Immunologia dla wakcynologów – cz. II. Odpowiedź immunologiczna na szczepionki

Skróty: IFN – interferon, IL – interleukina, MHC – główny układ zgodności tkankowej, SNP – polimorfizm pojedynczych nukleotydów, TLR – receptor Toll-podobny, TNF – czynnik martwicy nowotworów, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Odpowiedź immunologiczna organizmu na szczepienia ochronne zależy od wielu czynników. Jak przedstawiono w I części artykułu (p. Med. Prakt. Szczepienia 4/2016, s. 55–62 – przyp. red.),¹ podstawową rolę odgrywa rodzaj antygenu szczepionkowego oraz jego immunogenność. Odpowiedź immunologiczna zależy również od cech osoby szczepionej, tj. od wieku, płci, rasy, wcześniejszej ekspozycji na antygeny (w trakcie infekcji bądź szczepienia), obecności matczynych przeciwciał, stanu klinicznego (choroby towarzyszące) oraz wielu czynników środowiskowych. Bardzo istotną rolę pełnią także czynniki genetyczne.¹
Odpowiedź immunologiczna rozwija się od początku życia płodowego, przez okres dzieciństwa i życie dorosłe (w tym okres ciąży).² U noworodka zarówno układ odporności wrodzonej, jak i nabytej jest niedojrzały – dojrzewa i nabiera cech pamięci immunologicznej w czasie rozwoju osobniczego. Następnie w okresie starości dochodzi do upośledzenie funkcji komórek układu immunologicznego. Zmiany te wiążą się z ryzykiem wystąpienia różnych infekcji oraz odmienną odpowiedzią na szczepienia ochronne w zależności od okresu życia.
W wytworzeniu wrodzonej i nabytej odpowiedzi immunologicznej uczestniczy ponad 1600 genów,³ które mają kluczowe znaczenie dla przeżycia w środowisku zewnętrznym. Jednak zaraz po urodzeniu układ odpornościowy jest niedojrzały i dopiero ekspozycja na liczne czynniki zewnętrzne umożliwia jego rozwój w dalszych okresach życia, aby następnie ulec inwolucji w wieku podeszłym.

Rozwój układu odpornościowego we wczesnym okresie życia

W życiu płodowym zadaniem układu immunologicznego jest tolerancja matczynych alloantygenów. Po urodzeniu ekspozycja na antygeny środowiskowe (z których wiele pochodzi z komensalnych bakterii jelitowych) prowadzi do szybkiej zmiany zadań układu odpornościowego, odpowiednich dla wczesnego dzieciństwa.

Wrodzony układ odpornościowy

Wrodzony układ odpornościowy jest odpowiedzialny za tzw. pierwszą linię obrony, chroniąc organizm przed chorobotwórczymi drobnoustrojami. Do komórek tej części układu immunologicznego zalicza się neutrofile, monocyty, makrofagi i komórki dendrytyczne. Oczywiście komórki te współpracują z komórkami układu odporności nabytej. Powstają one i dojrzewają w czasie życia płodowego, ale w różnych etapach, a funkcja wszystkich składników odporności wrodzonej u noworodków jest słaba w porównaniu z późniejszymi okresami życia.
Obecność dojrzałych neutrofili u płodu można stwierdzić już pod koniec I trymestru ciąży, a gwałtowne zwiększenie ich liczby, indukowane czynnikami stymulującymi wzrost kolonii granulocytarnych (granulocyte colony stimulating factor – G-CSF), obserwuje się na krótko przed porodem. W ciągu kilku dni ich liczba powraca do wcześniejszego poziomu (tzw. pierwsze skrzyżowanie immunologiczne). Jednak w tym okresie życia krążące granulocyty wykazują słabe właściwości bakteriobójcze, słabą odpowiedź na bodźce zapalne, zmniejszoną przyczepność do komórek śródbłonka i bardzo ograniczone właściwości chemotaktyczne.⁴ W związku z niepełną funkcją neutrofili noworodki są narażone na większe ryzyko zakażeń bakteryjnych. Dotyczy to zwłaszcza wcześniaków, u których upośledzenie funkcji granulocytów jest jeszcze bardziej widoczne, co dodatkowo zmniejsza stężenie IgG i dopełniacza w surowicy.⁵
U wcześniaków i noworodków klasyczne monocyty i makrofagi są również niedojrzałe. Komórki te charakteryzują się zmniejszoną ekspresją TLR4* oraz zaburzeniami wrodzonych szlaków sygnałowych,^6-9 co z kolei przyczynia się do mniejszej produkcji cytokin niż u dorosłych. Wszystko to odzwierciedla się w upośledzonej naprawie tkanek, zaburzeniu fagocytozy potencjalnych drobnoustrojów chorobotwórczych oraz małej produkcji biologicznie czynnych cząsteczek. U wcześniaków i noworodków urodzonych w fizjologicznym terminie porodu obserwuje się zmniejszoną liczbę makrofagów płucnych, która jednak zwiększa się do poziomu typowego dla dorosłych już w ciągu kilku dni po urodzeniu.¹⁰
W porównaniu z krwią obwodową dzieci i dorosłych, krew pępowinowa zawiera mniej mieloidalnych komórek dendrytycznych (mDC). Dodatkowo u noworodków komórki te wykazują mniejszą ekspresję powierzchniowych cząsteczek antygenów głównego układu zgodności tkankowej (MHC) klasy II, CD80 i CD86 w porównaniu z komórkami mDC u dorosłych.¹¹ Wydzielają one także mniejsze stężenia inferleukiny (IL) 12 w odpowiedzi na bodźce aktywujące odporność wrodzoną.¹² W konsekwencji, u noworodków aktywacja limfocytów Th1 i limfocytów T cytotoksycznych CD8+ jest mniejsza niż u dorosłych, co koreluje ze zwiększoną podatnością na zakażenia wywołane przez wirusy, Mycobacterium tuberculosis i bakterie z rodzaju Salmonella. Z drugiej strony noworodkowe mDC, po stymulacji receptora TLR4 wydzielają cytokiny prozapalne promujące odpowiedź immunologiczną typu Th17 (prozapalna frakcja limfocytów T pomocniczych) w stężeniu podobnym jak u dorosłych.¹³
U dorosłych plazmacytoidalne komórki dendrytyczne (pDC) uwalniają duże stężenia interferonu (IFN) typu I (do których należy IFNα i ß) w odpowiedzi na stymulację receptorów Toll-podobnych TLR7 i TLR9. Jednak noworodkowe pDC, chociaż wykazują ekspresję TLR7 i TLR9 na poziomie zbliżonym do dorosłych, na zakażenia różnymi wirusami odpowiadają znacznie ograniczoną produkcją IFNα i IFNß.¹⁴ W związku z tym, wrodzona odpowiedź immunologiczna na wirusy, takie jak wirus syncytium nabłonka oddechowego (RSV), wirus opryszczki (Herpes simplex) i cytomegalii, jest u noworodków słabsza niż u dorosłych.
Funkcją komórki NK (natural killer) u dorosłych jest powstrzymanie replikacji wirusa i jego ekspansji jeszcze przed uruchomieniem mechanizmów odporności swoistej.¹⁵ Ich funkcję regulują m.in. receptory hamujące, rozpoznające antygeny zgodności tkankowej HLA-A, B, C i E, co umożliwia tolerancję własnych tkanek. U płodu w późniejszym okresie ciąży funkcja cytotoksyczna komórek NK systematycznie się zwiększa, jednak w momencie porodu nadal stanowi zaledwie połowę poziomu aktywności stwierdzanej u dorosłych. Noworodkowe komórki NK są mniej wrażliwe na aktywację przez IL-2 i IL-15, i produkują ograniczone stężenia IFN-γ. Jednak próg ich aktywacji jest niższy, co zapewnia pewną ochronę przeciwwirusową.¹⁶
Do obrony organizmu i rozwoju stanu zapalnego konieczne są trzy niezależne ścieżki aktywujące układ dopełniacza. Składowe dopełniacza umożliwiają opsonizację drobnoustrojów, wykazują działanie chemotaktyczne dla komórek odporności wrodzonej, pośredniczą w lizie komórek docelowych oraz wspomagają produkcję przeciwciał. U noworodków stężenia prawie wszystkich składowych dopełniacza w surowicy są o 10–80% mniejsze niż u dorosłych,¹⁷ przy dodatkowo ich zmniejszonej aktywności biologicznej. Stężenie składowych dopełniacza zwiększa się po urodzeniu – niektóre składowe osiągają stężenia takie jak w surowicy dorosłych w ciągu 1. miesiąca życia (np. czynnik B), a stężenie pozostałych zwiększa się wolniej.¹⁷ Ponieważ u niemowląt stężenie immunoglobulin jest małe, funkcje efektorowe dopełniacza zależą głównie od alternatywnych i lektynowych szlaków aktywacji wywoływanych przez polisacharydy i endotoksyny.
Reasumując, w momencie narodzin wrodzony układ odpornościowy jest wyciszony – jest to związane z koniecznością tolerancji matczynych antygenów jeszcze w czasie życia płodowego, a także znacznym stresem komórkowym związanym z przebudową tkanek, jaka zachodzi w tym okresie rozwoju. Jednak z drugiej strony powoduje to, że noworodki, a zwłaszcza wcześniaki, są podatne na zakażenia bakteryjne i wirusowe.

Adaptacyjny układ odpornościowy

Grasica, narząd, w którym dojrzewają limfocyty T, jest największa po porodzie i w ciągu pierwszych lat życia. Dojrzałe limfocyty T CD4 lub CD8 (tzw. limfocyty pojedynczo dodatnie) mogą być wykrywane w grasicy już w 15. tygodniu życia płodowego, a przed porodem obecne są również w znacznej ilości we krwi obwodowej.^18,19 Jednak noworodkowe limfocyty T znacznie się różnią od komórek osób dorosłych, co wynika z faktu, że w życiu płodowym ekspozycja na obce antygeny jest w dużej mierze ograniczona do alloantygenów matczynych. Limfocyty T powstające w życiu płodowym pełnią inną rolę niż limfocyty T u dorosłych. Na przykład, mimo że płodowe naiwne limfocyty T CD4+ silnie odpowiadają na stymulację alloantygenami, po aktywacji mają tendencję do różnicowania do regulatorowych limfocytów T (Treg) poprzez wpływ transformującego czynnika wzrostu (TGF) ß,²⁰ a więc do aktywnego promowania tolerancji immunologicznej na rozpoznany antygen. Limfocyty Treg stanowią około 3% całkowitej liczby limfocytów T CD4+ we krwi obwodowej noworodka.²² Taki poziom utrzymuje się przez pewien czas,²² co sprawia, że odpowiedź immunologiczna we wczesnym okresie życia jest ukierunkowana na profil przeciwzapalny.²³
Aktywacja antygenowa płodowych lub noworodkowych limfocytów T powoduje przekierunkowanie reakcji immunologicznej w stronę odporności typu Th2 (humoralnej),²⁴ co jest wzmocnione przez noworodkowe komórki dendrytyczne oraz status epigenetyczny (modyfikacje biochemiczne regulujące ekspresje genów).^25,26 W bardzo wczesnym okresie życia adaptacyjna odporność komórkowa limfocytów T charakteryzuje się zatem tolerancją immunnologiczną, słabym rozpoznaniem alloantygenów i słabą reakcją na obce antygeny.
U noworodków, oprócz konwencjonalnych limfocytów T rozpoznających antygeny peptydowe prezentowane przy udziale klasycznych cząsteczek MHC, obecne są również populacje limfocytów T wykazujących ekspresję receptora komórek T (TCR) typu γδ oraz limfocyty T z receptorem TCR typu αß, przypominające komórki odporności wrodzonej. Obejmują one czynnościowo kompetentne klasyczne komórki NKT (iNKT), które szybko wytwarzają IFN, limfocyty T związane z błoną śluzową (mucosa-associated invariant T – MAIT),²⁷ a także niedawno opisane naiwne limfocyty T wydzielające interleukinę 8 (CXCL8), które stanowią pomost pomiędzy odpornością wrodzoną a adaptacyjną (nabytą).²⁸ Limfocyty MAIT powstają w grasicy, ale ich końcowe różnicowanie może zachodzić w błonach śluzowych płodu jeszcze przed kolonizacją przez drobnoustroje. Limfocyty T produkujące CXCL8 wykazują ważne funkcje efektorowe u noworodków, ponieważ mają one zdolność do aktywacji przeciwbakteryjnej neutrofili i limfocytów T typu γδ. Wydają się być szczególnie aktywne w błonach śluzowych wcześniaków i noworodków urodzonych w fizjologicznym terminie porodu, choć ich liczba zmniejsza się wraz z wiekiem. W przeciwieństwie do dorosłych, u których repertuar receptorów TCR γδ jest ograniczony, noworodkowe krążące limfocyty T γδ wykazują znaczną różnorodność kombinacji tego receptora.²⁸ Po krótkiej poliklonalnej stymulacji limfocyty T γδ mogą wytwarzać znaczną ilość IFN-γ, co kompensuje niedojrzałość klasycznej odpowiedzi typu Th1 w czasie infekcji u noworodków.^29,30
W obrębie limfocytów B można wyróżnić dwa rodzaje komórek: B1 oraz B2 powstające na odrębnych ścieżkach rozwoju.³¹ Limfocyty B1 spontanicznie wydzielają przeciwciała IgM o małym powinowactwie i ograniczonym zakresie swoistości względem antygenów (w tym polisacharydów bakteryjnych), rzadziej podlegają mutacjom somatycznym (p. Med. Prakt. Szczepienia 4/2016, s. 55–62 – przyp. red.) i stanowią pierwszą linię obrony.³² Komórki B1 wydzieją IL-10 i TGF-ß, przez co wspierają powstawanie odpowiedzi typu Th2 (humoralnej). W momencie narodzin limfocyty B1 stanowią około 40% limfocytów B krwi obwodowej i taka wartość utrzymuje się przez kilka pierwszych miesięcy życia.³³ Konwencjonalne limfocyty B (opisywane jako limfocyty B2) powstają ze wspólnego progenitora limfoidalnego (CLP) CD34 + i mogą generować wytwarzanie szerokiego repertuaru swoistych immunoglobulin. Limfocyty B występują głównie we wtórnych narządach limfatycznych i w szpiku kostnym, gdzie tworzą humoralną odpowiedź odporności nabytej.
Znaczna część odpowiedzi humoralnej, łącznie z odpowiedzią humoralną przeciwko białkom i polisacharydom bakteryjnym, a także szczepionkowym antygenom polisacharydowym skoniugowanym z białkiem, zależą od pomocy komórek T. Pomoc ta, jak opisano w I części artykułu, opiera się na interakcji między receptorem TCR, CD28 i CD40 na limfocytach Th2 lub grudkowych limfocytach T pomocniczych z odpowiednimi cząsteczkami na antygenowo swoistych limfocytach B, tj. z kompleksem HLA-peptyd, CD80 i CD40/86. Jednak noworodkowe limfocyty B wykazują niski poziom ekspresji tych cząsteczek, co ogranicza ich zdolność do odpowiedzi immunologicznej.³⁴ Ponadto niski poziom ekspresji receptora dla fragmentu C3d dopełniacza (CD21) utrudnia odpowiedź na kompleksy polisacharyd–dopełniacz.³⁵ Wszystkie te cechy przyczyniają się do słabej odpowiedzi humoralnej z niepełnym przełączaniem klas immunoglobulin,³⁶ pomimo że limfocyty B pamięci są wytwarzane.³⁷ Limfocyty B u noworodków i niemowląt do 2. miesiąca życia, w porównaniu z dorosłymi, rzadziej ulegają somatycznym hipermutacjom, co ogranicza proces dojrzewania powinowactwa przeciwciał.³⁸ Wreszcie komórki podścieliska szpiku kostnego we wczesnym okresie życia nie wspierają długoterminowego przeżycia plazmablastów i różnicowania do komórek plazmatycznych, co skutkuje możliwością gwałtownego zmniejszenia się stężenia przeciwciał IgG wytworzonych po szczepieniu, czego nie obserwuje się u starszych dzieci i dorosłych.³⁹ W związku z tym skuteczność nabytej części układu odpornościowego w odpowiedzi na antygeny T-zależne u noworodków jest znacznie zmniejszona w porównaniu ze starszymi dziećmi i dorosłymi. To fizjologiczne upośledzenie odporności nabytej jest szczególnie istotne dla programów szczepień. Postępy w zrozumieniu podstaw fizjologicznych odrębności układu immunologicznego wieku noworodkowego i wczesnoniemowlęcego oraz wiedza o działaniu nowych adiuwantów umożliwia projektowanie preparatów szczepionkowych oraz strategii szczepień lepiej dostosowanych do wczesnego okresu życia. U dzieci z urodzeniową masą ciała >1500 g odpowiedź immunologiczna jest podobna do odpowiedzi u noworodków urodzonych o czasie.
Warto zaznaczyć, że nie ma dowodów na zwiększone ryzyko reakcji niepożądanych po szczepieniach wykonywanych u dzieci urodzonych przedwcześnie.

Od wieku dziecięcego do dorosłości

Mimo zachodzących procesów dojrzewania odporności wrodzonej i nabytej małe dziecko jest narażone na zakażenia wieloma chorobotwórczymi wirusami, bakteriami, grzybami czy pasożytami. Wcześniej, gdy dzieci były niedożywione, poziom higieny był niski i brakowało kompleksowych szczepień, śmiertelność niemowląt i małych dzieci była duża. W 1900 roku w Wielkiej Brytanii umieralność niemowląt wyniosła 140/1000 żywo urodzonych noworodków, a do 2000 roku zmniejszyła się do 7/1000.⁴⁰ Zmniejszenie umieralności w tej grupie wiekowej było proporcjonalnie większe w porównaniu z innymi grupami wiekowymi.⁴¹ Za wynik ten odpowiada głównie skuteczniejsze zapobieganie zakażeniom oraz ich kontrola.
Układ odpornościowy stopniowo dojrzewa w okresie niemowlęcym. Dla ochrony przed wieloma chorobami zakaźnymi największe znaczenie mają matczyne przeciwciała IgG przenoszone przez łożysko, a w dalszej kolejności IgA w mleku wytworzone przez matkę w czasie wcześniejszej odpowiedzi na zakażenie. Matka może przekazać wystarczającą ilość przeciwciał, aby chronić swoje dziecko, nawet jeśli przebyła infekcję 20–30 lat wcześniej. Kiedy przeciwciała te zanikają, dzieci stają się bardziej podatne na infekcje, choć w tym czasie zaczyna dojrzewać już ich własny wrodzony i adaptacyjny system immunologiczny. Obecnie ryzyko wystąpienia groźnych zakażeń jest znacznie mniejsze dzięki szczepieniom ochronnym, które stymulują odpowiedź immunologiczną dojrzewającego układu odpornościowego. Niemniej jednak u dzieci nadal mogą wystąpić zakażenia wirusowe, bakteryjne i pasożytnicze, które muszą być zwalczane i kontrolowane przez układ immunologiczny. Oprócz zwalczania bieżącej infekcji, taka stymulacja antygenowa umożliwia również rozwój pamięci immunologicznej.^42,43 Tak więc, w miarę upływu czasu ochrona zapewniana przez odpowiedź immunologiczną zwiększa się i zakażenia u młodych dorosłych występują rzadziej. Wraz z rozwojem dziecka repertuar antygenowno swoistych limfocytów jest kształtowany przez współistniejące zakażenia oraz szczepienia ochronne. Zarówno pełnoobjawowe infekcje, jak i te o przebiegu subklinicznym są wystarczające do stymulacji lub wzmocnienia odpowiedzi immunologicznej.Humoralna odpowiedź immunologiczna oraz ze strony limfocytów T jest bardzo silna. Niektóre choroby zakaźne wieku dziecięcego występują tylko raz w życiu, a ochrona immunologiczna przed wywołującymi je drobnoustrojami utrzymuje się przez cały okres życia osobniczego.
Wiele przewlekłych infekcji przebiega bezobjawowo, jednak wywołują one reakcje odpornościowe. Przykładem jest wirus cytomegalii (CMV), wirus Epsteina i Barr (EBV) oraz prątki gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis).⁴⁴ EBV, CMV i M. tuberculosis wywołują silną odpowiedź limfocytów T CD4 i CD8. Odpowiedź limfocytów T CD8, swoistych dla CMV, może skutkować oligoklonalną ekspansją limfocytów T, które mogą stanowić nawet 10% krążących limfocytów T CD8. Limfocyty te kontrolują wirusa, a ich deplecja, na przykład poprzez leczenie immunosupresyjne, może powodować objawowe zakażenie z powikłaniami.
Poza drobnoustrojami chorobotwórczymi i szczepionkami noworodek ma kontakt z innymi antygenami. W macicy płód rozwijał się w sterylnym środowisku, a następnie zostaje gwałtownie narażony na wiele drobnoustrojów.⁴⁵ Pierwsza ważna ekspozycja na działanie bakterii ma miejsce w trakcie przechodzenia przez kanał rodny, a następnie w momencie kontaktu z otoczeniem jamy ustnej, skóry i dróg oddechowych. Od tego momentu narażenie na drobnoustroje jest ciągłe. Wiele bakterii kolonizujących jelito i inne błony śluzowe jest niezbędnych dla prawidłowego funkcjonowania, w tym trawienia pokarmu oraz pozyskania niezbędnych składników odżywczych. Wpływają one również na rozwój układu odpornościowego.⁴⁶

Rola mikrobioty

Około 20% wszystkich limfocytów rezyduje w jelicie,⁴⁷ gdzie mają kontakt z wieloma obcymi antygenami. Jelitowe komórki immunologiczne monitorują obszar będący potencjalnym źródłem groźnych infekcji. Bakterie jelitowe stymulują rozwój odpowiedzi w kierunku Th17,⁴⁸ limfocytów Treg⁴⁹ oraz limfocytów T pamięci.^50-52 W chwili urodzenia prawie wszystkie limfocyty T wykazują ekspresję glikoproteiny CD45RA, cząsteczki typowej dla naiwnych limfocytów T, które nigdy wcześniej nie spotykały antygenu. Pośród limfocytów T CD4+CD45RA- stosunkowo liczną populację stanowią limfocyty Treg. Z czasem ich liczba zmniejsza się, a liczba komórek pamięci typu Th1, Th17 i Th2 stopniowo zwiększa się, aż ich poziom zrównuje się z liczbą naiwnych limfocytów T.⁵³ Chociaż niektóre limfocyty T pamięci mogły powstać na skutek zakażenia danym drobnoustrojem lub w wyniku szczepienia, wiele z nich rozwinęło się po kontakcie z mikrobiotą, nie tylko w jelitach, ale również w układzie oddechowym lub w skórze. Te ostatnie limfocyty T pamięci mogą odpowiadać na kolejne zakażenia poprzez reakcję krzyżową.^50,54,55 Na przykład, u osób dorosłych, które nigdy nie były narażone na kontakt z wirusem HIV-1, mogą być obecne limfocyty T pamięci posiadające geny VDJ kodujące receptory antygenowe limfocytów T, które mogą reagować z peptydami wirusa HIV, prezentowanymi na powierzchni komórki przez cząsteczki MHC. Te limfocyty T prawdopodobnie zostaną pobudzone w razie zakażenia HIV,^50,52 podobnie jak w przypadku innych drobnoustrojów.⁵⁴ Reaktywność krzyżowa wynika z faktu, że epitopy rozpoznawane przez limfocyty T, prezentowane w rowkach MHC klasy I lub II, są złożone z krótkich sekwencji aminokwasów (8–15). W obrębie sekwencji białkowych mikrobioty istnieją liczne sekwencje aminokwasowe identyczne lub bardzo podobne do peptydowych epitopów wirusów, takich jak z HIV-1.^50,52 To zjawisko sprawia, że u osoby, która nie miała kontaktu z danym wirusem, stwierdza się obecność limfocytów T pamięci swoistych dla patogenu.
Segmentowe nitkowate bakterie jelitowe (np. bifidobakterie) są niezbędne do rozwoju limfocytów Th17,⁴⁹ a bakterie z rodzaju Clostridium stymulują powstawanie kolonii limfocytów Treg.^56,57 U myszy hodowanych w warunkach jałowych obserwuje się m.in. mniejszą liczbę kępek Peyera, mniejsze grudki chłonne i nieprawidłowe ośrodki rozmnażania w tkance limfatycznej jelita cienkiego.⁵⁸ Takie defekty można wyeliminować w ciągu kilku dni poprzez umieszczenie w klatce myszy z prawidłową florą jelitową.^58,59 Dane uzyskane na modelu zwierzęcym potwierdzają fakt, że mikrobiota jest konieczna do prawidłowego rozwoju zarówno limfocytów B, jak i T pamięci.
Podobne mechanizmy zachodzą w czasie rozwoju limfocytów B. Węglowodanowe antygeny grup krwi ABO reagują krzyżowo z antygenami bakterii jelitowych i stymulują odpowiedź humoralną klasy IgM. Przeciwciała przeciwko epitopom białka gp41 wirusa HIV-1 mogą być krzyżowo rozpoznawane przez limfocyty B rozpoznające białka Escherichia coli.⁶⁰

Pamięć immunologiczna

Utrzymanie długoterminowej pamięci limfocytów B jest ciekawym zjawiskiem, zważywszy że okres półtrwania in vivo immunoglobuliny IgG wynosi tylko około 25 dni.⁶¹ Komórki plazmatyczne wytwarzające przeciwciała, które powstają podczas reakcji immunologicznej, migrują do szpiku kostnego, gdzie mogą żyć bardzo długo. Ponadto może również dochodzić do ciągłej regeneracji limfocytów B pamięci dzięki ciągłemu kontaktowi z antygenem i pomocniczymi limfocytami T. Niektóre antygeny mogą się utrzymywać w węzłach chłonnych przez wiele miesięcy dzięki związaniu ich przez grudkowe komórki dendrytyczne.⁶² W niedawno przeprowadzonych badaniach opisano mechanizm, dzięki któremu kompleks antygen–przeciwciało utrzymuje się długotrwale, jest stale internalizowany i powtórnie eksponowany przez grudkowe komórki dendrytyczne.⁶³ Niedawno wykazano również, że za „archiwizację” antygenów długo po ekspozycji antygenowej odpowiedzialne są również komórki śródbłonka limfatycznego.⁶⁴ Prawdopodobnie w podtrzymywaniu życia tych sporadycznie dzielących się i wydzielających przeciwciała limfocytów B pomaga nie tylko obecność antygenu, ale także reaktywność krzyżowa z innymi antygenami.
Końcowe różnicowanie odpowiedzi humoralnej limfocytów B w niniejszym opracowaniu zostanie opisane jedynie skrótowo. W ośrodkach rozmnażania węzłów chłonnych naiwne limfocyty B z antygenowo swoistym receptorem wiążą antygen, co jest pierwszym sygnałem koniecznym do aktywacji limfocytu B. Związane antygeny ulegają internalizacji i strawieniu w lizosomach. Przy udziale obecnych na limfocytach B cząsteczek MHC klasy II powstałe peptydy są prezentowane grudkowym pomocniczym limfocytom T, wykazującym ekspresję antygenowo swoistego receptora limfocytu T (T-cell receptor – TCR). W odpowiedzi limfocyty T dostarczają limfocytom B dodatkowych sygnałów, m.in. poprzez produkcję IL-21. Sygnały te umożliwiają podziały limfocytów B, somatyczne hipermutacje (umożliwiające tzw. dojrzewanie powinowactwa do antygenu) oraz przełączenie klas produkowanych przeciwciał. W dalszej kolejności zachodzi selekcja tych limfocytów B, które wykazują większe powinowactwo do antygenu. Taka selekcja trwa około miesiąca. Ostatecznie prowadzi to do powstania przeciwciał o dużym powinowactwie, które są skuteczniejsze przy neutralizacji i opsonizacji drobnoustrojów chorobotwórczych oraz ich produktów. Proces somatycznych hipermutacji nie występuje w limfocytach T, ponieważ nie ma żadnych korzyści z posiadania receptora TCR o dużym powinowactwie.
Limfocyty T i B zaangażowane w odpowiedź immunologiczną ulegają klonalnej ekspansji i przejściowo mogą stanowić znaczny odsetek wszystkich krążących limfocytów T,⁶⁵ czasem nawet >10%. Jednak z czasem, w wyniku aktywacji, a następnie apoptozy indukowanej aktywacją, komórki efektorowe są zużywane, a ich liczba się zmniejsza. Jednak gdy drobnoustrój zostanie wyeliminowany, przez dłuższy czas utrzymują się limfocyty T i B pamięci – po infekcji ich liczba znacznie przekracza liczbę naiwnych limfocytów T.
W czasie dorastania powstaje szeroki repertuar swoistości antygenowych, obejmujący limfocyty T i B pamięci wytworzone w czasie naturalnych zakażeń oraz szczepień, ale także repertuar „naiwnych” limfocytów pamięci ukształtowany przez ekspozycję na mikrobiotę, antygeny pokarmowe i wziewne. Ze względu na ogromną różnorodność repertuaru receptorów limfocytów T i B, dużą przypadkowość w wyborze klonu komórkowego, który zareaguje na dany bodziec, oraz przypadkowy sposób powstawania somatycznych hipermutacji w limfocytach B, dokładny skład krążących limfocytów jest różny u poszczególnych osób, nawet u bliźniąt jednojajowych.⁶⁶ Dodatkowo, ogromna zmienność genetyczna, wynikająca z wysoce polimorficznych genów HLA, predysponująca do różnej odpowiedzi u poszczególnych osób,⁶⁷ oraz geny odporności wrodzonej odpowiadają za odmienną osobniczą reakcję immunologiczną nawet na identyczny drobnoutrój chorobotwórczy.

Starzenie się układu odpornościowego

Wraz z wiekiem układ odpornościowy ulega przebudowie, a jego funkcje ulegają osłabieniu, co ma kluczowe znaczenie dla zdrowia i życia.^68,69 Starzenie się układu odpornościowego predysponuje osoby starsze do wystąpienie ostrych infekcji wirusowych i bakteryjnych. Ponadto, śmiertelność z powodu zakażeń u osób w podeszłym wieku jest 3-krotnie większa niż u młodych dorosłych.⁷⁰ W krajach rozwiniętych choroby zakaźne wciąż są czwartą pod względem częstości przyczyną zgonów wśród osób starszych. Ponadto nieprawidłowa odpowiedź układu odpornościowego u osób starszych może prowadzić do zaostrzenia procesów zapalnych, prawdopodobnie przyczyniając się do wystąpienia innych chorób wieku podeszłego, takich jak choroby układu sercowo-naczyniowego, udary, nowotwory czy choroba Alzheimera.⁷¹ Osłabiona odpowiedź immunologiczna wiąże się z mniejszą skutecznością szczepionek.^69,72 Starzenie się układu odpornościowego powoduje także reaktywacje utajonych zakażeń wirusowych, na przykład wirusem ospy wietrznej i półpaśca.
Pogorszenie funkcji układu odpornościowego z wiekiem może też prowadzić do naruszenia homeostazy pomiędzy mikrobiotą a organizmem gospodarza. Ograniczenie różnorodności bakterii jelitowych wiąże się z występowaniem biegunki wywołanej przez Clostridium difficile.⁷³ Ponadto, zmiana profilu flory bakteryjnej jelit, powstałej w młodości, wiąże się z rozwojem chorób zapalnych jelit.⁷⁴ Zwiększenie z wiekiem proporcji bakterii prozapalnych przy jednoczesnym zmniejszeniu liczebności gatunków o właściwościach immunomodulujących może sprzyjać powstawaniu chorób zapalnych, a następnie utrzymywaniu się ich objawów.⁷³
Jednocześnie starzenie się układ odpornościowego prowadzi do słabszej tolerancji własnych antygenów, co może sprzyjać występowaniu chorób autoimmunizacyjnych.⁷⁵ Jest to prawdopodobnie spowodowane limfopenią obserwowaną u osób starszych,⁷⁶ osłabieniem funkcji limfocytów Treg oraz upośledzonym oczyszczeniem tkanek z komórek apoptotycznych przez makrofagi.⁶⁸
Zwiększona zachorowalność na skutek starzenia się układu odpornościowego jest bezpośrednią konsekwencją rozregulowania nabytej odporności u osób starszych. Mała liczba naiwnych limfocytów T w stosunku do limfocytów T pamięci^42,43 jest konsekwencją zmniejszenia produkcji nowych limfocytów przez grasicę, która uległa inwolucji. Krążące limfocyty T mogą proliferować mimo braku stymulacji antygenowej, zwiększając liczbę komórek tzw. pamięci wirtualnej (czyli komórek, które posiadają immunofenotyp komórek pamięci mimo braku kontaktu z antygenem),^77-79 ale równocześnie zdolność do wytworzenia „prawdziwej” pamięci immunologicznej w odpowiedzi na antygeny rozpoznawane de novo jest zmniejszona. Konsekwencją tych zjawisk jest gorsza odpowiedź na szczepienia. Obserwuje się m.in. upośledzenie wytwarzania cytokin przez limfocyty T CD4 i CD8, zmniejszenie ekspresji kluczowych antygenów powierzchniowych oraz odwrócenie stosunku limfocytów CD4 do CD8.⁶⁸ Ekspansja limfocytów T, utrzymujących pod kontrolą utajone infekcje wirusowe, takie jak CMV i EBV, zmniejsza liczbę komórek T CD8+ swoistych dla innych, potencjalnie śmiertelnych wirusów,⁸⁰ co dodatkowo pogłębia zmniejszona produkcja naiwnych limfocytów T w grasicy.
Podczas gdy liczba krążących limfocytów B nie zmniejsza się wraz z wiekiem, skład tego przedziału komórkowego zmienia się. Podobnie jak w przypadku limfocytów T, naiwne limfocyty B są zastępowane przez komórki pamięci, które mogą wykazywać małe dojrzewanie powinowactwa i przełączanie klas.⁶⁸
Generalnie zmiany zachodzące w limfocytach T i B upośledzają odpowiedź immunologiczną na nowe, zarówno ostre, jak i utajone infekcje wirusowe oraz szczepionki.
Wrodzona odpowiedź immunologiczna także zmniejsza się wraz z wiekiem. Zmiany dotyczą liczby komórek odporności wrodzonej, z przekierunkowaniem hematopoezy w stronę linii mieloidalnej.^81,82 Starzejące się neutrofile wykazują upośledzone funkcje: zmniejszoną zdolność do fagocytozy oraz produkcji reaktywnych form tlenu, co jest częściowo związane ze zmniejszoną ekspresją receptorów dla fragmentów Fc immunoglobulin (FcγR).⁸³ Podobnie starzejące się makrofagi również wykazują zaburzoną produkcję reaktywnych form tlenu. Makrofagi oraz komórki dendrytyczne wykazują zmniejszoną fagocytozę oraz mniejszą ekspresję MHC klasy II.⁶⁸ Usuwanie komórek apoptotycznych oraz coraz to liczniejszych starzejących się komórek jest zatem nieefektywne, co przyczynia się do powstania fenotypu prozapalnego. W modelu mysim, gdy starzejące się komórki usuwano sztucznie ze starych myszy, zwierzęta żyły dłużej i były zdrowsze.⁸⁴
Najbardziej krytyczną cechą starzenia się wrodzonego układu immunologicznego jest zwiększenie produkcji cytokin prozapalnych IL-1, IL-6, IL-18 i czynnika martwicy nowotworów (TNF).⁸⁵ Powstający przewlekły słaby stan zapalny jest prawdopodobnie przyczyną miażdżycy, demencji oraz nowotworów, łącząc stan zapalny ze starzeniem innych tkanek.^71,86

Płeć

Kobiety produkują więcej swoistych przeciwciał i częściej obserwuje się u nich niepożądane odczyny po podaniu szczepionek. Dotyczy to szczepienia BCG, przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) oraz grypie. Różnice takie obserwowano w różnych grupach wiekowych – od okresu niemowlęcego do wieku podeszłego.
Uważa się, że wpływają na to zarówno czynniki biologiczne (genetyczne, hormonalne, immunologiczne), jak i behawioralne.^87,88

Uwarunkowania genetyczne

Nie ulega wątpliwości, że odpowiedź na szczepienia jest osobniczo zmienna. Różnice w budowie DNA w populacji nazywamy polimorfizmem. Do polimorfizmu nie można jednak zakwalifikować rzadko występujących zmian DNA. Podstawą kwalifikacji do tej kategorii jest zbyt częste występowanie danej różnicy w budowie DNA, aby można było mówić o mutacji. Największy stopień polimorfizmu spośród wszystkich genów człowieka wykazują geny głównego układu zgodności tkankowej (MHC). Ludzkie MHC określane są mianem ludzkich antygenów leukocytarnych (human leukocyte antigens – HLA). W 1980 roku francuski badacz, Jean Dausset, oraz badacze amerykańscy, George Davis Snell i Baruj Banacerraf, otrzymali Nagrodę Nobla za badania nad MHC. Cząsteczki MHC klasy I występują na wszystkich komórkach jądrzastych, MHC klasy II na limfocytach B, makrofagach i komórkach dendrytycznych. W obrębie układu HLA geny HLA-A, HLA-B i HLA-DRB1 występują w postaci kilkuset alleli. Wybitny polimorfizm genów w obrębie MHC jest wynikiem selekcji naturalnej dokonującej się pod wpływem drobnoustrojów chorobotwórczych. Najważniejszą funkcją układu MHC jest wiązanie i prezentacja antygenów limfocytom T. Od polimorfizmu HLA klasy I i II zależy dostępny repertuar antygenów szczepionkowych prezentowanych limfocytom T, dlatego polimorfizm ten warunkuje późniejszą odpowiedź immunologiczną.⁸⁹ Przykładowo polimorfizm w zakresie HLA-DPB1 jest związany z odpowiedzią humoralną na szczepienie przeciwko różyczce. Ze swoistymi allelami HLA mogą być także związane występujące po szczepieniach reakcje niepożądane. Na przykład zaobserwowano związek między antygenami HLA-DR i przejściowym zapaleniem stawów po szczepieniu przeciwko różyczce.⁹⁰ Obok wpływu na prezentację antygenu, polimorfizmy HLA oddziałują również na inne funkcje układu odpornościowego, na przykład odkryto związek pomiędzy produkcją IL-2 a allelami HLA klasy II oraz między produkcją TNF a allelami HLA klasy I.⁹¹ Najważniejszą funkcją IL-2 w odpowiedzi immunologicznej jest pobudzenie proliferacji efektorowych limfocytów T cytotoksycznych CD8, natomiast TNF ma wpływ na niemal każdy element odpowiedzi immunologicznej i jest głównym czynnikiem prozapalnym.⁹²
Na odpowiedź immunologiczną wpływają także polimorfizmy pojedynczych nukleotydów (single nucleotid polimorphism – SNP) genów zaangażowanych w odpowiedź nieswoistą i swoistą. SNP to zjawisko zmienności sekwencji DNA w zakresie pojedynczego nukleotydu (A, T, C lub G) pomiędzy osobnikami danego gatunku. O SNP mówimy, kiedy pojedynczy nukleotyd danego genu różni się od nukleotydu (określanego jako dziki wariant [wild type]), który występuje u większości populacji. Względną częstość występowania danego wariantu związanego z SNP można ustalić w badaniach populacyjnych. Występowanie SNP jest różne w populacjach odmiennych pod względem geograficznym lub etnicznym. Zmiany w sekwencji ludzkiego DNA mogą wywoływać choroby (kiedy sekwencja powstałego białka ma zmieniony aminokwas) albo zmieniać odpowiedź organizmu na wybrane drobnoustroje chorobotwórcze, substancje chemiczne i leki. SNP w sekwencji kodującej jakiegoś genu nie musi prowadzić do zmiany w sekwencji aminokwasowej białka. Przypadki SNP, które stwierdza się poza sekwencjami kodującymi genów, mogą również wywierać działania biologiczne (np. zmiana w sekwencji RNA lub w sekwencji regulującej ekspresję genu). Przykładowo SNP w zakresie HLA-DP jest skorelowany ze słabą odpowiedzią lub jej brakiem na szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B,⁹³ a SNP genu syntetazy 2’-5-oligoadenylowanej (OAS) wiąże się z gorszą odpowiedzią na szczepienie przeciwko różyczce.⁹⁰ OAS jest białkiem indukowanym przez interferon, zaangażowanym w odpowiedź wrodzoną.
Odpowiedź poszczepienna zależy także od takich polimorfizmów, jak polimorfizmy w genach TNF/TNFRSF1B, IL2B, IL-6, RIG-1, TRIM5, TRIM22 (korelują ze stężeniem przeciwciał IgG po szczepieniu przeciwko różyczce),⁹⁴ polimorfizmy w genach kodujących molekuły szlaków sygnałowych witaminy A oraz witaminy D, które korelują z produkcją cytokin (IFN-γ, IL-2, TNF, GM-CSF).⁹⁵ Wykazano również wpływ polimorfizmów w genach dla IL-4,96 IL-10, TNF,97 DTX1⁹⁸ oraz IRG1⁹⁹ na odpowiedź immunologiczną na szczepionkę przeciwko WZW typu B. Odpowiedź immunologiczna na szczepienie przeciwko różyczce i odrze zależy od polimorfizmu genów dla IL-10RB i IL-12B oraz od SNP w genie dla IFNαR2.¹⁰⁰
Polimorfizmy są również przyczyną zmiennej osobniczo odpowiedzi na szczepionki bakteryjne (np. BCG).¹⁰¹ SNP w genie dla IL-10 odgrywa istotną rolę w nasileniu odpowiedzi komórkowej na bezkomórkową szczepionkę przeciwko krztuścowi.¹⁰² Bardzo silny wpływ na jakość odpowiedzi poszczepiennej ma polimorfizm genu dla TLR4.¹⁰¹

Antygeny

Różnice w odpowiedzi immunologicznej na różne rodzaje szczepionek omówiono w I części artykułu.¹ Należy zwrócić uwagę, że przebycie infekcji nie zawsze daje lepszą odpowiedź immunologiczną niż podanie szczepionki (argument o przewadze „naturalnej odporności” często przytaczają przeciwnicy szczepień ochronnych). W niektórych zakażeniach bakteryjnych nie dochodzi do naturalnej produkcji przeciwciał przeciwko toksynom bakteryjnym. Przebycie zakażenia laseczką tężca (Clostridium tetani) nie gwarantuje powstania limfocytów pamięci i uzyskania odporności. Natomiast po podaniu skojarzonej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP), zawierającej unieczynnioną toksynę tężcową i błoniczą oraz fragmenty pałeczki krztuśca, uzyskujemy wysoki poziom odporności. Dzięki szczepieniom powstają również przeciwciała klasy IgA, a część z nich pojawia się na błonach śluzowych.¹⁰³

Dawka antygenu

Ważne jest użycie odpowiedniej dawki antygenu, którą określa się eksperymentalnie. Zwiększanie dawki antygenu w szczepionkach inaktywowanych do pewnej granicznej wartości wywołuje silniejszą odpowiedź pierwotną. Wykazano jednak, że w szczepieniu przypominającym przeciwko błonicy taką samą odpowiedź immunologiczną można uzyskać, stosując mniejsze niż standardowe dawki szczepionki.¹⁰⁴

Schematy szczepień

Schematy szczepień ochronnych silnie warunkują nasilenie i trwałość odpowiedzi immunologicznej. Wielokrotnie analizowano to na przykładzie szczepionki przeciwko WZW typu B i A. Krótki odstęp pomiędzy pierwszymi dawkami (1–2 tyg.) jest wskazany, kiedy zależy nam na szybkim uzyskaniu ochronnego stężenia przeciwciał. Taki schemat ma jednak swoje ograniczenia – nie osiąga się efektu widocznego w przypadku dłuższych odstępów między dawkami (1–2 mies.), gdzie powstają długo żyjące limfocyty B pamięci.^105,106 Czas utrzymywania się odporności poszczepiennej jest proporcjonalny do liczby powstających w odpowiedzi na szczepienia długo żyjących komórek plazmatycznych. Opracowano matematyczne modele kinetyki odpowiedzi immunologicznej po szczepieniu przeciwko WZW typu B. Najlepszym wskaźnikiem „trwałości” odpowiedzi immunologicznej jest stężenie przeciwciał uzyskiwane 6–12 miesięcy po pełnym szczepieniu, ponieważ wówczas kończy się odpowiedź plazmocytów krótko żyjących.¹⁰⁷ W przypadku osób nieodpowiadających na pełny cykl szczepienia przeciwko WZW typu B, podobną odpowiedź immunologiczną (serokonwersję) uzyskiwano po ponownym podaniu 1 lub 2 dawek szczepionki.¹⁰⁸
Ciekawa obserwacja dotyczy szczepienia przeciwko grypie pojedynczą dawką oraz 2 dawkami (dawka przypominająca 16 tygodni po pierwszym szczepieniu) u dorosłych. W obu przypadkach osiągnięto podobne stężenie swoistych przeciwciał, natomiast silniejszą stymulację odpowiedzi limfocytów T zaobserwowano po podaniu pojedynczej dawki. Podobnie było z odpowiedzią cytokinową: tylko w grupie osób szczepionych pojedynczą dawką obserwowano zmniejszenie produkcji IL-10 (cytokina przeciwzapalna) i zwiększenie produkcji IFN-γ. Dodatkowo po pojedynczej dawce szczepienia stwierdzano większe stężenie granzymu B. Granzymy, podobnie jak perforyna, stanowią niezbędny element reakcji cytotoksycznej.¹⁰⁹ Istnieją przypuszczenia, że coroczne podawanie 3-walentnej inaktywowanej szczepionki przeciw grypie może negatywnie wpływać na odpowiedź immunologiczną na nowe pandemiczne szczepy tego wirusa. Biorąc jednak pod uwagę rzadkie pojawianie się nowych pandemicznych szczepów i stosunkowo dużą trafność prognozowania szczepów wirusa grypy sezonowej, które będą dominować w danym sezonie epidemicznym, nadal zaleca się coroczne szczepienia. Być może dobrym rozwiązaniem byłoby stosowanie „żywych” szczepionek donosowych, które dają możliwość odpowiedzi na szczepy heterologiczne, angażując mechanizmy odporności nieswoistej.¹¹⁰

Równoczesne podawanie kilku szczepionek

Układ immunologiczny może rozpoznać i zareagować na miliony antygenów w tym samym czasie. Liczba antygenów podawanych w szczepionkach stanowi znikomy odsetek tej wartości.¹⁰³ W wielu badaniach wykazano, że odpowiedź immunologiczna na szczepionki wieloskładnikowe jest taka sama jak na szczepionki nieskojarzone (pojedyncze). Równoczasowe podanie kilku szczepionek, na przykład BCG i przeciwko WZW typu B lub podanie szczepionki 6-składnikowej DTPa-HBV-IPV-Hib, nie pogarsza odpowiedzi immunologicznej.^111-114 Zarówno produkcja swoistych przeciwciał, jak i powstawanie komórek pamięci jest podobne jak w przypadku oddzielnego podania tych szczepień.

Inne uwarunkowania

Odpowiedź immunologiczna na szczepienia zależy także od stanu klinicznego osoby szczepionej oraz chorób towarzyszących. Czynniki te mogą być przyczyną braku odpowiedzi (pierwotne niedobory odporności) oraz zwiększonego katabolizmu przeciwciał lub ich utraty (przez przewód pokarmowy lub nerki). Ich omówienie wykracza poza ramy tego opracowania.
Pewne kontrowersje budzi pytanie, czy przeciwciała anty-HBs przeniesione biernie przez łożysko mogą mieć wpływ na odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko WZW typu B u niemowląt. W badaniach wieloośrodkowych obejmujących 1063 par matka–niemowlę wykazano, że duże stężenie matczynych przeciwciał anty-HBs może hamować odpowiedź immunologiczną niemowląt na szczepienie podstawowe przeciwko WZW typu B. Nie stwierdzono natomiast istotnego wpływu stężenia matczynych przeciwciał na podanie dawki przypominającej.¹¹⁵ W tym samym kontekście badano odpowiedź na szczepienie przeciwko krztuścowi u niemowląt matek zaszczepionych w ciąży. Okazało się, że obserwowano niewielkie „stłumienie” odpowiedzi immunologicznej, jednak znaczenie kliniczne tego zjawiska nie jest znane.¹¹⁶ W badaniu obejmującym 29 par matka–niemowlę wykazano także, że latentna infekcja Mycobacterium tuberculosis u kobiety ciężarnej osłabia odpowiedź immunologiczną na szczepienie BCG u niemowlęcia, natomiast odpowiedź prozapalna (produkcja cytokin) po szczepieniu dziecka zależy od rozmiaru blizny u matki.¹¹⁷
Większość ludzi przechodzi szczepienia w okresie niemowlęcym i wraz z upływem czasu obserwuje się zmniejszenie miana swoistych przeciwciał wytworzonych po szczepieniu.¹¹⁸ Nie znaczy to jednak, że „zanika” również pamięć immunologiczna. W przypadku szczepienia przeciwko błonicy komórki pamięci immunologicznej nie wystarczają do ochrony przed zakażeniem, gdyż bakteria ta charakteryzuje się krótkim okresem inkubacji (1–5 dni). Podobnie długo żyjące komórki pamięci mogą nie być zdolne zapobiec ostremu zapaleniu wątroby typu B po zaniknięciu swoistych przeciwciał poszczepiennych. Kiedy stężenie anty-HBs zmniejsza się do wartości <10 IU/l, może wystąpić ostra infekcja, co odzwierciedla pojawienie się przeciwciał anty-HBc.^119-121 U osób po pełnym cyklu szczepień, u których stężenie przeciwciał anty-HBs z czasem zmniejszyło się do wartości <10 IU/l, nie obserwuje się jednak antygenemii HBs, przewlekłego nosicielstwa antygenu HBs czy objawowej choroby. Oznacza to, że komórki efektorowe powstają przed zakończeniem okresu inkubacji wirusa. Tak więc limfocyty B pamięci rozpoznające swoiście antygen HBs są obecne w organizmie nawet wiele lat po szczepieniu.^122-124 O trwałości odpowiedzi immunologicznej na szczepienie BCG może świadczyć fakt, że nie wykazano różnic w produkcji IFN-γ 10 lat po szczepieniu i 10–30 lat po podaniu szczepionki.¹²⁵

* TLR – receptory Toll-podobne, należące do receptorów rozpoznających wzorce (PRR), czyli struktury charakterystyczne dla drobnoustrojów, np. lipopolisacharyd bakterii Gram-ujemnych