Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Częściowi przeciwnicy szczepień – wyzwanie dla lekarza prowadzącego szczepienia niemowląt i małych dzieci

30.10.2017
dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan, dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, DTPa – bezkomórkowa szczepionka przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi, DTPw – całokomórkowa szczepionka przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi, HepB – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, Hib – Haemophilus influenzae typu b, IPV – inaktywowana szczepionka przeciw poliomyelitis, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – program szczepień ochronnych

Wprowadzenie

W ciągu ostatnich 15 lat polski Program Szczepień Ochronnych (PSO) poddawano wielokrotnym modyfikacjom. Rekomendacje zmieniają się ze względu na dostępność nowych preparatów szczepionek, sytuację epidemiologiczną w kraju i na świecie oraz udział Polski w światowych programach eliminacji i eradykacji chorób zakaźnych. W codziennej praktyce lekarskiej zostaliśmy przyzwyczajeni do tempa prowadzenia szczepień, jakie narzuca nam PSO – zarówno w przypadku szczepień obowiązkowych, jak i zalecanych. Jednak w ostatnim czasie coraz częściej mamy do czynienia z sytuacjami mniej racjonalnymi, gdy rodzic oczekuje indywidualizacji kalendarza szczepień dla swego zdrowego, nieobciążonego żadnymi chorobami dziecka i nie zgadza się na prowadzenie szczepień według standardowego lub rozszerzonego schematu (szczepienia zalecane, szczepionki wysoce skojarzone). Osoby, które prezentują takie postawy, można nazwać częściowymi przeciwnikami szczepień. Częściowymi, bo wprawdzie chcą szczepić dzieci, ale na swoich zasadach, niezgodnych z wytycznymi towarzystw naukowych oraz pozbawionych racjonalnych podstaw. To oczekiwane przez rodziców „spersonalizowanie” kalendarza szczepień przyjmuje różne postacie – najczęściej rodzice chcą, aby ich dziecko było szczepione wybranymi szczepionkami, czyli „tylko tymi, które są naprawdę potrzebne” (według nich), natomiast inni życzą sobie, aby na jednej wizycie szczepiennej podawać tylko jedną monowalentną szczepionkę, wydłużając przy tym czas do podania kolejnego preparatu. Przykładów można mnożyć mnóstwo, ponieważ niemal każdy częściowy przeciwnik szczepień ma swój własny pomysł na realizację immunizacji czynnej u swojego dziecka, wynikający z mniej lub bardziej wnikliwej analizy informacji, najczęściej pozyskanych z niemedycznych stron internetowych lub portali społecznościowych. Velan i wsp. ocenili akceptację zaleceń dotyczących szczepień w społeczeństwie i wyróżnili 5 postaw: (1) całkowita akceptacja, (2) rozważna akceptacja, (3) niezdecydowanie, (4) umiarkowany sprzeciw, (5) zdecydowany sprzeciw.1 W niniejszym artykule omówiono głównie postawy prezentowane przez osoby z trzeciej i czwartej, czasem również drugiej grupy. Z drugiej strony, wobec narastającej liczby ortodoksyjnych przeciwników szczepień (wg raportu Naczelnej Izby Kontroli liczba osób całkowicie uchylających się od obowiązkowych szczepień ochronnych zwiększyła się w latach 2011–2014 z 4689 do 12 361 osób/rok),2 chęć poddania swoich dzieci jakimkolwiek szczepieniom wydaje się być wręcz „chwalebna”. Co więcej, taka postawa pozwala dobrze wyedukowanemu lekarzowi wyjaśnić wątpliwości rodziców i zmienić podjęte wcześniej decyzje odnośnie do szczepień dziecka.
W artykule omówiono najczęstsze problemy, z jakimi spotykają się lekarze w rozmowach z rodzicami niemowląt i małych dzieci, takie jak:

  • mnożenie wizyt szczepiennych
  • chęć stosowania wyłącznie preparatów nieskojarzonych przy jednoczesnym nieakceptowaniu całokomórkowej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTPw)
  • chęć odraczania szczepień do późniejszego wieku
  • chęć rezygnacji z niektórych szczepień.

„Chcę, aby moje dziecko na jednej wizycie dostawało tylko jedną szczepionkę”

Coraz częściej spotykamy się z chęcią „rozdzielania” szczepień ochronnych i podawania tylko jednej szczepionki na jednej wizycie szczepiennej. Inspiracją do niniejszej publikacji było spotkanie z matką, która na wizytę szczepienną przyniosła opracowany przez siebie schemat szczepień (ryc.) przewidujący podawanie jednej szczepionki nieskojarzonej co 6 tygodni. Jak nietrudno obliczyć, wymagałoby to zaplanowania kilkunastu wizyt szczepiennych w ciągu pierwszych 2 lat życia dziecka. Takie postępowanie, z pozoru zupełnie niegroźne, może prowadzić do wielu niekorzystnych skutków, które wymieniono poniżej.


