Konflikt interesów w praktyce lekarskiej – cz. IV.
Tworzenie wytycznych w zakresie praktyki klinicznej oraz wydawanie opinii o finansowaniu świadczeń zdrowotnych z budżetu państwa

W kolejnej, już IV części artykułu dotyczącego konfliktu interesów, chcę omówić najważniejsze zagadnienia związane z procesem tworzenia wytycznych w zakresie praktyki klinicznej oraz wydawania opinii o zasadności finansowania świadczeń zdrowotnych z budżetu państwa.
Wytyczne postępowania w praktyce ustala się w celu upowszechnienia w środowisku lekarskim rzetelnej i aktualnej wiedzy na temat najskuteczniejszych sposobów leczenia różnych chorób zgodnie z danymi naukowymi. Zalecenia takie pełnią funkcję edukacyjną, warunkują wybór metod leczenia u indywidualnych pacjentów, a także pomagają we wtórnej ocenie zasadności podjętych działań leczniczych (np. w przypadku sporu między pacjentem a lekarzem). W istotnym stopniu kształtują one również politykę refundacyjną państwa – zawierają informacje na temat sposobów leczenia, które w danym czasie są uznawane za najskuteczniejsze.
Wytyczne takie powinny być oparte na starannej analizie wiarygodnych danych naukowych dotyczących danej metody leczenia. W celu zapewnienia obiektywnej i rzetelnej oceny opracowano wiele metod systematycznej analizy danych klinicznych. Postępowanie zgodnie z jawnymi, szczegółowo opisanymi sposobami analizy danych oraz dbałość o przejrzystość procesu tworzenia wytycznych zapewniają tym opracowaniom naukową rzetelność, społeczne zaufanie do ekspertów i stosowanych przez nich metod leczenia.
Niestety nawet szczegółowo opisane sposoby opracowywania wytycznych nie zagwarantują ich rzetelności, ponieważ istotny wpływ na ich kształt mogą mieć także poglądy, przyjmowane założenia o charakterze intelektualnym lub profesjonalnym oraz osobiste interesy osób, które je tworzą. Aby tego uniknąć, w piśmiennictwie dużą uwagę przywiązuje się do wykrywania i eliminowania konfliktów interesów, które mogą wystąpić na poziomie indywidualnych ekspertów uczestniczących w opracowywaniu wytycznych (np. jeśli mają powiązania finansowe z producentami leków, których skuteczność i kliniczną przydatność mają oceniać) lub na poziomie instytucjonalnym (np. gdy sponsorem i planowanym wydawcą wytycznych jest producent jednego z leków). W przypadku konfliktu na poziomie instytucjonalnym sponsor może wywierać presję na wybór przedmiotu opracowania, na przykład finansując wytyczne dotyczące metody stosowania określonych leków (w tym leków przez niego produkowanych) w miejsce dużo bardziej przydatnej z klinicznego punktu widzenia oceny skuteczności różnych (nie tylko farmakologicznych) sposobów leczenia danej choroby.

Problem nie tylko teoretyczny

Niektóre opracowania naukowe wskazują na związek między metodą oceny danych klinicznych (stosowania bardziej lub mniej przejrzystych metod analizy) a powiązaniami osób przeprowadzających analizy z przemysłem farmaceutycznym. Porównując metaanalizy, których opracowanie finansowali producenci leków, z analizami przygotowanymi przez Cochrane Collaboration, wykazano, że analizy finansowane przez firmy były mniej przejrzyste. Znacznie częściej zalecano w nich stosowanie ocenianych leków i formułowano dużo mniej zastrzeżeń dotyczących metodologicznej poprawności oraz jakości danych klinicznych, na których były oparte.¹ Wyniki analizy zależały także od osobistych powiązań osób, które je przeprowadzały. Na przykład: brak wpływu biernego palenia na stan zdrowia opisano w 94% artykułów przeglądowych, których autorzy mieli powiązania finansowe z przemysłem tytoniowym, oraz jedynie w 13% artykułów przygotowanych przez niezależnych badaczy. Zależność między wynikiem analizy a powiązaniami finansowymi jej autora z przemysłem tytoniowym lub brakiem takich powiązań utrzymywała się nawet po uwzględnieniu innych parametrów (czynników zakłócających), takich jak rok publikacji, uwzględnione dane kliniczne oraz okoliczności poddania analizy zewnętrznej recenzji.²
Brakuje rozbudowanych, kompleksowych opracowań na temat wpływu osobistych powiązań osób opracowujących wytyczne z przemysłem farmaceutycznym na ostateczny kształt przygotowywanych zaleceń. Wiele doniesień wskazuje jednak, że może on być istotny. Choudhry i wsp. przeprowadzili badania wśród osób opracowujących wytyczne. Uczestników badania pytano, w jakim stopniu ich powiązania z producentami leków mogły mieć wpływ na ocenę skuteczności analizowanych leków, a w konsekwencji na ostateczny kształt wytycznych. Tylko 7% badanych przyznało, że wpływ ten był istotny. Jednak na pytanie, jak oceniają wpływ powiązań z przemysłem farmaceutycznym innych członków grupy ekspertów, już znacznie więcej, bo 19% badanych odpowiedziało, że powiązania innych członków zespołu z producentami leków miały istotny wpływ na ich ocenę.³

Przykład ze Stanów Zjednoczonych

W 2006 roku w Stanach Zjednoczonych ukazały się wytyczne dotyczące sposobu leczenia niedokrwistości u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Ich autorem była specjalnie powołana do tego celu grupa robocza działająca przy National Kidney Foundation – towarzystwie naukowym zajmującym się poprawą jakości leczenia chorób nerek. W wytycznych zalecono zwiększenie dawki leków podawanych pacjentom z przewlekłą chorobą nerek, a w konsekwencji istotne zwiększenie wydatków federalnych na ten cel.⁴ Analiza składu grupy roboczej ujawniła, że 14 z jej 16 członków otrzymywało wynagrodzenie (w postaci honorariów za wykłady, konsultacje, grantów badawczych lub kilka z tych form finansowania) co najmniej od jednego producenta leków zalecanych w tych wytycznych.⁵ Opracowanie wytycznych było finansowane przez producenta jednego z tych leków, zaś przewodniczący grupy ekspertów i jego zastępca posiadali powiązania finansowe ze wspomnianym producentem.
Publikacja tych wytycznych zbiegła się w czasie z ogłoszeniem wyników badań eksperymentalnych, w których wykazano, że postępowanie zalecane w wytycznych zwiększało ryzyko wystąpienia niekorzystnych punktów końcowych. Ekspertów z grupy roboczej poinformowano o wcześniejszym zakończeniu badań z uwagi na występowanie ciężkich działań niepożądanych u ich uczestników. Zwrócono się także z prośbą o wstrzymanie publikacji wytycznych do czasu ukazania się ostatecznych wyników badania. Eksperci zignorowali jednak tę prośbę i nie czekając na wyniki, opublikowali własne zalecenia.

Przykład z Polski

Znane są także doniesienia o podobnych sytuacjach w Polsce. W 2012 roku Ozierański i wsp. opublikowali 2 artykuły, w których zwrócili uwagę na duży wpływ przedstawicieli przemysłu farmaceutycznego na proces tworzenia wytycznych dotyczących praktyki klinicznej w Polsce.^6,7 Na podstawie przeprowadzonych wywiadów badacze uznali, że firmy farmaceutyczne mają istotny wpływ na decyzje o finansowaniu z budżetu państwa innowacyjnych programów terapeutycznych. Za jedną z kluczowych strategii wywierania nacisku przez koncerny farmaceutyczne uznali oni zdobywanie przychylności kluczowych liderów w kształtowaniu opinii. Dla producentów leków szczególnie cenni okazali się konsultanci krajowi i wojewódzcy w różnych dziedzinach medycyny. Osoby te odgrywają bowiem bardzo ważną rolę w procesie tworzenia wytycznych i kształtowania polityki refundacyjnej państwa – doradzają Ministrowi Zdrowia, Narodowemu Funduszowi Zdrowia (NFZ) oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Zgodnie z obowiązującymi przepisami konsultanci powinni opierać swoje opinie na własnej, rzetelnej analizie dostępnych danych klinicznych. Zdarza się jednak, że opinia konsultanta dotycząca zasadności stosowania danego leczenia nie zgadza się z danymi z piśmiennictwa. Mimo tych rozbieżności w niektórych przypadkach to właśnie głos konsultantów przesądzał o decyzji refundacyjnej.⁸
Z przeprowadzonej analizy wynika, że przedstawiciele przemysłu farmaceutycznego pozyskiwali przychylność konsultantów w różny sposób, przy czym najskuteczniejsze było zaproszenie do poprowadzenia badań klinicznych produktu danej firmy. Możliwość wzięcia udziału w wieloośrodkowych badaniach klinicznych dawała bowiem zaproszonym możliwość nawiązania współpracy z czołowymi lekarzami z innych krajów i istotnie zwiększyła prestiż zaproszonych. Według autorów przywołanych artykułów konsultanci otrzymywali też nieadekwatne do nakładu pracy wynagrodzenia oraz środki na działalność przyznawane przez Ministerstwo Zdrowia.

Nieprawidłowości wskazane przez NIK

Wpływ konsultantów krajowych i wojewódzkich na decyzje refundacyjne zauważyła także Najwyższa Izba Kontroli (NIK).⁹ W raporcie z 2014 roku NIK przyznał, że wielu ekspertów współpracujących z AOTMiT zgłaszało konflikt interesów w odniesieniu do analizowanych produktów, jednak Agencja uwzględniała w swoich analizach również takie opinie. NIK stwierdziła również, że w posiedzeniu Rady Przejrzystości uczestniczyli eksperci (za pośrednictwem telekonferencji), którzy nie złożyli deklaracji konfliktu interesów. Według NIK, korzystanie z opinii ekspertów, którzy posiadają konflikt interesów, może podważać bezstronność wytycznych ogłaszanych przez AOTMiT. Przykładowe konflikty interesów opisano w ramce.

Regulacje dotyczące konfliktu interesów

Regulacje dotyczące konfliktu interesów można podzielić na trzy grupy: pierwszą z nich stanowią przepisy, które nakazują ujawnienie faktu zaistnienia konfliktu interesów; druga to cały szereg rozwiązań mających na celu zminimalizowanie wpływu ewentualnego konfliktu interesów na pracę eksperta (w piśmiennictwie angielskim określane mianem conflict of interest management) i wreszcie trzecia grupa – to przepisy nakazujące wykluczenie bądź ograniczenie zakresu kompetencji osoby zgłaszającej konflikt interesów. W Polsce najczęściej stosuje się pierwszą regulację. Ujawnienie przez eksperta konfliktu interesów ma wzmóc czujność pozostałych członków gremium oceniającego, a także stanowić istotny parametr oceny rzetelności wytycznych przez ich odbiorców. Etycy zwracają jednak uwagę, że nakaz ujawnienia konfliktu interesów przesuwa ciężar odpowiedzialności z ekspertów na odbiorców wytycznych. Zakłada bowiem, że w świetle posiadanej wiedzy odbiorcy wyrobią sobie niezależny pogląd na jakość i rzetelność opracowania. Można jednak mieć wątpliwości, czy osoby, które nie posiadają odpowiedniej wiedzy merytorycznej i nie znają danych klinicznych, rzeczywiście mogą dokonać takiej krytycznej oceny.

Restrykcje WHO

W wielu krajach obowiązują bardziej restrykcyjne przepisy dotyczące udziału osób z konfliktem interesów w procesie opracowywania wytycznych. Ciekawym przykładem takiej bardzo szczegółowej regulacji jest dokument opracowany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO).¹⁰ Stanowi on, że każda osoba pełniąca funkcję eksperta pracującego dla WHO ma obowiązek wypełnienia stosownej deklaracji dotyczącej konfliktu interesów. W deklaracji tej należy ujawnić wszelkie okoliczności, które mogłyby wpłynąć na niezależność osądu eksperta. Obowiązkowi zgłoszenia podlegają zarówno powiązania finansowe, osobiste, jak i biznesowe, a także fakt otrzymywania wsparcia finansowanego na realizowanie badań naukowych oraz posiadanie patentów na produkty lecznicze lub metody terapii. W deklaracji należy także zgłosić funkcje pełnione w organizacjach i stowarzyszeniach medycznych, o ile wcześniej zajmowały stanowisko w sprawie będącej przedmiotem oceny ekspertów. Ekspert powinien uwzględnić w swojej deklaracji nie tylko powiązania własne, ale także członków najbliższej rodziny i osób, z którymi pozostaje w bliskich związkach.
Następnie tak przygotowane deklaracje konfliktu interesów podlegają bardzo skrupulatnej ocenie. Jej celem jest stwierdzenie, czy dany ekspert może brać udział w pracach grupy roboczej, czy też jego udział należy ograniczyć. Pod uwagę bierze się zarówno charakter konfliktu interesów (finansowy, osobisty i inny), jak i jego możliwy wpływ na rzetelność i niezależność opinii eksperta. Jeśli zadeklarowany konflikt interesów ma raczej niewielki wpływ na pracę eksperta, warunkowo dopuszcza się go do prac grupy roboczej, jednak zarówno pozostali członkowie grupy, jak i wszyscy odbiorcy wyników ich pracy są szczegółowo informowani o konflikcie interesów. W przypadku poważnych konfliktów interesów, które mogą mieć istotny wpływ na ocenę eksperta, poza ujawnieniem tego faktu osoby takie mają ograniczony udział w procesie tworzenia wytycznych. Ograniczenie może dotyczyć wybranej grupy zagadnień poruszanych w zaleceniach (w odniesieniu do których występuje konflikt interesów) lub udziału w końcowym głosowaniu nad treścią wytycznych. Z prac grupy roboczej całkowicie wyklucza się natomiast osoby, których konflikt interesów istotnie zagraża niezależności oceny eksperta.Wydaje się, że takie kompleksowe rozwiązywanie problemu konfliktu interesów znacznie lepiej zapewnia rzetelność i niezależność oceny ekspertów niż regulacje obowiązujące w naszym kraju.