Dwa światy – szczepienia w przychodniach POZ i w sektorze prywatnym

Skróty: BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, DTPa – bezkomórkowa szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, DTPw – całokomórkowa szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, PSO – Program Szczepień Ochronnych

Wprowadzenie

W związku z dynamicznym rozwojem prywatnych usług medycznych i ubezpieczeń zdrowotnych pacjenci coraz częściej wybierają opiekę medyczną alternatywną dla przychodni, w których złożyli deklarację w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ). Według dostępnych na stronach internetowych danych dotyczących najważniejszych na rynku prywatnych centrów medycznych, z ich usług korzysta imponująca liczba osób – na przykład pacjenci Grupy LuxMed to obecnie >1,9 mln osób (w tym 1 mln pacjentów abonamentowych),¹ EnelMed ma 700 000 klientów (w tym 280 000 abonamentowych),² a Medicover >500 000.³ Prywatna opieka medyczna dotyczy również konsultacji pediatrycznych, w tym prowadzenia szczepień ochronnych. Z jednej strony jest to pozytywne zjawisko i niezbędne w obecnych realiach, ponieważ umożliwia pacjentom szerszy dostęp do konsultacji pediatrycznych, ale jednocześnie rodzi pewne problemy, na które system opieki zdrowotnej w Polsce nie był przygotowany. Okazuje się, że możliwości wykonywania szczepień ochronnych w sektorze prywatnym istotnie się różnią od oferowanych w sektorze państwowym, co budzi wiele wątpliwości u lekarzy prowadzących szczepienia ochronne. Zjawisko to jest szczególnie trudne dla pediatrów sprawujących opiekę nad pacjentami w obu systemach. W niniejszym artykule przeanalizowano najczęstsze problemy wynikające z różnic w realizacji szczepień ochronnych w przychodniach prywatnych oraz państwowych i opisano możliwości ich rozwiązania.

Realizacja obowiązkowych szczepień ochronnych w przychodniach prywatnych

Przychodnie prywatne, które nie wykonują świadczeń w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ), mogą prowadzić szczepienia wyłącznie preparatami dostępnymi komercyjnie – zakupionymi przez pacjenta w przychodni lub dostarczonymi z apteki. Z definicji, pacjent nie może zatem skorzystać z przysługującego mu prawa do bezpłatnych preparatów w ramach Programu Szczepień Ochronnych (PSO) finansowanych z budżetu państwa. Budzi to pewne kontrowersje. Z jednej strony zakładamy, że pacjent korzystający z prywatnej opieki zdrowotnej rozumie i jest świadomy tego, że będzie musiał zapłacić za wszystkie szczepienia. Jednak co zrobić, gdy dziecko objęte opieką prywatną znajdzie się w grupie ryzyka i zaczną mu przysługiwać dodatkowe bezpłatne szczepienia, inne niż refundowane dla populacji ogólnej? Jeśli na przykład dziecko uczęszcza do żłobka i powinno skorzystać z bezpłatnego szczepienia ochronnego przeciwko ospie wietrznej, refundowanego i obowiązkowego dla tej populacji dzieci, to lekarz pracujący w przychodni prywatnej ma obowiązek poinformować rodziców/opiekunów, że takie szczepienie jest obowiązkowe i bezpłatne w przychodni mającej umowę z NFZ? Jeśli taki pacjent nie chce skorzystać z bezpłatnego szczepienia w przychodni państwowej i nalega na realizację wszystkich szczepień w przychodni prywatnej, ale nie chce szczepić swojego dziecka uczęszczającego do żłobka przeciwko ospie wietrznej, to lekarz przychodni prywatnej powinien rozważać taką sytuację jako uchylanie się od obowiązku szczepień? To zagadnienie reguluje jednoznacznie zapis ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z 5 grudnia 2008 roku (art. 51, pkt. 3): „kto (…) wbrew obowiązkowi nie poucza pacjenta, osoby sprawującej prawną lub faktyczną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną o obowiązku poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym lub nie informuje o ochronnych szczepieniach zalecanych – podlega karze grzywny”.⁴ Wynika z tego, że lekarz prowadzący szczepienia w przychodni prywatnej powinien poinformować pacjenta o szczepieniach obowiązkowych, a tym samym bezpłatnych w poradni POZ mającej umowę z NFZ, zwłaszcza jeśli dziecko kwalifikuje się do grupy ryzyka (np. rozpoczęcie uczęszczania do żłobka, rozpoznanie astmy u 4-latka, które stanowi wskazanie do bezpłatnego i obowiązkowego szczepienia przeciwko pneumokokom, zachorowanie dziecka na nowotwór będące wskazaniem do obowiązkowego szczepienia przeciwko ospie wietrznej u jego zdrowego rodzeństwa itd.). Dodatkowo w dokumentacji medycznej pacjenta lekarz powinien zanotować fakt udzielenia takiej informacji. Niejednokrotnie takie postępowanie jest sprzeczne z komercyjnym interesem przychodni prywatnej, co może wpływać – nawet podświadomie – na decyzję lekarza o przekazywaniu informacji o bezpłatnych szczepieniach. Ponieważ jednak treść wspomnianej ustawy jest nadrzędna nad wszelkimi regulacjami wewnętrznymi placówek prywatnych, nie powinno być w tej kwestii żadnych wątpliwości. Przychodnie prywatne powinny wręcz zwracać szczególną uwagę na odpowiednie dokumentowanie faktu informowania pacjenta o szczepieniach obowiązkowych w wybranych grupach ryzyka. Przykładem może być choćby teoretyczna sytuacja, w której u wspomnianego powyżej dziecka korzystającego wyłącznie z opieki prywatnej i nieszczepionego przeciwko ospie wietrznej (mimo uczęszczania do żłobka) w następstwie zachorowania rozwijają się ciężkie powikłania. Część rodziców nie zdaje sobie sprawy z obowiązku wykonania tego szczepienia i w takiej sytuacji może wysunąć roszczenia wobec lekarza oraz placówki sprawującej opiekę nad ich dzieckiem. Regulacja kwestii informowania o obowiązkowych szczepieniach pozostaje więc w interesie placówek prywatnych. W przypadku odmowy zgody rodzica na wykonanie szczepienia obowiązkowego u dziecka, które korzysta z prywatnej opieki medycznej (i tam jest zdeponowana jego karta szczepień), lekarz ma obowiązek zgłoszenia takiego faktu jako uchylania się od szczepień na takich samych zasadach jak lekarz POZ (p. Czy placówki prywatne mają obowiązek zgłaszania pacjentów uchylających się od szczepień? – przyp. red.).

Różna dostępność szczepionek

Szczepionki oparte o składową DTPa/DTPw

Lekarze pracujący w prywatnych przychodniach często mają problem z realizacją szczepień bezkomórkową szczepionką przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTPa) w związku z obserwowanym od kilku lat ograniczonym dostępem 3-składnikowych preparatów DTPa na rynku komercyjnym. O ile schemat szczepień ochronnych u najmłodszych dzieci można zrealizować przy użyciu ogólnodostępnych preparatów wysoce skojarzonych typu „6 w 1” lub „5 w 1” zarejestrowanych do ukończenia 2. (Hexacima/Pentaxim) lub 3. (Infanrix Hexa/Infanrix-IPV+Hib) roku życia, to realizacja szczepienia obowiązkowego w 6. roku życia (DTPa oraz IPV) stanowi istotny problem. Wiele placówek stosuje w takiej sytuacji dostępne komercyjnie preparaty o mniejszej dawce antygenów błoniczych i krztuścowych typu dTpa – Boostrix lub Adacel zarejestrowane od ukończenia 4. roku życia^5,6 albo Boostrix Polio zarejestrowany od ukończenia 3. roku życia.⁷ Takie postępowanie jest jednak niezgodne z PSO, który przewiduje obowiązkowe szczepienie w 6. roku życia z zastosowaniem preparatów z tzw. dużą komponentą krztuścową i błoniczą typu DTPa.⁸ W listopadzie 2016 roku swoje stanowisko w sprawie zamiennego stosowania szczepionek DTPa i dTpa w 6. roku życia⁹ zajęło Polskie Towarzystwo Wakcynologii (PTW), jednoznacznie wskazując, że dTpa można stosować zamiennie w 6. roku życia wyłącznie awaryjnie (doraźnie) w przypadku całkowitego braku dostępu szczepionek DTPa. Taka sytuacja miała miejsce w czasie, gdy PTW sformułowano to stanowisko – szczepionki typu DTPa były wówczas niedostępne zarówno w sektorze państwowym, jak i prywatnym. Kilka miesięcy później Ministerstwo Zdrowia zakupiło szczepionkę DTPa-IPV (Tetraxim), a następnie w sektorze państwowym ponownie udostępniono preparat Infanrix-DTPa (jednak nadal jest on nieosiągalny komercyjnie). Zatem aktualnie, wobec pełnej dostępności preparatów DTPa (DTPa-IPV) w przychodniach państwowych stosowanie szczepionek dTpa w 6. roku życia jest nieoptymalne i nieuzasadnione. Niestety, w wielu przychodniach prywatnych nadal praktykuje się takie postępowanie, a pacjenci nie są informowani o możliwości otrzymania obowiązkowego szczepienia DTPa w przychodniach państwowych. Z obserwacji autorów wynika, że takie rozwiązanie proponują także niektóre przychodnie na umowie z NFZ (mimo dostępu preparatów DTPa w sektorze państwowym), co trudno wyjaśnić. Należy też wspomnieć o grupie osób, które nie korzystają ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, a chcą szczepić swoje dzieci preparatami typu DTPw, co jest niemożliwe w przychodniach prywatnych.

Szczepienie przeciwko gruźlicy

W ostatnich latach zwraca się uwagę na problem realizacji obowiązkowego szczepienia przeciwko gruźlicy u dzieci, których nie zaszczepiono na oddziale noworodkowym. Generalnie dotyczy to 3 grup pacjentów: (1) dzieci urodzonych w krajach, w których szczepienie BCG nie jest obowiązkowe (cudzoziemców lub emigrantów powracających do Polski), (2) dzieci, których rodzice nie zgadzają się na szczepienie na oddziale noworodkowym i chcą opóźnić jego wykonanie (częste zjawisko wśród pacjentów prezentujących postawy antyszczepionkowe) oraz (3) pacjentów z czasowymi przeciwwskazaniami do podania BCG w okresie noworodkowym (rzadkie przypadki, np. dzieci matek zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności). Co ciekawe, problem ten dotyczy nie tylko przychodni prywatnych, które w ogóle nie dysponują szczepionkami BCG (dystrybuowanymi wyłącznie przez sanepid), ale również niektórych przychodni państwowych, które – mimo iż są zobligowane do wykonywania tych szczepień u dzieci do ukończenia 15. roku życia dotychczas nieszczepionych przeciwko gruźlicy – nie chcą wykonywać tej procedury. Najczęściej jest to związane z brakiem doświadczenia personelu w poprawnym wykonywaniu wstrzyknięć śródskórnych (aktualnie szczepienie BCG u dzieci wykonuje się głównie na oddziałach noworodkowych, a pielęgniarki POZ podają ten preparat rzadko lub wcale).

Należy pamiętać, że wszyscy cudzoziemcy przebywający na terytorium Polski przez >3 miesiące podlegają obowiązkowi szczepień ochronnych zgodnie z polskim PSO. Wynika to z ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.⁴ Takie szczepienia są realizowane przez placówki posiadające umowę z NFZ i finansowane przez Ministerstwo Zdrowia (zarówno same preparaty, jak i badanie kwalifikujące do szczepienia). Wynika z tego, że pacjenta korzystającego z opieki zdrowotnej w przychodni prywatnej należy poinformować o konieczności uzupełnienia szczepienia przeciwko gruźlicy i skierować do przychodni państwowej, nawet jeśli nie posiada ubezpieczenia, lecz przebywa w Polsce co najmniej 3 miesiące. Jest to więc kolejne – po DTPa – szczepienie obowiązkowe, którego nie można zrealizować w przychodni prywatnej. Wydaje się, że najprostszym rozwiązaniem byłoby dopuszczenie BCG do obrotu komercyjnego i umożliwienie zakupu tej szczepionki przez prywatne przychodnie prowadzące szczepienia.

Dokumentacja szczepień u obcokrajowców

Zwiększająca się liczba obcokrajowców w Polsce wiąże się z problemem prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów, którzy nie posługują się językiem polskim. W wielu przychodniach prywatnych (zwłaszcza korporacyjnych) formularz zgody na szczepienie oraz zalecenia pisemne są wydawane w języku angielskim. Nadal jednak brakuje systemowych rozwiązań tego problemu na poziomie poradni POZ, zwłaszcza w obliczu narzuconego przez ustawodawcę obowiązku uzupełniania i wykonywania szczepień ochronnych obcokrajowców przebywających na terytorium Polski nie krócej niż 3 miesiące.

Szczepienie preparatem zakupionym przez pacjenta i realizacja programu szczepień w kilku placówkach

Większość przychodni prywatnych, zwłaszcza tych korporacyjnych, prowadzi sprzedaż szczepionek we własnym zakresie i nie dopuszcza możliwości dostarczenia przez pacjenta preparatu zakupionego w innym miejscu. Takie postępowanie jest częściowo uzasadnione, ponieważ zapewnia zachowanie łańcucha chłodniczego, co z kolei daje pewną gwarancję bezpieczeństwa i skuteczności stosowanych preparatów. Z drugiej strony, częsty brak w poradniach POZ szczepionek innych niż dostarczonych przez sanepid i wynikająca z tego konieczność szczepienia preparatami dostarczonymi przez pacjenta może budzić wątpliwości co do właściwego transportu i przechowywania szczepionki, a co za tym idzie – jej skuteczności.

Wielu pacjentów rozwiązuje ten problem, realizując szczepienia częściowo w poradni POZ, a częściowo w prywatnych placówkach. Taki „mieszany” tryb szczepienia stał się szczególnie popularny od czasu wprowadzenia na początku 2017 roku bezpłatnych szczepień przeciwko pneumokokom dla niemowląt – wielu rodziców decyduje się na szczepienia preparatami wysoce skojarzonymi w placówce prywatnej (za które i tak musieliby płacić w przychodni państwowej), a na szczepienie przeciwko pneumokokom udaje się do poradni POZ mającej umowę z NFZ. W takich przypadkach rodzi się jednak kolejny problem, a mianowicie – jak poprawnie udokumentować wykonanie szczepienia ochronnego, aby było to zgodne z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych,¹⁰ w którym w § 9. w punkcie 1. wymienione są aż trzy dokumenty (Karta Uodpornienia, Książeczka Szczepień, dokumentacja medyczna), które powinny zawierać adnotację o wykonaniu szczepienia. O ile dokonanie wpisu do książeczki szczepień zazwyczaj stanowiącej integralną część książeczki zdrowia dziecka, którą opiekun powinien przedstawić w chwili zgłoszenia się do lekarza, nie jest jakąś niedogodnością, o tyle Karty Uodpornienia nie można uzupełniać w dwóch przychodniach, ponieważ jest ona zdeponowana w jednej z nich – prywatnej, w której pacjent wykonuje część szczepień lub POZ, w której pacjent złożył deklarację. Pozorne rozwiązanie przynosi 2. punkt wymienionego paragrafu, w którym ustawodawca dopuszcza możliwość uzupełnienia Karty Uodpornienia poza miejscem jej przechowywania na podstawie zaświadczenia wydanego przez placówkę dokonującą obowiązkowego lub zalecanego szczepienia ochronnego. Jednak jaką pewność może mieć lekarz kwalifikujący pacjenta do danego szczepienia jedynie na podstawie książeczki szczepień lub karty uodpornienia, że jeszcze go nie wykonano? Brak „odgórnej” regulacji tej kwestii może być i niestety bywa przyczyną błędów medycznych. Być może w przyszłości będzie istniał system (internetowy?), w którym placówki medyczne będą mogły sprawdzać, jakie szczepienia wykonano u danego pacjenta (jednocześnie z zachowaniem zasad bezpieczeństwa ochrony danych osobowych). Na razie jednak trudno zaproponować rozwiązanie tego problemu.

Podsumowanie

Odrębne realia prowadzenia szczepień ochronnych w sektorze prywatnym i państwowym mogą się przyczyniać do nieprawidłowej realizacji PSO, a więc wpływać bezpośrednio na bezpieczeństwo pacjenta. Dla wielu pediatrów, którzy niejednokrotnie świadczą usługi zarówno w przychodniach prywatnych, jak i państwowych, bywają one trudne do zrozumienia i zaakceptowania. Ze względu na stale zwiększający się zakres usług prywatnych, warto przeanalizować ten problem na poziomie ustawodawcy i sformułować jasne wytyczne, który pozwoliłyby rozwiać wszystkie wątpliwości.