Ryc. Pomysł matki na kalendarz szczepień jej dziecka (doświadczenia własne)

  • Mnożenie wizyt szczepiennych zmniejsza szansę na realizację wszystkich ważnych szczepień ochronnych.

W 1. roku życia dziecka kalendarz szczepień jest bardzo intensywny. Wynika to z konieczności uodpornienia dziecka przeciwko chorobom zakaźnym, które zagrażają zdrowiu i życiu już od pierwszych tygodni po urodzeniu. Niemowlę szczepione bezpłatnymi szczepionkami nisko skojarzonymi lub nieskojarzonymi otrzymuje (nie licząc pierwszych dwóch szczepień krótko po narodzinach: przeciwko gruźlicy [BCG] i wirusowemu zapaleniu wątroby [WZW] typu B) 10 dawek szczepionek w ciągu 6–7 miesięcy – 3 razy DTP, 3 razy szczepionkę przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib), 2 razy inaktywowaną szczepionkę przeciwko poliomyelitis (IPV) oraz 2 razy szczepionkę przeciwko WZW typu B (HepB). Jeśli dołączymy do tego szczepionki zalecane odpłatne (szczepienie przeciwko pneumokokom [od 2017 r. jest bezpłatne, obowiązkowe dla wszystkich dzieci urodzonych po 31 grudnia 2016 r.], meningokokom grupy B, meningokokom grupy C i rotawirusom), liczba ta zwiększy się w sumie do kilkunastu, a nawet 21 dawek (jeśli rodzice negują szczepionki wysoce skojarzone). Nawet jeśli uda się zaplanować tyle wizyt szczepiennych dla jednego dziecka, istnieje duże ryzyko, że nie będzie możliwe zrealizowanie ich w pierwotnie założonym terminie (np. w związku ze zmianą planów rodziców, chorobą dziecka, chorobą personelu medycznego itd).
Zgodnie z zaleceniami amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), należy dążyć do wykorzystania każdej wizyty do podania kilku szczepionek jednocześnie: „Zarówno wyniki doświadczalnych badań klinicznych, jak i bogate doświadczenie kliniczne dostarczają naukowych podstaw do jednoczesnego (tzn. podczas jednej wizyty w gabinecie lekarskim) podawania kilku szczepionek jednej osobie”.3 W piśmiennictwie anglosaskim funkcjonuje pojęcie tzw. missed opportunities for vaccination,4 czyli w tłumaczeniu dosłownym „stracone okazje na szczepienie”. W wielu badaniach naukowych wykazano, że jedną z ważniejszych przyczyn niezadowalającej wyszczepialności dzieci przeciwko chorobom zakaźnym jest nieuzasadnione odroczenie szczepienia mimo obecności pacjenta na wizycie szczepiennej. Za część z nich odpowiada również decyzja o rozdzieleniu szczepień, które w pierwotnym założeniu miały być podane jednoczasowo. Na podstawie analizy dokumentów dotyczących szczepienia dzieci z ogniska epidemii odry, która wystąpiła w latach 90. XX wieku w Stanach Zjednoczonych, Hutchins i wsp. stwierdzili, że około 40% zakażonych dzieci wcześniej nie zaszczepiono przeciwko odrze, chociaż zgłaszały się na wizytę szczepienną, na której planowano podanie tej szczepionki.5 Przyczyną braku szczepienia przeciwko odrze była decyzja o jego „oddzieleniu” od pozostałych szczepionek przewidzianych na tej samej wizycie według obowiązującego wówczas w Stanach Zjednoczonych kalendarza szczepień. Rao i wsp. również stwierdzili, że około 40% hospitalizacji z powodu grypy u dzieci było związanych co najmniej z jedną „straconą okazją” na szczepienie przeciwko grypie (lekarz mógł podać tę szczepionkę łącznie z innymi preparatami w trakcie wizyty szczepiennej, którą dziecko faktycznie odbyło).6
ACIP dopuszcza podanie nawet 9 różnych preparatów szczepionek podczas jednej wizyty szczepiennej, jeśli zachodzi taka konieczność (DTP, IPV, Hib, MMR, HepB, przeciwko grypie, WZW typu A, ospie wietrznej, pneumokokom). Oczywiście optymalnym rozwiązaniem, umożliwiającym uodpornienie przeciwko wielu chorobom podczas jednej wizyty, jest stosowanie szczepionek wysoce skojarzonych (p. dalej). Stosowanie szczepionek skojarzonych – oprócz wielu niekwestionowanych zalet – zmniejsza też ryzyko błędu medycznego związanego z podawaniem wielu preparatów jednocześnie. Okazuje się, że dla zmniejszenia ryzyka pomyłki przy podawaniu szczepionek skojarzonych istotny może być nawet rodzaj preparatu skojarzonego – preparaty w pełni płynne w ampułkostrzykawkach gotowych do użycia nieco rzadziej wiązały się z błędami medycznymi niż preparaty wymagające przygotowania bezpośrednio przed szczepieniem (tzn. „dostrzyknięcia” części składników do głównej ampułkostrzykawki)7.
Należy pamiętać, że wszystkie preparaty zarejestrowane do stosowania u niemowląt można podawać jednoczasowo z innymi szczepionkami. Wyjątkiem jest szczepionka przeciwko meningokokom grupy B (Bexsero), której producent zaleca podanie tego preparatu na osobnej wizycie szczepiennej (jeśli jest to możliwe).8 Podyktowane jest to częstym występowaniem łagodnych niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), takich jak gorączka i bolesność w miejscu wkłucia. Taką osobną wizytę w celu podania Bexsero można zaplanować w ciągu kilku dni po podaniu innych szczepionek, nie zaburza więc to schematu realizacji pozostałych szczepień. W tabeli 1. przedstawiono optymalny schemat szczepień w 1. roku życia z wykorzystaniem wszystkich szczepionek obowiązkowych i zalecanych.

