szczepieniu – przyp. red.) przeciwko wirusowi grypy typu B uzyskano u 53% dzieci chorych na IBD oraz u 81% dzieci z grupy kontrolnej (p = 0,0009), a seroprotekcję (miano swoistych przeciwciał po szczepieniu ≥1:40 – przyp. red.) u 79% dzieci chorych na IBD z niedoborem odporności i 100% dzieci chorych na IBD z prawidłową odpornością (p = 0,02). Cullen i wsp.¹⁵ przeprowadzili obserwacyjne, prospektywne badanie metodą otwartej próby, wykazując zmniejszoną odpowiedź poszczepienną u chorych w trakcie skojarzonego leczenia immunosupresyjnego, w porównaniu z chorymi z prawidłową odpornością (36 vs 64%; p = 0,02), szczególnie przeciwko szczepowi wirusa grypy pandemicznej H1N1 z 2009 roku. U chorych otrzymujących skojarzone leczenie immunosupresyjne wykazano także istotnie mniejszy wzrost średniej geometrycznej miana (GMT) przeciwciał, w porównaniu z chorymi otrzymującymi leki immunosupresyjne w monoterapii (3,5 vs 11,5; p = 0,03). W wieloośrodkowym obserwacyjnym badaniu kohortowym Rahier i wsp.¹⁶ wykazali, że chorzy na IBD dobrze tolerowali szczepionkę przeciwko grypie H1N1 niezależnie od sposobu leczenia choroby podstawowej, a ryzyko zaostrzenia IBD było małe.

Szczepienie przeciwko teżcowi, błonicy i krztuścowi

Tężec i błonica

Neurotoksyna wydzielana przez laseczkę tężca (Clostridium tetani) powoduje nadmierne pobudzenie mięśni, co prowadzi do ich przedłużonego skurczu. Czynnikiem ryzyka rozwoju tężca są urazy z zakażeniem rany laseczką tężca.¹⁷ Błonica jest ostrą chorobą układu oddechowego wywołaną toksyną wydzielaną przez maczugowca błonicy (Corynebacterium diphtheriae).

Tężec i błonica a IBD

Wszyscy chorzy na IBD są narażeni na ryzyko zachorowania na tężec po ekspozycji poprzez zanieczyszczenie rany.^1,2,18,19 Wprowadzenie szczepień przeciwko błonicy znacznie zmniejszyło zapadalność na tę chorobę.²⁰ Wojewoda i wsp. opublikowali opis przypadku ciężkiego zakażenia nietoksygennym szczepem C. diphtheriae u chorego z niedoborem odporności.²¹

Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko tężcowi i błonicy

Szczepienie przeciwko tężcowi i błonicy zaleca się jako składową serii 5 szczepień DTPa podawanych w okresie dzieciństwa,²² a następnie jako szczepienie Td podawane co 10 lat.^22-26 Wszyscy dorośli, którzy nie otrzymali pełnego szczepienia lub których historia szczepień nie jest znana, powinni otrzymać 3 dawki szczepienia podstawowego, a wszystkie kobiety ciężarne powinny być szczepione w trakcie każdej ciąży (najlepiej między 27. a 36. tc.), niezależnie od czasu, jaki upłynął od podania szczepionki Td lub bezkomórkowej szczepionki przeciwko tężcowi, błonicy i acelularnej szczepionki przeciwko krztuścowi (zalecenie szczepień podczas każdej ciąży dotyczy bezkomórkowej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi [dTpa] – przyp. red.).²⁷

Szczepienie przeciwko tężcowi i błonicy a IBD

Opublikowane dotychczas wyniki badań oceniających skuteczność szczepionki przeciwko tężcowi u chorych na IBD nie są spójne, choć wszystkich chorych na IBD szczepi się przeciwko tężcowi niezależnie od stanu odporności. Nielsen i wsp.³ wykazali, że poszczepienne zwiększenie stężenia przeciwciał przeciwko tężcowi u 10 chorych na klinicznie nieaktywną chorobę Crohna było podobne do wartości uzyskanych u 12 zdrowych osób z grupy kontrolnej. Dotan i wsp.¹⁰ wykazali z kolei, że u 73% z 37 chorych na IBD zaszczepionych Td, którzy mniej więcej w tym samym czasie rozpoczęli leczenie tiopuryną, doszło do serokonwersji. Brogan i wsp.²⁸ sugerowali, że u chorych na IBD odpowiedź na szczepienie przypominające może być upośledzona. Dezfoli i wsp.²⁹ podzielili 59 chorych na różne kategorie w zależności od stopnia immunosupresji (tj. chorzy nieleczeni, monoterapia lekiem immunomodulującym, monoterapia lekiem biologicznym lub leczenie skojarzone immunomodulatorem i lekiem biologicznym). Odpowiedź na dawki przypominające szczepienia oceniono na podstawie miana przeciwciał i GMT na początku badania oraz około 4 tygodnie po szczepieniu. Wszyscy chorzy otrzymujący inhibitory TNF lub lek immunosupresyjny w monoterapii, w porównaniu z 78% chorych otrzymujących leczenie skojarzone (p = 0,01), wytworzyli przeciwciała przeciwko tężcowi w ochronnych mianach.

Krztusiec

Krztusiec, wysoce zakaźna choroba górnych dróg oddechowych wywołana przez pałeczkę krztuśca (Bordetella pertussis), może prowadzić do poważnych następstw, takich jak zapalenie płuc, encefalopatia oraz drgawki.^19,30 W 2012 roku amerykańskie Ministerstwo Zdrowia ogłosiło stan epidemii krztuśca w stanie Washington. Odnotowano 2520 zachorowań (37,5/100 000 mieszkańców), co stanowiło zwiększenie zachorowalności o 300% w porównaniu z tym samym okresem w 2011 roku oraz największą roczną liczbę zachorowań od 1942 roku.³¹

Krztusiec a IBD

Po zakończeniu pełnej serii szczepień DTPa, obejmującej 5 dawek, obserwuje się stałe zwiększanie ryzyka zakażenia krztuścem.³² Ryzyko to prawdopodobnie utrzymuje się w okresie dorosłości i częściowo wynika ze zmniejszania się odporności poszczepiennej. Zwiększenie ryzyka dotyczy także chorych na IBD.

Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko krztuścowi

U wszystkich dorosłych zaleca się zamianę jednej zaplanowanej dawki przypominającej szczepionki Td na szczepionkę dTpa. Dorosłym z nieznaną historią szczepień należy podać pierwsze 2 dawki w odstępie co najmniej 4 tygodni, a następnie trzecią dawkę 6–12 miesięcy po drugiej, przy czym co najmniej jedno szczepienie należy przeprowadzić preparatem dTpa (a pozostałe szczepionką Td – przyp. red.).²⁵ Dorosłym, którzy otrzymali niepełne szczepienie, tzn. mniej niż 3 dawki, należy podać brakujące dawki szczepienia.

Szczepienie przeciwko krztuścowi a IBD

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, chorzy na IBD powinni otrzymać szczepienie dTpa, najlepiej przed rozpoczęciem leczenia lekami immunomodulującymi. Dezfoli i wsp.²⁹ ocenili prospektywnie 59 kolejnych dorosłych chorych na IBD, którzy otrzymali szczepienie przypominające przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi. Chorych podzielono na poszczególne kategorie na podstawie stopnia immunosupresji (tj. chorzy nieleczeni, monoterapia lekiem immunomodulującym, monoterapia lekiem biologicznym lub leczenie skojarzone immunomodulatorem i lekiem biologicznym). Wyniki uzyskane w poszczególnych kategoriach porównano z grupą kontrolną chorych na IBS leczonych mesalaminą. Miana przeciwciał przeciwko toksoidowi krztuśca (PT) oraz hemaglutyninie włókienkowej (FHA) mierzono w surowicy krwi na początku badania oraz 4 tygodnie po szczepieniu. Odsetki odpowiedzi w odniesieniu do przeciwciał przeciwko PT wyniosły 68% u chorych leczonych mesalaminą, 67% w grupie otrzymujących lek biologiczny w monoterapii oraz 44% w grupach otrzymujących lek immunosupresyjny w monoterapii i leczenie skojarzone. Podobnie też odpowiednio u 84%, 87%, 69% i 67% chorych w poszczególnych grupach wykazano odpowiedź w zakresie produkcji przeciwciał przeciwko FHA. Jak już wspomniano wcześniej, nie wykazano różnicy w zakresie odsetka odpowiedzi pomiędzy chorymi nieleczonymi a otrzymującymi lek biologiczny w monoterapii. Odpowiedź na PT była jednak mniejsza u chorych otrzymujących lek immunomodulujący w monoterapii, a z kolei u chorych otrzymujących leczenie skojarzone lekiem immunomodulującym i lekiem biologicznym po szczepieniu stwierdzono najmniejsze miana przeciwciał przeciwko FHA.²⁹

Wirus brodawczaka ludzkiego

Zakażenie ludzkim wirusem brodawczaka (HPV) jest najczęstszym na świecie zakażeniem przekazywanym drogą kontaktów seksualnych.³³ Obecnie na całym świecie zakażonych jest około 20 milionów osób, a co roku kolejne 6,2 miliona osób ulega zakażeniu HPV.³⁴ Wiadomo, że zakażenie HPV wywołuje brodawki narządów płciowych oraz cały szereg nowotworów, takich jak rak szyjki macicy, sromu, pochwy, prącia, odbytu oraz jamy ustnej i gardła. Szacuje się, że 70% wszystkich przypadków raka szyjki macicy oraz raka odbytu i narządów płciowych wiąże się z zakażeniem wysoce onkogennymi typami HPV (tzn. typem 16 i 18).

HPV a IBD

Rozpoznanie IBD u kobiet zwiększa ryzyko nieprawidłowego wyniku badania cytologicznego w skali Papanicolau.^35-37 Wykazano, że leczenie immunosupresyjne i palenie tytoniu w większym stopniu wpływa na związek między IBD a dysplazją szyjki macicy niż samo rozpoznanie IBD.^38,39

Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko HPV

Szczególnej uwagi lekarza wymaga proces przekazywania chorego na IBD z opieki pediatrycznej pod opiekę placówek dla dorosłych. Błędny pogląd, że szczepienie przeciwko HPV nie jest przeznaczone dla dorosłych, a także założenie, że chorzy byli już szczepieni, może być przyczyną pomijania szczepień przeciwko HPV. Dostępne są 2 rodzaje szczepionek dla kobiet – 2-walentna szczepionka przeciwko HPV (HPV-2) i 4-walentna szczepionka przeciwko HPV (HPV-4) oraz 1 szczepionka (HPV-4) do stosowania u mężczyzn (w 2015 r. w Stanach Zjednoczonych i Unii Europejskiej zarejestrowano również szczepionkę 9-walentną – przyp. red.). Szczepienie można stosować u wszystkich chorych na IBD, w tym u chorych z niedoborem odporności. Pełne szczepienie szczepionkami HPV-4 i HPV-2 obejmuje podanie 3 dawek. Drugą dawkę należy podać 1–2 miesiące po pierwszej, a trzecią dawkę 6 miesięcy po podaniu pierwszej dawki (co najmniej 24 tygodnie po pierwszej dawce). U kobiet zaleca się podawanie szczepionki HPV-4 lub HPV-2 w 3 kolejnych dawkach w ramach rutynowych szczepień w wieku 11 lub 12 lat, a także w wieku 13–26 lat w przypadku osób wcześniej nieszczepionych. Szczepionki przeciwko HPV nie należy podawać w czasie ciąży, ale wykonywanie testu ciążowego przed szczepieniem nie jest obowiązkowe. Jeśli po szczepieniu okaże się, że kobieta jest w ciąży, nie należy podejmować żadnych działań, tylko odroczyć podanie pozostałych dawek szczepionki do czasu zakończenia ciąży.⁸ U mężczyzn zaleca się podawanie szczepionki HPV-4 w 3 dawkach, w ramach rutynowych szczepień w wieku 11 lub 12 lat, a także w wieku 13–21 lat w przypadku osób wcześniej nieszczepionych. Można szczepić mężczyzn w wieku 22–26 lat.^40-44

Szczepienie przeciwko HPV a IBD

Szczepienie HPV-4 jest bezpieczne i immunogenne u większości kobiet chorych na IBD, w tym chorych w trakcie leczenia immunosupresyjnego. W badaniu Jacobson i wsp.⁴⁵ 3 dawki szczepionki przeciwko HPV podano 37 pacjentkom w wieku 9–26 lat w trakcie leczenia immunosupresyjnego z powodu IBD. GMT przeciwciał mierzono przed podaniem pierwszej dawki oraz miesiąc po podaniu trzeciej dawki. Po podaniu 3 dawek 100% chorych było seropozytywnych, a GMT były ilościowo podobne do wartości uzyskiwanych u zdrowych kobiet. Po podaniu szczepionki nie obserwowano ciężkich zdarzeń niepożądanych.

Szczepionka przeciwko meningokokom

Neisseria meningitidis wywołuje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz posocznicę. Do czynników ryzyka wystąpienia choroby meningokowej należą: wcześniejsze zakażenia wirusowe, duża liczba osób zamieszkujących w jednym mieszkaniu, choroby przewlekłe oraz aktywne i bierne palenie tytoniu (tab. 3.).⁴⁶

Choroba wywołana przez meningokoki a IBD

Chorzy na IBD, u których stwierdza się wymienione powyżej czynniki, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby meningokokowej.

Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko meningokokom

Dostępne są 2 rodzaje szczepionek przeciwko meningokokom – szczepionka polisacharydowa (MPSV-4) i skoniugowana szczepionka MCV-4 (a także białkowa szczepionka przeciwko meningokokom grupy B – przyp. red.). W razie wskazań do szczepienia przeciwko meningokokom szczepionka skoniugowana jest szczepionką z wyboru, ponieważ wywołuje lepszą pierwotną odpowiedź immunologiczną, a także silną odpowiedź anamnestyczną.⁴⁷ Dorosłym z czynnościowym brakiem śledziony lub przewlekłym niedoborem składowych dopełniacza podaje się 2 dawki szczepionki MCV-4 w odstępie co najmniej 2 miesięcy. Należy szczepić studentów pierwszego roku studiów w wieku do 21 lat, mieszkających w akademikach, jeśli nie otrzymali oni szczepienia w wieku ≥16 lat. U chorych na IBD z niedoborem odporności zaleca się szczepienia przypominające szczepionką MCV-4 co 5 lat.⁴⁶ Zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus – HIV) nie jest wskazaniem do szczepienia MCV-4, a jeśli już przeprowadza się szczepienie, to należy podać 2 dawki szczepionki w odstępie co najmniej 2 miesięcy.⁸ Szczepionkę MPSV-4 preferuje się u osób >56. roku życia (w Polsce w tej grupie wiekowej można zastosować preparat Nimenrix, MCV-4 przeznaczoną dla osób >12. mż. – przyp. red.), które wcześniej nie otrzymywały szczepionki MCV-4 lub też wymagają podania tylko 1 dawki (np. w związku z podróżą).

Szczepienie przeciwko meningokokom a IBD

Nie przeprowadzono dotychczas badań klinicznych oceniających profil immunogenności szczepionki przeciwko meningokokom u chorych na IBD.

Szczepionka przeciwko WZW typu B

WZW typu B

WZW typu B to jedna z najczęstszych chorób zakaźnych na świecie. U około 2 miliardów osób stwierdza się wskaźniki przebytego lub obecnego zakażenia, a z powodu powikłań WZW typu B, takich jak marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy, rocznie umiera około 1,5 miliona osób.⁴⁸

WZW typu B a IBD

We wcześniejszych badaniach wykazano, że zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) częściej występują u chorych na IBD niż w grupie kontrolnej obejmującej zdrowe osoby. Wynika to z częstszego wykonywania przetoczeń krwi oraz zabiegów endoskopowych i chirurgicznych w ramach postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w przebiegu choroby. Jednak wyniki nowszych badań wskazują, że zakażenia HBV występują z podobną czętością u chorych na IBD i w populacji ogólnej.^49-51 Problemem pozostaje również reaktywacja przewlekłego zakażenia HBV u chorych na IBD w trakcie leczenia immunosupresyjnego, a zwłaszcza podczas terapii dwoma lekami.⁵² Opisano przypadki zakażeń o piorunującym przebiegu lub zakończonych zgonem u chorych na IBD w trakcie leczenia immunosupresyjnego.⁵¹

Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko WZW typu B

Szczepienie przeciwko WZW typu B zaleca się wszystkim dorosłym chorym na IBD, których nie szczepiono w dzieciństwie lub których – zgodnie z kryteriami CDC – zakwalifikowano do grupy podatnej na zakażenie (tab. 4.). Według standardowych wytycznych CDC z 2014 roku szczepienie należy przeprowadzić w schemacie 0, 1 i 4 miesiące (schemat oparty na zalecanych minimalnych odstępach między dawkami – przyp. red.).⁸ W przypadku stosowania skojarzonej szczepionki przeciwko WZW typu A i B (Twinrix) należy podać 3 dawki w schemacie 0, 1 i 6 miesięcy. Alternatywnie można też zastosować 4-dawkowy schemat szczepienia szczepionką Twinrix, podając ją w dniach 0, 7 oraz między 21 a 30 dniem, a także po 12 miesiącach (dawka przypominająca). U dorosłych chorych na IBD z niedoborami odporności zaleca się podawanie 3 dawek szczepionki Recombivax HB 40 µg (szczepionka niedostępna w Polsce – przyp. red.) w schemacie 0, 1 i 6 miesięcy lub podwójną dawkę Engerix 20 µg/ml w schemacie 0, 1, 2 i 6 miesięcy. Po szczepieniu zdrowych osób nie wymaga się rutynowej oceny odpwiedzi na szczepienie. Zaleca się natomiast pomiar stężenia przeciwciał po szczepieniu u osób, u których dalsze postępowanie kliniczne zależy od wiedzy na temat stanu ich odporności, co dotyczy między innymi chorych na IBD z niedoborami odporności.⁵³ Zaleca się wykonanie badań serologicznych u chorych z niedoborami odporności z ilościowym oznaczeniem przeciwciał anty-HBs 1–2 miesiące po podaniu ostatniej dawki w ramach szczepienia podstawowego w celu oceny ewentualnej potrzeby podawania dawek przypominających. Stężenie przeciwciał anty-HBs ≥10 mIU/ml potwierdza odporność. Rewakcynacja u chorych z niedoborem odporności polega na podaniu 3 dawek szczepionki Recombivax HB 40 µg/ml w schemacie 0, 1 i 6 miesięcy lub równoczesnym podaniu 2 dawek Engerix-B 20 µg/ml w schemacie 0, 1, 2 i 6 miesięcy. U osób, które nie wytworzyły ochronnego stężenia przeciwciał anty-HBs po rewakcynacji, należy oznaczyć antygen HBs. Jeśli wynik oznaczenia jest dodatni, należy zastosować odpowiednie leczenie. Chorych z ujemnym wynikiem badania należy uznać za podatnych na zakażenie HBV i poinformować ich o potrzebie zachowania środków ostrożności w celu zapobiegania zakażeniu oraz konieczności profilaktycznego podania swoistej immunoglobuliny (HBIG) po każdej potwierdzonej lub prawdopodobnej ekspozycji na krew HBsAg-dodatnią.⁵³ U osób z niedoborem odporności konieczne może być oznaczenie raz na rok stężenia przeciwciał anty-HBs. U osób tej grupy nie określono jednoznacznych wskazań do podawania dawek przypominających szczepienia. U osób stale narażonych na ryzyko ekspozycji należy rozważyć coroczne podawanie dawek przypominających szczepionki, jeśli stężenie anty-HBs zmniejszy się do poziomu <10 mIU/ml.⁵³ Jeśli jest to możliwe, szczepionki należy zawsze podawać przed rozpoczęciem leczenia lekami immunosupresyjnymi, najlepiej zaraz po ustaleniu rozpoznania.

Szczepienie przeciwko WZW typu B a IBD

W kilku badaniach klinicznych wykazano, że w przeciwieństwie do zdrowych dorosłych, którzy po podaniu 3 dawek szczepionki wytwarzają ochronne stężenie przeciwciał w ponad 90%,⁵³ immunogenność szczepionki u chorych na IBD, szczególnie w trakcie leczenia immunosupresyjnego, jest mała. Melmed i wsp.,¹⁸ Vida i wsp.⁵⁴ oraz Altunöź i wsp.⁵⁵ wykazali obecność przeciwciał anty-HBs odpowiednio jedynie u 33%, 36% i 76% zaszczepionych chorych na IBD. Gisbert i wsp.⁴⁸ oceniali skuteczność rzeczywistą szczepionki przeciwko WZW B podawanej w podwójnej dawce w schemacie 0, 1 i 2 miesiące u 241 chorych na IBD. Odpowiedź poszczepienną uzyskano jedynie u 9% chorych. Nyström i wsp.⁵⁶ skutecznie przeprowadzili rewakcynację u 44 osób nieodpowiadających na standardowe szczepienie przeciwko WZW typu B przy użyciu podwójnej dawki skojarzonej szczepionki przeciwko WZW typu A i B. Odpowiednie zwiększenie stężenia przeciwciał anty-HBs odnotowano u 95% pacjentów.

Szczepionka przeciwko WZW typu A

WZW typu A

WZW typu A to choroba zakaźna powszechnie występująca na całym świecie, często przenoszona drogą fekalno-oralną.

WZW typu A a IBD

Czynniki ryzyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV) u chorych na IBD są takie same jak u osób bez choroby jelit (tab. 4.).³

Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko WZW typu A

Szczepienie przeciwko WZW typu A należy zaproponować wszystkim dorosłym chorym na IBD, których nie szczepiono w dzieciństwie przeciwko WZW typu A, a którzy chcą się zabezpieczyć przed tą chorobą, lub którzy według kryteriów CDC należą do grupy podatnych na zakażenie. Preparaty nieskojarzone należy podawać w 2 dawkach, w schemacie 0 i 6–12 miesięcy (Havrix) lub 0 i 6–18 miesięcy (Vaqta). Szczepionkę skojarzoną przeciwko wirusowi WZW typu A i B (Twinrix) można podawać w schemacie 3-dawkowym (0, 1 i 6 miesięcy) lub 4-dawkowym (0, 7 i 21–30 dzień oraz dawka przypominająca po 12 miesiącach).²²

Szczepienie przeciwko WZW typu A a IBD

Inaktywowana szczepionka przeciwko WZW typu A jest bezpieczna i dobrze tolerowana przez chorych na IBD. Dane dotyczące immunogenności szczepionki pochodzą głównie z obserwacji u dzieci chorych na IBD. Radzikowski i wsp.⁵⁷ przeprowadzili prospektywne badanie metodą otwartej próby, obejmując nim chorych na IBD w wieku 2–18 lat, u których nie stwierdzono przeciwciał przeciwko HAV, oraz grupę kontrolną. Szczepionkę podawano w miesiącu 0 oraz 6–12 miesięcy później. Serokonwersję i GMT oceniano po podaniu każdej dawki szczepionki. Łącznie 134 dzieci (66 chorych i 68 z grupy kontrolnej) zakończyło cały cykl szczepień obejmujący podanie 2 dawek szczepionki oraz pobranie 6 próbek surowicy krwi. Po drugiej dawce szczepionki nie wykazano statystycznie istotnej różnicy w odsetku serokonwersji pomiędzy chorymi na IBD a grupą kontrolną (97 vs 100%; p = 0,2407). Na odsetek serokonwersji nie wpływało też leczenie 6-merkaptopuryną i azatiopryną, niezależnie od dodatkowego podawania glikokortykosteroidów (GKS). W trakcie badania nie odnotowano też ciężkich zdarzeń niepożądanych związanych ze szczepieniem przeciwko WZW typu A.⁵⁷

Łącznie 12 anty-HAV-ujemnych chorych na IBD zaszczepiono przeciwko WZW typu A zgodnie ze schematem 0, 6–12 miesięcy. Całkowity wskaźnik serokonwersji wyniósł 92%. Wszyscy chorzy w czasie szczepienia otrzymali infliksymab. Dwóm chorych podawano jednocześnie metotreksat, przy czym obaj odpowiedzieli na szczepienie przeciwko WZW typu A. Autorzy badania wyciągnęli wniosek, że dzieci chore na IBD, leczone różnymi lekami w celu uzyskania kontroli choroby, mogą wytworzyć właściwą odpowiedź na szczepienie przeciwko WZW typu A.⁵⁸ Obserwacje te zakwestionowano w przeprowadzonym niedawno metodą otwartej próby badaniu z prospektywnym zbieraniem danych, w którym analizowano skuteczność szczepionki przeciwko WZW typu A u 419 dorosłych chorych na IBD nieposiadających przeciwciał anty-HAV. W podsumowaniu autorzy tego badania napisali, że mimo ogólnej skuteczności szczepienia przeciwko WZW typu A u chorych na IBD, wskaźniki serokonwersji u chorych otrzymujących inhibitory TNF były mniejsze.⁵⁹

Szczepionka przeciwko ospie wietrznej

Ospa wietrzna

Zakażenie pierwotne wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) jest bardzo zakaźną chorobą. U chorych z niedoborami odporności istnieje szczególnie duże ryzyko ciężkich zakażeń – u 30% z nich ospa wietrzna ma ciężki przebieg.⁶⁰

VZV a IBD

Uważa się, że większość dorosłych chorych na IBD posiada odporność przeciwko ospie wietrznej, która jest efektem zachorowania na ospę wietrzną w dzieciństwie lub szczepienia. Interesujące obserwacje poczyniono w University of Buffalo na podstawie przeglądu zgromadzonej w ciągu 5 lat dokumentacji medycznej 168 chorych z nowo rozpoznanym IBD, stwierdzając w wywiadzie przebycie ospy wietrznej lub szczepienie przeciwko VZV u 66% z nich. Mierzalne stężenia przeciwciał przeciwko VZV potwierdzono tylko u 77% z tych chorych.⁶¹ Opublikowano kilka doniesień na temat ciężkiego, rozsianego zakażenia VZV u chorych na IBD z niedoborami odporności, które w pojedynczych przypadkach prowadziło do zgonu. Szczególne ryzyko takiego zakażenia wiąże się ze stosowaniem GKS oraz skojarzonego leczenia immunosupresyjnego.⁶²

Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko ospie wietrznej

CDC zaleca, aby wszystkim dorosłym bez wykładników odporności na ospę wietrzną podać 2 dawki nieskojarzonej szczepionki przeciwko ospie wietrznej lub drugą dawkę szczepionki, jeśli wcześniej otrzymali tylko 1 dawkę. U dorosłych chorych na IBD zaraz po rozpoznaniu choroby podstawowej należy ocenić odporność na ospę wietrzną. W tabeli 5. wyjaśniono sposób określenia odporności na ospię wietrzną u dorosłych. Nieszczepionym wcześniej dorosłym chorym na IBD bez niedoboru odporności należy podać 2 dawki „żywej” szczepionki przeciwko ospie wietrznej w sposób opisany powyżej, co najmniej 3 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego. U chorych z niedoborem odporności „żywą” szczepionkę przeciwko ospie wietrznej można podać po upływie co najmniej 3 miesięcy od zakończenia leczenia immunosupresyjnego.^1,22,63

