Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej w Unii Europejskiej – cz. I

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej w Unii Europejskiej – cz. I. Aktualne (2015) stanowisko European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)

13.10.2015
European Centre for Disease Prevention and Control. Varicella vaccination in the European Union. Sztokholm, ECDC, 2015

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel
Skróty: EOG – Europejski Obszar Gospodarczy, MMR – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, UE – Unia Europejska, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca

Przedmowa

W ramach programu Vaccine-Preventable Diseases Programme dotyczącego chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, ECDC powołało grupę roboczą w celu opracowania wskazówek dla krajów członkowskich Unii Europejskiej (UE) dotyczących wprowadzania programu szczepień przeciwko ospie wietrznej. Celem raportu końcowego grupy roboczej jest wsparcie krajów UE w procesie podejmowania lokalnych decyzji o szczepieniu dzieci przeciwko ospie wietrznej.
W celu opracowania dokumentu opartego na wiarygodnych danych przeprowadzono przegląd systematyczny badań najlepszej jakości oraz opracowano model epidemiologii ospy wietrznej. Przegląd systematyczny przeprowadził Pallas Health Research and Consultancy. Dodatkowe wyniki z modelowania opracowała Framework Partnership Agreement (Grant ECDC 2009/002) we współpracy z Uniwersytetem w Pizie.

