Szczepienie dorosłych – co, u kogo i dlaczego?

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, dTpa – szczepionka zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów krztuśca, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, NIZP-PZH – Narodowy Instytut Zdrowia–Państwowy Zakład Higieny, POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc, PChN – przewlekła choroba nerek, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PChW – przewlekła choroba wątroby, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Osiągnięcie wieku dorosłego nie oznacza, że nie jest już konieczne stosowanie profilaktyki za pomocą szczepień. W przypadku niektórych szczepień niezbędne jest podawanie dawek przypominających. U osób dorosłych, zwłaszcza w starszym wieku, występuje szereg różnych chorób stwarzających zwiększone ryzyko zakażeń, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Pewien odsetek dorosłych jest nadal nieodporny na choroby wirusowe typowe dla wieku dziecięcego (ospa wietrzna, odra, różyczka), które u dorosłych mogą mieć cięższy przebieg (również u osób nieobciążonych chorobami przewlekłymi) lub stwarzać dodatkowe zagrożenia (np. zakażenie w czasie ciąży). I wreszcie uzupełnienie szczepień może być konieczne w związku z podróżami zagranicznymi (p. także Szczepienia przed podróżą do krajów „nietropikalnych”).
Problem szczepień dorosłych jest często zaniedbywany przez lekarzy. Również sami pacjenci często nie są świadomi, że nadal podlegają takiej profilaktyce.¹ Według danych amerykańskich, w 2013 roku odsetek zaszczepionych skoniugowaną i polisacharydową szczepionką przeciwko pneumokokom w populacji osób w wieku 19–64 lat z grupy ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) wyniósł tylko 21,2%, podobnie jak w roku 2012. Natomiast odsetek osób >19. roku życia, którym w ciągu ostatnich 10 lat podano szczepionkę zawierającą toksoid tężcowy, mieścił się w zakresie 56,4–64%.² W polskiej populacji sztandarowym przykładem zaniedbania problemu szczepień dorosłych jest bardzo mały wskaźnik wyszczepialności przeciwko grypie, który w całej populacji nie przekracza 5%. Niestety, w Polsce szczepienia przewidziane dla osób dorosłych uwzględnione są zwykle w programie szczepień zalecanych, czyli odpłatnych, co na pewno stanowi jedną z przeszkód w prawidłowej realizacji szczepień w tej grupie pacjentów.

Epidemiologia chorób, którym można zapobiegać za pomocą szczepień

Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia–Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) w Polsce w 2014 roku zarejestrowano 13 564 zachorowania na ospę wietrzną u osób >20. roku życia.³ Z tego 6204 (64%) przypadki odnotowano w populacji kobiet w wieku 20–44 lat, czyli w wieku rozrodczym. Ryzyko ciężkiego przebiegu ospy wietrznej zwiększa się wraz z wiekiem, a czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu jest również ciąża. Powikłanie w postaci zapalenia płuc obserwowano u 10–20% ciężarnych chorych na ospę. Zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca może być również przyczyną embriopatii ospowej, której częstość szacuje się na około 0,4% przy zakażeniu przed 13. tygodniem oraz 2% w 13.–20. tygodniu ciąży. Ponadto zachorowanie w okresie okołoporodowym może być przyczyną uogólnionej ospy u noworodka.⁴
Wśród 110 zachorowań na odrę zgłoszonych w 2014 roku 45 (41%) dotyczyło osób >20. roku życia. Nie stwierdzono żadnego zachorowania u osób >50. roku życia.³ Znacznie gorzej prezentuje się sytuacja epidemiologiczna różyczki. U osób >20. roku życia odnotowano 1256 zachorowań, najwięcej (508, tj. 40%) u mężczyzn w wieku 20–24 lat, a 391 (31%) przypadków dotyczyło kobiet w wieku 20–44 lat³. Wiąże się to z faktem, że powszechne szczepienia dzieci obojga płci wprowadzono dopiero w 2004 roku. Zgodnie z danymi European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) prawie 94% z 2427 przypadków różyczki odnotowanych w krajach Unii Europejskiej w okresie od października 2014 roku do września 2015 roku zgłosiła Polska.⁵ Należy jednak zaznaczyć, że tylko u 26 chorych rozpoznanie potwierdzono laboratoryjnie, a różyczkę łatwo pomylić z innymi chorobami zakaźnymi przebiegającymi z osutką, czy z osutkami polekowymi. Zakażenie wirusem różyczki jest szczególnie niebezpieczne u kobiet ciężarnych, ponieważ może być przyczyną embriopatii różyczkowej – ryzyko zależy od czasu zakażenia i wynosi od 40–60% w przypadku zakażenia w pierwszych 4 tygodniach ciąży do 5% w 16. tygodniu ciąży.⁶ W Polsce w ostatnich kilkunastu latach zgłaszano jedynie pojedyncze przypadki zespołu różyczki wrodzonej.
Po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko śwince w Polsce odnotowano znamienne zmniejszenie zapadalności na tę chorobę. Dane NIZP-PZH wskazują, że w 2014 roku odnotowano 2508 zachorowań (możliwych, prawdopodobnych, potwierdzonych) na świnkę, a wskaźnik zapadalności wyniósł 6,3/100 000 osób. Z powodu świnki hospitalizowano 1,56% chorych.³ Najwięcej zachorowań obserwuje się w populacji w wieku 15–24 lat (11,3/100 000 osób), a najmniej w grupie wiekowej 25–44 lat (1,94/100 000 osób), częściej u mężczyzn niż u kobiet.⁷ Powikłania świnki częściej obserwuje się u dorosłych niż dzieci i mogą one wystąpić w każdym okresie choroby. Do najczęstszych powikłań u młodych mężczyzn należy zapalenie jądra i najądrza (30–40% chorych), a u kobiet – zapalenie jajnika (5–7% chorych). Może również dojść do zapalenia trzustki (<10% chorych) oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (2/100 000 zachorowań).⁸
Zapadalność na grypę w populacji ogólnej dorosłych zależy od intensywności sezonu epidemicznego i może wahać się od 1000 do 11 000/100 000 osób. Na grypę potwierdzoną laboratoryjnie w ciągu sezonu epidemicznego choruje średnio 2,4% dorosłych (zapadalność 2400/100 000 osób). Ryzyko hospitalizacji i zgonu z powodu grypy i jej powikłań może być znacznie większe u osób w wieku 15–64 lat z grupy ryzyka niż w populacji ogólnej bez dodatkowych czynników ryzyka odpowiednio: 4–6-krotnie i 6–18-krotnie. U zdrowych osób dorosłych w wieku 15–64 lat (z wyjątkiem ciężarnych) wskaźnik hospitalizacji z powodu grypy waha się w przedziale 9–16/100 000/rok, a wskaźnik umieralności z powodu grypy – 23–56/1000 hospitalizowanych.⁹ Spośród wszystkich dostępnych i zweryfikowanych naukowo metod zapobiegania zachorowaniom na grypę (np. higienia rąk i kaszlu, maseczki na twarz i inne metody „barierowe”) najskuteczniejsze jest coroczne szczepienie.
Zapadalność na wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu B istotnie się zmniejszyła dzięki szczepieniom i usprawnieniu kontroli zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) w placówkach opieki zdrowotnej. W 2012 roku zapadalność na WZW typu B wyniosła 4,11/100 000 (1583 przypadki, w tym postać ostra – 4,9%). Inwazyjne procedury diagnostyczne lub lecznicze nadal uznaje się za czynnik ryzyka zakażenia HBV, inne czynniki to m.in. bliski kontakt z chorym, wielu partnerów seksualnych oraz narażenie zawodowe.¹⁰
Polska jest krajem o małej endemiczności WZW typu A. W 2014 roku odnotowano 65 przypadków.³ Ryzyko zachorowania wiąże się przede wszystkim z podróżą do krajów endemicznego występowania WZW typu A (basen Morza Śródziemnego, kraje rozwijające się).
W ostatnich latach w wielu krajach, w tym w Polsce, obserwuje się ponowne zwiększanie liczby zachorowań na krztusiec, na co istotny wpływ ma m.in. zmniejszanie się wraz z upływem czasu skuteczności bezkomórkowych szczepionek przeciwko krztuścowi.^11,12 Największą zachorowalność obserwuje się u niemowląt i małych dzieci. Krztusiec często pomija się w diagnostyce różnicowej przewlekłego kaszlu u dorosłych, dlatego też zapadalność na tę chorobę w populacji dorosłych może być niedoszacowana.^7,13 W Polsce obserwuje się coraz więcej zachorowań na krztusiec m.in. w populacji dorosłych i młodzieży >15. roku życia – zapadalność zwiększyła się z 1,8 w 2007 roku do 7,6/100 000 osób w 2012 roku. U dorosłych chorych na krztusiec mogą się rozwinąć powikłania, takie jak: nietrzymanie moczu, zapalenie płuc, złamania żeber. Chorzy dorośli mogą być również źródłem transmisji krztuśca na niemowlęta.¹⁵
Ogólna zapadalność na inwazyjną chorobę meningokokową (IChM) w Polsce jest na niskim poziomie europejskim. Wprawdzie największą zapadalność stwierdza się u niemowląt, ale największy (33,3%) współczynnik śmiertelności w latach 2010–2014 odnotowano u osób >75. roku życia, przy ogólnym współczynniku wynoszącym około 10%.¹⁶
Zakażenia Streptococcus pneumoniae występują powszechnie na całym świecie. S. pneumoniae jest najczęstszą przyczyną pozaszpitalnego zapalenia płuc u dorosłych – zachorowalność w Polsce szacuje się na około 200/100 000/rok.¹⁷ Według raportu ECDC, w 2012 roku kraje Unii Europejskiej/ Europejskiego Obszaru Gospodarczego zgłosiły 20 785 potwierdzonych przypadków IChP. Ogólną zapadalność oszacowano na 5/100 000, a największą zapadalność odnotowano wśród osób >65. roku życia (15,4) i niemowląt (11,9).¹⁸ W Polsce w 2014 roku zarejestrowano 555 przypadków IChP. Największy współczynnik śmiertelności – 46,5 i 41,7% – odnotowano w grupach wiekowych odpowiednio 45–64 i ≥65 lat.¹⁹