Tabela 1. Proponowany schemat szczepień obowiązkowych i zalecanych u niemowląt uwzględniający jak najszybsze rozpoczęcie szczepień przeciwko meningokokom, pneumokokom i rotawirusom. Rozpatrzono zastosowanie szczepionek nieskojarzonych oraz szczepionki wysoce skojarzonej typu „5 w 1” (DTaP+IPV+Hib) i „6 w 1” (DTaP+IPV+Hib+HBV).
Wizyta szczepienna Mininalny wiek Szczepienia obowiązkowe i zalecane Liczba wkłuć w przypadku zastosowania szczepionek nieskojarzonych Liczba wkłuć w przypadku zastosowania szczepionki „5 w 1” Liczba wkłuć w przypadku zastosowania szczepionki „6 w 1”
1 6 tyg. DTP/DTPa+Hib+HepB (+ IPV)a
PCV (I)
rotawirusy (I)
4 3 2
2 8 tyg. Men-B (I) 1 1 1
3 12 tyg. (≥4 tygodnie po drugiej wizycie) Men-B (II) 1 1 1
4 14 tyg. (≥8 tygodni po pierwszej wizycie) DTP/DTPa+Hib+IPV (+HepB)a
PCV (II)b
Men-C/MCV-4c (I)
rotawirusy (II)
5 3 3
5 16 tyg. (≥4 tygodnie po trzeciej wizycie) Men-B 1 1 1
6 22 tyg. (≥8 tygodnie po czwartej wizycie) DTP/DTPa+Hib+IPV (+HepB)a
Men-C/MCV-4c (II)
(rotawirusy [III])d
4 2 2
7 po ukończeniu 6. mż. HepB
grypae
1 (2)e 1 (2)e bez szczepienia (1)e
łącznie 17 (18)e 12 (13)e 10 (11)e
a Wariant przy użyciu szczepionki skojarzonej typu „5 w 1” lub „6 w 1”.
b W grupach ryzyka szczepienie przeciwko pneumokokom należy wykonać w schemacie „3+1”. Wówczas odstępy pomiędzy trzema pierwszymi dawkami PCV wynoszą co najmniej 1 mies. W takiej sytuacji czwartą wizytę można zaplanować wcześniej – 4 tygodnie po pierwszej wizycie, a trzecią dawkę PCV podać na wizycie szóstej w odstępie 8 tyg. od wizyty czwartej, razem z DTP+Hib+IPV(+HepB) i Men-C/MCV-4.
c Zgodnie z nową ChPL preparatu Nimenrix (MCV-4), szczepionkę można stosować po ukończeniu 6. tż. W ramach szczepienia pierwotnego niemowlętom podaje się dwie dawki: pierwszą po ukończeniu 6. tż., a drugą po upływie 2 mies. Trzecią dawkę zaleca się podać w wieku 12 mies.
d Wariant przy użyciu szczepionki przeciwko rotawirusom podawanej w schemacie 3-dawkowym.
e Jeżeli wizyta wypada w miesiącach jesienno-zimowych, można w jej trakcie podać szczepionkę przeciwko grypie – dla dzieci >6. mż. przewidziany jest schemat 2-dawkowy (odstęp ≥4 tyg.).

DTPa – bezkomórkowa szczepionka przeciw krztuścowi, tężcowi i błonicy, DTPw – całokomórkowa szczepionka przeciw krztuścowi, tężcowi i błonicy, HepB – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, Hib – szczepionka przeciw Haemophilus influenzae typu b, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, MCV-4 – 4-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom, PCV – skoniugowana szczepionka przeciw pneumokokom

  • Mnożenie wizyt szczepiennych niepotrzebnie naraża niemowlę na choroby zakaźne, bo wydłuża czas konieczny do uzyskania optymalnej ochrony.