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej u chorych na IBD

Niewiele jest danych dotyczących immunogenności i bezpieczeństwa „żywej” szczepionki przeciwko ospie wietrznej, szczególnie u chorych na IBD z niedoborami odporności. W 2008 roku Levin⁶⁴ przeanalizował wyniki badań klinicznych przeprowadzonych od 1975 roku, w których szczepionkę przeciwko ospie wietrznej podawano dzieciom z niedoborem odporności. Wyniki tej analizy sugerowały, że szczepionka przeciwko ospie wietrznej jest bezpieczna i skuteczna u chorych z niedoborem odporności. Największą skuteczność obserwowano po podaniu szczepionki w okresach z niewielkim zahamowaniem odporności, na przykład przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego lub w okresie czasowej przerwy w terapii, lub w okresie utrzymywania nieznacznej immunosupresji. Jednak czasowe przerwanie leczenia immunosupresyjnego u chorych na IBD jest obarczone znacznym ryzykiem nawrotu lub zaostrzenia choroby. W związku z tym u chorych na IBD z niedoboremi odporności i ze zwiększonym ryzykiem ekspozycji na VZV, na przykład u nauczycieli pracujących w szkołach podstawowych, pracowników placówek opieki zdrowotnej oraz chorych bez wcześniejszej odporności, ryzyko zakażenia należy porównać z potencjalnym ryzykiem i korzyściami ze szczepienia.^18,51

Szczepionka przeciwko półpaścowi

Półpasiec

Po zakażeniu pierwotnym wirus VZV może przetrwać w postaci latentnej w zwojach nerwów czuciowych. Po okresie utajenia możliwa jest jego reaktywacja, w wyniku czego dochodzi do rozwoju półpaśca, szczególnie u osób starszych oraz z upośledzoną odpornością. Najczęstszym powikłaniem półpaśca jest neuralgia popółpaścowa. Do rzadszych powikłań należy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie móżdżku, półpasiec oczny oraz zespół Ramsaya Hunta. U osób z niedoborem odporności reaktywacja zakażenia może przebiegać w sposób uogólniony, czasami prowadząc nawet do zgonu.⁶⁵

Półpasiec a IBD

Chorzy na IBD, szczególnie w stanie immunosupresji, są narażeni na większe ryzyko zachorowania na półpasiec. W badaniu kohortowym oraz kliniczno-kontrolnym zagnieżdżonym z retrospektywnym zbieraniem danych Gupta i wsp.⁶⁶ wykazali, że chorzy na IBD, zwłaszcza leczeni lekami immunosupresyjnymi, w porównaniu z populacją ogólną, sa obarczeni większym ryzykiem zachorowania na półpasiec. W innym dużym retrospektywnym badaniu kohortowym oraz badaniu kliniczno-kontrolnym zagnieżdżonym, obejmującym ponad 100 000 chorych, Long i wsp.⁶⁷ wykazali, że chorzy na IBD, w porównaniu z chorymi bez przewlekłej choroby jelit, są bardziej narażeni na ryzyko zachorowania na półpasiec. Leczenie tiopurynami, inhibitorami TNF, GKS oraz terapia skojarza dodatkowo zwiększają ryzyko zachorowania na półpasiec.

Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko półpaścowi

Zaleca się podanie pojedynczej dawki szczepionki przeciwko półpaścowi (szczepionka zarejestrowana w Unii Europejskiej, lecz niedostępna w Polsce – przyp. red.) wszystkim dorosłym chorym na IBD, którzy ukończyli 60 lat, niezależnie od zachorowania na półpasiec w przeszłości. Szczepionka przeciwko półpaścowi jest przeciwwskazana u chorych z niedoborem odporności. Jednak zgodnie z aktualnymi zaleceniami ACIP niedobór odporności u chorych w trakcie krótkiego leczenia (tj. <14 dni) lub leczenia GKS w małych i pośrednich dawkach (tj. <20 mg/24 h) jest nieznaczny, dlatego nie uzasadnia odstąpienia od podania „żywej” szczepionki przeciwko półpaścowi. Dotyczy to także chorych otrzymujących metotreksat w małych dawkach (tj. ≤0,4 mg/kg mc./tydzień), azatioprynę (≤3,0 mg/kg mc./24 h) lub 6-merkaptopurynę (≤1,5 mg/kg mc./24 h).⁶⁵ Zalecenie to nie dotyczy jednak innych „żywych” szczepionek oraz chorych otrzymujących inhibitory TNF.⁶⁸

Szczepienia przeciwko półpaścowi a IBD

Zhang i wsp.⁶⁹ badali zależność między szczepieniem przeciwko półpaścowi a zachorowalnością na półpasiec w ciągu 42 dni po szczepieniu i po upływie tego okresu u chorych na wybrane choroby o podłożu immunizacyjnym oraz w zależności od stosowania terapii biologicznych i innych metod leczenia. W retrospektywnym badaniu kohortowym dokonano przeglądu danych 463 541 osób >60. roku życia objętych systemem opieki Medicare. W badaniu uczestniczyło również 66 751 chorych na IBD. W krótkookresowej perspektywie szczepienie przeciwko półpaścowi nie zwiększało zachorowalności na półpasiec wśród chorych na wybrane choroby o podłożu immunizacyjnym objętych systemem Medicare, w tym chorych otrzymujących leki biologiczne. Podczas obserwacji z medianą wynoszącą 2 lata szczepionka zmniejszyła zachorowalność na półpasiec.

Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR)

Odra, świnka, różyczka

W krajach rozwiniętych obserwuje się znaczne zmniejszenie zachorowalności na odrę, świnkę i różyczkę po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko tym chorobom.⁷⁰

Odra, świnka i różyczka a IBD

Ryzyko zachorowania na odrę u chorych na IBD z prawidłową odpornością nie jest większe niż w populacji ogólnej, jednak u osób z niedoborem odporności choroba może mieć ciężki i przedłużający się przebieg.⁷¹ Naganuma i wsp.⁷² wykazali, że wielu chorych na IBD nie posiada przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki, odry i świnki (odpowiednio: 30, 34 i 37%). U blisko 30% chorych z przechorowaniem różyczki lub odry w wywadzie nie wykazano swoistych przeciwciał, a łącznie u 54% chorych leczonych immunosupresyjnie wykazano brak swoistych przeciwciał skierowanych przeciwko co najmniej jednemu z tych wirusów.

Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce

Uważa się, że osoby urodzone przed 1957 rokiem są uodpornione na odrę i świnkę. Potwierdzeniem odporności jest dodatni wynik badania w kierunku swoistych przeciwciał, natomiast kliniczne rozpoznanie choroby nie jest wystarczającym dowodem na wytworzenie odporności na odrę, świnkę i różyczkę. Wytyczne CDC z 2014 roku zalecają, aby wszyscy dorośli urodzeni w 1957 roku lub później, którzy nie byli szczepieni w dzieciństwie, otrzymali co najmniej 1 dawkę szczepionki MMR (co należy udokumentować), o ile nie jest ono przeciwwskazane. Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce jest przeciwwskazane u chorych na IBD z niedoborem odporności, a biorąc pod uwagę ryzyko przedłużającej się wiremii, szczepionki nie należy podawać chorym, u których zaplanowano rozpoczęcie terapii immunosupresyjnej w ciągu najbliższych 6 tygodni.⁷³ Podanie szczepionki MMR osobom zamieszkującym wspólnie z chorym na IBD z niedoborem odporności uważa się za bezpieczne.⁷⁴

Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce a IBD

W przeszłości uważano, że stosowanie szczepionek zawierających wirusa odry może mieć związek z rozwojem IBD. Problem ten podnieśli w 1995 roku Thompson i wsp.,⁷⁵ kiedy wyniki prowadzonego przez nich w Wielkiej Brytanii badania zasugerowały 3-krotne zwiększenie ryzyka rozwoju choroby Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u osób otrzymujących szczepionkę zawierającą żywe wirusy odry. W kilku późniejszych, większych badaniach klinicznych nie potwierdzono jednak tych obserwacji, stwierdzając, że szczepionka MMR nie zwiększa ryzyka zachorowania na IBD.^76,77 ACIP zgadza się z tym wnioskiem.⁷¹

Czas podawania „żywych” szczepionek u chorych w trakcie leczenia lekami immunosupresyjnymi lub planujących takie leczenie

Czas podawania „żywych” szczepionek jest szczególnie ważny w przypadku chorych na IBD przyjmujących leki immunosupresyjne lub planujących rozpoczęcie takiej terapii. W tabeli 6. przedstawiono ogólne uwagi dotyczące czasu podawania „żywych” szczepionek chorym na IBD.²

Sytuacje szczególne

Ciąża, kontakt w warunkach domowych, chorzy na IBD planujący podróż

W kontekście chorych na IBD szczególne wyzwanie stanowią pewne podgrupy, takie jak kobiety ciężarne, osoby kontaktujące się z chorymi z niedoborem odporności w warunkach domowych oraz osoby podróżujące. Ogólnie zaleca się, aby osoby kontaktujące się w warunkach domowych z chorymi na IBD w stanie immunosupresji zostały zaszczepione zgodnie z obowiązującymi wytycznymi (w polskich warunkach osoby takie nie powinny być szczepione doustną szczepionką przeciwko poliomyelitis – przyp. red.). Jednak podanie członkowi rodziny „żywej” szczepionki naraża chorego z niedoborem odporności na kontakt z drobnoustrojem szczepionkowym. W przypadku wystąpienia osutki u osoby zamieszkującej z chorym z niedoborem odporności zaszczepionej „żywą” szczepionką, na przykład przeciwko ospie wietrznej, należy podjąć standardowe środki ostrożności. Chory na IBD, który planuje podróż, może wymagać konsultacji specjalisty chorób zakaźnych lub medycyny podróży. W tabeli 7. opisano szczegółowo szczepienia zalecane u chorych na IBD planujących podróż.

Kategorie bezpieczeństwa stosowania leków w okresie ciąży odnoszą się również do wszystkich szczepionek, dlatego opracowano szczegółowe wytyczne ułatwiające lekarzom szczepienia ciężarnych. W tabeli 8. wymieniono kategorie bezpieczeństwa stosowania różnych szczepionek u ciężarnych. Matka z niedoborem odporności powinna wiedzieć, jakie „żywe” szczepionki podaje się dziecku i być świadoma, że może to ją narazić na przypadkową ekspozycję na żywe drobnoustroje, takie jak rotawirusy. Wszystkim ciężarnym w trakcie każdej ciąży (najlepiej między 27. a 36. tc.) należy też podać 1 dawkę szczepionki dTpa, niezależnie od tego, ile lat upłynęło od poprzedniego szczepienia Td lub dTpa. Nie zaleca się podawania ciężarnym szczepionek przeciwko HPV, ale należy ocenić dowody odporności na ospę wietrzną. Ciężarnym, u których nie potwierdzono odporności na ospę wietrzną, należy po zakończeniu ciąży, ale jeszcze przed wypisem ze szpitala, podać pierwszą dawkę szczepionki przeciwko tej chorobie. Drugą dawkę podaje się po upływie 4–8 tygodni.23 U kobiet w okresie rozrodczym, niezależnie od wieku, należy ocenić dowody odporności na różyczkę. Ciężarnym, u których nie potwierdzono odporności na różyczkę, szczepionkę MMR należy podać po zakończeniu ciąży, ale jeszcze przed wypisem ze szpitala.

Podsumowanie

Szczepienia pozwalają uzyskać odporność na choroby, którym można zapobiegać. Należy pilnie podjąć działania mające na celu szczepienie wszystkich chorych na IBD. Największe ryzyko zakażenia i rozwoju chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, dotyczy chorych na IBD z niedoborem odporności. Optymalnym rozwiązaniem byłoby szczepienie tych chorych przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego. U chorych z niedoborem odporności przeciwwskazane są „żywe” szczepionki ze względu na ryzyko zakażenia drobnoustrojem szczepionkowym. Mimo obaw dotyczących upośledzenia odpowiedzi immunologicznej u chorych na IBD z niedoborem odporności większość z nich wytwarza wystarczającą odpowiedź na szczepienie. W tabeli 9. przedstawiono w zarysie wytyczne dotyczące szczepienia chorych na IBD.

Konflikt interesów: Dr Khadija Chaudrey nie otrzymała żadnego wynagrodzenia za wygłoszenie wykładów ani żadnych funduszy badawczych od jakiejkolwiek organizacji w związku z przedstawionym artykułem. Dr Khadija Chaudrey jest pracownikiem University of Oklahoma Health Sciences Center, a instytucja ta nie deklaruje żadnego konfliktu interesów w związku z przedstawioną publikacją. Dr Khadija Chaudrey nie posiada żadnych udziałów i/lub akcji i/lub patentów w żadnej organizacji, która mogłaby mieć konflikt interesów w związku z przedstawionym artykułem.

Komentarz

dr n. med. Aleksandra Banaszkiewicz,
prof. dr hab. med. Andrzej Radzikowski
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Pierwsze wytyczne dotyczące szczepień chorych na nieswoiste zapalenia jelit (NZJ) opracowano w 2004 roku.¹ Od tej pory ulegały one nieznacznym modyfikacjom wynikającym głównie z wprowadzania do kalendarza szczepień nowych szczepionek, na przykład skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom. Obecnie dostępne są wytyczne europejskich² i amerykańskich³ towarzystw gastroenterologicznych oraz amerykańskiego towarzystwa chorób zakaźnych⁴ (p. Szczepienie pacjentów z niedoborem odporności – cz. I i Szczepienie pacjentów z niedoborem odporności – cz. II – przyp. red.). Polskie wytyczne dotyczące szczepienia chorych na NZJ opublikowano w 2014 roku.⁵ Wymienione wytyczne zasadniczo nie różnią się między sobą, a w skrócie mówią one, że chorych na NZJ należy szczepić według takiego samego schematu jak osoby zdrowe, z wyjątkiem chorych z upośledzoną odpornością (p. tab.), którym nie należy podawać szczepionek atenuowanych.

Różnice w wytycznych dotyczą natomiast odstępu czasu, jaki musi upłynąć pomiędzy szczepieniem a włączeniem lub przerwaniem leczenia immunosupresyjnego i wynikają one z braku badań obejmujących chorych na NZJ. W takich przypadkach potrzebne dane są zapożyczane z wytycznych przeznaczonych dla innych niż NZJ chorób przebiegających z immunosupresją, takich jak pierwotny lub wtórny niedobór odporności.

Jak dotąd przeprowadzono niewiele badań dotyczących szczepień chorych na NZJ i większość z nich dotyczyła szczepionek inaktywowanych. Na ich podstawie wiadomo, że immunogenność ocenianych szczepionek u chorych na NZJ bez upośledzonej odporności jest porównywalna do tej uzyskiwanej u osób zdrowych; natomiast leczenie immunosupresyjne (immunomodulacyjne i biologiczne) u dorosłych chorych na NZJ o około 60% zmniejsza szansę na uzyskanie odpowiedniej ochrony poszczepiennej, tj. ochronnego stężenia swoistych przeciwciał po szczepieniu.⁶ Ponadto, wszystkie te badania wykazały, że szczepienia u chorych na NZJ są bezpieczne.

Ponieważ jak dotąd przeprowadzono niewiele badań oceniających szczepienia w NZJ, nie wiadomo, czy są one skuteczne u chorych z tej grupy, jaki jest ich długofalowy wpływ na aktywność NZJ oraz czy szczepionki atenuowane są bezpieczne i immunogenne. Istnieje jeden opis serii (6!) pacjentów z chorobą Crohna leczonych lekami immunosupresyjnymi zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej.⁷ Większości z nich (5/6) podano drugą dawkę szczepionki, pierwszą dawkę otrzymali przed rozpoznaniem choroby. U 5 na 6 badanych szczepionka była immunogenna, a u wszystkich bezpieczna.⁷ W retrospektywnym badaniu Zhang i wsp. wykazali, że ryzyko wystąpienia półpaśca w ciągu 30 dni po zaszczepieniu pacjentów z NZJ, także u tych leczonych lekami biologicznymi, było takie samo jak u osób zdrowych.⁸

Przedstawiony artykuł jest kolejnym artykułem przeglądowym, w którym omówiono dane dotyczące szczepień w NZJ. Zaplanowano go jako przegląd kolejnych chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, oraz podsumowanie na temat szczepień u osób z kontaktu z chorymi na NZJ i chorych podróżujących. Wybór badań oceniających poszczególne szczepionki u chorych na NZJ wydaje się nam jednak przypadkowy. Natomiast cenna jest informacja o niedostępnej w Polsce szczepionce przeciwko półpaścowi, przeznaczonej dla osób, które chorowały na ospę wietrzną.

W komentowanym artykule przedstawiono wiarygodne dane dotyczące populacyjnych czynników ryzyka zachorowania na niektóre choroby zakaźne, definicji immunosupresji u chorych na NZJ, odpowiedniego czasu szczepień dla podróżujących chorych i kobiet w ciąży chorujących na NZJ. Natomiast schemat stosowania poszczególnych szczepień opisano mało przejrzyście.

Zakładamy, że w intencji Autorów komentowany artykuł miał być krótkim przewodnikiem po szczepieniach dla lekarzy i pielęgniarek zajmujących się chorymi na NZJ. Dla osób, które na co dzień nie zajmują się szczepieniami (większość lekarzy osób dorosłych), może w przeważającej części spełniać swoje zadanie.