Szczepienie osób ≥65. roku życia

Z uwagi na zwiększającą się oczekiwaną długość życia, osoby ≥65. roku życia stanowią coraz większy odsetek populacji wielu krajów. Współistnienie chorób przewlekłych i związane z wiekiem pogorszenie funkcjonowania układu odpornościowego sprawiają, że zakażenia wirusowe i bakteryjne stanowią duży problem kliniczny w tej grupie pacjentów – ryzyko powikłań, w tym zgonu, jest znacznie większe niż w populacji ogólnej. Niektórym takim chorobom można zapobiegać poprzez szczepienia ochronne, dlatego towarzystwa naukowe oraz eksperckie, w tym American Geriatrics Society, wskazują, że osoby w starszym wieku mogą odnieść najwięcej korzyści ze szczepień ochronnych.

Szczepienie przeciwko grypie

Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych rocznie dochodzi do prawie 23 000 zgonów związanych z zachorowaniem na grypę, z czego 90% dotyczy osób w wieku 65 lat i starszych.²⁰ W 2003 roku Thompson i wsp. oszacowali, że wskaźnik umieralności z powodu m.in. grypy lub zapalenia płuc w Stanach Zjednoczonych w latach 1990–1999 był największy w populacji osób ≥65. roku życia, wynosząc, niezależnie od szczepu wirusa grypy, 22,1/100 000 osób/rok. Dla porównania, wskaźnik ten w młodszych grupach wiekowych wahał się od 0,2 do 1,3/ 100 000 osób/rok.²¹ Wraz z wiekiem zwiększa się również wskaźnik hospitalizacji z powodu grypy, osiągając w populacji osób po 65. roku życia nawet 628,6/100 000 osób/rok.²²
Głównym celem szczepienia przeciwko grypie osób ≥65. roku życia jest zmniejszenie ryzyka powikłań grypy, w tym ryzyka zgonu. Skuteczność inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie (IIV) w zapobieganiu zachorowaniom, czy powikłaniom grypy oceniono w wielu badaniach. W sezonach epidemicznych grypy, w których większość krążących w populacji wirusów była podobna do tych uwzględnionych w składzie szczepionki na dany rok, skuteczność IIV w populacji osób starszych (>60. rż.) w zapobieganiu grypie potwierdzonej serologicznie wyniosła 58%, a rozpoznanej na podstawie objawów klinicznych – 47%.²³ Podobną skuteczność szczepionki przeciwko grypie odnotowano w zapobieganiu infekcyjnemu zapaleniu dróg oddechowych, zachorowaniom na zapalenie płuc, hospitalizacjom z powodu grypy oraz zgonom z powodu grypy lub zapalenia płuc – odpowiednio: 56, 53, 50 oraz 68%.²⁴ Ponadto osoby po 65. roku życia szczepione przeciwko grypie rzadziej chorowały na grypę lub zapalenie płuc wymagające wizyty lekarskiej, jak również obserwowano u nich zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu grypy lub zapalenia płuc w trakcie hospitalizacji.²⁵ W metaanalizie Jeffersona i wsp., w analizie uwzględniającej tylko badania z randomizacją oszacowano, że szczepienie przeciwko grypie zapobiegało zachorowaniom na grypę w 58%.²⁶
W niektórych krajach, m.in. w Stanach Zjednoczonych, dostępna jest również inaktywowana szczepionka przeciwko grypie zawierająca 4-krotnie większą dawkę antygenów (60 µg) każdego z 3 szczepów uwzględnionych w jej składzie. Przeznaczono ją do stosowania u osób ≥65. roku życia. Jednak dodatkowe korzyści z podania szczepionki o dużej dawce antygenu, w porównaniu ze standardową, odnotowano jedynie w wyodrębnionej podgrupie osób >85. roku życia.²⁷ W Polsce dostępne są tylko inaktywowane szczepionki przeciwko grypie zawierające standardowe dawki antygenów.

Szczepienie przeciwko pneumokokom

W Stanach Zjednoczonych S. pneumoniae odpowiada za prawie 35 000 zachorowań na IChP w ciągu roku oraz prawie 4000 zgonów, z których większość dotyczy osób starszych.²⁸
W badaniach obserwacyjnych wykazano skuteczność 23-walentnej polisacharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom (PPSV-23) wobec IChP, wahającą się od około 50 do 80% wśród immunokompetentnych osób w starszym wieku oraz u dorosłych chorych przewlekle bez względu na wiek, uzasadniając zalecenie stosowania PPSV-23 w profilaktyce IChP. Jednak badania skuteczności i efektywności PPSV-23 w odniesieniu do zapobiegania zachorowaniom na pneumokokowe zapalenie płuc bez towarzyszącej bakteriemii dały sprzeczne wyniki.^29-32 W metaanalizie, w której uwzględniono 22 badania i łączną populację ponad 100 000 dorosłych, wykazano, że skuteczność PPSV-23 m.in. w zapobieganiu zachorowaniom na zapalenie płuc o prawdopodobnej pneumokokowej etiologii wyniosła 36%, a na zapalenie płuc bez względu na przyczynę 27%.³²
W latach 2008–2013 w badaniu CAPiTA (z randomizacją i placebo) oceniono skuteczność PCV-13 w zapobieganiu zachorowaniom na zapalenie płuc u dorosłych ≥65. roku życia. Uzyskane wyniki wskazują, że PCV-13 w 45,6% zapobiega zachorowaniom na zapalenie płuc wywołane przez typy serologiczne uwzględnione w szczepionce i w 45% zachorowaniom na zapalenie płuc bez towarzyszącej bakteriemii spowodowane przez typy serologiczne uwzględnione w szczepionce. Natomiast skuteczność szczepionki w zapobieganiu IChP wywołanej przez typy szczepionkowe wyniosła 75,0% (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2015, s. 68–72).³³