Należy pamiętać, że każdy kontakt z placówkami opieki zdrowotnej wiąże się jednak z pewnym ryzykiem dla pacjenta i należy go unikać, jeśli nie jest konieczny. Można tu przytoczyć znany większości praktykujących lekarzy przykład ospy wietrznej w poradni dzieci zdrowych – nieświadomy rodzic przychodzi z dzieckiem do pediatry na konsultację z powodu kilku drobnych zmian skórnych, dziecko przebywa przez pewien czas w poczekalni razem z niemowlętami oczekującymi na szczepienie, po czym na wizycie pediatra rozpoznaje początkową fazę ospy wietrznej, która jest jedną z najbardziej zakaźnych chorób wieku dziecięcego (zakaźność >90% dla podatnych osób z bliskiego kontaktu).9 Niestety nawet w najlepiej zorganizowanych przychodniach pediatrycznych zdarza się, że rodzice bagatelizują sytuację, rejestrując dziecko z objawami infekcji razem z dziećmi zdrowymi.

  • Mnożenie wizyt szczepiennych zwiększa koszty.

To stwierdzenie dotyczy zarówno placówek państwowych, jak i prywatnych. Nieuzasadnione zwiększanie liczby wizyt zwiększa także koszty realizacji szczepień, jednocześnie ograniczając dostęp do pediatrów i lekarzy rodzinnych innym pacjentom. Problem ten jest szczególnie jaskrawo widoczny w przypadku placówek całkowicie sprywatyzowanych, w których to pacjent ponosi koszty każdej wizyty szczepiennej – prezentowanie postawy zniechęcającej do „łączenia” szczepień przez personel takich placówek jest wysoce nieetyczne.

  • Kiedy jest wskazane rozdzielenie wizyt szczepiennych?

Nie można jednak zapominać, że w niektórych sytuacjach rozdzielanie szczepień jest wręcz konieczne. Takie rozwiązanie powinien jednak zaproponować lekarz. Wymieniono je poniżej.
1. NOP po wcześniejszych szczepieniach – jeśli po poprzedniej wizycie szczepiennej, w trakcie której jednocześnie podano kilka preparatów, u dziecko wystąpił NOP, to zazwyczaj rezygnuje się z łącznego stosowania tych preparatów na kolejnych wizytach. Jeśli były to jednak łagodne objawy, którym można zapobiegać (np. gorączka, ból w miejscu wstrzyknięcia), można kontynuować szczepienia, zalecając adekwatne działania profilaktyczne (np. leki przeciwgorączkowe10 lub miejscowe analgetyki).11
2. Pacjenci z grup ryzyka, u których łączne podawanie niektórych preparatów jest przeciwwskazane – pacjenci z niedoborami odporności (pierwotnymi lub wtórnymi wskutek leczenia immunosupresyjnego) powinni w trakcie jednej wizyty otrzymywać tylko jedną szczepionkę „żywą” (jeśli nie jest przeciwwskazana). W praktyce dotyczy to szczepień przeciwko odrze, śwince i różyczce oraz ospie wietrznej – szczepionki te należy podać na osobnych wizytach szczepiennych, przy czym odstęp między kolejnymi dawkami szczepionki przeciwko ospie wietrznej należy wydłużyć co najmniej do 3 miesięcy.12

  • Prawdziwe i fałszywe przeciwwskazania do szczepień

Mnożenie wizyt wynika czasem z nieuzasadnionego odraczania szczepień przez lekarza. Przeciwwskazania do szczepień są naprawdę nieliczne: w przypadku wszystkich szczepionek – anafilaksja po poprzedniej dawce szczepionki lub ekspozycji na składnik danej szczepionki (trwałe przeciwwskazanie) oraz choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu (czasowe przeciwwskazanie); w przypadku szczepionek zawierających komponentę przeciwkrztuścową – encefalopatia po poprzednim szczepieniu przeciwko krztuścowi (trwałe przeciwwskazanie), w przypadku szczepionek „żywych” – ciąża i niedobory odporności (zazwyczaj przeciwwskazanie czasowe). Istnieją również pewne sytuacje kliniczne wymagające zachowania szczególnej ostrożności przy szczepieniach (p. zalecenia ACIP3). Praktyka kliniczna wskazuje jednak, że wiele dzieci nadal jest „zwalnianych” ze szczepień z powodu łagodnych infekcyjnych zapaleń dróg oddechowych. W tabeli 2. wymieniono najbardziej jaskrawe przypadki fałszywych przeciwwskazań do szczepień ochronnych, z którymi autorzy artykułu spotkali się w praktyce.

