Szczepienie chorych na przewlekłe choroby wątroby – komentarz

Data utworzenia:  30.06.2014
Aktualizacja: 16.12.2014
Immunizations in chronic liver disease: what should be done and what is the evidence
Michael D. Leise, Jayant A. Talwalkar
Current Gastroenterology Report, 2013; 15: 300

Reprinted from Current Gastroenterology Reports (2013) 15: 300, Immunizations in chronic liver disease: what should be done and what is the evidence, Michael D. Leise & Jayant A. Talwalkar, with kind permission from Springer Science +Business Media New York 2012.

Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna Szczepienia 2014/1.

Streszczenie
Chorzy na PChW, a zwłaszcza z marskością wątroby, często ulegają zakażeniom. U pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby zakażenie bakteryjnie znacznie zwiększa ryzyko zgonu. Wraz z progresją choroby wątroby zmniejsza się skuteczność rzeczywista większości szczepień. U chorych na PChW istotne znaczenie ma wczesna realizacja odpowiednich szczepień, kiedy są one najbardziej skuteczne. U chorych na marskość wątroby preferuje się szczepionki inaktywowane, a nie atenuowane. U chorych na marskość wątroby oraz u pacjentów niedługo po przeszczepieniu wątroby szczepionki przeciwko grypie są mniej skuteczne niż w zdrowej populacji. Szczepienia przeciwko grypie mogą zapobiegać niewyrównaniu czynności wątroby, jednak obserwacje te należy potwierdzić w kolejnych badaniach. Chorych na PChW należy co roku szczepić przeciwko grypie szczepionkami inaktywowanymi. Szczepienie przeciwko pneumokokom charakteryzuje się mniejszą skutecznością u osób z marskością wątroby, a po przeszczepieniu wątroby obserwuje się dalsze zmniejszenie ochronnego stężenia przeciwciał. Standardowe zalecenia dotyczące szczepień preparatem Pneumovax 23 (oraz preparatów innych producentów – przyp. red.) osób z niedoborami odporności dotyczą także chorych na PChW. Chorzy z tej grupy rzadziej także odpowiadają na szczepienie przeciwko WZW typu B. We wczesnym stadium PChW należy stosować standardowe schematy szczepienia przeciwko WZW typu B, natomiast u pacjentów z marskością wątroby korzystne jest zastosowanie podwójnych dawek szczepionki z zachowaniem typowych odstępów pomiędzy nimi. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu A u chorych na przewlekłe WZW lub inną PChW zwiększa ryzyko zgonu. Skuteczność rzeczywista szczepienia przeciwko WZW typu A zmniejsza się po rozwoju marskości wątroby, dlatego – o ile jest to możliwe – należy je przeprowadzić zanim do tego dojdzie. Konieczne jest przeprowadzenie badań oceniających rutynowe szczepienie chorych na PChW przeciwko półpaścowi i ludzkiemu wirusowi brodawczaka.

Komentarz

dr n. med. Izabela Zaleska, dr n. med. Ernest Kuchar, dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

W ostatnich latach znacząco poprawiło się rokowanie pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby (PChW), a liczba chorych się zwiększyła. Jednocześnie postępy w wakcynologii pozwalają zapobiegać za pomocą szczepień większej liczbie chorób zakaźnych.

Komentowany artykuł przygotowano na podstawie przeglądu aktualnych prac oryginalnych oraz zaleceń towarzystw. W analizie dowodów autorzy skoncentrowali się na profilaktyce WZW typu B, A oraz grypy i zakażeń pneumokokowych.

Szczepienia chorych na PChW należy rozważać w aspekcie wpływu na realizację Programu Szczepień Ochronnych (PSO), w tym przewlekłej choroby wątroby jako specjalnego wskazania do szczepień albo przeciwwskazania. Nierzadko, łatwe do ustalenia wskaźniki uszkodzenia wątroby (np. hiperbilirubinemia, zwiększenie aktywności aminotransferaz) są nieuzasadnioną przyczyną opóźnienia realizacji szczepień. Powodem do dumy w Polsce jest wyeliminowanie w populacji dzieci i młodszej młodzieży dotychczas najczęstszej przyczyny przewlekłego zapalenia wątroby na podłożu zakażenia HBV. Najczęstszymi przyczynami PChW w Polsce objawiających się marskością wątroby pozostają zakażenia HBV i HCV (w tym jednoczesne zakażenia oboma wirusami), następstwa alkoholizmu oraz choroby autoimmunizacyjne wątroby i dróg żółciowych. Rzadką przyczyną są wrodzone cholestazy i choroby metaboliczne. Ostatnio rokowania dla pacjentów z PChW poprawiły się dzięki możliwości leczenia przeciwwirusowego (HCV, w mniejszym stopniu HBV) oraz coraz częstszym przeszczepom wątroby. Zwiększa to liczebność tej grupy pacjentów, których jakość życia i rokowanie można poprawić poprzez szczepienia.

Pacjenci z PChW potrzebują szczepień jako: normalni członkowie populacji, przedstawiciele grup zwiększonego ryzyka chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, oraz grup zwiększonego ryzyka zakażenia drobnoustrojami, które zasadniczo mogą wikłać przebieg choroby wątroby i pogarszać ostateczne rokowanie. Zakażenia, którym możemy zapobiegać poprzez szczepienia, są nierzadką przyczyną uszkodzenia hepatocytów. Do pierwotnych czynników upośledzających czynność wątroby należą zakażenia HAV, HBV, wirusem odry, ospy wietrznej i półpaśca (VZV), różyczki i grypy. Wtórne zagrożenie zdrowia i życia pacjentów z marskością stanowią zakażenia S. pneumoniae i wirusem grypy. Mogą one wywoływać zapalenie/uszkodzenie wątroby, zaostrzać przebieg przewlekłej choroby wątroby, komplikować leczenie chorób wątroby, przygotowanie do przeszczepienia wątroby i przebieg rekonwalescencji po przeszczepieniu (odrzucenie przeszczepu).

U pacjentów z zaawansowaną przewlekłą niewydolnością wątroby oraz po przeszczepieniu wątroby obserwuje się szybsze niż w ogólnej populacji zmniejszenie stężeń przeciwciał. Może to być następstwem upośledzenia czynności wątroby i śledziony jako składowych układu odpornościowego (hiposplenizm albo hipersplenizm), zaburzonego zaburzonego metabolizmu, niedożywienia, upośledzonej syntezy oraz utraty białek. Nierzadko szczepienia wykonuje się w czasie leczenia immunosupresyjnego. Mimo zmniejszenia skuteczności szczepień i trwałości odpowiedzi poszczepiennej, taka profilaktyka jest zalecana u chorych na PChW. W przypadku stosowania leków immunosupresyjnych intensywność leczenia jest ważniejsza niż immunosupresyjne cechy poszczególnych leków.

Skuteczność szczepień u pacjentów z chorobami wątroby została szczegółowo omówiona i w praktyce nie możemy jej poprawić. Warto wspomnieć, że skuteczność szczepień przeciwko WZW typu A w 1. i 6. miesiącu po szczepieniu (preparatem HAVRIX 720 Junior) oceniono także w polskiej populacji.1 Ochronne stężenie przeciwciał anty-HAV (>20 mIU/ml) stwierdzono odpowiednio u: 92 (23/25) i 75% (9/12) dzieci chorych na WZW typu C oraz odpowiednio u: 87 (21/24) i 88% (15/17) dzieci chorych na przewlekłe WZW typu B. W grupie zdrowych dzieci w obu terminach przeciwciała stwierdzono u 91% (20/22) badanych. U wszystkich dzieci uzyskano seroprotekcję po podaniu dawki przypominającej.

Realizacja programu szczepień u pacjentów z chorobami wątroby jest często od początku zaburzona ze względu na wczesne ujawnianie się objawów klinicznych, oczekiwanie na ostateczne rozpoznanie oraz stosowane leczenie. Obowiązuje zasada: zdążyć przed okresem „załamania i potrzeby ostrych interwencji medycznych”. Chorzy na PChW, podobnie jak ogólna populacja, wymagają rutynowych szczepień (np. przeciwko tężcowi, błonicy, polio czy krztuścowi). Wiarygodne dane nie wskazują, aby szczepienia w jakikolwiek sposób mogłyby „uszkadzać” wątrobę. Objawy „wątrobowe” nie występują jako znane ani swoiste niepożądane objawy poszczepienne. Szczepienia nie są przyczyną ostrej niewydolności wątroby, cholestazy, zwiększenia aktywności aminotransferaz, upośledzenia wytwarzania białek ani skazy osoczowej. Rzeczywiste przeciwwskazania nie różnią się od ogólnej populacji – są to poważne reakcje alergiczne (np. wstrząs anafilaktyczny) po podaniu poprzedniej dawki szczepionki lub na jakikolwiek jej składnik. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku ostrej choroby infekcyjnej o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu z gorączką lub bez gorączki. W tym kontekście zwiększona aktywność aminotransferaz nie powinna stanowić przeciwwskazania do szczepień, a być wskazaniem do szybkiego wyjaśnienia przyczyn. W przypadku stwierdzenia choroby wątroby należy tym bardziej skrupulatnie realizować PSO z uwzględnieniem szczepień zalecanych. Okresowe przeciwwskazania do szczepień u dzieci z PChW mogą wystąpić w przypadku ryzyka działań niepożądanych (szczepionki „żywe”), w okresach zaostrzenia bez znanych przyczyn, u pacjentów z objawową osoczową skazą krwotoczną oraz w czasie intensywnego leczenia immunosupresyjnego (zmniejszona zdolność do odpowiedzi immunologicznej).

W aktualnym PSO zapisy dotyczące pacjentów z PChW odnoszą się przede wszystkim do szczepień przeciwko WZW typu B. Nie ma zalecenia odnośnie do stosowania szczepionki przeciwko WZW typu A. Szczepienie przeciwko S. pneumoniae jest szczepieniem obowiązkowym (do 5. rż.) lub zalecanym w aspekcie częstej u pacjentów z marskością wątroby dysfunkcji śledziony lub przeszczepienia narządu, choroby metabolicznej oraz skutków leczenia immunosupresyjnego. W świetle bardzo dobrych doświadczeń z nowymi szczepionkami skoniugowanymi, trzeba uznać, że są one lepszym wyborem i powinny być preferowane u przewlekle chorych. Co prawda nadal zaleca się stosowanie polisacharydowej szczepionki pneumokokowej u chorych z obniżoną odpornością oraz ponowne szczepienie 5 lat po pierwszym szczepieniu, jednak ACIP zaleca, aby takie szczepienie poprzedzić podaniem szczepionki skoniugowanej. W przeszłości (PSO na rok 2011) zapisy dotyczące szczepień przeciwko WZW typu B bardziej odpowiadały potrzebom pacjentów z PChW – obowiązkowymi szczepieniami objęci byli chorzy z przewlekłym uszkodzeniem wątroby o etiologii wirusowej, autoimmunizacyjnej, metabolicznej lub alkoholowej. W aktualnym PSO istotny ze względów praktycznych jest zapis dotyczący grup pacjentów, u których wymagana jest rewakcynacja po szczepieniu podstawowym przeciwko WZW typu B (p. Program Szczepień Ochronnych na 2014 rok – najważniejsze zmiany – przyp. red.).

W odniesieniu do polskich warunków specjalnego komentarza wymaga fragment artykułu dotyczący podawania szczepionki przeciwko WZW typu B osobom z izolowanymi przeciwciałami anty-HBc. Stan ten zwykle towarzyszy przebyciu zakażenia HBV we wczesnym dzieciństwie i nabyciu naturalnej odporności z późniejszą utratą przeciwciał anty-HBs albo świadczy o przewlekłym, klinicznie niemym zakażeniu HBV, albo jest wynikiem fałszywie dodatnim u osób nieuodpornionych, podatnych na zakażenie (stosunkowo często np. u chorych zakażonych HCV). W Polsce nie podaje się rutynowo testowej dawki szczepionki, co zalecają Autorzy artykułu. Autorzy powołują się na wyniki badania przeprowadzonego w Tajwanie, oceniającego skuteczność szczepień u pacjentów z izolowanymi przeciwciałami anty-HBc. Sytuacja Polski i Tajwanu różni się zasadniczo, gdyż powszechne szczepienia przeciwko WZW typu B zostały tam wprowadzone 10 lat wcześniej (w 1986 r.). Wszyscy badani studenci urodzili się w erze powszechnych szczepień przeciwko WZW typu B i do kontaktu z HBV doszło u nich po rozpoczęciu szczepienia. W Polsce podobną sytuację mamy w populacji pacjentów urodzonych w 1996 roku i później. Osoby urodzone wcześniej (obecnie 18-latki i starsi) mogły się zakazić HBV przed szczepieniem. Więcej szczegółowych informacji dostarczy nam oznaczenie ilościowe HBV DNA. Jeśli wiremia jest niewykrywalna lub minimalna, podanie szczepionki pozwoli pobudzić wytwarzanie przeciwciał. Jeśli natomiast jej wartość jest duża, prawdopodobieństwo zwiększenia stężenia anty-HBs będzie niewielkie.3 Porównując jednak korzyści z ryzykiem, podanie szczepionki i ocena odpowiedzi poszczepiennej jest efektywna kosztowo. Należy podać 3 dawki szczepionki i sprawdzić stężenie anty-HBs.4 Jeśli nie uzyskano stężenia >10 UI/ml, należy zaniechać dalszych szczepień. Ostatnio o skuteczności szczepień przypominających w tej grupie pacjentów donieśli także autorzy z Malezji.5

Szczepienie przeciwko grypie wymieniono w grupie szczepień zalecanych – ze wskazań klinicznych i indywidualnych pacjentom z chorobami wątroby oraz przed przeszczepieniem narządów oraz po takim zabiegu. Brakuje informacji, w jakim czasie po przeszczepieniu można wykonać szczepienie. Uważa się, że szczepienie można przeprowadzić co najmniej 4 miesiące po przeszczepieniu wątroby.

Reasumując informacje z artykułu oraz nasze własne doświadczenia w opiece nad chorymi na PChW, polecamy postępować zgodnie z następującymi zasadami:

  1. Przeciwwskazania do szczepień u chorych na PChW nie różnią się od przeciwwskazań dla ogólnej populacji.
  2. Wszystkich pacjentów z PChW należy zaszczepić przeciwko WZW typu A i B, o ile nie są już uodpornieni.
  3. Chorzy na PChW z prawidłową odpornością nie wymagają odmiennego dawkowania szczepionek, za wyjątkiem szczepienia przeciwko HBV; u pacjentów z zaawansowanym stadium oraz po przeszczepieniu wątroby należy ocenić odpowiedź poszczepienną i w razie potrzeby (anty HBs <10 mIU/ml) powtórzyć cały schemat szczepienia. Można również podać podwójną dawkę szczepionki.
  4. Wszystkich pacjentów z PChW powinno się zaszczepić przeciwko pneumokokom.
  5. Wszystkich pacjentów z PCHW powinno się szczepić corocznie przeciwko grypie.
  6. Szczepienia poekspozycyjne (wścieklizna, tężec) są dozwolone i wskazane.
  7. Terminy wykonania szczepień w okresie bezpośrednio przed przeszczepieniem wątroby lub po nim należy uzgadniać z ośrodkiem transplantacyjnym.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Majda-Stanislawska E., Bednarek M., Kuydowicz J.: Immunogenicity of inactivated hepatitis A vaccine in children with chronic liver disease. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23: 571–574
2. Su F.H., Bai C.H., Chu F.Y. i wsp.: Significance and anamnestic response in isolated hepatitis B core antibody-positive individuals 18 years after neonatal hepatitis B virus vaccination in Taiwan. Vaccine, 2012; 30: 4034–4039
3. Gessoni G., Beggio S., Barin P. i wsp.: Significance of anti-HBc only in blood donors: a serological and virological study after hepatitis B vaccination. Blood Transfus., 2013; 21: 1–6
4. Ural O., Findik D.: The response of isolated anti-HBc positive subjects to recombinant hepatitis B vaccine. J. Infect., 2001; 43: 187–190
5. Hudu S.A., Malik Y.A., Niazlin M.T. i wsp.: Isolated hepatitis B core antibody positive among vaccinated cohort in Malaysia. Ann. Saudi Med., 2013; 33: 591–594
Wybrane treści dla pacjenta
  • Szczepienia przeciwko grypie dla pacjentów 50+. Dlaczego należy się szczepić?
  • Szczepienia przed wyjazdem na Karaiby (Wyspy Karaibskie)
  • Szczepienie przeciwko środkowoeuropejskiemu odkleszczowemu zapaleniu mózgu
  • Szczepienie przeciwko WZW typu B
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Północnej
  • Szczepienie przeciwko grypie – niepożądane odczyny poszczepienne (NOP)
  • Szczepienie przeciwko grypie - przeciwwskazania i sytuacje wymagające szczególnej ostrożności
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Południowej
  • Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi
  • Szczepienie przeciwko pneumokokom

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań