Blaski i cienie diagnostyki serologicznej chorób zakaźnych. Cz. 2: różyczka

Skróty: CRS – zespół różyczki wrodzonej

W Polsce do Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny zgłaszanych jest >98% zachorowań na różyczkę, które są wykazywane w statystykach jako przypadki możliwe (na podstawie obrazu klinicznego lub definicji przypadku możliwego). W 2016 roku zarejestrowano 1089 przypadków możliwych zachorowań oraz zaledwie 8 zachorowań potwierdzonych w badaniu serologicznym!

Badania serologiczne w kierunku zakażenia wirusem różyczki w diagnostyce chorób osutkowych

W Polsce w ramach diagnostyki zakażeń wirusem różyczki najczęściej stosuje się testy immunoenzymatyczne, które pozwalają oznaczyć przeciwciała klasy IgG i IgM w surowicy krwi. Testy wykrywające przeciwciała IgM w surowicy uważa się za wystarczająco swoiste i czułe. Należy jednak pamiętać, że w pierwszych 3–4 dniach choroby (czyli na początku okresu osutkowego) czułość testów może być niedostateczna.

Potwierdzenie ostrego zachorowania

Kluczowe znaczenie dla potwierdzania ostrego zakażenia metodą serologiczną ma pobranie dwóch próbek surowicy lub osocza w odstępie 2–3 tygodni. Wykazanie obecności IgM w ostrej fazie choroby należy potwierdzić pojawieniem się IgG (serokonwersją) w fazie rekonwalescencji (2–3 tyg. po zachorowaniu). W przypadku obecności IgG już w pierwszej próbce surowicy, zwłaszcza przy braku IgM, konieczne jest wykazanie istotnego zwiększenia poziomu przeciwciał (>4-krotne zwiększenie miana lub 2-krotne zwiększenie stężenia). Fałszywie dodatnie wyniki oznaczenia przeciwciał w klasie IgM otrzymuje się stosunkowo często u pacjentów z innymi zakażeniami wirusowymi, takimi jak ostre zakażenie wirusem Epsteina i Barr (EBV), zakażenie cytomegalowirusem (CMV), zakażenie parwowirusem B19 lub w przypadku występowania czynnika reumatoidalnego (RF).

Badania serologiczne w kierunku zakażenia wirusem różyczki u kobiet w wieku rozrodczym

Badania serologiczne w kierunku zakażenia wirusem różyczki u kobiet w wieku rozrodczym mogą mieć znaczenie w trzech sytuacjach, które opisano poniżej.

1. W okresie przedkoncepcyjnym, na etapie planowania ciąży – w celu oceny stanu uodpornienia i jego poprawy w razie potrzeby (podanie przypominającej dawki szczepionki).
2. W czasie ciąży (zalecane przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne) – ten cel nie jest oczywisty. Na tym etapie nie można bowiem już poprawić stanu uodpornienia, ale teoretycznie w przypadku wykrycia podatności na zakażenie można przestrzec ciężarną przed kontaktem z chorymi. Należy pamiętać, że badania serologiczne wykonuje się w celu rozpoznania ostrego zakażenia, natomiast ich przydatność do oceny odporności nabytej po szczepieniu jest ograniczona (jeśli od szczepienia minęło ponad kilka lat). Dodatni wynik badania z dużą wiarygodnością potwierdza wytworzenie odporności po szczepieniu lub przechorowaniu danej choroby, co pozwala uspokoić ciężarną. Natomiast ujemny wynik, zwłaszcza u pacjenta dawno zaszczepionego, z niewystarczającą czułością identyfikuje osoby podatne na zakażenie, co może niepotrzebnie zaniepokoić kobietę w ciąży.
3. Potrzeba wykonania badania w kierunku różyczki u ciężarnej ze względu na niedawną ekspozycję na zakażenie w celu potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia u kobiety i oceny ryzyka dla płodu.

U kobiet w wieku rozrodczym w celu rozpoznania zakażenia wirusem różyczki stosuje się takie same testy, jak w diagnostyce ostrych zakażeń, czyli testy immunoenzymatyczne oznaczające stężenie przeciwciał klasy IgG i IgM w surowicy krwi. IgG oznacza się w sytuacji opisanej w punkcie (1) i (2), a IgG i IgM w sytuacji opisanej w punkcie (3). Dla każdego testu ustalono zakres wyników dodatnich, ujemnych i granicznych. W opisie wyniku testu często podany jest także punkt odcięcia (tzw. cut off), który z większą swoistością potwierdza występowanie przeciwciał w stężeniach zapewniających odporność, co w przypadku kobiet ciężarnych należy interpretować jako brak ryzyka przeniesienia zakażenia na płód. Zgodnie z międzynarodowymi standardami potwierdzeniem odporności jest stężenie IgG >10 IU/ml.¹

Ujemny wynik badania nie stanowi pewnego dowodu na brak odporności, ponieważ zależy on od czułości testu. W przypadku ekspozycji na zakażenie wskazane jest powtórzenie badania w tym samym laboratorium i tą sama metodą.

Poza oceną występowania przeciwciał w klasach IgG i IgM dowodem na niedawne zakażenie jest serokonwersja (pojawienie się przeciwciał IgG u wcześniej ujemnej kobiety) lub przynajmniej 2-krotne zwiększenie stężenia przeciwciał w klasie IgG.

Przydatne może być także zbadanie awidności przeciwciał (tylko w klasie IgG). Wysoka awidność (podawana w %), która może się znacznie różnić w zależności od producenta, świadczy o wcześniejszym przebyciu zakażenia. Natomiast niska awidność nie zawsze wskazuje na świeże zakażenie, w przypadku długotrwałego utrzymywania się może bowiem być cechą osobniczą. U kobiet zaszczepionych nie należy oczekiwać pojawienia się IgM nawet w przypadku zakażenia.

Historia szczepień w prognozowaniu i ocenie stanu odporności ciężarnej

W praktyce odporność u kobiety w ciąży można ocenić na podstawie wywiadu i dotychczasowych szczepień.

Skuteczność kliniczna szczepień

Szczepionki przeciwko różyczce są bardzo skuteczne (95–100%) w zapobieganiu zachorowaniom, co potwierdzono w badaniach przeprowadzonych w czasie licznych epidemii w różnych krajach świata. The International Network of Paediatric Surveillance Units (INoPSU) oceniło wpływ szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) na występowanie zachorowań na różyczkę wrodzoną oraz skutki zakażeń u ciężarnych w 12 różnych krajach świata. Towarzystwo to powołano w 1998 roku w celu nadzoru nad rzadkimi chorobami infekcyjnymi i innymi zaburzeniami u dzieci. Dzięki tej inicjatywie udało się zebrać dane dotyczące >46 mln dzieci. W latach 1971–1975, w krajach uczestniczących w projekcie INoPSU rocznie notowano około 50 przypadków zespołu różyczki wrodzonej (CRS) oraz 750 zabiegów przerwania ciąży związanych z podejrzeniem zakażenia wirusem różyczki u kobiety w ciąży. Natomiast w latach 1981–1980 i 1986–88 zarejestrowano odpowiednio 50 i 30 przypadków CRS oraz 150 i 75 zabiegów przerwania ciąży. Po wprowadzeniu powszechnych szczepień MMR (1988 r.) szybko odnotowano radykalne zmniejszenie tych wartości do 4 przypadków CRS i 8 zabiegów przerwania ciąży w latach 90. oraz 1–2 przypadków CRS po 2000 roku.²

Przez wiele lat zalecano, aby między szczepieniem a planowanym zajściem w ciążę zachować 3-miesięczny odstęp. W 2001 roku w Stanach Zjednoczonych zalecono skrócenie tego odstępu do 28 dni (producenci szczepionek dostępnych w Polsce aktualnie zalecają miesięczny odstęp – przyp. red.). Dłuższy odstęp ustalono arbitralnie bez naukowego uzasadnienia. Enders i wsp. wykazali, że zakażenie wirusem różyczki do 10. dnia po ostatniej miesiączce nie stwarza żadnego ryzyka.³ Długoletnie obserwacje prowadzone w Stanach Zjednoczonych, Niemczech i Brazylii potwierdziły również, że szczepienie przeciwko różyczce seronegatywnych kobiet 3 miesiące przed zajściem w ciążę oraz w ciągu pierwszych 2 miesięcy ciąży nie zwiększa ryzyka rozwoju wrodzonego zakażenia wirusem różyczki. W grupie 2285 obserwowanych kobiet nie stwierdzono żadnego przypadku CRS (tab.).

Uwagi dodatkowe

Stosowane w praktyce testy serologiczne w klasie IgG istotnie różnią się czułością, chociaż ich producenci przygotowują je zgodnie z powszechnie obowiązującymi standardami (uzyskane wartości są wyrażane w IU/ml). Szczególne trudności sprawia wiarygodność i porównywalność wyników badań diagnostycznych u kobiet w ciąży w kontekście podejmowania decyzji o przerywaniu ciąży. Grangeot-Keros i wsp.⁶ wykazali, że przy takim samym punkcie odcięcia (10 IU/ml) wyniki 8 testów różnych firm przeprowadzonych w celu oznaczenia stężenia swoistych przeciwciał IgG w tej samej próbce surowicy różniły się od kilku do kilkudziesięciu razy!

Pozytywnym kierunkiem zmian w diagnostyce jest postęp w standaryzacji metod. W badaniach European Sero-Epidemiology Network (ESEN) potwierdzono dobrą czułość i swoistość referencyjnych testów immunoenzymatycznych (rEIA) w porównaniu z testem neutralizacji (plaque neutralization test – PNT). W przypadku przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki czułość rEIA wyniosła 100%, a swoistość 98%.⁷ Korzystne jest, że testy wykrywające przeciwciała IgM w surowicy posiadają odpowiednią swoistość i czułość. Należy jednak pamiętać, że w pierwszych 3–4 dniach choroby czułość testów może być mała, a przeciwciała IgM dość szybko zanikają – po 6 tygodniach dodatnie są u około 50% badanych. Coraz większą rolę w diagnostyce zakażeń wirusem różyczki odgrywają badania wirusologiczne. Najlepszym materiałem do badania metodą polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR) jest mocz. Hodowla wirusa, a zwłaszcza powszechnie dostępna metoda PCR, umożliwia śledzenie transmisji różnych genotypów wirusa na świecie, identyfikację źródła, różnicowanie przypadków endemicznych od importowanych oraz odróżnienie zakażeń wywołanych wirusem dzikim od zakażeń wirusem szczepionkowym.