Tabela 2. Przykładowe przyczyny nieuzasadnionego odraczania szczepień u niemowląt przez lekarzy (doświadczenia własne)
opryszczka wargowa u matki dziecka
sklejenie warg sromowych
przewlekłe podawanie furazydyny w profilaktyce zakażeń układu moczowego
rehabilitacja z powodu nieznacznie zwiększonego napięcia mięśniowego
niepożądany odczyn poszczepienny u rodzeństwa
łojotokowe zapalenie skóry
łagodny odczyn po BCG
alergia na pokarmy
jednorazowe podanie koncentratu krwinek czerwonych w wieku noworodkowym
substytucyjne stosowanie glikokortykosteroidów w małych dawkach u dziecka z niewydolnością kory nadnerczy

„Chcę szczepić moje dziecko wyłącznie szczepionkami nieskojarzonymi i nie chcę DTPw”

W realizacji polskiego PSO stosuje się kilka szczepionek nieskojarzonych (Hib, IPV, HepB) i potrójną, wytwarzaną w Polsce szczepionkę DTPw. Na świecie jednoznacznie dąży się natomiast do rutynowego wprowadzenia jak najbardziej skojarzonych szczepień ochronnych (DTPa+IPV+Hib [+HepB]). Ze względu na okresowy brak na rynku szczepionek przeciwko krztuścowi z komponentą bezkomórkową (DTPa), w ramach szczepień refundowanych w Polsce czasowo również mamy okazję korzystać ze szczepionek skojarzonych (Pentaxim w grupach ryzyka, ostatnio także Tetraxim) proponowanych przez sanepid w ramach interwencyjnych. Niemniej jednak generalnie szczepionki wysoce skojarzone typu „5 w 1” lub „6 w 1” nie są refundowane. Szacuje się, że w Polsce około 60% dzieci jest szczepionych szczepionkami wysoce skojarzonymi.13 Jednocześnie wielu rodziców, którzy mogliby sobie pozwolić na zakup szczepionek wysoce skojarzonych, chce szczepić swoje dzieci tylko szczepionkami mniej skojarzonymi lub nieskojarzonymi. Oczywiście mają do tego prawo i należy to życzenie zaakceptować. Niemniej jednak ta „moda” na szczepionki nieskojarzone przysparza dodatkowych kłopotów w tym i tak trudnym czasie z uwagi na liczbę szczepień w pierwszych 2 latach życia oraz ograniczoną dostępność szczepionek DTPa. Jeśli rodzic neguje możliwość użycia refundowanej szczepionki DTPw (co jest powszechne wśród tzw. częściowych przeciwników szczepień) i nalega na szczepienie DTPa, a jednocześnie życzy sobie stosowania szczepionek nieskojarzonych przeciwko Hib, IPV i HepB, lekarz prowadzący szczepienia jest w położeniu patowym. Wielokrotnie spotkaliśmy się z sytuacjami, w których lekarz POZ całkowicie zrezygnował z prowadzenia szczepień DTP(a) i stosował tylko szczepionki IPV, Hib i HepB. Uzasadnieniem takiego postępowania było oczekiwanie lekarza na ponowne pojawienie się na rynku DTPa. Podobne przypadki dotyczyły dzieci z przeciwwskazaniami do szczepień szczepionką pełnokomórkową i wskazaniami do zastosowania szczepionki bezkomórkowej. Niestety szczepionka DTPa jest nadal niedostępna i nie należy się spodziewać szybkiej zmiany tej sytuacji w najbliższym czasie. Do czego doprowadził ten problem? Niektóre dzieci w Polsce otrzymały w 1. roku życia 3 dawki szczepionki przeciwko Hib, 2 dawki szczepionki przeciwko polio i zrealizowały cały schemat szczepienia przeciwko WZW typu B, a jednocześnie nie przyjęły ŻADNEJ dawki DTP. Jeśli chcielibyśmy uzupełnić to szczepienie, obecnie możemy wybrać spośród następujących preparatów zawierających komponentę przeciwko krztuścowi:

  • szczepionka refundowana DTPw – niektórzy rodzice zdrowych dzieci nie akceptują jej, nie można jej również stosować u dzieci z grup ryzyka ze wskazaniami do podania szczepionki bezkomórkowej
  • szczepionka skojarzona „4 w 1” DTPa+IPV (Tetraxim), od niedawna dostępna w ramach refundowanych szczepień obowiązkowych – jej zastosowanie w tej sytuacji wiąże się z koniecznością podania 3 dodatkowych dawek szczepionki IPV. Szczepionka refundowana dla pacjentów z przeciwwskazaniami do podania szczepionki DTPw oraz dzieci do ukończenia 6. roku życia, których wcześniej nie szczepiono przeciwko krztuścowi lub zaszczepiono je niekompletnie (stanowisko Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, marzec 2017).
  • szczepionki wysoce skojarzone „5 w 1” („6 w 1”) – negowane przez niektórych rodziców, a ponadto ich zastosowanie wiąże się z koniecznością podania dodatkowych dawek komponenty przeciwko polio, Hib i HepB.

