Zastosowanie szczepionek przeciwko pneumokokom u dorosłych w wieku ≥65 lat. Wytyczne (2014) ACIP

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak
Konsultowała dr n. med. Hanna Czajka, Kierownik Poradni Chorób Zakaźnych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie
Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PCV-7 – 7-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, OPA – test opsonofagocytozy, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, PZP – pozaszpitalne zapalenie płuc

13 sierpnia 2014 roku amerykański Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) wydał zalecenie rutynowego stosowania 13-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-13 [Prevnar 13, Wyeth Pharmaceuticals, Inc., filia Pfizer, Inc.]; w Polsce dostępny jest preparat Prevenar 13 zarejestrowany u dzieci od 6. tyg.ż. i dorosłych – przyp. red.) u dorosłych w wieku ≥65 lat. PCV-13 należy stosować łącznie z 23-walentną polisacharydową szczepionką przeciwko pneumokokom (PPSV-23 [Pneumovax 23, Merck & Co., Inc.]; w Polsce dostępny jest preparat Pneumo 23 – przyp. red.), aktualnie zalecaną pacjentom z tej grupy wiekowej. Decyzją Food and Drug Administration (FDA) PCV-13 dopuszczono do użytku u dorosłych >50. roku życia pod koniec 2011 roku. W czerwcu 2014 roku ACIP otrzymał wyniki badania z randomizacją (przeprowadzonego metodą podwójnie ślepej próby – przyp. red.) i placebo, w którym oceniono skuteczność PCV-13 w zapobieganiu zachorowaniom na pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) u około 85 000 osób w wieku ≥65 lat wcześniej nieszczepionych przeciwko pneumokokom (badanie CAPiTA).¹ Jakość danych dotyczących szczepienia dorosłych szczepionką PCV-13 oceniono zgodnie z systemem Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), przypisując im typ 2 (umiarkowana jakość danych), a zaleceniu siłę kategorii A (tzn. zalecenie do powszechnego przestrzegania w tej grupie pacjentów – przyp. red.).² W niniejszym dokumencie przedstawiono nowe zalecenia ACIP dotyczące stosowania PCV-13, wyjaśniono zalecenia dotyczące stosowania szczepionek PCV-13 i PPSV-23 u dorosłych w wieku ≥65 lat oraz podsumowano dane uwzględnione przez ACIP w procesie opracowywania zaleceń.

Epidemiologia choroby pneumokokowej u osób >65. roku życia

W Stanach Zjednoczonych Streptococcus pneumoniae (pneumokok) jest najczęstszym czynnikiem infekcyjnym wywołującym ciężkie zachorowania, takie jak bakteriemia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie płuc. Wprowadzenie w 2000 roku szczepień dzieci skoniugowaną szczepionką 7-walentną (PCV-7), a w 2010 roku szczepionką PCV-13 zmniejszyło zapadalność na zakażenia pneumokokowe wśród dzieci objętych szczepieniami, a na drodze pośrednich mechanizmów (odporność zbiorowiskowa – przyp. red.) także u pozostałych dzieci i dorosłych. Do 2013 roku zapadalność na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP) wywołaną przez typy serologiczne uwzględnione w PCV-13 u osób >65. roku życia zmniejszyła się o około 50% w porównaniu z rokiem 2010, kiedy w programie szczepień dzieci szczepionkę PCV-7 zastąpiono preparatem PCV-13.³ Jednak zgodnie z obliczeniami dotyczącymi epidemiologii IChP, w 2013 roku u dorosłych w wieku ≥65 lat wystąpiło 13 500 zachorowań³. Typy serologiczne uwzględnione w PCV-13 wywołują u dorosłych >65. roku około 20–25% zachorowań na IChP i 10% zachorowań na PZP. Profilaktyka tych zachorowań jest możliwa poprzez zastosowanie w tej populacji szczepionki 13-walentnej.^3,4

PCV-13 u dorosłych

30 grudnia 2011 roku PCV-13 zarejestrowano do stosowania u dorosłych w wieku ≥50 lat w celu zapobiegania zachorowaniom na zapalenie płuc i IChP wywołane przez typy serologiczne S. pneumoniae objęte tą szczepionką (w aktualnej ChPL szczepionki dostępnej w Polsce we wskazaniach do stosowania u dorosłych wymienia się tylko zapobieganie chorobie inwazyjnej. W styczniu br. European Medicines Agency wydała pozytywną opinię o rozszerzeniu wskazań o profilaktykę zapalenia płuc wywołanego przez typy szczepionkowe – przyp. red.). FDA zmienił wskazania do stosowania preparatu Prevnar 13 zgodnie z przyspieszoną procedurą. Umożliwia ona wcześniejszą rejestrację produktów leczniczych, które dają istotnie większe korzyści w leczeniu ciężkich i zagrażających życiu chorób niż dostępne metody terapeutyczne.⁵ FDA zdefiniował „istotnie większe korzyści od dostępnych metod terapeutycznych” jako ochronę dorosłych w wieku ≥50 lat przed pneumokokowym zapaleniem płuc bez bakteriemii lub pneumokokowym zapaleniem płuc bez bakteriemii wraz z ochroną przed IChP.⁷ W czerwcu 2012 roku ACIP zalecił rutynowe szczepienia PCV-13 osób >19. roku życia z niedoborami odporności, bez śledziony (brak czynnościowy lub anatomiczny), z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub z wszczepionym implantem ślimakowym⁶ (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2013, s. 29–34 – przyp. red.). Decyzję o zaleceniu szczepień PCV-13 dorosłym >65. roku życia ACIP odroczył do czasu uzyskania danych na temat wpływu szczepienia dzieci szczepionką 13-walentną na występowanie choroby pneumokokowej u dorosłych (pośredni efekt szczepień) oraz skuteczności PCV-13 w zapobieganiu nieinwazyjnym zachorowaniom dorosłych na pneumokokowe zapalenie płuc. Zgodnie z wymogami przyspieszonej procedury rejestracyjnej, w latach 2008–2013 w Holandii przeprowadzono badanie z randomizacją i z placebo (badanie CAPiTA) w grupie około 85 000 osób w wieku ≥65 lat w celu weryfikacji i zebrania nowych informacji o klinicznych korzyściach PCV-13 w zapobieganiu pneumokokowemu zapaleniu płuc.¹ Zgodnie z wynikami badania CAPiTA, u dorosłych w wieku ≥65 lat skuteczność PCV-13 w zapobieganiu zachorowaniom na zapalenie płuc wywołane przez typy serologiczne uwzględnione w szczepionce wyniosła 45,6% (95% CI: 21,8–62,5), a w zapobieganiu zachorowaniom na zapalenie płuc spowodowane przez typy serologiczne uwzględnione w szczepionce bez towarzyszącej bakteriemii – 45,0% (95% CI: 14,2–65,3). Natomiast skuteczność szczepionki w zapobieganiu IChP wywołanej przez typy szczepionkowe wyniosła 75,0% (95 CI: 41,4–90,8).¹

W 2 wieloośrodkowych badaniach z randomizacją przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych i Europie oceniono immunogenność PCV-13. Wyniki badań wykazują, że odpowiedź immunologiczna na szczepienie PCV-13 była u starszych dorosłych co najmniej tak samo dobra jak odpowiedź na PPSV-23 lub nawet lepsza.^7,8 Funkcjonalność przeciwciał oceniono miesiąc po szczepieniu na podstawie testu opsonofagocytozy (OPA). U osób w wieku 60–64 lat nieszczepionych wcześniej przeciwko pneumokokom, po szczepieniu PCV-13 średnia geometryczna mian przeciwciał (GMT) przeciwko 12 typom serologicznym uwzględnionym w PCV-13 i PPSV-23 była porównywalna do wartości po podaniu samej PPSV-23 lub większa.⁷ U osób >70. roku życia, które ≥5 lat przed kwalifikacją do badania zaszczepiono 1 dawką PPSV-23, odpowiedź na PCV-13 oceniona w teście OPA była podobna do odpowiedzi na PPSV-23 w odniesieniu do 2 typów serologicznych i większa w odniesieniu do 10 serotypów.⁸

W badaniach oceniających odpowiedź immunologiczną na szczepionki PCV-7 i PPSV-23 podawane w ramach jednego schematu szczepień stwierdzono lepszą odpowiedź, kiedy jako pierwszą podano PCV-7.^9-12 Stwierdzono również, że osoby, którym w pierwszej kolejności podano PPSV-23, a po roku PCV-13, wytworzyły po drugim szczepieniu słabszą odpowiedź immunologiczną ocenioną za pomocą testu OPA niż osoby, którym w ramach pierwszego szczepienia podano PCV-13, niezależnie od wyjściowego wyniku testu OPA po szczepieniu PPSV-23.⁹ W badaniach oceniono także odpowiedź na szczepienie polegające na podaniu PCV-7 lub PCV-13, a następnie PPSV-23 w odstępie 2, 6 i 12 miesięcy lub 3–4 lat. Miano przeciwciał po podaniu PPSV-23 było większe od wyjściowego miana przed szczepieniem PCV i nie było mniejsze od miana uzyskanego po szczepieniu PCV.^9-12 W żadnym z tych badań nie oceniono optymalnego odstępu pomiędzy poszczególnymi dawkami szczepionek.

Bezpieczeństwo PCV-13 oceniono w grupie około 6000 dorosłych >50. roku życia zarówno szczepionych, jak i nieszczepionych w przeszłości szczepionką PPSV-23¹³. Ogólna częstość ciężkich zdarzeń niepożądanych zarejestrowanych w ciągu miesiąca po podaniu pierwszej dawki PCV-13 lub PPSV-23 była porównywalna dla obu szczepionek i mieściła się w zakresie 0,2–1,7%. W ciągu 1–6 miesięcy po wykonaniu pierwszego szczepienia ogólna częstość takich zdarzeń wyniosła 1,2–5,8% w grupie zaszczepionej PCV-13 i 2,4–5,5% w grupie zaszczepionej PPSV-23. W badaniach obejmujących osoby wcześniej nieszczepione PPSV-23 oraz szczepione w przeszłości szczepionką PPSV-23, uzyskano podobne wyniki w zakresie częstości ciężkich zdarzeń niepożądanych. Po szczepieniu PCV-13 często obserwowano ból, zaczerwienie, obrzęk w miejscu wstrzyknięcia, ograniczenie ruchomości kończyny, w którą podano szczepionkę, męczliwość, ból głowy i stawów, dreszcze, zmniejszone łaknienie oraz uogólniony ból mięśni. Podobne objawy zaobserwowano u dorosłych zaszczepionych PPSV-23.¹³

Jeśli pośrednie efekty szczepień dzieci PCV-13 będą podobne do efektów obserwowanych po wprowadzeniu szczepień PCV-7, u dorosłych można się spodziewać dalszego zmniejszenia obciążeń związanych z chorobą pneumokokową wywołaną przez typy serologiczne uwzględnione w PCV-13. Wstępna analiza opierająca się na modelu probabilistycznym wykazała, że dodanie PCV-13 do PPSV-23 podawanej zgodnie z aktualnymi zaleceniami dla osób >65. roku życia przyniesie dodatkowe korzyści zdrowotne.¹⁴ Szacunkowo, w pojedynczej kohorcie dorosłych >65. roku życia taka strategia może zapobiec 230 przypadkom zachorowań na IChP i około 12 000 przypadkom zachorowań na PZP w ciągu całego życia, jeżeli uwzględnimy aktualnie obserwowane pośrednie efekty programu szczepień dzieci i aktualny odsetek dorosłych >65. roku życia zaszczepionych PPSV-23 (ok. 60%). Natomiast jeżeli założymy maksymalną wartość efektu pośredniego i taki sam poziom wyszczepialności PPSV-23 w grupie wiekowej ≥65 lat, oczekiwane korzyści z wprowadzenia PCV-13 prawdopodobnie będą mniejsze (mniejsza liczba zachorowań na IChP i PZP – odpowiednio 160 i 4500 [podane wartości bezwzględne dotyczą populacji amerykańskiej – przyp. red.]).¹⁴

CDC będzie oceniać realizację zaleceń dotyczących szczepień dorosłych preparatem 13-walentnym oraz ich wpływ. W ocenie tej zostanie uwzględniony m.in. odsetek zaszczepionych oboma typami szczepionek przeciwko pneumokokom oraz efekt szczepień PCV-13 w odniesieniu do epidemiologii zakażeń wywołanych przez typy serologiczne objęte PCV-13 (IChP i PZP). Monitorowanie trendów epidemiologicznych choroby pneumokokowej wśród dorosłych niezaszczepionych PCV-13 może pomóc w oszacowaniu pośredniego wpływu szczepień i długookresowej użyteczności rutynowych szczepień dorosłych PCV-13. W ciągu najbliższych 3 lat ACIP będzie stale aktualizować dane na temat obciążeń związanych z IChP i PZP u dorosłych, aby w razie potrzeby zmodyfikować zalecenia dotyczące szczepień dorosłych PCV-13.

PPSV-23 u dorosłych

W Stanach Zjednoczonych dorosłym >65. roku życia zaleca się rutynowe szczepienie pojedynczą dawką PPSV-23.¹⁵ W badaniach potwierdzono efektywność PPSV-23 w zapobieganiu zachorowaniom na IChP u dorosłych, lecz dane dotyczące zapobiegania nieinwazyjnemu pneumokokowemu zapaleniu płuc w grupie wiekowej ≥65. roku życia nie są spójne. PPSV-23 zawiera antygeny tych samych 12 serotypów co PCV-13 oraz dodatkowych 11 serotypów. W 2013 roku typy serologiczne uwzględnione wyłącznie w PPSV-23 były odpowiedzialne za 38% zachorowań na IChP wśród dorosłych >65. roku życia.³ Biorąc pod uwagę duży odsetek przypadków inwazyjnych zakażeń typami objętymi wyłącznie przez PPSV-23, oczekuje się, że dzięki szczepieniom PCV-13 łącznie z PPSV-23 możliwe będzie uzyskanie szerszej ochrony. Ustalając optymalny odstęp pomiędzy PCV-13 i PPSV-23, ACIP uwzględnił różne czynniki, takie jak: immunogenność, bezpieczeństwo, czas konieczny do uzyskania ochrony poszczepiennej przed chorobą wywołaną przez serotypy wyłączne dla PPSV-23, a także czas przeprowadzenia kolejnej wizyty w celu szczepień.

Zalecenia dotyczące stosowania PCV-13 i PPSV-23 u dorosłych

U wszystkich dorosłych w wieku ≥65 lat należy rutynowo przeprowadzić szczepienie przeciwko pneumokokom za pomocą obu rodzajów szczepionek – PCV-13 i PPSV-23 (p. ryc.).

Osoby nieszczepione wcześniej przeciwko pneumokokom

Dorośli w wieku ≥65 lat, którzy nie byli wcześniej szczepieni przeciwko pneumokokom lub których historia szczepień jest nieznana, powinni w pierwszej kolejności otrzymać 1 dawkę PCV-13, a 6–12 miesięcy później – PPSV-23. Jeżeli w tym czasie nie można podać PPSV-23, szczepienie należy przeprowadzić w późniejszym terminie, na najbliższej możliwej wizycie. Szczepionki skoniugowanej i polisacharydowej nie można podawać równocześnie (tj. podczas tej samej wizyty), a minimalny odstęp pomiędzy PCV-13 a PPSV-23 wynosi 8 tygodni.

Osoby zaszczepione wcześniej PPSV-23

Dorośli w wieku ≥65 lat zaszczepieni w przeszłości ≥1 dawką PPSV-23 powinni również otrzymać 1 dawkę PCV-13, jeżeli do tej pory nie byli szczepieni taką szczepionką. PCV-13 należy podać nie wcześniej niż 1 rok od ostatniego szczepienia PPSV-23. Jeżeli wskazane jest podanie dodatkowej dawki PPSV-23, szczepienie to należy przeprowadzić 6–12 miesięcy po podaniu PCV-13 i ≥5 lat po podaniu ostatniej dawki PPSV-23.¹⁵

Możliwe ograniczenia czasowe stosowania rutynowych szczepień PCV-13 w grupie wiekowej ≥65 lat

Niniejsze zalecenia ACIP zostaną ponownie ocenie w 2018 roku, a w razie konieczności ulegną modyfikacji.

Zalecenia ACIP dotyczące rutynowych szczepień PCV-13 dorosłych >19. roku życia z niedoborami odporności, czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub z wszczepionym implantem ślimakowym nie zmieniają się.⁶

Równoczesne stosowanie z innymi szczepionkami

PCV-13 podana podczas tej samej wizyt z 3-walentną inaktywowaną szczepionką przeciwko grypie (TIV) jest immunogenna i bezpieczna. PCV-13 można stosować równocześnie z TIV w ramach realizacji programu szczepień dorosłych. Jednak w badaniu z randomizacją przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby u dorosłych >65. roku życia zaszczepionych równocześnie szczepionką PCV-13 i TIV stwierdzono nieznacznie mniejsze wartości GMT swoistej dla serotypów oraz mniejszy odsetek uczestników, u których w teście hamowania hemaglutynacji uzyskano ≥4-krotne zwiększenie miana przeciwciał przeciwko jednemu z trzech podtypów wirusa grypy (A/H3N2), w porównaniu z osobami zaszczepionymi tylko PCV-13 lub tylko TIV.¹⁶ Obecnie nie dysponujemy danymi dotyczącymi jednoczesnego szczepienia dorosłych szczepionką PCV-13 i innymi szczepionkami (np. przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi [dTpa] lub półpaścowi).

Przeciwwskazania i sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności

Przed podaniem PCV-13 osoba wykonująca szczepienie powinna się zapoznać z podanymi w ulotce informacjami o sytuacjach wymagających zachorowania szczególnej ostrożności, ostrzeżeniach i przeciwwskazaniach. Szczepienie PCV-13 jest przeciwwskazane u osób, u których w przeszłości wystąpiła ciężka reakcja alergiczna (np. anafilaksja) na jakikolwiek składnik PCV-13 lub PCV-7, lub na jakąkolwiek szczepionkę zawierającą toksoid błoniczy (antygeny pneumokoków zawarte w PCV-13 skoniuOsoby gowano z białkiem CRM197, nietoksyczną pochodną toksoidu błoniczego – przyp. red.). (…)

Komentarz

dr n. med. Hanna Czajka
Kierownik Poradni Chorób Zakaźnych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie

Co już wiadomo na ten temat?

Zakażenia Streptococcus pneumoniae u dorosłych powodują rocznie 500 000 zachorowań na zapalenie płuc oraz 40 000 zgonów, najczęściej u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.

W 2001 roku infekcje dróg oddechowych stanowiły czwartą pod względem częstości występowania przyczynę zgonów w krajach rozwiniętych, a 3-krotnie częściej dotyczyły one chorych >65. roku życia. Zakażenie bakterią S. pneumoniae jest najczęściej identyfikowaną przyczyną zachorowań na pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) nie tylko w Stanach Zjednoczonych, ale także w Europie (19,3% wszystkich zachorowań na PZP)¹. Inwazyjna choroba pneumokokowa (IChP) najczęściej występuje u dzieci <5. roku życia oraz u dorosłych >65. roku życia. Zapadalność na IChP wśród osób >65 lat wynosiła: w Belgii 36/100 000, w Danii 64/100 000, a w Norwegii 62/100 000.² Zapadalność na tę samą chorobę w Stanach Zjednoczonych wynosi 60/100 000.

Przyczyną tego stanu był niski poziom realizacji szczepień w tej grupie wiekowej (wg danych za rok 2007: Wielka Brytania – 12,2%, Niemcy – 10,3%, Szwajcaria – 8,7%). Na podstawie tych obserwacji stwierdzono, że konieczna jest popularyzacja szczepień w tej grupie wiekowej. W tym celu rozpoczęto akcję wsparcia merytorycznego lekarzy (internistów i geriatrów).

Zagrożenia związane z zakażeniami pneumokokowymi u dorosłych >60. roku życia sprawiły, iż zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w innych krajach rozwiniętych, w tym w Unii Europejskiej (UE), od kilku lat wydawane są wytyczne dotyczące rutynowych szczepień przeciwko pneumokokom szczepionką polisacharydową (PPSV-23).

Wprowadzenie w 2000 roku w Stanach Zjednoczonych masowych szczepień dzieci preparatem PCV-7 spowodowało znaczące zmniejszenie liczby zachorowań na IChP, także wśród dorosłych >65. roku życia. W zakresie zakażeń wywoływanych przez typy serologiczne uwzględnione w PCV-7 spadek ten wynosił 92%, a w odniesieniu do wszystkich serotypów inwazyjnych liczba zachorowań na IChP zmniejszyła się o 37%.³

Do 2014 roku dorosłym >65. roku życia zalecano podawanie PPSV-23, choć od grudnia 2011 roku dla osób >50. roku życia dostępna jest szczepionka PCV-13. Zalecenie dotyczące stosowania szczepionki PCV-13 u pacjentów >65. roku życia wydano na podstawie wyników badań, w których oceniono skuteczności tego leku w grupie 85 000 osób w podeszłym wieku (badanie CAPiTA). Wykazano w nim, że skuteczność PCV-13 w zapobieganiu zachorowaniom wywołanym przez typy serologiczne uwzględnione w szczepionce, tj. PZP i IChP, wyniosła odpowiednio 45,6 i 75,0%.⁴

W krajach europejskich brakuje ujednoliconych zaleceń dotyczących szczepień przeciwko pneumokokom, a zalecenia brytyjskie zawarte w „Green Book”⁵ nadal wskazują PPSV-23 jako szczepionkę przeznaczoną dla osób w wieku >65 lat.

Czego jeszcze nie wiadomo?

Zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) będą poddawane okresowej ocenie i ewentualnej weryfikacji. Nie wiadomo bowiem, jak będą realizowane szczepienia przeciwko zakażeniom pneumokokowym w grupie seniorów, w jakim procencie ogólnych szczepień stosowana będzie szczepionka PCV-13, a następnie po 6–12 miesiącach szczepionka PPSV-23. Tym samym nie sposób ustalić, w jakim zakresie wprowadzenie PCV-13 oraz kontynuowanie uodpornienia szczepionką PPSV-23 będzie wpływać na zmniejszenie liczby zachorowań na PZP lub IChP.

Czy wytyczne są wiarygodne i jakie mają znaczenie dla praktyki klinicznej?

Badania stanowiące podstawę do komentowanych zaleceń ACIP przeprowadzono u wielu pacjentów w badaniach z randomizacją i placebo, co pozwala uznać je za rzetelne. Wykazano w nich, że u starszych dorosłych odpowiedź immunologiczna na PCV-13 była co najmniej tak samo dobra lub nawet lepsza jak na szczepienie preparatem PPSV-23 w odniesieniu do 12 typów serologicznych wspólnych dla obu szczepionek. Wykazano także, że PCV-13 chroni osoby >65. roku życia nie tylko przed zachorowaniem na IChP, ale także na zapalenie płuc, co aktualnie jest przedmiotem postępowania rejestracyjnego prowadzonego przez European Medicines Agency.⁶ Do tej pory w tej grupie wiekowej zalecano stosowanie jedynie szczepionki polisacharydowej PPSV-23. Zgodnie z rozszerzonymi wskazaniami oraz obowiązującym w Polsce Programem Szczepień Ochronnych (PSO), szczepionkę PCV-13 należy stosować nie tylko u dzieci, ale także u seniorów. Sprawą otwartą pozostaje jednak nadal finansowanie tych szczepień, gdyż obecnie obowiązujący PSO ogranicza dostępność PCV-13 dla osób starszych o niskich dochodach. Wydaje się jednak, że PCV-13 należy stosować u osób w wieku podeszłym, gdyż korzyści z jej podawania przeważają koszty jej zakupu. Wobec dyskutowanej obecnie potrzeby wprowadzenia powszechnych szczepień dzieci przeciwko zakażeniom pneumokokowym należałoby objąć tą profilaktyką także naszych seniorów.