Zalecenia

Szczepienia szczególnie wskazane u osób ≥65. roku życia to szczepienie przeciwko grypie i pneumokokom – optymalnie szczepionką PCV-13 i PPSV-23 (p. tab. 1.). Według PSO 2016 są to szczepienia odpłatne.³⁴

American Geriatrics Society oraz Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) wskazują populację osób >65. roku życia jako grupę dużego ryzyka ciężkiego przebiegu grypy oraz jej powikłań.^35,36
Optymalnym schematem szczepienia przeciwko pneumokokom jest podanie PCV-13 w pierwszej kolejności, a po upływie co najmniej roku – PPSV-23. Obu tych szczepionek nie należy podawać podczas jednej wizyty. W przypadku niezamierzonego podania PPSV-23 we wcześniejszym terminie nie należy powtarzać szczepienia PPSV-23 (p. ryc.)³⁷. PPSV-23 lub PCV-13 można podawać podczas tej samej wizyty razem ze szczepionką przeciwko grypie (osobne wstrzyknięcie w drugie ramię), co nie zwiększa ryzyka niepożądanych odczynów poszczepiennych i nie upośledza odpowiedzi immunologicznej na szczepienie. Szczepienie przeciwko grypie należy powtarzać każdego roku (1 dawka) szczepionką aktualną na dany sezon epidemiczny.

Ryc. Zalecane odstępy między szczepionkami w schemacie obejmującym podanie PCV-13 i PPSV-23 u dorosłych w wieku ≥65 lat bez niedoboru odporności (ACIP, Stany Zjednoczone)

Szczepienie dorosłych chorych na cukrzycę

U chorych na cukrzycę stwierdza się zwiększone ryzyko zakażeń, m.in. infekcyjnego zapalenia dolnych dróg oddechowych.³⁸ Zakażenia u chorych na cukrzycę mogą mieć cięższy przebieg oraz stanowić przyczynę dekompensacji cukrzycy.³⁹ Tacy pacjenci są również narażeni na większe ryzyko przedwczesnego zgonu z powodu chorób infekcyjnych.⁴⁰
Nie jest zatem zaskakujące, że różne towarzystwa uwzględniają szczepienia ochronne w swoich wytycznych postępowania w cukrzycy. Na szczególną uwagę zasługuje szczepienie przeciwko grypie, pneumokokom i WZW typu B.

Szczepienie przeciwko grypie

W porównaniu z osobami niechorującymi na cukrzycę, osoby na nią chorujące są narażone na większe ryzyko hospitalizacji związanej z grypą. W skali roku oznaczało to 6 dodatkowych hospitalizacji chorych na cukrzycę na 1000 osób. Takie wyniki uzyskali Lau i wsp., którzy przeprowadzili badanie kohortowe obejmujące ponad 56 000 chorych na cukrzycę oraz nieco ponad 110 000 osób nieobciążonych tą chorobą. W podsumowaniu autorzy napisali, że wyniki badania uzasadniają zalecenia dotyczące szczepień przeciwko grypie osób chorujących na cukrzycę (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2014, s. 67).⁴¹ Ci sami autorzy na podstawie oceny skuteczności rzeczywistej szczepionki przeciwko grypie (zmniejszenie o 43% ryzyka hospitalizacji z powodu grypy i zapalenia płuc oraz o 28% ryzyko hospitalizacji z jakiegokolwiek powodu) stwierdzili, że korzyści szczepienia przeciwko grypie osób w wieku produkcyjnym chorych na cukrzycę były podobne do korzyści obserwowanych u osób po 65. roku życia (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2014, s. 68).⁴² W przeglądzie systematycznym opublikowanym w 2015 roku, analizującym korzyści ze szczepienia przeciwko grypie chorych na cukrzycę, uwzględniono 11 badań obserwacyjnych obejmujących prawie 171 000 osób.⁴³ Na podstawie tych badań, w grupie wiekowej 18–64 lat zbiorczą skuteczność rzeczywistą szczepionek przeciwko grypie w zapobieganiu hospitalizacjom (niezależnie od przyczyny) oszacowano na 58% (95% CI: 6–81), a hospitalizacjom z powodu grypy lub zapalenia płuc na 43%, natomiast nie stwierdzono wpływu na umieralność i zachowania na chorobę grypopodobną. U osób w starszym wieku (≥65. rż.) skuteczność rzeczywista w zapobieganiu tym czterem zmiennym wyniosła odpowiednio 23, 45, 38 i 13%. Autorzy zwrócili uwagę, że liczba danych odnoszących się do takich pacjentów jest mała i są one niskiej jakości. Nie zidentyfikowano żadnych badań oceniających bezpieczeństwo szczepionek przeciwko grypie u chorych na cukrzycę, jednak dane zgromadzone w trakcie wieloletniego stosowania tych szczepionek wskazują na ich korzystny profil bezpieczeństwa u dorosłych.^26,44 W opublikowanym w późniejszym okresie badaniu z randomizacją obejmującym 105 chorych na cukrzycę typu 2 oraz 108 osób z grupy kontrolnej tolerancja IIV oceniana w ciągu 7 dni od szczepienia była dobra, nie stwierdzono żadnych ciężkich zdarzeń niepożądanych.⁴⁵
Dane z badań obserwacyjnych dotyczących skuteczności szczepienia przeciwko grypie chorych na cukrzycę oraz z badań w innych grupach ryzyka, dane o bezpieczeństwie tego szczepienia u dorosłych oraz jego mały koszt były podstawą do zalecenia szczepień przeciwko grypie chorych na cukrzycę przez różne towarzystwa naukowe i grupy eksperckie.

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Według danych amerykańskich dorośli chorzy na cukrzycę narażeni są na około 2-krotnie większe ryzyko zachorowania na ostre WZW typu B niż osoby niechorujące na cukrzycę.⁴⁶ Należy pamiętać, że u dorosłych wskaźniki seroprotekcji po szczepieniu 3 dawkami szczepionki przeciwko WZW typu B zmniejszają się wraz z wiekiem, a także w przypadku palenia papierosów, otyłości, immunosupresji oraz obecności chorób przewlekłych, np. cukrzycy. Według danych CDC, wśród dorosłych chorych na cukrzycę bez innych chorób przewlekłych odsetek osób wytwarzających przeciwciała anty-HBs w ochronnym stężeniu (≥10 IU/l) po podaniu 3 dawek szczepionki przeciwko WZW typu B różni się w zależności od wieku i wynosi ≥90%, 80%, 65% i <40% odpowiednio w grupach wiekowych ≤40, 41–59, 60–69 i ≤70 lat.⁴⁶
Na temat bezpieczeństwa szczepień przeciwko WZW typu B pozytywne stanowisko wyraził amerykański Institute of Medicine (działający w ramach National Academies of Sciences, Engineering and Medicine) w swoim raporcie o zdarzeniach niepożądanych występujących po szczepieniach.⁴⁷

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Cukrzyca stanowi jeden z czynników ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej. W 2015 roku Torres i wsp. podsumowali dane na temat ryzyka pneumokokowego zapalenia płuc i IChP w różnych populacjach dorosłych – ryzyko to było istotnie większe u chorych na cukrzycę, przewlekłe choroby układu oddechowego i choroby układu sercowo-naczyniowego niż u osób nieobciążonych takimi chorobami.⁴⁸ W artykule uwzględniono badania dostępne w bazie PubMed opublikowane w latach 2004–2014. U chorych na cukrzycę obserwowano nawet 4-krotne zwiększenie ryzyka IChP i pneumokokowego zapalenia płuc (p. tab. 2.).

Zalecenia

W Polsce szczepienia chorych na cukrzycę należą do szczepień zalecanych (odpłatnych), a szczególnie wskazane u osób chorych na cukrzycę to szczepienie przeciwko WZW typu B, grypie i pneumokokom (p. tab. 3.).³⁴
Polski PSO zaleca rewakcynację chorych na cukrzycę, którzy po szczepieniu podstawowym przeciwko WZW typu B nie wytworzyli przeciwciał anty-HBs w stężeniu ≥10 IU/l. Należy pamiętać, że wraz z upływem czasu od szczepienia podstawowego stężenie przeciwciał anty-HBs ulega zmniejszeniu, nawet u osób, które prawidłowo odpowiedziały na szczepienie. Dlatego ocenę odpowiedzi poszczepiennej najlepiej przeprowadzić 1–2 miesięcy po zakończeniu schematu podstawowego, co pozwoli na wiarygodną interpretację wyniku.

ACIP zaleca szczepienie przeciwko grypie chorym na cukrzycę już od wielu lat⁴⁹. Takich pacjentów uwzględniają również zalecenia ACIP dotyczące szczepień przeciwko pneumokokom. Dorośli chorzy na cukrzycę powinni otrzymać PPSV-23,⁵⁰ a w przypadku osób, które ukończyły 65. rok życia, istnieje również wskazanie do podania PCV-13 (p. tab. 1.).
Szczepienia ochronne uwzględniono również w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD). Dzieci chore na cukrzycę należy szczepić zgodnie z programem szczepień. PTD zaleca coroczne szczepienie przeciwko grypie osobom >6. miesiąca życia.
PTD wskazuje również, że konieczne jest aktywne wychwytywanie osób (niezależnie od wieku) nieszczepionych przeciwko WZW typu B i uzupełnienie szczepień zgodnie ze schematem 0, 1, 6 miesięcy, a także zachęcanie do szczepień przeciwko ospie wietrznej, ponieważ choroba ta może być przyczyną poważnej dekompensacji cukrzycy.⁵¹

Szczepienie dorosłych chorych na przewlekłą chorobę nerek

U osób z przewlekłą chorobą nerek (PChN) stwierdza się złożone zaburzenia układu odpornościowego, m.in. limfopenię i upośledzenie funkcji limfocytów B, T, neutrofili i monocytów. Wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem zakażeń oraz zmniejszoną immunogennością szczepionek.^52,53 Szczególnie wrażliwą populację stanowią osoby dializowane oraz po przeszczepieniu nerki. Dializoterapia dodatkowo upośledza mechanizmy odporności nieswoistej poprzez przerwanie bariery skórnej.
Zgodnie z danymi amerykańskimi zakażenia były przyczyną 20,2% hospitalizacji chorych na PChN ≥66. roku życia (w 23,3% przypadków przyczyną były objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, a w 56,5% inne przyczyny). W 2013 roku wskaźnik hospitalizacji w tej grupie wiekowej (niezależnie od stopnia zaawansowania choroby nerek) wyniósł około 140/1000 pacjentów. Dla porównania u osób nieobciążonych PChN wskaźnik ten wyniósł około 55/1000.⁵⁴

Szczepienie przeciwko grypie

Chorzy na PChN i biorcy przeszczepu nerek należą do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu grypy, w tym wywołanej przez wirusa A/H1N1pdm2009.^49,55
Chorzy na PChN po szczepieniu mogą wytworzyć przeciwciała w mianie uznanym za ochronne, choć odpowiedź na szczepienie jest u nich gorsza niż u zdrowych osób. Takie wnioski wyciągnięto w kilku badaniach oceniających immunogenność szczepionek przeciwko grypie u osób z PChN. Nie stwierdzono też dodatkowych korzyści z podawania dawek przypominających.⁵⁶ Dane na temat skuteczności rzeczywistej szczepionek przeciwko grypie u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek nie są liczne.⁵⁸ U pacjentów dializowanych otrzewnowo, którzy otrzymali szczepienie przeciwko grypie, obserwowano mniejsze ryzyko hospitalizacji lub zgonu.⁵⁷ Podobne wnioski wyciągnęli Wang i wsp., stwierdzając u chorych poddanych hemodializie, zaszczepionych przeciwko grypie, mniejsze ryzyko hospitalizacji z powodu zapalenia płuc lub grypy, hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii i zgonu niż u chorych nieszczepionych.⁵⁹

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Chorzy z PChN wymagającą dializoterapii należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażenia HBV. Zakażeniu wirusami przenoszonymi drogą krwiopochodną sprzyja częsty kontakt z placówkami opieki zdrowotnej, jak również sama dializoterapia.
Szczepienie przeciwko WZW typu B najlepiej przeprowadzić jeszcze przed progresją choroby do stadium schyłkowej niewydolności nerek. Wynika to z gorszych wskaźników seroprotekcji u osób wymagających dializoterapii (50–85%) w porównaniu z osobami immunokompetentnymi.⁶⁰ U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek stwierdza się również mniejsze szczytowe stężenia przeciwciał anty-HBs i szybsze zmniejszanie się ich stężenia. Po podaniu 4 podwójnych dawkach szczepionki przeciwko WZW typu B (40 µg) u chorych z mniej zaawansowaną chorobą nerek (stężenie kreatyniny 1,5–3 mg/dl) serokonwersję stwierdzono u 100% zaszczepionych, natomiast u chorych z umiarkowaną (kreatynina 3–6 mg/dl) i ciężką chorobą nerek (kreatynina >6 mg/dl) wartości te wyniosły odpowiednio 77 i 36,4%. Wyniki badań na temat optymalnego schematu szczepienia przeciwko WZW typu B u chorych na PChN niewymagających jeszcze dializoterapii nie są spójne, lecz raczej wskazują na większe wskaźniki seroprotekcji po podaniu większych dawek szczepionki.

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Przewlekła choroba nerek jest jednym z czynników ryzyka IChP. U chorych dializowanych i biorców przeszczepu nerek obserwowano dobrą odpowiedź na szczepienie PPSV-23, jednak stężenie swoistych przeciwciał w surowicy szybko się zmniejszało. Dane o korzyściach szczepień przeciwko pneumokokom u chorych na PChN są ograniczone. W jednym z badań wykazano nieznaczne zmniejszenie umieralności u pacjentów hemodializowanych zaszczepionych przeciwko pneumokokom i grypie.⁶¹

Zalecenia

Osobom z PChN szczególnie zaleca się szczepienie przeciwko WZW typu B, grypie i pneumokokom (p. tab. 4.).

Szczepienie przeciwko WZW typu B najlepiej przeprowadzić jeszcze przed progresją choroby do stadium schyłkowej niewydolności nerek. Zgodnie z PSO 2016 obowiązkowym (bezpłatnym) szczepieniem przeciwko WZW typu B są objęte osoby z filtracją kłębuszkową <30 ml/min oraz osoby dializowane. Osoby z mniej zaawansowaną chorobą nerek uwzględniono w programie szczepień zalecanych (płatnych). Szczepienie podstawowe zaleca się przeprowadzić zgodnie ze schematem podanym przez producenta.³⁴ Według ChPL Engerix B u osób od 16. roku życia z niewydolnością nerek (w tym również dializowanych) należy podać podwójną dawkę szczepionki (2 × 20 µg) w schemacie 0, 1, 2, 6 miesięcy. W ChPL Euvax B wskazano, że u chorych poddawanych hemodializie konieczne może być podanie dodatkowych dawek.⁶² Po zakończeniu schematu podstawowego (1–2 mies. po ostatniej dawce) należy oznaczyć stężenie przeciwciał anty-HBs w celu oceny odpowiedzi na szczepienie. Jeżeli stężenie wyniesie <10 IU/l, należy powtórzyć cały schemat podstawowy i ponownie oznaczyć stężenie anty-HBs 1–2 miesiące po ostatniej dawce. Jeżeli po dwóch seriach szczepienia podstawowego nie uzyska się zabezpieczającego stężenia anty-HBs, nie należy podawać kolejnych dawek szczepionki. Takich pacjentów uznaje się za osoby nieodpowiadające na szczepienie przeciwko WZW typu B. Zgodnie z PSO 2016 stężenie przeciwciał anty-HBs należy monitorować co 6–12 miesięcy, a w razie stężenia <10 IU/l wykonać szczepienie przypominające. U biorców przeszczepu nerek zaleca się utrzymanie stężenia ≥100 IU/l oraz kontrolę stężenia anty-HBs co 6 miesięcy.
Osobom z PChN zaleca się również szczepienie przeciwko grypie i pneumokokom (szczepienia odpłatne). W przypadku szczepień przeciwko pneumokokom warto odnieść się do wytycznych ACIP, w których osobom z przewlekłą niewydolnością nerek zalecono zarówno szczepienie PCV-13, jak i PPSV-23 (≥8 tyg. po PCV-13), z podaniem dawki przypominającej PPSV-23 po 5 latach. Osobom zaszczepionym wcześniej PPSV-23 szczepionkę skoniugowaną można podać po upływie co najmniej roku.⁵⁰ Szczepionkę przeciwko grypie i PCV-13 lub PPSV-23 można podać podczas jednej wizyty, w osobne okolice anatomiczne.

Szczepienie dorosłych z przewlekłymi chorobami układu sercowo-naczyniowego

Szczepienie przeciwko grypie

Grypa może być czynnikiem wyzwalającym zawał serca i ostry zespół wieńcowy. Wśród korzyści szczepienia przeciwko grypie u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego wymienia się zmniejszenie ryzyka epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego wymagających hospitalizacji u chorych na chorobę wieńcową (badania FLUVACS i FLUCAD) oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób z grupy dużego ryzyka tych zdarzeń.^63-65 W niedawno opublikowanej metaanalizie wykazano również, że szczepienie przeciwko grypie o 56% zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu roku wśród pacjentów z potwierdzoną chorobą wieńcową.⁶⁶ Autorzy metaanalizy stwierdzili również, że szczepienie było bezpieczne – w porównaniu z grupą kontrolną po szczepieniu nie zaobserwowano istotnej różnicy w zakresie ciężkich zdarzeń niepożądanych w ciągu 4 tygodni.
Już na podstawie wyników badań FLUVACS i FLUCAD American Heart Association oraz European Society of Cardiology zaleciły szczepienie przeciwko grypie pacjentów z chorobą wieńcową w ramach wtórnej profilaktyki kardiologicznej. Późniejsze publikacje stały się kolejnymi argumentem wzmacniającymi siłę zaleceń szczepień przeciwko grypie.

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Szczepienie przeciwko pneumokokom szczepionką polisacharydową zaleca się od wielu lat osobom z przewlekłymi chorobami układu sercowo-naczyniowego. Tacy chorzy są narażeni na większe ryzyko pozaszpitalnego zapalenia płuc, pneumokokowego zapalenia płuc i IChP (p. tab. 2.).⁴⁸ Pozaszpitalne zapalenie płuc może być przyczyną powikłań ze strony układu krążenia, na przykład ostrych zespołów wieńcowych.⁶⁷
Szczepienie PPSV-23 może zmniejszyć ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i umieralności. Efekt ten jest niewielki, ale lepiej wyrażony u osób >65. roku życia i osób z grupy dużego ryzyka takich zdarzeń. To wnioski z przeglądu systematycznego z metaanalizą obejmującego 13 badań (łącznie ponad 332 000 pacjentów).⁶⁸ W porównaniu z osobami nieszczepionymi, u osób zaszczepionych PPSV-23 stwierdzono o 14% mniejsze ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i o 8% mniejsze ryzyko umieralności. U osób z grupy dużego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych ryzyko takich zdarzeń było mniejsze o 8%, a u osób w starszym wieku o 20%. W odniesieniu do zawału serca i udaru nie stwierdzono efektu ochronnego w zbiorczej analizie, lecz w grupie osób >65. roku życia ryzyko udaru było o 14% mniejsze.

Zalecenia

Zalecenie szczepień osób z przewlekłymi chorobami układu sercowo-naczyniowego (p. tab. 5.) przeciwko pneumokokom i grypie znajdziemy zarówno w polskim PSO,³⁴ jak i w wytycznych amerykańskich (ACIP)⁵⁰ i brytyjskich (Green Book).⁶⁹ ACIP uznaje takich pacjentów za osoby z prawidłową odpornością i zaleca wyłącznie szczepienie PPSV-23. Schemat PCV-13–PPSV-23 wskazany jest u osób >65. roku życia (p. tab. 1. i ryc.). Zalecenie szczepień PPSV-23 nie dotyczy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, bez innych chorób układu krążenia. Szczepienie przeciwko grypie należy wykonywać corocznie, najlepiej przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego.
Zgodnie z polskim PSO, szczepienia dorosłych przeciwko grypie i pneumokokom są odpłatne. PPSV-23 i szczepionkę przeciwko grypie można podać w trakcie jednej wizyty, w osobne okolice anatomiczne.

Szczepienia chorych na przewlekłe choroby wątroby

Zapobieganie zakażeniom za pomocą szczepień jest ważnym elementem opieki nad chorymi na przewlekłe choroby wątroby (PChW). Arvatini i wsp. wykazali, że u pacjentów z marskością wątroby zakażenie bakteryjne wiąże się z 30% umieralnością w ciągu 30 dni, która w ciągu kolejnych 12 miesięcy zwiększa się o kolejne 30%.⁷⁰ Umieralność i ryzyko powikłań zwiększają również towarzyszące marskości wątroby zakażenia wirusowe, na przykład grypa, WZW typu A lub B.⁷¹

Szczepienie przeciwko grypie

Osoby chore na PChW należą do grup dużego ryzyka powikłań grypy, w tym zgonu.³⁶
Ocena skuteczności szczepienia przeciwko grypie u chorych na PChW opiera się głównie na badaniach oceniających immunogenność. Ich wyniki wskazują, że szczepienie przeciwko grypie jest skuteczne w zakresie indukcji wytwarzania przeciwciał w ochronnym mianie, ale wskaźniki seroprotekcji są mniejsze niż u zdrowych osób. Odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko grypie uzyskuje się średnio u 42–100% pacjentów z PChW (m.in. u osób z niewyrównaną marskością wątroby w przebiegu zakażenia WZW typu B lub C, z przewlekłym WZW typu B lub C leczonych interferonem).^72,73 W niektórych badaniach wykazano, że podanie drugiej dawki szczepionki zwiększało szansę na uzyskanie adekwatnej odpowiedzi na szczepienie,⁷⁴ nie ma jednak oficjalnych zaleceń dotyczących takiego postępowania. Co ważne, w powyższych badaniach wykazano również, że w grupie pacjentów leczonych przeciwwirusowo lub immunosupresyjnie szczepienie przeciwko grypie (szczepionką inaktywowaną) było bezpieczne. U chorych na PChW nie zaobserwowano także, aby szczepienie przeciwko grypie zwiększało ryzyko ostrego odrzucenia przeszczepu lub zwiększenia aktywności aminotransferaz w surowicy krwi.⁷⁵ Chociaż brakuje badań ukierunkowanych na ocenę korzyści ze szczepienia przeciwko grypie przy współistniejącej PChW, to nie stanowi to wskazania do zaniechania szczepienia przeciwko grypie w tej grupie dużego ryzyka powikłań.

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Zakażenia pneumokokowe u chorych na PChW mogą zaostrzyć przebieg choroby podstawowej, komplikować proces leczenia lub przygotowania do przeszczepienia wątroby. W opisie serii przypadków z Wielkiej Brytanii zaobserwowano zwiększoną umieralność z powodu zakażenia pneumokokami u pacjentów z marskością wątroby.⁷⁶ Brakuje jednak badań na temat immunogenności i skuteczności szczepionek przeciwko pneumokokom w tej grupie chorych. W przypadku chorych z marskością wątroby szczepionych szczepionką polisacharydową, w jednym małym badaniu zaobserwowano szybkie zanikanie swoistych przeciwciał po szczepieniu,⁷⁶ w innym natomiast immunogenność szczepionki była podobna do immunogenności u osób zdrowych.⁷⁷

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Pacjentom z niezaawansowanymi PChW szczepionkę przeciwko WZW typu B można podać w standardowym schemacie (0, 1, 6 mies.). Dostępne dane dotyczące skuteczności szczepienia przeciwko WZW typu B u pacjentów z PChW wskazują jednak, że u takich chorych istnieje większe ryzyko niewytworzenia przeciwciał anty-HBs w ochronnym stężeniu. U osób z marskością wątroby podwójna dawka (40 µg) szczepionki przeciwko WZW typu B zwiększa jej immunogenność, natomiast na standardową dawkę (20 µg) odpowiada nieznaczny odsetek szczepionych – około 20%.^78-80 U tych chorych można zatem rozważyć podanie podwójnej dawki szczepionki. W 2 badaniach oceniających szczepienie podwójną dawką szczepionki w przyspieszonym schemacie (0, 1, 2 mies., ew. dodatkowe dawki), seroprotekcję uzyskano u 42–55% chorych na marskość wątroby. W jednym z badań zastosowanie podwójnej dawki szczepionki przeciwko WZW typu B w schemacie przyspieszonym (0, 2 tyg., 4 tyg., 6 mies.) wiązało się z uzyskaniem seroprotekcji u 87% osób z marskością wątroby oczekujących na przeszczepienie.⁸¹ Wśród chorych szczepionych po zabiegu przeszczepienia wątroby odsetek ten był jednak znacznie mniejszy. Dlatego u pacjentów z zaawansowanymi PChW oraz po przeszczepieniu wątroby należy ocenić odpowiedź poszczepienną i w razie potrzeby (anty HBs <10 mIU/ml) powtórzyć cały schemat szczepienia. Można również zastosować podwójną dawkę szczepionki. Jeżeli pacjent nie odpowiedział właściwie na szczepienie przeciwko WZW typu B przed zabiegiem przeszczepienia, a ze względu na brak czasu nie można wykonać powtórnego szczepienia przed zabiegiem, należy rozważyć podanie szczepionki w podwójnej dawce (ze względu na leczenie immunosupresyjne), zazwyczaj 4–6 miesięcy po przeszczepieniu.⁸¹

Szczepienie przeciwko WZW typu A

Dostępne dane wskazują, że u nosicieli antygenu anty-HBs i chorych na PChW ryzyko zgonu z powodu ostrego WZW typu A może być ponad 20-krotnie większe.⁸² Immunogenność szczepionek przeciwko WZW typu A może być zmniejszona u chorych z zaawansowaną PChW.⁸³ Jednak tacy pacjenci mogą odnieść największe korzyści ze szczepienia przeciwko WZW typu A i nie należy rezygnować z takiej profilaktyki. Korzystne może się okazać oznaczenie stężenia przeciwciał w celu oceny odpowiedzi na szczepienie. Takiego postępowania nie zaleca się u chorych na PChW o łagodnym przebiegu. Chorych na PChW najlepiej szczepić przeciwko WZW typu A zanim dojdzie do dekompensacji czynności wątroby – zwiększa to szansę na uzyskanie zadowalającej odpowiedzi na szczepienie.⁸¹
Nie potwierdzono, aby stosowanie skojarzonych szczepionek przeciwko WZW typu A i B było korzystniejsze niż stosowanie preparatów nieskojarzonych.⁸¹ Poza tym za pomocą szczepionek skojarzonych nie można wykonać szczepienia przeciwko WZW typu B podwójną dawką antygenu HBs, która może być skuteczniejsza u osób z zaawansowaną marskością wątroby.

Zalecenia

Szczepienia szczególnie wskazane u osób chorych na PChW (p. tab. 6.) to szczepienie przeciwko WZW typu A, WZW typu B, grypie i pneumokokom⁵⁰ – PPSV-23 i, w razie współistnienia niedoboru odporności, PCV-13 (optymalnie PPSV-23 ≥8 tyg. po PCV-13). Szczepienie przeciwko WZW typu A i B najlepiej wykonać zanim dojdzie do dekompensacji czynności wątroby.

Zgodnie z PSO 2016³⁴ osoby zakażone wirusem zapalenia wątroby typu C są objęte obowiązkowym, bezpłatnym szczepieniem przeciwko WZW typu B. Pozostałe szczepienia są odpłatne. Polski program szczepień wyszczególnia również chorych na PChW wśród populacji, którym należy zalecić szczepienie przeciwko meningokokom. Warto pamiętać, że bezpłatne szczepienie przeciwko WZW typu B przysługuje osobom mającym styczność z osobami zakażonymi HBV (np. domownikom).
Aktualne wytyczne American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) zalecają szczepienie przeciwko WZW typu A wszystkich chorych na przewlekłe WZW typy B lub C.⁸⁴ Również według ACIP szczepienie przeciwko WZW typy A należy do standardów opieki nad wszystkimi chorymi na PChW.

Biorcy przeszczepu narządów

Wskazane jest, aby osoba zakwalifikowana do przeszczepienia narządu (nerki, wątroby, serca) posiadała aktualne szczepienia. Należy pamiętać, że nie zaleca się podawania szczepionek „żywych” w okresie 4 tygodni poprzedzających planowany zabieg przeszczepienia. U biorców przeszczepów można podawać szczepionki inaktywowane. Nie zaleca się jednak wykonywania szczepień w okresie intensywnego leczenia immunosupresyjnego (w tym w ciągu pierwszych 2 mies. po zabiegu), co jest uwarunkowane małym prawdopodobieństwem uzyskania zadowalającej odpowiedzi immunologicznej. Na ogół szczepienia wznawia się po upływie 6 miesięcy. Biorcom przeszczepów nie należy podawać MMR ani szczepionki przeciwko ospie wietrznej⁸⁵ (p. www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne).
U biorców przeszczepu zaleca się utrzymanie stężenia przeciwciał anty-HBs >100 IU/l oraz kontrolę stężenia tych przeciwciał co 6 miesięcy.³⁴

Szczepienie dorosłych z przewlekłymi chorobami płuc

Chorzy na przewlekłe choroby płuc wymagają szczególnej ochrony przed grypą i chorobą pneumokokową.

Szczepienie przeciwko grypie

Istotnym elementem kontroli przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) jest kontrola zaostrzeń, do których prowadzi m.in. infekcyjne zapalenie dróg oddechowych, w tym grypa. Korzyści ze szczepienia przeciwko grypie u pacjentów z POChP obserwowano od dawna. W analizie danych retrospektywnych z 3 kolejnych sezonów epidemicznych grypy wykazano, że u chorych na POChP ≥65. roku życia szczepienie przeciwko grypie zmniejszyło o 70% ryzyko zgonu i o 52% ryzyko hospitalizacji z powodu zapalenia płuc lub grypy, w porównaniu z grupą nieszczepioną.⁸⁶ Z kolei w metaanalizie zespołu autorów Cochrane Collaboration z 2006 roku uwzględniającej 11 badań z randomizacją (6 dotyczyło chorych na POChP) wykazano, że szczepienie przeciwko grypie sezonowej zmniejsza liczbę zaostrzeń POChP średnio o 37 epizodów/100 pacjentów w ciągu roku.⁸⁷
Zakażenia dróg oddechowych, zwłaszcza wirusowe, mogą wyzwalać napady i zaostrzenia astmy. Szczepienie przeciwko grypie chorych na astmę jest bezpieczne (m.in. nie zwiększa ryzyka zaostrzeń), a chorzy odnoszą z niego przynajmniej taką samą korzyść, jak ich zdrowi rówieśnicy.⁸⁸ W nielicznych badaniach z randomizacją (1 u dzieci i młodzieży, 2 u dorosłych) nie potwierdzono jednoznacznie skuteczności inaktywowanych szczepionek przeciwko grypie sezonowej w zapobieganiu zaostrzeniom astmy i hospitalizacji z tego powodu. W badaniu u dzieci i młodzieży zauważono jednak, że – w porównaniu z placebo – na każdych 100 pacjentów zaszczepionych przeciwko grypie, 4 unikało zaostrzenia astmy w sezonie zachorowań na grypę.^88,89 Szczepienie przeciwko grypie nieznacznie zmniejszało codzienne nasilenie objawów w tym okresie. Na korzystny wpływ szczepienia przeciwko grypie na ryzyko zaostrzeń astmy wskazują wyniki niektórych badań obserwacyjnych.⁹⁰

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Szczepienie przeciwko pneumokokom szczepionką polisacharydową zaleca się od wielu lat osobom z przewlekłymi chorobami układu oddechowego ze względu na zwiększone ryzyko pozaszpitalnego zapalenia płuc, pneumokokowego zapalenia płuc i IChP⁴⁸ (p. tab. 2.). Osoby z takimi chorobami mogą odnieść co najmniej takie korzyści ze szczepienia, jak osoby nieobciążone takimi chorobami. W różnych badaniach wykazano pewną skuteczność kliniczną i rzeczywistą u chorych na przewlekłe choroby płuc.
W hiszpańskim badaniu z randomizacją obejmującym prawie 600 chorych na POChP odnotowano, że skuteczność PPSV-23 w zapobieganiu pozaszpitalnemu zapaleniu płuc u osób do 65. roku życia wyniosła 76%, a w podgrupie pacjentów do 65. roku życia, z dużym (FEV1 <40%) ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe – 91%. Nie stwierdzono natomiast korzyści u osób >65. roku życia.⁹¹ W przeglądzie systematycznym Cochrane nie potwierdzono skuteczności klinicznej PPSV-23 u chorych na POChP w zapobieganiu zaostrzeniom choroby podstawowej i zapobieganiu pozaszpitalnemu zapaleniu płuc ani w zmniejszeniu umieralności i zgonu z powodu zaburzeń układu sercowo-naczyniowego.⁹²
Korzyści ze szczepień PPSV-23 u chorych na przewlekłe choroby płuc wykazano natomiast w niektórych badaniach obserwacyjnych. W badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym na grupie 304 pacjentów (w tym 113 z POChP) w wieku ≥50 lat skuteczność rzeczywistą (efektywność) w zapobieganiu pneumokokowemu zapaleniu płuc oszacowano na 48%.⁹³ W innym badaniu kliniczno-kontrolnym obejmującym również chorych na POChP skuteczność rzeczywista PPSV-23 w zapobieganiu hospitalizacjom z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc u osób >65. roku życia wyniosła 24%.⁹⁴ W innych badaniach nie obserwowano wpływu PPSV-23 na zachorowania na pozaszpitalne zapalenie płuc⁹⁵ ani na umieralność.⁹⁶

Zalecenia

Szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom osób z przewlekłymi chorobami płuc uwzględniono w szczepieniach zalecanych w PSO 2016³⁴ (p. tab. 7.). Szczepienia te są odpłatne. Szczepienie przeciwko grypie należy wykonywać corocznie, optymalnie jeszcze przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego. W kwestii schematu szczepienia można się odnieść do zaleceń ACIP, zgodnie z którymi chorzy na przewlekłe choroby płuc, którzy nie ukończyli 65. roku życia, powinni otrzymać PPSV-23.⁵⁰ Osoby >65. roku życia należy zaszczepić PCV-13 i PPSV-23³⁷ (p. tab. 1. i ryc.).

ACIP zaleca szczepienie przeciwko grypie i pneumokokom wszystkim chorym na przewlekłe choroby płuc.⁵⁰ W zaleceniach brytyjskich (Green Book)⁶⁹ chorym na astmę szczepienie przeciwko pneumokokom zalecono tylko w przypadku ciężkiego przebiegu choroby, tj. przy częstym stosowaniu glikokortykosteroidów systemowo.
Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom chorych na POChP uwzględniają również wytyczne Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD).⁹⁷

Szczepienia ciężarnych

Kobiety ciężarne są narażone na większe ryzyko zakażeń, co może wynikać z fizjologicznych zmian funkcji układu odpornościowego zachodzących w okresie ciąży. Szczepienie w czasie ciąży może zapewnić ochronę nie tylko samej zaszczepionej, ale również jej dziecku dzięki przezłożyskowemu transportowi swoistych przeciwciał po szczepieniu.⁹⁸ Należy jednak pamiętać, że „żywe” szczepionki przeciwwirusowe lub przeciwbakteryjne są przeciwwskazane w czasie ciąży, istnieje bowiem teoretyczne ryzyko wywołania zakażenia u płodu. Jednak jak wskazują liczne doniesienia, przypadkowe podanie atenuowanej szczepionki kobiecie ciężarnej (tj. w sytuacji, gdy kobieta nie wiedziała o ciąży w momencie szczepienia) nie wiązało się z zakażeniem płodu, wadami wrodzonymi lub powikłanym przebiegiem ciąży. Szczepionki, które są przeciwwskazane w okresie ciąży, można w razie konieczności stosować (z wyjątkiem niedostępnej w Polsce szczepionki przeciwko ospie prawdziwej) w okresie poporodowym i w trakcie karmienia piersią. Szczepionki inaktywowane można podawać kobietom ciężarnym, które miały kontakt z wirusem zapalenia wątroby typu A lub B, chorobą meningokokową lub innymi chorobami zakaźnymi, albo nie będą mogły tego kontaktu uniknąć.⁹⁹

Szczepienie przeciwko krztuścowi

Szczepionki zawierające toksoid tężcowy oraz zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów krztuśca (dTpa) zaleca się ciężarnym w ramach szczepień przypominających w celu ochrony ich nowo narodzonych dzieci przed krztuścem do momentu, kiedy nie wytworzą one zadowalającej odpowiedzi po szczepieniach wykonanych w wieku niemowlęcym. Członkowie Global Pertussis Initiative podkreślają, że ciężarne powinny być szczepione przeciwko krztuścowi w trakcie każdej ciąży. Wynika to z faktu, że już rok po szczepieniu dochodzi do znacznego zmniejszenia stężenia swoistych przeciwciał u matki. Dwa lata po szczepieniu stężenie to jest zbyt małe, aby móc zapewnić ochronę niemowlęciu.¹⁰⁰
Jednym z krajów, w którym rutynowo szczepi się ciężarne przeciwko krztuścowi, jest Wielka Brytania. W badaniu obserwacyjnym oceniającym efekty tego programu stwierdzono, że największą (prawie o 80%) redukcję liczby przypadków krztuśca odnotowano u niemowląt <3. miesiąca życia (tj. u dzieci urodzonych przez kobiety, którym przysługiwało szczepienie dTpa w czasie ciąży). Skuteczność rzeczywista dTpa podanej ciężarnej ≥7 dni przed porodem w zapobieganiu krztuścowi u dziecka do 3. lub 2. miesiąca życia wyniosła odpowiednio 91% i 90%.¹⁰¹ Podobne wyniki uzyskano w badaniu obejmującym populację ciężarnych z Anglii i Walii, w którym skuteczność rzeczywistą szczepionki dTpa w profilaktyce zachorowania dziecka w pierwszych 2 miesiącach życia na krztusiec oszacowano na 93%.¹⁰²
Bezpieczeństwo szczepień przeciwko krztuścowi u ciężarnych oceniono w różnych badaniach obserwacyjnych. Nie wykazano, aby szczepienie to zwiększało ryzyko powikłań ciąży (m.in. wewnątrzmaciczny zgon płodu, stan przedrzucawkowy lub rzucawka, poród przedwczesny), zgonu dziecka w ciągu pierwszych 7 dni życia ani urodzeniowej masy ciała za małej w stosunku do wieku płodowego.^103-105 Szczepienie dTpa w czasie ciąży nie wpłynęło również niekorzystnie na przebieg ciąży niezależnie od odstępu pomiędzy dTpa a wcześniejszym szczepieniem przeciwko tężcowi.¹⁰⁶

Szczepienie przeciwko grypie

W dostępnych badaniach dobrze udokumentowano zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu grypy sezonowej i pandemicznej u kobiet ciężarnych.¹⁰⁷ Dodatkowo zachorowanie na grypę w czasie ciąży stwarza ryzyko dla płodu – obserwowano większą częstość porodów przedwczesnych, a u noworodków mniejszą urodzeniową masę ciała i większe ryzyko masy ciała za małej w stosunku do wieku płodowego.¹⁰⁸ Jednocześnie wiele publikacji przemawia za bezpieczeństwem szczepień ciężarnych przeciwko grypie. W przeglądzie systematycznym z metaanalizą 7 badań obserwacyjnych, obejmującym prawie 150 000 ciężarnych, nie stwierdzono zwiększonego ryzyka urodzenia martwego dziecka i poronienia samoistnego czy poronienia po podaniu szczepionki przeciwko grypie pandemicznej 2009. Co więcej, ryzyko urodzenia martwego dziecka było o 23% mniejsze w grupie kobiet szczepionych jakąkolwiek szczepionką przeciwko grypie.¹⁰⁹
Szczepienie ciężarnych przeciwko grypie może również zmniejszyć zachorowalność na grypę i jej powikłania wśród dzieci, które nie ukończyły 6. miesiąca życia (a zatem nie można ich jeszcze zaszczepić przeciwko grypie, a stosowanie leków przeciwwirusowych nie jest wskazane) – poprzez zmniejszenie ryzyka zachorowania kobiety na grypę po porodzie, zmniejsza się ryzyko transmisji choroby z matki na dziecko, a dodatkową ochronę zapewnia przezłożyskowy transport swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi grypy.¹¹⁰

Zalecenia

Do szczepień, które rutynowo zaleca się wszystkim ciężarnym, należy szczepienie przeciwko krztuścowi oraz szczepienie przeciwko grypie (p. tab. 8.)

Szczepienie ciężarnych przeciwko krztuścowi szczepionką dTpa zaleca American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)¹¹¹, ACIP (między 27. a 34. tyg. ciąży), brytyjski Joint Comittee on Vaccination¹¹², a także Global Pertussis Initiative.¹⁰⁰ Szczepienia ciężarnych przeciwko krztuścowi są obecnie rekomendowane w wielu krajach. W Stanach Zjednoczonych ACIP wydał takie zalecenia już w 2011 roku, a podobne przyjęto m.in. w Argentynie, Belgii, Izraelu, Nowej Zelandii oraz Wielkiej Brytanii, a od tego roku również w Polsce³⁴. Zgodnie z PSO na 2016 rok, szczepienie przeciwko krztuścowi szczepionką dTpa zalecane jest wszystkim kobietom planującym ciążę lub będącym w ciąży (po 28. tyg. ciąży).
Szczepienie ciężarnych przeciwko grypie zaleca się m.in. w Polsce (PSO 2016)³⁴, w Stanach Zjednoczonych36 i w Wielkiej Brytanii (Green Book).⁶⁹ Jednak pomimo dowodów na bezpieczeństwo i skuteczność szczepienia ciężarnych przeciwko grypie oraz mimo zaleceń wielu towarzystw naukowych i eksperckich, szczepienie to nie cieszy się popularnością. W Polsce na szczepienie przeciwko grypie decyduje się niewiele ciężarnych. Szakówcuje się, że w Stanach Zjednoczonych przeciwko grypie szczepi się co druga ciężarna.¹¹³

Zalecenia ogólne

Za dowód odporności na odrę, świnkę i różyczkę uznaje się zachorowanie na daną chorobę potwierdzone laboratoryjnie lub obecność we krwi swoistych przeciwciał lub otrzymanie co najmniej 1 dawki (różyczka) lub 2 dawek (odra, świnka) szczepionki zawierającej odpowiednie wirusy – szczepienie powinno być udokumentowane i prawidłowo przeprowadzone (pierwsza dawka nie wcześniej niż w wieku 12 mies., min. 4 tyg. odstępu pomiędzy dawkami). Jeżeli dorosły nie spełnia przynajmniej jednego z tych kryteriów, zaleca się wykonanie kompletnego szczepienia MMR lub uzupełnienie zaległej dawki, jeżeli nie stwierdza się przeciwwskazań do podania tej szczepionki.¹¹⁴
Podobnie nieuodpornionym osobom zaleca się szczepienie przeciwko ospie wietrznej – kompletny schemat obejmuje podanie 2 dawek w odstępie ≥6 tygodni. Za dowód odporności na ospę wietrzną uznaje się przechorowanie ospy (potwierdzone przez lekarza, wpis w dokumentacji medycznej) lub obecność swoistych przeciwciał we krwi, lub właściwie udokumentowane, prawidłowo przeprowadzone szczepienie 2 dawkami szczepionki.¹¹⁵
U nieodpornych kobiet w wieku rozrodczym powyższe szczepienie najlepiej przeprowadzić jak najszybciej, aby uniknąć zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca lub różyczki w czasie ciąży.
Szczególnym wskazaniem do szczepień przeciwko meningokokom jest wyjazd w rejony endemiczne choroby meningokokowej, zawodowa ekspozycja na N. meningitidis (personel pracowni mikrobiologicznych, pracownicy placówek opieki zdrowotnej narażeni na bezpośredni kontakt z chorymi), osoby z niedoborem odporności (anatomiczny lub czynnościowy brak śledziony, niedobór w układzie dopełniacza [C5-C9] i properdyny).¹¹⁶
Szczepienie przeciwko HPV u kobiet >18. roku życia należy rozważyć indywidualnie. Wiadomo, że największą korzyść ze szczepienia odnoszą młodsze nastolatki, które nie miały kontaktu z wirusem. U kobiet >18. roku życia obserwowano umiarkowaną lub małą skuteczność szczepienia w zapobieganiu śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy. U kobiet z tej grupy wiekowej, niezakażonych HPV, można się jednak spodziewać indywidualnych korzyści ze szczepienia.¹¹⁷ W Polsce nie ma zaleceń dotyczących szczepienia mężczyzn.