W omawianej sytuacji nie ma dobrego wyjścia. Najrozsądniejszym kompromisem wydaje się realizacja szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi przy użyciu najmniej skojarzonej dostępnej szczepionki przeciwko krztuścowi, czyli DTPa+IPV. Nie istnieją jednak dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania dodatkowych dawek szczepionki przeciwko polio w 1. roku życia. Tym bardziej, że wedle wytycznych ACIP minimalny odstęp między trzecią a czwartą dawką IPV powinien wynosić 6 miesięcy.3
Zatem przy ustalaniu planu szczepień dla dziecka, którego rodzice sprzeciwiają się niektórym preparatom, należy uwzględnić konsekwencje wynikające z wybiórczego stosowania szczepionek. Oczywiście kilka lat temu nikt nie mógł przewidzieć problemów z dostępnością szczepionek DTPa. Jednak jeśli obecnie rodzic sprzeciwia się podaniu DTPw i życzy sobie zastosowania DTPa, a jednocześnie neguje możliwość zastosowania szczepionek wysoce skojarzonych, musimy mu wyjaśnić skomplikowaną sytuację dotyczącą dostępności preparatów w Polsce i przedstawić w tym kontekście konsekwencje szczepienia dziecka tylko szczepionkami mniej skojarzonymi i nieskojarzonymi. Krótko mówiąc, rodzicom należy wyjaśnić, że obecnie pogodzenie wszystkich ich oczekiwań jest niemożliwe. Alternatywą w takiej sytuacji pozostają szczepionki wysoce skojarzone („4 w 1”, „5 w 1”, „6 w 1”). Korzyści związane ze stosowaniem szczepień wysoce skojarzonych są powszechnie znane i były przedmiotem wielu innych łatwo dostępnych publikacji, dlatego nie będą omawiane w niniejszym artykule.

„Niektóre szczepionki są niepotrzebne lub szkodliwe. Zaszczepię swoje dziecko w starszym wieku niż zalecany”

Generalną zasadą tworzenia PSO na całym świecie jest szczepienie jak najmłodszych dzieci najbardziej narażonych na skutki zachorowania na daną chorobę, u których w badaniach klinicznych wykazano skuteczność i bezpieczeństwo danego szczepienia.3 Niemniej jednak wielu rodziców uważa, że niektóre szczepienia nie są konieczne dla niemowląt lub są niebezpieczne. W rozmowie z takimi rodzicami istotna jest znajomość epidemiologii chorób zakaźnych oraz umiejętność wyjaśnienia, dlaczego poszczególne szczepionki zaplanowano w danym momencie życia dziecka. W tabeli 3. wymieniono najczęstsze argumenty przeciwników szczepień w odniesieniu do poszczególnych rodzajów szczepionek.

Tabela 3. Przykładowe argumenty rodziców prezentujących postawy antyszczepionkowe oraz argumenty oparte na danych naukowych (doświadczenia własne)
Choroba, której można zapobiegać poprzez szczepienia Przykładowe wątpliwości/argumenty przeciwników szczepień Argumenty naukowe przydatne w rozmowie z rodzicami
krztusiec „szczepionka uszkadza układ nerwowy” Choć szczepionki przeciwko krztuścowi (przede wszystkim DTPw) w rzadkich przypadkach mogą powodować odczyny neurologiczne (nieukojony płacz, zespół hipotoniczno-hiporeaktywny, drgawki), nigdy nie są one trwałe. Aktualne wyniki badań negują związek przyczynowo-skutkowy między encefalopatią a DTPw.14,15 Natomiast samo zachorowanie na krztusiec u niemowlęcia wiąże się z dużym ryzykiem ciężkich i trwałych powikłań neurologicznych wynikających z przebiegu naturalnego krztuśca (encefalopatia u 0,3% niemowląt) oraz dużym ryzykiem zgonu (1% niemowląt16).
tężec „choroba praktycznie nie występuje, nie ma więc ryzyka tężca” Tężec jest obecnie bardzo rzadką chorobą w Europie (kilkanaście zachorowań rocznie w Polsce17), ale wynika to właśnie z dużego odsetka osób wyszczepionych w ciągu ostatnich dekad.

Szczepienie przeciwko tężcowi jest jedynym szczepieniem obowiązkowym, w przypadku którego efekt odporności zbiorowiskowej nie ma żadnego znaczenia (nie ma transmisji między ludźmi).

Z uwagi na drogę zakażenia ważne jest, aby szczepienia przeciwko tężcowi zakończyć zanim dziecko zacznie chodzić (ryzyko upadków i zranień).
błonica „choroba ta od dawna nie występuje w Polsce” Błonica nie występuje w Polsce dzięki dużemu odsetkowi osób zaszczepionych, przekraczającemu próg wyszczepialności konieczny do zapewnienia odporności zbiorowiskowej. Zmniejszenie odsetka osób zaszczepionych doprowadziłoby do powrotu choroby (np. w byłych krajach ZSRR w latach 90. XX w. obserwowano epidemie błonicy spowodowane załamaniem systemu szczepień i zmniejszeniem wyszczepialności).18 W przeszłości choroba ta była jedną z głównych przyczyn zgonów niemowląt i małych dzieci.
polio „polio nie występuje już w Europie” Całkowita eradykacja polio na świecie wydaje się coraz bliższa (w 2015 r. odnotowano 74 zachorowania wywołane przez dziki wirus19) i spodziewamy się, że będzie to druga choroba po ospie prawdziwej, którą uda się wyeliminować dzięki szczepieniom. Rezygnacja z rutynowych szczepień populacyjnych przed osiągnięciem całkowitej eliminacji wirusa dzikiego oraz krążących zmutowanych wirusów pochodzących ze szczepionki „żywej” (OPV) doprowadziłaby do ponownego zwiększenia liczby zachorowań na polio.
WZW typu B „w Anglii nie szczepi się przeciwko WZW typu B”W przeciwieństwie do wielu krajów europejskich, w których zakażenia HBV należą już do rzadkości, w Polsce odsetek osób zakażonych HBV jest nadal istotny (ok. 2%). Szczepienie wykonane już w 1. dobie życia znacznie redukuje ryzyko zakażenia HBV noworodków matek HBsAg+.
gruźlica „szczepionka jest nieskuteczna”

„w wielu krajach się nie szczepi przeciwko gruźlicy”

„szczepionka daje dużo działań niepożądanych”
Szczepionkę BCG podaje się w celu zapobiegania zachorowaniom na ciężkie postaci gruźlicy u niemowląt (gruźlica prosówkowa, gruźlicze zapalenie opon), a nie gruźlicy płucnej, wobec której skuteczność szczepionki nie jest zadowalająca. W Polsce nadal obserwuje się większą zapadalność na gruźlicę niż w innych krajach Unii Europejskiej.20 Szczepionka faktycznie wywołuje łagodne miejscowe odczyny poszczepienne u niektórych dzieci, ale w dominującej większości przypadków ustępują one samoistnie i nie wymagają żadnej interwencji medycznej.
odra, świnka, różyczka „szczepionka wywołuje autyzm” W wielu prawidłowo przeprowadzonych badaniach jednoznacznie wykluczono związek autyzmu ze szczepieniami.21
ospa wietrzna „lepiej wysłać dziecko na ospa party”

„wszyscy przechodziliśmy ospę wietrzną i nic nam się nie stało”
Choć ospa wietrzna zazwyczaj przebiega u dzieci łagodnie, może powodować również powikłania, w tym nadkażenia bakteryjne, zapalenie mózgu i móżdżku, zapalenie płuc i zapalenie ucha środkowego. Wykazano, że powikłania po ospie wietrznej wymagające hospitalizacji występują u >5,5% dzieci z prawidłową funkcją układu odpornościowego.22
choroby wywołane przez pneumokoki „poczekam ze szczepieniem, aż dziecko pójdzie do przedszkola” Ryzyko inwazyjnej choroby pneumokokowej jest największe u niemowląt i małych dzieci. „Odwlekanie” szczepienia do późniejszego wieku dziecka podyktowane zazwyczaj czynnikami ekonomicznymi (mniej dawek szczepionki u starszych dzieci) jest potencjalnie szkodliwe i nieuzasadnione epidemiologicznie: w 2014 r. wykrywalność inwazyjnej choroby pneumokokowej u dzieci w wieku do 2 lat wynosiła 5,61/100 000 i była 2-krotnie większa niż u dzieci w wieku 2–4 lat oraz 5-krotnie większa niż u dzieci wieku 5–9 lat.23
choroby wywołane przez meningokoki „zakażenia meningokokowe są bardzo rzadkie i nie dotyczą niemowląt” U dzieci <1. rż. notuje się największą zapadalność na inwazyjną chorobę meningokokową spowodowaną łącznie przez wszystkie grupy meningokoków (12,77/100 000 populacji w 2014 r.24), wielokrotnie większą niż w pozostałych grupach wiekowych (<1/100 000).
choroby wywołane przez rotawirusy „szczepionka nie chroni przed zachorowaniem” U dzieci rotawirusy są najczęstszą przyczyną infekcji przebiegających z biegunką. Szacuje się, że niemal każde dziecko w wieku 5 lat przeszło co najmniej jedno zakażenie rotawirusowe.25 Choć w warunkach europejskich biegunki rotawirusowe rzadko dają powikłania śmiertelne, często prowadzą do odwodnienia i konieczności hospitalizacji. W przypadku obu szczepionek ochrona przed ciężkim zapaleniem żołądka i jelit wywoływanym przez rotawirusy wymagającym hospitalizacji przekracza 90% (skuteczność oceniana do 2 lat po zaszczepieniu26,27).
DTPw – całokomórkowa szczepionka przeciwko krztuścowi, tężcowi i błonicy, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B

Zapamietaj!

  • Nieuzasadnione rozdzielanie wizyt szczepiennych:
    – zmniejsza szansę na realizację wszystkich ważnych szczepień
    – opóźnia uzyskanie optymalnej ochrony
    – zwiększa koszty uodpornienia dla rodziców oraz placówki służby zdrowia.
  • Rozdzielenie wizyt szczepiennych jest wskazane w przypadku NOP po poprzedniej wizycie, w trakcie której podano kilka preparatów, oraz u niektórych pacjentów z grup ryzyka.
  • W związku z powszechnym brakiem szczepionek DTPa, jedyną możliwością terminowej realizacji uodpornienia przeciwko krztuścowi u niemowląt jest zastosowanie DTPw lub szczepionek wysoce skojarzonych zawierających DTPa („4 w 1” [DTPa-IPV], „5 w 1” [DTPa-IPV-Hib] lub „6 w 1” [DTPa-IPV-Hib-HepB]).

Podsumowanie

Wobec narastającego wpływu ruchów antyszczepionkowych lekarze zajmujący się szczepieniami ochronnymi są w coraz trudniejszej sytuacji. Szeroka wiedza z dziedziny wakcynologii i epidemiologii chorób zakaźnych oraz umiejętność wyjaśnienia wątpliwości przez lekarza prowadzącego szczepienia niewątpliwie zwiększa szansę na realizację szczepień u jego pacjentów.

Piśmiennictwo:

1. Velan B., Boyko V., Lerner-Geva L. i wsp.: Individualism, acceptance and differentiation as attitude traits in the public’s response to vaccination. Hum. Vaccines Immunother., 2012; 8: 1272–1282
2. Raport NIK o szczepieniach ochronnych. www.nik.gov.pl/aktualnosci/nik-o-szczepieniach-ochronnych.html
3. Kroger A.T., Sumaya C.V., Pickering L.K., Atkinson W.L.: General recommendations on immunization – recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2011; 60: 1–64
4. Jani J.V., De Schacht C., Jani I.V. i wsp.: Risk factors for incomplete vaccination and missed opportunity for immunization in rural Mozambique. BMC Public Health, 2008; 8: 161
5. Hutchins S.S., Escolan J., Markowitz L.E. i wsp.: Measles outbreak among unvaccinated preschool-aged children: opportunities missed by health care providers to administer measles vaccine. Pediatrics, 1989; 83: 369–374
6. Rao S., Williams J.T.B., Torok M.R. i wsp.: Missed opportunities for influenza vaccination among hospitalized children with influenza at a tertiary care facility. Hosp. Pediatr., 2016; 6: 513–519
7. De Coster I., Fournie X., Faure C. i wsp.: Assessment of preparation time with fully-liquid versus non-fully liquid paediatric hexavalent vaccines. A time and motion study. Vaccine, 2015; 33: 3976–382
8. Charakterystyka Produktu Leczniczego Bexsero
9. Heininger U., Seward J.F.: Varicella. Lancet, 2006; 368: 1365–1376
10. Prymula R., Siegrist C.A., Chlibek R. i wsp.: Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. Lancet, 2009; 374: 1339–1350
11. Shah V., Taddio A., McMurtry C.M. i wsp.: Pharmacological and combined interventions to reduce vaccine injection pain in children and adults. Clin. J. Pain, 2015; 31: 1 
12. Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P. i wsp.: 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin. Infect. Dis., 2014; 58: 309–318
13. Bernatowska E.: Szczepionki wysokoskojarzone – nowy plan strategiczny dla szczepień obowiązkowych w Programie Szczepień Ochronnych. Standardy Medyczne Pediatria, 2011; 8: 895–908
14. Ray P., Hayward J., Michelson D. i wsp.: Encephalopathy after whole-cell pertussis or measles vaccination: lack of evidence for a causal association in a retrospective case-control study. Pediatr. Infect. Dis. J., 2006; 25: 768–773
15. Moore D.L., Le Saux N., Scheifele D., Halperin S.: Lack of evidence of encephalopathy related to pertussis vaccine: active surveillance by IMPACT, Canada, 1993–2002. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23: 568–571
16. www.cdc.gov/pertussis/about/complications.html
17. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Główny Inspektorat Sanitarny: Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2013 roku. wwwold.pzh.gov.pl
18. Cianciara J., Juszczyk J.: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Lublin, 2012
19. Morales M., Tangermann R.H., Wassilak S.G.F.: Progress Toward Polio Eradication – Worldwide, 2015–2016. vol. 65. 2016. doi:10.15 585/mmwr.mm6518a4
20. Korzeniewska-Kosela M.: Tuberculosis in Poland in 2013. Przegl. Epidemiol., 2015; 69: 277–282–393
21. Godlee F, Smith J, Marcovitch H.: Wakefield’s article linking MMR vaccine and autism was fraudulent. BMJ, 2011; 342: c7452 (www.mp.pl/szczepienia)
22. Rentier B., Gershon A.A.: Consensus: varicella vaccination of healthy children – a challenge for Europe. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23: 379–389
23. Inwazyjna choroba pneumokokowa w Polsce w 2014 roku. Dane KOROUN. www.koroun.edu.pl
24. Inwazyjna choroba meningokokowa w Polsce w 2014 roku. Wstępne dane KOROUN. Warszawa, 24.07.2015
25. Bernstein D.I.: Rotavirus overview. Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28: S50–53
26. Charakterystyka Produktu Leczniczego Rotarix
27. Charakterystyka Produktu Leczniczego Rotateq

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 9 marca 2019 r.: V Małopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań