Ryzyko związane ze szczepieniami i chorobami, którym zapobiegają – cz. 9: ospa wietrzna

Konsultował dr hab. n. med. Ernest Kuchar, Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Skróty: ECDC – European Centre for Disease Control and Prevention, PSO – Program Szczepień Ochronnych, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca

Ospa wietrzna często jest postrzegana jako łagodna choroba przebiegająca bez powikłań i niewymagająca hospitalizacji, dlatego wciąż przeważa pogląd, że ospę wietrzną lepiej przechorować w dzieciństwie niż się przeciwko niej zaszczepić. Jak w takiej sytuacji zachęcić pacjentów lub ich rodziców do szczepień? Przedstawić bilans korzyści i ryzyka związanego ze szczepieniami i chorobami, którym zapobiegają.

Ospa wietrzna

Ospa wietrzna (p. tab. 1) jest ostrą wirusową chorobą zakaźną, której czynnikiem etiologicznym jest wirus ospy wietrznej i półpaśca (varicella-zoster virus – VZV). Jedynym rezerwuarem wirusa jest człowiek. Zakażenie przenosi się drogą powietrzną i kropelkową, przez kontakt bezpośredni oraz przez łożysko. Źródłem zakażenia jest człowiek chory na ospę wietrzną, rzadziej na półpasiec. Okres wylęgania wynosi 10–21 dni (zwykle 14–16 dni), u noworodków i niemowląt jest krótszy, a u osób z upośledzeniem odporności dłuższy – nawet do 35 dni.^1,2 Choroba jest bardzo zaraźliwa. Po kontakcie domowym z chorym na ospę wietrzną ryzyko zakażenia u osoby podatnej (nieszczepionej, która nie chorowała wcześniej na ospę wietrzną) wynosi 61–100%,³ a po kontakcie epizodycznym (szkoła, szpital) szacowane jest na 12–33%.⁴ Ryzyko zakażenia po kontakcie z chorym na półpasiec jest znacznie mniejsze. Wyniki jednego z badań epidemiologicznych wskazują, że spośród 71 dzieci w wieku <15 lat narażonych na kontakt domowy z chorym na półpasiec 16% zachorowało na ospę wietrzną. Oznacza to, że ryzyko zachorowania na ospę wietrzną po kontakcie domowym z chorym na półpasiec jest 5-krotnie mniejsze niż po kontakcie z chorym na ospę wietrzną.³ Człowiek jest zaraźliwy, począwszy od 1–2 dni przed wystąpieniem osutki do przyschnięcia ostatnich pęcherzyków (zwykle ok. 7 dni od wystąpienia osutki). Noworodki i niemowlęta z zespołem ospy wrodzonej nie zakażają kontaktujących się z nimi osób. Po przechorowaniu ospy wietrznej wytwarza się trwała odporność. Jednak wirus pozostaje do końca życia w stanie utajenia w komórkach zwojów korzeni grzbietowych i pod wpływem nieswoistych bodźców, zwykle osłabienia odporności, może po latach dojść do reaktywacji utajonego zakażenia w postaci półpaśca.¹

Epidemiologia ospy wietrznej

W okresie, kiedy szczepienia przeciwko ospie wietrznej nie były powszechnie dostępne, w Stanach Zjednoczonych notowano rocznie około 11 000 zgonów z powodu ospy wietrznej. W populacji zdrowych dzieci częstość hospitalizacji wynosiła 2–3/1000, a w populacji dorosłych 8/1000. Wprowadzenie w Stanach Zjednoczonych w 1996 roku programu powszechnych szczepień dzieci przeciwko ospie wietrznej (początkowo 1 dawka, od 2006 r. 2 dawki) miało korzystny wpływ na epidemiologię tej choroby. W ciągu kilkunastu lat realizacji programu wskaźniki wizyt lekarskich i hospitalizacji z powodu ospy wietrznej istotnie się zmniejszyły – wskaźnik wizyt lekarskich z jej powodu w 2012 roku, w porównaniu z latami, kiedy nie prowadzono programu, zmniejszył się o 84% (z 215 do 33/100 000 mieszkańców), a wskaźnik hospitalizacji – o 93% (z 2,35 do 0,16/100 000 mieszkańców). Korzystne zmiany w epidemiologii ospy wietrznej odnotowano we wszystkich grupach wiekowych, co sugeruje wpływ odporności zbiorowiskowej.⁵
W 2010 roku w 18 krajach Europy w sumie zarejestrowano 592 681 nowych zachorowań na ospę wietrzną. Największą zapadalność (481/100 000 mieszkańców) i największy odsetek (31%) wszystkich zarejestrowanych zachorowań odnotowano w Polsce. Podobną zapadalność obserwowano w Czechach, Estonii i Słowenii (odpowiednio: 459, 458 i 444 /100 000 mieszkańców). Analiza danych epidemiologicznych przeprowadzona przez European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) wskazuje, że 52–78% nowych zachorowań na ospę wietrzną dotyczy dzieci ≤6. roku życia, a przeważająca większość z nich (89–95,9%) występuje w populacji do ukończenia 12. roku życia.² Zgodnie z danymi Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny w 2017 roku odnotowano w Polsce łącznie 173 579 nowych zachorowań na ospę wietrzną, a zapadalność wyniosła 452/100 000 mieszkańców. W latach 2010–2016 rejestrowano rocznie średnio 191 213 nowych zachorowań na ospę (zakres: 160 660–221 577), a roczna zapadalność wyniosła średnio 488/100 000 mieszkańców (zakres: 418–575/100 000).⁶ W Polsce nie ma programu powszechnych szczepień dzieci (dla populacji ogólnej) przeciwko ospie wietrznej. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) szczepienie to jest obowiązkowe i bezpłatne dla dzieci należących do grup ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej (od 2009 r.) oraz dla dzieci do 3. roku życia uczęszczających do żłobków lub klubów dziecięcych (od 2012 r.).
Ze względu na dużą zaraźliwość chorują prawie wszyscy w danej populacji – przyjmuje się, że w populacjach nieszczepionych liczba nowych zachorowań na ospę wietrzną w ciągu roku jest zbliżona do liczby urodzeń. W 2017 roku przeciwko ospie wietrznej zaszczepiono łącznie 68 989 osób, z czego 66 437 (96%) stanowiły dzieci w wieku do 11 lat, a 1394 (2%) dzieci i młodzież w wieku 12–19 lat.⁷

Konsekwencje zakażenia VZV

Zakażenie VZV rzadko ma przebieg bezobjawowy. U ponad połowy zakażonych dzieci (częściej u młodzieży i dorosłych) na około 1–2 dni przed pojawieniem się osutki obserwuje się nieswoiste objawy grypopodobne: gorączkę (zazwyczaj 37,8–38,8°C, ale nawet do 41°C) albo stan podgorączkowy, złe samopoczucie, pogorszenie łaknienia, ból głowy i mięśni, zapalenie gardła, nieżyt nosa, sporadycznie ból brzucha o umiarkowanym nasileniu, rzadziej biegunkę. Charakterystycznym objawem ospy wietrznej jest swędząca osutka pęcherzykowa. Wykwity pojawiają się rzutami w ciągu pierwszych 3–4 dni, w pierwszej kolejności na głowie (także na skórze owłosionej) i tułowiu, następnie na ramionach, a na końcu na kończynach dolnych; rzadko na dłoniach i stopach.^1,3 Nasilenie osutki ospowej jest różne – od kilku do kilkuset wykwitów (zazwyczaj 200–500 w ciągu całego okresu wysypkowego).⁸ W badaniu kohortowym z prospektywnym zbieraniem danych obejmującym populację 521 dzieci (uprzednio zdrowych) oszacowano, że łączna liczba wykwitów mieściła sie w przedziale 12–1968 wykwitów/dziecko, a u większości dzieci obserwowano łącznie >300 wykwitów.³ U 10–20% chorych osutka pojawia się także na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła, narządach płciowych oraz na spojówkach i rogówce (drobne owrzodzenia). Osutce towarzyszy gorączka (zwykle w ciągu 4 pierwszych dni osutki), powiększenie węzłów chłonnych oraz zapalenie gardła.^1,3

Powikłania ospy wietrznej

Ospa wietrzna zwykle przebiega łagodnie, może jednak dojść do ciężkich powikłań, w tym zgonu (p. tab. 2). Oszacowano, że powikłania rozwijają się średnio u 2–6% chorych na ospę wietrzną zgłaszających się do lekarzy POZ.^1,2 Należy jednak pamiętać, że istnieją czynniki zwiększające ryzyko cięższego przebiegu ospy wietrznej i wystąpienia powikłań (p. ramka).

Ryzyko powikłań ospy wietrznej różni się także w zależności od wieku chorego (niezależny czynnik ryzyka) i jest znacznie większe u młodzieży i dorosłych (>15. rż.) oraz u niemowląt (<1. rż.) niż w pozostałych grupach wiekowych. W okresie, kiedy szczepienia przeciwko ospie wietrznej nie były powszechnie dostępne, częstość zgonów z powodu tej choroby wynosiła 1/100 000 w populacji w wieku 1–14 lat, 2–7/100 000 w populacji w wieku 15–19 lat oraz 25/100 000 w populacji w wieku 30–49 lat. Obecnie zgony z powodu ospy wietrznej u osób bez czynników ryzyka są rzadkie (2/100 000 zachorowań), częstsze w populacji dorosłych (33/100 000 zachorowań). Szacuje się, że zachorowania u dorosłych stanowią zaledwie 5% wszystkich rejestrowanych zachorowań na ospę wietrzną, ale aż 35% przypadków śmiertelnych. Największe ryzyko zgonu dotyczy osób z upośledzeniem odporności (do 15/100) oraz kobiet w ciąży w przebiegu zapalenia płuc będącego powikłaniem ospy wietrznej (do 40/100).^1,8 U osób z upośledzeniem odporności obserwuje się także większe ryzyko zakażenia rozsianego (do 36/100), zajęcia wielu narządów oraz wystąpienia osutki krwotocznej. W tej grupie choroba może mieć przebieg piorunujący.⁸

Bakteryjne zakażenia skóry i tkanki podskórnej

Do najczęstszych powikłań ospy wietrznej należą bakteryjne zakażenia skóry i tkanki podskórnej (uszkodzonej przez wykwity ospowe) – miejscowe (ropień, ropowica, róża, płonica przyranna, paciorkowcowy zespół wstrząsu toksycznego) lub inwazyjne zakażenia paciorkowcowe (martwicze zapalenie powięzi, bakteriemia, sepsa).^1-4 Powikłania te obserwuje się u 8–59% hospitalizowanych z powodu ospy wietrznej. W badaniu przeprowadzonym we Francji wykazano, że częstość bakteryjnych zakażeń skóry u dzieci w przebiegu ospy wietrznej wynosi 7,5/100 000, a ciężkich postaci – 3,7/100 000.²

Powikłania ze strony układu oddechowego

Powikłania ze strony układu oddechowego stwierdza się u 3–22% hospitalizowanych z powodu ospy wietrznej. Najczęstszą manifestacją kliniczną jest zapalenie płuc i zapalenie ucha środkowego. Ospowe (śródmiąższowe) zapalenie płuc jest najczęstszym powikłaniem u dorosłych (20%). Szczególnie ciężki przebieg może mieć u kobiet w ciąży (zwłaszcza w I i II trymestrze ciąży) oraz osób w stanie immunosupresji – w tych grupach śmiertelność z powodu ospowego zapalenia płuc może sięgać nawet 40%.^1,2 W 1 badaniu prospektywnym 12 z 21 ciężarnych, u których rozpoznano ospowe zapalenie płuc i rozpoczęto leczenie acyklowirem w II lub III trymestrze ciąży, wymagało intubacji i mechanicznej wentylacji. Najsilniejszym czynnikiem ryzyka zgonu matki było ujawnienie się choroby w III trymestrze ciąży.⁹ W przebiegu ospy wietrznej u niektórych chorych (zwłaszcza u dzieci w wieku <12 mies.) rozwija się wtórne bakteryjne zapalenie płuc, które może wikłać ospowe zapalenie płuc lub występować niezależnie.^1,8 Szacuje się, że u dzieci <5. roku życia występuje z częstością 13/100 000. Obserwacje epidemiologiczne ze Słowenii wskazują, że ogólna zapadalność na zapalenie płuc będące powikłaniem ospy wietrznej wyniosła 0,8/100 000 osób.² Gowin i wsp. oszacowali, że częstość występowania zapalenia ucha środkowego u dzieci hospitalizowanych z powodu ospy wietrznej wyniosła około 3/100.¹⁰

Powikłania ze strony układu nerwowego

Powikłania ospy wietrznej ze strony ośrodkowego układu nerwowego są bardzo zróżnicowane zarówno pod względem częstości, jak i postaci klinicznej. Dane z raportu ECDC wskazują, że powikłania neurologiczne obserwuje się średnio u 4–61% dzieci hospitalizowanych z powodu ospy wietrznej i są one drugą pod względem częstości przyczyną hospitalizacji z powodu ospy wietrznej u dzieci bez niedoborów odporności.^2,4 Zapalenie móżdżku (zespół ataksji móżdżkowej) występuje głównie u dzieci <15. roku życia (2,5/100 000), zazwyczaj ma łagodny przebieg i ustępuje w ciągu 3–4 tygodni. Najczęstszym neurologicznym powikłaniem ospy wietrznej u dorosłych (1–1/1000) jest zapalenie mózgu. Ma ono ciężki przebieg (drgawki, śpiączka), śmiertelność sięga 20%, a w 15% przypadków pozostawia trwałe następstwa neurologiczne.¹ Szacuje się, że u dzieci zapalenie mózgu będące powikłaniem ospy wietrznej występuje z częstością 2–3/100 000.³ Ogólnie zapalenie mózgu występuje u około 18/100 000 chorych na ospę wietrzną.⁸ Śmiertelność z powodu neurologicznych powikłań ospy wietrznej jest większa u dzieci <5. roku życia oraz u dorosłych >20. roku życia.⁴ Wśród innych, rzadszych neurologicznych powikłań ospy wietrznej obserwuje się: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, poprzeczne zapalenie rdzenia, zespół Guillaina i Barrégo, porażenie nerwów czaszkowych oraz zapalenie siatkówki (może wystąpić do kilku tygodni po zachorowaniu).¹

Pozostałe powikłania

U chorych na ospę wietrzną obserwuje się także powikłania w postaci zapalenia mięśnia sercowego, stawów, nerek, objawy zapalenia wątroby, małopłytkowość oraz zapalenie pęcherza i/lub cewki moczowej.^1,2 Obserwacje epidemiologiczne przeprowadzone w Toskanii wskazują, że częstość hospitalizacji z powodu innych niż neurologiczne powikłań ospy wietrznej (ze strony układu oddechowego, nerek, kości, stawów, układu krwiotwórczego) mieściła się w zakresie 4,9–5,6/1000 zarejestrowanych przypadków ospy wietrznej.² Niektóre badania wskazują również na możliwy związek pomiędzy zachorowaniem na ospę wietrzną a wystąpieniem udaru mózgu.^11-15 U 0,4–3,1% hospitalizowanych z powodu ospy wietrznej oraz u 40% hospitalizowanych z powodu ciężkich powikłań ospy wietrznej obserwuje się odległe następstwa tej choroby. Do najczęstszych z nich należą: nasilone bliznowacenie skóry, ataksja/zaburzenia koordynacji, padaczka lub porażenie nerwów czaszkowych.²

Półpasiec

W odróżnieniu od ospy wietrznej na półpasiec można chorować wielokrotnie. Ze względu na przebieg kliniczny i często wikłający chorobę przewlekły nerwoból, półpasiec jest znacznie poważniejszym problemem zdrowotnym niż ospa wietrzna. W Belgii oceniono, że półpasiec jest przyczyną około 3-krotnie większej liczby hospitalizacji oraz od kilku do kilkunastu razy większej utraty QUALY (liczba lat życia skorygowana o jego jakość).⁴ Obecnie szacuje się, że na półpasiec zachoruje średnio co trzecia osoba >60. roku życia.

Zakażenie VZV u kobiety w ciąży

Zakażenie VZV u kobiety w ciąży może mieć poważne następstwa zarówno dla niej samej, jak i dla płodu.⁴ Obraz kliniczny zależy od okresu ciąży, w którym doszło do zakażenia VZV. Zakażenie w I i II trymestrze ciąży może doprowadzić do obumarcia płodu lub zespołu ospy wietrznej wrodzonej (embriopatia ospowa) u dziecka. Choć ryzyko wystąpienia embriopatii ospowej jest małe – dotyczy 0,4–2% dzieci, których matki zachorowały na ospę wietrzną do 20. tygodnia ciąży – to przenikanie VZV przez łożysko może spowodować ciężkie wrodzone malformacje lub deformacje u płodu (zapalenie naczyniówki i siatkówki oka, zanik kory mózgowej, wodonercze oraz wady skóry i kości kończyn dolnych, często w postaci częściowego ubytku kończyn). Zachorowanie matki na ospę wietrzną w okresie od 4 dni przed porodem do 2 dni po porodzie może skutkować zakażeniem o piorunującym przebiegu – ospą noworodkową. W rzadkich przypadkach u takich noworodków rozwija się rozsiana choroba obejmująca narządy wewnętrzne oraz ośrodkowy układ nerwowy, zazwyczaj prowadząca do zgonu.^1-3,9

Zdarzenia niepożądane po podaniu szczepionek przeciwko ospie wietrznej

Szczepionka przeciwko ospie wietrzej jest na ogół dobrze tolerowana.^2,3,17,18 Tak jak w przypadku innych szczepionek, najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi są reakcje miejscowe, zwykle ból w miejscu wkłucia, a także obrzęk i zaczerwienienie.
U niewielkiego odsetka osób zaszczepionych przeciwko ospie może wystąpić osutka ospopodobna związana z namnażaniem wirusa szczepionkowego. Zwykle są to plamisto-grudkowe wykwity (a nie typowe pęcherzyki), które najczęściej pojawiają się 5–26 dni po szczepieniu. Osoba z poszczepienną osutką pęcherzykową jest zakaźna dla otoczenia do czasu zaschnięcia wszystkich zmian, jednak ryzyko transmisji wirusa jest małe. W piśmiennictwie dostępne są pojedyncze opisy przypadków przeniesienia wirusa szczepionkowego z osoby immunokompetentnej, która rozwinęła osutkę po szczepieniu przeciwko ospie, na osoby z kontaktu.^19-21 Ryzyko transmisji jest większe, jeżeli osutka poszczepienna wystąpi u osoby z upośledzeniem odporności. W 1 badaniu opisano przypadki przeniesienia wirusa szczepionkowego na nieodporne rodzeństwo z dzieci chorujących na białaczkę, u których po szczepieniu wystąpiła osutka. Spośród 88 dzieci z kontaktu na ospę zachorowało 15 (17%).²² Sugeruje się jednak, że wirus szczepionkowy ma ograniczoną zdolność transmisji, opisano tylko 1 przypadek dalszego przenoszenia się wirusa z osoby, która zaraziła się od zaszczepionego pacjenta.³
Warto jednak przypomnieć, że kontakt (np. domowy) z nieodpornymi na ospę osobami z niedoborem odporności, kobietami w ciąży czy noworodkami nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko ospie wietrznej.^23,24

Rozsiane zakażenie lub reaktywacja zakażenia wirusem szczepionkowym

U osób z upośledzoną odpornością szczepienie przeciwko ospie jest zwykle przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkiego zakażenia wirusem szczepionkowym. W dostępnym piśmiennictwie można znaleźć opisy przypadków rozsianego zakażenia szczepem szczepionkowym przebiegającego z zapaleniem płuc, opon mózgowo-rdzeniowych lub zapaleniem wątroby u osób z pierwotnymi i wtórnymi niedoborami odporności (m.in. z niedoborem deaminazy adenozyny, zespołem DiGeorge’a, neuroblastomą, zakażonych ludzkim wirusem nabytego niedoboru odporności [HIV]).^3,25 Opisano również uogólnione zakażenie wirusem o śmiertelnym przebiegu u kilku pacjentów, m.in. u dziecka z ostrą białaczką limfoblastyczną zaszczepionego w trakcie chemioterapii reindukcyjnej.^3,26
U osób zaszczepionych przeciwko ospie może dojść do reaktywacji wirusa szczepionkowego i rozwoju półpaśca. Ryzyko zachorowania na półpasiec po szczepieniu jest jednak mniejsze (wg różnych danych kilku-, a nawet kilkunastokrotnie) niż po zakażeniu dzikim wirusem.²⁷ Reaktywacja wirusa szczepionkowego ma na ogół łagodny przebieg i nie daje trwałych powikłań. U osób z upośledzoną odpornością opisano jednak kilka przypadków półpaśca z objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Typowanie wirusa potwierdziło zakażenie wirusem szczepionkowym. Podobne zachorowania (pojedyncze doniesienia) zaobserwowano również u dzieci, u których w poszerzonej diagnostyce ostatecznie nie stwierdzono żadnego defektu odporności.^28,29
W raporcie amerykańskiego Institute of Medicine z 2011 roku na temat bezpieczeństwa różnych szczepionek, w tym przeciwko ospie wietrznej, stwierdzono, że nie ma wystarczających danych pozwalających na potwierdzenie lub odrzucenie związku przyczynowego pomiędzy szczepionką przeciwko ospie a poprzecznym zapaleniem rdzenia kręgowego, ostrym rozsianym zapaleniem mózgu i rdzenia (ADEM), zespołem Guillaina i Barrégo, ataksją móżdżkową, drgawkami i encefalopatią.²⁵
Zdarzenia niepożądane po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej podsumowano w tabeli 3.^2,3,17-29

Podsumowanie

Ospa wietrzna na ogół nie wymaga leczenia szpitalnego. W populacji ogólnej powikłania występują u 2–6% chorych. Jest to mały odsetek, jednak w związku z dużą liczbą zachorowań w polskich warunkach oznacza to, że rocznie powikłania dotyczą aż kilku tysięcy chorych. W wybranych grupach ryzyka ospa może mieć ciężki przebieg.
Wieloletnie doświadczenie w stosowaniu szczepionek przeciwko ospie wietrznej wskazuje, że przy prawidłowej kwalifikacji szczepienie przeciwko tej chorobie jest bezpieczne. Zdarzenia niepożądane mają łagodniejszy przebieg niż objawy i powikłania związane z naturalnym zakażeniem.