Ryzyko związane ze szczepieniami i chorobami, którym zapobiegają – cz. 3: wirusowe zapalenie wątroby typu A

Konsultował dr hab. n. med. Ernest Kuchar, Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Skróty: HAV – wirus zapalenia wątroby typu A, NOP – niepożądane odczyny poszczepienne, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Na świecie rocznie notuje się około 1,4 miliona zachorowań na ostre wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A, co oznacza, że wirus zapalenia wątroby typu A (HAV) jest najczęstszą przyczyną WZW. Zachorowania występują głównie w Afryce i Azji Południowej (Indie, Pakistan, Bangladesz). HAV przenosi się przede wszystkim drogą fekalno-oralną – poprzez spożycie skażonych pokarmów lub wody albo poprzez bezpośredni kontakt z chorym, w tym kontakt seksualny. Człowiek jest jedynym rezerwuarem wirusa.

U dzieci w wieku 6.–10. roku życia zakażenie zwykle przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo, pozostawiając trwałą odporność. W krajach o wysokiej endemiczności, do których należą państwa rozwijające się, o gorszych warunkach sanitarnych, większość populacji przebywa zakażenie w dzieciństwie i zyskuje naturalną odporność, dlatego objawowe WZW typu A obserwuje się tam stosunkowo rzadko.

Natomiast w krajach rozwiniętych, gdzie panują lepsze warunku społeczno-ekonomiczne, znaczna większość populacji dorosłych jest podatna na zakażenie HAV, czego efektem jest pojawianie się ognisk epidemicznych choroby, również o dużym zasięgu. Przykładem jest epidemia WZW typu A we Włoszech (lata 2013–2014), prawdopodobnie związana ze spożyciem skażonej żywności (mrożone owoce). Zachorowania stwierdzono wówczas również wśród turystów odwiedzających ten kraj, w 13 krajach Unii Europejskiej/ Europejskiego Obszaru Gospodarczego zarejestrowano łącznie 1589 chorych na WZW typu A, z czego 2 osoby zmarły.

WZW typu A jest jedną z częstszych chorób nabywanych w czasie podróży zagranicznej, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Szacuje się, że około 40–50% przypadków WZW typu A zgłaszanych w Niemczech stanowią zachorowania przewleczone z rejonów endemicznych. Podobny charakter ma większość przypadków WZW typu A w Polsce.

W krajach o małej endemiczności, w tym w Polsce, zachorowania występują zwykle w grupach ryzyka, do których należą:

• osoby podróżujące do krajów wysokiej i pośredniej endemiczności WZW typu A (m.in. basen Morza Śródziemnego, np. Egipt, Tunezja, kraje rozwijające się)
• osoby mające bliski kontakt z chorym (wspólne mieszkanie, kontakty seksualne)
• dzieci uczęszczające do żłobków i przedszkoli, osoby mające kontakt domowy lub zawodowy z takimi dziećmi
• osoby uzależnione od substancji odurzających
• mężczyźni utrzymujący kontakty homoseksualne
• pracownicy laboratoriów wykonujący badania kału oraz HAV
• osoby ze środowisk o gorszych warunkach społeczno-ekonomicznych.

W Polsce od 6 lat rocznie notuje się kilkadziesiąt przypadków WZW typu A. Czy w związku z małą zapadalnością na WZW typu A wykonywanie szczepień przeciwko tej chorobie jest uzasadnione, biorąc pod uwagę konsekwencje zachorowania i bezpieczeństwo szczepienia?

Powikłania WZW typu A

U około 70–80% starszych dzieci i dorosłych zakażenie HAV ma charakter objawowy, żółtaczkę obserwuje się u 1/3 chorych. WZW typu A (charakterystyka choroby – p. tab. 1.) przebiega w sposób ostry, samoograniczający się, nie przechodzi w przewlekłe zapalenie wątroby. Do powikłań pozawątrobowych należą: zapalenie naczyń, zapalenie stawów, niedokrwistość aplastyczna, małopłytkowość, zapalenie trzustki oraz zespół Guillaina i Barrégo. U mniej niż 10% chorych WZW typu A ma przebieg nawrotowy lub objawy cholestazy utrzymują się przez kilka miesięcy. Rokowanie jest dobre, a według różnych danych śmiertelność wynosi <0,6%. Najczęstszą przyczyną zgonu jest piorunujące (nadostre) zapalenie wątroby z objawami ostrej niewydolności wątroby. Nadostre zapalenie wątroby jest bardzo rzadkim powikłaniem zakażenia HAV, jednak ryzyko jest istotnie większe u ciężarnych oraz osób z przewlekłymi chorobami wątroby, na przykład przewlekłym WZW typu B lub C, a także alkoholową chorobą wątroby i niealkoholową chorobą stłuszczeniową wątroby. Tacy chorzy stanowią w Polsce liczną grupę (np. na WZW typu C choruje ok. 300 000 osób). W analizie przeprowadzonej przez amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention (CDC) w grupie prawie 232 000 osób śmiertelność związana z ostrym WZW typu A w latach 1983–1988 wyniosła 5,8% u nosicieli antygenu HBs i 4,6% u chorych na przewlekłe choroby wątroby – ryzyko zgonu było ponad 20-krotnie większe niż w ogólnej populacji. W badaniu obejmującym 432 chorych na przewlekłe WZW typu C, których obserwowano prospektywnie, 17 osób zachorowało na WZW typu A – u 7 z nich rozwinęło się piorunujące zapalenie wątroby, co było przyczyną zgonu 6 osób. W badaniu koreańskim, które przeprowadzono w celu określenia charakterystycznych cech klinicznych zakażenia HAV w trakcie epidemii WZW typu A w latach 2007–2009, u 36 (0,91%) z około 3900 chorych stwierdzono niewydolność wątroby, u 108 ostrą niewydolność nerek (2,73%), u 74 osób (1,92%) rozpoznano postać cholestatyczną WZW typu A, a u 25 (0,65%) choroba miała charakter nawrotowy. Natomiast w analizie danych dotyczących hospitalizacji z powodu WZW typu A w latach 1997–2011 na Tajwanie wykazano, że 67 z 3990 chorych zmarło (16,8/1000 hospitalizacji). Ogólnie można jednak stwierdzić, że powikłania WZW typu A występują rzadko (p. tab. 2).

Zdarzenia niepożądane po szczepieniu przeciwko WZW typu A

Inaktywowane szczepionki przeciwko WZW typu A różnych producentów zgodnie ze stanowiskiem WHO są równorzędne i charakteryzują się bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa. Niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) mają łagodny i przemijający charakter. Najczęściej obserwuje się odczyny miejscowe, takie jak ból, obrzęk i zaczerwienie w miejscu wstrzyknięcia. Wśród objawów ogólnych wymienia się złe samopoczucie, niewysoką gorączkę oraz ból głowy. W badaniach amerykańskich oceniających bezpieczeństwo szczepionek przeciwko WZW typu A po wprowadzeniu produktu na rynek nie stwierdzono niepokojących sygnałów – takie wnioski wyciągnięto z analizy zgłoszeń NOP do systemu raportowania niepożądanych odczynów poszczepiennych (VAERS) w ciągu 2 lat stosowania nowo zarejestrowanych szczepionek (podano ponad 6 mln dawek) oraz z badania porównującego liczbę wizyt w placówkach pozaszpitalnych i hospitalizacji w okresie 30–60 dni po szczepieniu i w okresie kontrolnym (tj. przed szczepieniem).

Nie wykazano związku przyczynowo-skutkowego między ciężkimi NOP a szczepionkami przeciwko WZW typu A. W 1 badaniu zaobserwowano zwiększone ryzyko małopłytkowości po szczepieniu przeciwko WZW typu A w grupie wiekowej 7–17 lat. Liczba przypadków była jednak mała, a w dostępnym piśmiennictwie nie ma innych badań potwierdzających taką obserwację. W raporcie amerykańskiego Institute of Medicine z 2011 roku podsumowującym dane dotyczące bezpieczeństwa różnych szczepionek dokonano również przeglądu piśmiennictwa dotyczącego szczepionek przeciwko WZW typu A. Nie zidentyfikowano żadnych badań oceniających – u osób zaszczepionych przeciwko WZW typu A – ryzyko wystąpienia chorób układu nerwowego, takich jak ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (ADEM), stwardnienie rozsiane oraz zespół Guillaina i Barrégo. Znaleziono jedynie pojedyncze opisy przypadków, jednak w niektórych publikacjach pacjenci otrzymywali również inne szczepionki lub okres od szczepienia do wystąpienia objawów był zbyt krótki, aby prawdopodobny był związek przyczynowy, a nie tylko czasowy. Nie zidentyfikowano również żadnych badań oceniających związek szczepionek przeciwko WZW typu A z autoimmunizacyjnym zapaleniem wątroby (AIH). Znaleziono tylko 2 opisy przypadków wystąpienia AIH po podaniu szczepionki przeciwko WZW typu A. Jednak u jednego pacjenta objawy choroby pojawiły się 10 dni po szczepieniu, a kilka miesięcy wcześniej chory był już hospitalizowany z powodu zapalenia wątroby o nieustalonej etiologii. W drugiej publikacji opisany pacjent otrzymał również inne szczepionki, co praktycznie uniemożliwiło ocenę, czy szczepienie przeciwko WZW typu A mogło być czynnikiem wyzwalającym AIH.
NOP po szczepieniu przeciwko WZW typu A podsumowano w tabeli 2.

Podsumowanie

• Inaktywowane szczepionki przeciwko WZW typu A charakteryzują się dużym bezpieczeństwem – odczyny poszczepienne na ogół nie wymagają porady lekarskiej, bowiem dominują łagodne odczyny miejscowe.
• WZW typu A nie powoduje przewlekłego zapalenia wątroby, powikłania występują względnie rzadko, jednak powrót chorego do pełnej aktywności może trwać 2–3 miesięcy, a nawet (rzadko) 6 miesięcy. Chorzy na żółtaczkę zwykle wymagają diagnostyki w warunkach szpitalnych.
• Chorzy na WZW typu A są zaraźliwi dla osób z otoczenia.
• Szczepienie przeciwko WZW typu A jest wskazane w grupach ryzyka, zwłaszcza u osób podróżujących do krajów charakteryzujących się dużą i pośrednią endemicznością oraz u osób z przewlekłą chorobą wątroby (ze względu na większe ryzyko ciężkiego przebiegu WZW typu A i jego powikłań).
• Szczepionkę można stosować poekspozycyjnie, szczególnie u domowników chorego na WZW typu A, personelu szpitalnego mającego kontakt z chorym, dzieci uczęszczających do żłobka lub przedszkola.
• W związku z poprawą warunków sanitarnych w Polsce notujemy mniej przypadków WZW typu A, jednocześnie zwięsza się liczba osób podatnych na zachorowania, co stwarza warunki do epidemii w przypadku skażenia żywności, na przykład dystrybuowanej w sieciach handlowych.