Podsumowanie

Najważniejsze informacje

Ospa wietrzna jest częstą, wysoce zakaźną chorobą wywołaną przez wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV).
U mieszkańców krajów członkowskich Unii Europejskiej (UE) oraz Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG) do wytworzenia przeciwciał przeciwko VZV najczęściej dochodzi przed ukończeniem 10. roku życia. Przed osiągnięciem wczesnego wieku dorosłego większość osób jest serododatnia.
W niektórych krajach zjawisko wytworzenia swoistych przeciwciał następuje jednak nieco wcześniej. Przeciwciała u dzieci zamieszkujących w krajach Południowej i Wschodniej Europy stwierdza się nieznacznie rzadziej niż u dzieci z krajów Europy Północnej i Zachodniej. Może to wynikać z różnic dotyczących instytucjonalnej opieki nad małymi dziećmi, dostępu do przedszkoli oraz kontaktów społecznych.
U większości noworodków swoiste przeciwciała przeciwko VZV są obecne w chwili urodzenia, głównie w następstwie biernego transportu przez łożysko.
Liczba nowych zachorowań na ospę wietrzną w nieszczepionych populacjach w poszczególnych krajach jest zbliżona do liczby urodzeń. 52–78% zachorowań dotyczy dzieci do 6. roku życia, a 89–95,9% – dzieci przed ukończeniem 12 lat.
Różne systemy organizacji opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach UE/EOG, a także odmienne metody badawcze nie pozwalają jednoznacznie ustalić, ilu pacjentów chorych na ospę korzysta z pomocy lekarskiej. Liczba hospitalizacji dodatkowo zależy od wieku w momencie zakażenia wirusem (który różni się w poszczególnych krajach).
U większości chorych na ospę wietrzną dochodzi do pełnego wyzdrowienia, jednak u około 2–6% pacjentów zgłaszających się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) rozwijają się powikłania. Do najczęstszych powikłań należy nadkażenie skóry i tkanki podskórnej, a w dalszej kolejności objawy neurologiczne i powikłania ze strony układu oddechowego. Odległe powikłania notuje się u 0,4–3,1% chorych hospitalizowanych z powodu ospy wietrznej. Ryzyko ciężkiego przebiegu ospy jest większe u chorych z niedoborami odporności, niemowląt i dorosłych. Jednak większość powikłań, hospitalizacji i zgonów z powodu ospy wietrznej występuje u dzieci z prawidłową funkcją układu odpornościowego, bez innych chorób współistniejących.
Coraz więcej danych wskazuje, że nieskojarzone oraz skojarzone szczepionki przeciwko ospie wietrznej są wysoce immunogenne, bezpieczne i skuteczne w zapobieganiu tej chorobie. Jedna dawka szczepionki charakteryzuje się bardzo dużą skutecznością w zapobieganiu zachorowaniom o ciężkim przebiegu, jej skuteczność jest natomiast mniejsza wobec zachorowań o lżejszym przebiegu. Dwie dawki szczepionki mają już dużą skuteczność w zapobieganiu wszelkim zachorowaniom, niezależnie od stopnia ich nasilenia. Najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi po podaniu szczepionki przeciwko ospie są miejscowe reakcje skórne, takie jak ból i zaczerwienienie. U dzieci w wieku 12–23 miesięcy odnotowano zwiększone ryzyko drgawek gorączkowych po pierwszej dawce skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV), w porównaniu ze szczepieniem osobnymi preparatami przeciwko ospie i przeciwko odrze, śwince, różyczce (MMR). Stosowanie MMRV może jednak pomóc w rozpowszechnieniu szczepień ochronnych.
Obliczono, że skuteczność rzeczywista (efektywność) szczepionki przeciwko ospie wynosi około 85%, przy czym osoby zaszczepione również mogą zachorować (tzw. zachorowania pomimo szczepienia) – zwykle dotyczy to osób, które otrzymały tylko 1 dawkę szczepionki. Zachorowania u osób szczepionych przebiegają łagodniej i z mniejszą liczbą zmian skórnych, osutka szybciej ustępuje, a powikłania występują rzadko. Brakuje jednoznacznych danych dotyczących różnych czynników ryzyka nieskuteczności szczepienia, jednak efektywność 1 dawki wskazuje na możliwość pierwotnej nieskuteczności szczepienia (brak odpowiedzi na pierwsze szczepienie – przyp. red.). Niedawno opublikowane wyniki badań nie dostarczają spójnych danych potwierdzających możliwość wtórnej nieskuteczności szczepienia (tj. zanikania swoistych przeciwciał po szczepieniu – przyp. red.).
Doświadczenia zebrane w ogniskach epidemicznych ospy w zaszczepionych populacjach wskazują, że szczepienie przeciwko ospie zmniejsza liczbę, wielkość i czas utrzymywania się ognisk epidemicznych, przy czym skuteczniejsze w tym zakresie są schematy 2-dawkowe.
W krajach UE/EOG obowiązują różne zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko ospie wietrznej. Tylko w 6 krajach szczepienie przeciwko ospie jest powszechnie zalecane u dzieci w całym kraju (Cypr, Niemcy, Grecja, Łotwa, Luksemburg), natomiast w 2 krajach zalecenia te mają zasięg regionalny (Hiszpania, Włochy). W 17 krajach szczepienie przeciwko ospie wietrznej zaleca się jedynie u podatnych na zachorowanie nastolatków i/lub w podatnych na zachorowanie (ze względów medycznych lub zawodowych) grupach ryzyka.
Obserwacje pochodzące z krajów, w których wprowadzono powszechne szczepienia dzieci przeciwko ospie wietrznej, wskazują na gwałtowne zmniejszenie liczby nowych zachorowań i powikłań, odsetka hospitalizacji oraz liczby zgonów we wszystkich grupach wiekowych, zarówno u osób szczepionych, jak i nieszczepionych. W niektórych krajach obserwowano także względne podniesienie wieku, w którym dochodzi do zachorowania, co może wynikać ze zmniejszenia liczby zachorowań w młodszych grupach wiekowych.
Jak dotąd nie ma jednoznacznych danych określających ogólny wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca. Badania oparte na danych z systemów nadzoru wykazały zmniejszenie zapadalności na półpasiec u dzieci szczepionych przeciwko ospie wietrznej, jednak wskazywano także na tendencję do zwiększenia zapadalności u starszych, nieszczepionych dzieci.
W 2 innych badaniach, w tym w amerykańskim badaniu kohortowym z 14-letnim okresem obserwacji, obejmujących populację dzieci zaszczepionych nie wykazano zwiększenia zapadalności na półpasiec po wprowadzeniu szczepienia przeciwko ospie wietrznej zarówno w populacji ogólnej, jak i wśród dzieci szczepionych. Z drugiej strony w innych badaniach stwierdzono zwiększenie zachorowalności na półpasiec, które jednak obserwowano jeszcze przed wprowadzeniem programów szczepień przeciwko ospie wietrznej. W związku z tym trudno jest ocenić, w jaki sposób szczepienia przeciwko ospie wpływają na epidemiologię półpaśca. Dalsze obserwacje tej zależności w populacjach osób nieszczepionych są jednym z priorytetów badawczych.
Stosowane w niektórych badaniach modele matematyczne przewidują zmniejszenie zapadalności na ospę wietrzną po wprowadzeniu programu szczepień, co jest zgodne z opublikowanymi danymi.
Większość modeli opartych na teorii egzogennej wzmocnienia odporności sugeruje, że jeśli kontakt z chorymi na ospę wietrzną wzmacnia odporność na półpasiec, to powszechne szczepienie niemowląt może zwiększyć liczbę zachorowań na półpasiec w perspektywie średniookresowej (30–75 lat po wprowadzeniu programu szczepień), a w dalszych latach ją zmniejszyć. Wyniki jednego z badań modelujących przewidują, że średniookresowe zwiększenie zachorowalności na półpasiec może się różnić w zależności od intensywności czynników działających jak dawka przypominająca szczepienia (np. kontaktu z chorymi na ospę wietrzną – przyp. red.).
Analiza ekonomiczna programów szczepień przeciwko ospie wietrznej wskazuje, że większość oszczędności wynika z uniknięcia pośrednich kosztów społecznych. Jeśli dołożyć do tego potencjalny malejący efekt bodźcowania odporności na półpasiec, średniookresowe modele nie wykazują efektywności kosztowej. Ukierunkowane strategie (takie jak szczepienie podatnych na zachorowanie nastolatków, pracowników placówek opieki zdrowotnej, osób po przeszczepieniu narządów oraz młodych imigrantów) wydają się już efektywne kosztowo.
Systemy nadzoru epidemiologicznego nad ospą wietrzną i półpaścem w krajach UE/EOG są bardzo zróżnicowane, a w niektórych krajach w ogóle nie funkcjonują. W większości krajów nie prowadzi się nadzoru nad półpaścem. Stała obserwacja sytuacji epidemiologicznej ospy wietrznej i półpaśca jest konieczna do oceny wpływu szczepień przeciwko ospie wietrznej na obie te choroby. Obserwacją należy objąć zapadalność w poszczególnych grupach wiekowych oraz ciężkość przebiegu ospy wietrznej i półpaśca, poziom wyszczepialności oraz występowanie zdarzeń niepożądanych po szczepieniu. Pełny obraz efektów aktualnie prowadzonych programów będzie widoczny po dłuższej obserwacji.

Najważniejsze wnioski

Coraz więcej danych naukowych wskazuje, że szczepionka przeciwko ospie wietrznej jest wysoce immunogenna, skuteczna w zapobieganiu zachorowaniom na ospę i bezpieczna. Dane pochodzące z krajów, w których wprowadzono już programy powszechnych szczepień małych dzieci przeciwko ospie wietrznej, jak dotąd wskazują na istotne i utrzymujące się zmniejszenie zapadalności na ospę wietrzną, bez ewidentnego zwiększenia zachorowalności na półpasiec w populacji osób szczepionych.
W krajach rozważających wprowadzenie programów szczepień należy ocenić sytuację epidemiologiczną i społeczno-ekonomiczną, a także możliwość objęcia tymi programami jak największych populacji.
Priorytetową sprawą pozostaje monitorowanie wpływu programów szczepień przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca. Szczególne znaczenie mają sprawne systemy nadzoru informujące o wcześniejszych trendach zachorowalności na półpasiec oraz częstości występowania neuralgii popółpaścowej. Konieczne jest również poszerzenie wiedzy na temat mechanizmów immunologicznych związanych z rozwojem półpaśca.

Obszary dalszych badań

Poniżej wymieniono zagadnienia, które powinny być przedmiotem dalszych badań naukowych. Będą one też miały największy wpływ na decyzje dotyczące wprowadzenia programów szczepień ochronnych przeciwko ospie wietrznej w krajach UE/EOG:

  • czas utrzymywania się ochrony po 14 latach po szczepieniu
  • optymalny czas podania drugiej dawki szczepionki
  • potencjalna potrzeba podawania dawek przypominających w dalszym okresie życia
  • wpływ poziomu wyszczepialności na odległą epidemiologię choroby (tj. przesunięcie zachorowań na starsze grupy wiekowe)
  • przebieg zachorowań na ospę u osób zaszczepionych w zależności od upływu czasu od szczepienia (w tym przebieg zachorowań na ospę u wcześniej szczepionych kobiet ciężarnych)
  • ryzyko częstszego występowania powikłań ospy wietrznej po podwyższeniu średniego wieku zachorowań w związku z wprowadzeniem szczepień ochronnych (w tym wrodzona ospa wietrzna i zachorowania u kobiet ciężarnych)
  • mechanizmy immunologiczne rozwoju półpaśca
  • wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na półpasiec, szczególnie u osób nieszczepionych.

Metody

Celem niniejszego artykułu jest zebranie dostępnych danych naukowych dotyczących ospy wietrznej i szczepienia przeciwko tej chorobie w krajach UE/EOG.
Zlecono przeprowadzenie przeglądu systematycznego badań dotyczących obciążeń związanych z ospą wietrzną w krajach europejskich oraz szczepienia dzieci przeciwko ospie.1 Przegląd systematyczny jest udostępniany na prośbę przesłaną pod adres vpd@ecdc.europa.eu.
W odniesieniu do obciążeń związanych z ospą wietrzną do przeglądu zakwalifikowano tylko publikacje dotyczące krajów UE/EOG. W związku z takim ograniczeniem geograficznym, w przeglądzie nie uwzględniono niektórych dobrze znanych informacji dotyczących epidemiologii ospy wietrznej, takich jak zwiększenie ryzyka ciężkiego przebiegu choroby u nastolatków i dorosłych. Informacje dotyczące ciężkości przebiegu choroby w krajach UE/EOG ograniczają się głównie do liczby hospitalizacji. Częstość wizyt z powodu ospy wietrznej i hospitalizacji oraz wskaźniki śmiertelności pochodzą jedynie z Wielkiej Brytanii.
W przeglądzie systematycznym uwzględniono piśmiennictwo opublikowane do września 2010 roku, dlatego jeden z autorów uaktualnił rozdziały pt. „Obciążenia związane z ospą wietrznej w krajach europejskich” oraz „Wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zdrowie publiczne” o publikacje z okresu od 1 września 2010 roku do 6 lipca 2012 roku, używając takich samych terminów, jak w przeglądzie Pallas, ale tylko opublikowane w bazie PubMed i Embase. Wyniki uaktualnienia przedstawiono w załączniku.
Dodatkowo ECDC zleciło prace nad modelami matematycznymi w celu określenia potencjalnych następstw wprowadzenia programów szczepień przeciwko ospie wietrznej.
Projekt obejmował przegląd modeli opracowanych wcześniej oraz różnych rodzajów kontaktów społecznych (wpływających na transmisję choroby – przyp. red.) w krajach UE/EOG, a także opracowanie nowych modeli, uwzględniających analizowane publikacje oraz wzorce kontaktów. Raporty dostarczono ECDC w marcu 2012 roku i włączono do przeglądu. Opublikowano je w recenzowanych czasopismach.2-4
Zespół ekspertów koordynowany przez ECDC opracował wszystkie rozdziały niniejszego dokumentu na podstawie przeglądu systematycznego oraz wyników modelowania. W wytycznych uwzględniono także wybrane, aktualne publikacje niewłączone do przeglądu systematycznego lub jego uaktualnienia (po 6 lipca 2012 r.). W tych przypadkach źródło i rok publikacji podano w tekście.

Ospa wietrzna – podstawowe informacje

Ospa wietrzna jest częstą chorobą zakaźną, którą wywołuje wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV). Najczęściej chorują na nią dzieci w wieku 2–8 lat.
Po zakażeniu pierwotnym VZV ma zdolności do przetrwania w postaci zakażenia utajonego (latentnego) w zwojach nerwów czuciowych. Manifestacją pierwotnego zakażenia VZV jest ospa wietrzna, a reaktywacja VZV wywołuje półpasiec.5
Do czynników związanych z reaktywacją VZV należy starzenie się, immunosupresja, wewnątrzmaciczna ekspozycja na VZV oraz zachorowanie na ospę wietrzną w 1. roku życia.5-8 Mechanizmy immunologiczne kontrolujące latencję VZV nie są jednak dostatecznie poznane. Wydaje się, że istotną rolę w odpowiedzi immunologicznej gospodarza na VZV odgrywa odporność komórkowa.9,10 Wyniki kilku badań wskazują, że odporność komórkowa może być niezbędnym warunkiem utrzymania latencji. Do reaktywacji VZV i rozwoju półpaśca może dojść w przypadku upośledzenia odporności komórkowej z wiekiem lub wystąpienia innych czynników immunosupresyjnych.9,11-15 Kontakt z VZV w późnym okresie ciąży i/lub zachorowanie na ospę we wczesnym okresie po porodzie może być czynnikiem predysponującym do wystąpienia półpaśca, ponieważ niemowlęta w tych sytuacjach nie wytwarzają wystarczającej odpowiedzi komórkowej na zakażenie VZV.6,16,17
Odpowiedź komórkowa może ulec okresowo dodatkowemu wzmocnieniu wskutek ponownej ekspozycji na egzogennego wirusa podczas kontaktu z osobami chorymi na ospę wietrzną lub półpasiec, lub też wskutek subklinicznej reaktywacji latentnej postaci wirusa.18
Dane naukowe dotyczące roli zewnętrznej ekspozycji na wirusa w rozwoju odporności na VZV nie są jednoznaczne. Część z nich potwierdza, że ponowny kontakt z VZV może chronić przed rozwojem półpaśca w związku ze wzmocnieniem odporności komórkowej,19-22 jednak w innych badaniach uzyskano przeciwne wyniki.23,24 W 2013 roku Ogunjimi i wsp.25 opublikowali przegląd systematyczny piśmiennictwa, stwierdzając, że zewnętrzny kontakt z VZV pozwala wzmocnić odporność, jednak jego wpływ na zachorowalność na półpasiec jest nieznany.
Mimo niewielu dowodów naukowych wydaje się, że subkliniczna reaktywacja endogenna lub endogenne wzmocnienie mogą odgrywać pewną rolę w utrzymaniu swoistej odporności na VZV oraz długookresowej ochronie przed ospą wietrzną. Opublikowane wyniki badań, przeprowadzonych u osób zarówno po naturalnym przechorowaniu ospy wietrznej, jak i po szczepieniu, wykazały subkliniczną wiremię VZV lub wydzielanie wirusa w ślinie u osób z niedoborami odporności,26,27 hospitalizowanych dzieci z prawidłowym układem odpornościowym28 oraz u astronautów,29 prawdopodobnie w wyniku stresu.
Ospa wietrzna jest wysoce zakaźną chorobą występującą we wszystkich krajach świata. W klimacie umiarkowanym ≥90% osób z populacji nieszczepionych choruje przed ukończeniem 15. roku życia, a 95% przed okresem wczesnej dorosłości. Pierwotne zakażenie VZV prowadzi do nabycia odporności, która zwykle utrzymuje się do końca życia. W Anglii i Walii ryzyko rozwoju półpaśca w ciągu całego życia obliczono na 28%.30 Półpasiec częściej obserwuje się u chorych z niedoborami odporności oraz osób >50. roku życia, natomiast dzieci chorują rzadko.31
Typowymi objawami ospy wietrznej jest gorączka oraz uogólniona swędząca osutka pęcherzykowa. W czasie choroby zwykle występuje 200–500 wykwitów na różnych etapach rozwoju i zanikania. Osutka rozwija się szybko, zmiany ewoluują od plamek do krost i pęcherzyków, tworząc następnie strupki. W ciągu kilku dni obserwuje się kolejne wysiewy zmian (zwykle 2–4-krotnie). Osutka wykazuje tendencję do zajmowania centralnych obszarów skóry, z największą liczbą zmian na tułowiu.31 Wykwity mogą się także pojawić na błonach śluzowych i na rogówce.5
Jedynym rezerwuarem VZV jest człowiek, a wirus może się przenosić na kolejne osoby przez bezpośredni kontakt z wydzielinami z układu oddechowego lub wdychanie płynnej zawartości pęcherzyków (przenoszenie drogą kropelkową).31
Okres zakaźności rozpoczyna się 1–2 dni przed pojawieniem się osutki i trwa do czasu całkowitego przyschnięcia wykwitów, zwykle 4–5 dni po wystąpieniu osutki. Okres wylęgania wynosi 10–21 dni, zwykle 14–16 dni.31
Większość chorych na ospę wietrzną wraca do pełnego zdrowia, jednak u niektórych z nich, zwłaszcza u osób starszych, u kobiet ciężarnych oraz osób z niedoborami odporności, rozwijają się powikłania (do których należy zaliczyć również wrodzony zespół ospy wietrznej i ospę wietrzną noworodków). Ospa wietrzna jest częstą przyczyną hospitalizacji, a odsetek osób wymagających leczenia w szpitalu różni się w poszczególnych krajach.31
Rozpoznanie ospy wietrznej ustala się głównie na podstawie objawów klinicznych. Laboratoryjne potwierdzenie rozpoznania potrzebne jest głównie w przypadku powikłań, w populacji o dużym ryzyku ciężkich powikłań oraz w celach epidemiologicznych.31

Obciążenia związane z ospą wietrzną w krajach europejskich

Systemy nadzoru nad ospą wietrzną i półpaścem w Unii Europejskiej

Informacje dotyczące ospy wietrznej i półpaśca są dostępne dzięki obserwacjom prowadzonym przez sieci europejskie, takie jak wcześniejsza EUVAC.NET32,33 lub VENICE.34 W badaniu ankietowym przeprowadzonym przez EUVAC.NET35 stwierdzono, że 79% (23/29) krajów UE/EOG posiada już jakiś system nadzoru nad ospą wietrzną, przy czym systemy te w poszczególnych krajach mają różny charakter: obowiązkowe zgłaszanie każdego zachorowania o zasięgu ogólnokrajowym (8 krajów) lub regionalnym (1 kraj); połączone dane z obowiązkowego zgłaszania zachorowań o zasięgu ogólnokrajowym (7 krajów) lub regionalnym (1 kraj); ogólnokrajowe obowiązkowe zgłaszanie wyników badań laboratoryjnych (2 kraje) oraz nadzór typu sentinel, będący jedynym systemem nadzoru (zasięg ogólnokrajowy w 6 krajach, a w 1 kraju regionalny) lub uzupełnieniem innych źródeł (4 kraje).
W związku z tym definicje zachorowania, rodzaj odnotowanych zachorowań (wszystkie zachorowania vs zachorowania z powikłaniami), dostępność danych (pochodzące z poszczególnych zgłoszeń zachorowań lub połączone) oraz typy odnotowanych w systemie przypadków (kliniczne, laboratoryjne, powiązane epidemiologicznie) znacznie się różnią między poszczególnymi krajami. Tylko nieliczne kraje dysponują obszernym zestawem różnych danych. Ospy wietrznej nie wprowadzono na listę chorób podlegających nadzorowi epidemiologicznemu w krajach UE/EOG,36 dlatego nie są one zobligowane do stosowania standardowej definicji przypadku.
W 10 z 17 krajów, w których zaleca się szczepienia przeciwko ospie wietrznej, funkcjonują ogólnokrajowe obowiązkowe systemy zgłaszania zachorowań na ospę, w 3 działa nadzór typu sentinel, w 2 – regionalne obowiązkowe systemy zgłaszania zachorowań wraz z nadzorem typu sentinel, a w kolejnych 2 nie ma w ogóle systemu nadzoru. W 5 krajach opracowano mechanizmy monitorowania poziomu wyszczepialności przeciwko ospie wietrznej.
W 11 krajach istnieją pewne systemy monitorowania zachorowań na półpasiec (w Irlandii jest to podwójny system): nadzór typu sentinel oparty na raportowaniu zachorowań przez lekarzy prowadzono w 6 krajach, przy czym w 5 ma on zasięg ogólnokrajowy (Belgia, Francja, Niemcy, Irlandia, Holandia), a w 1 regionalny (Wielka Brytania – Anglia i Walia). W 6 krajach istnieją inne formy monitorowania (Czechy, Hiszpania, Irlandia, Malta, Słowacja, Słowenia), a w 18 krajach nie ma żadnego systemu nadzoru nad półpaścem.

Wnioski

Systemy nadzoru nad ospą wietrzną i półpaścem w krajach UE/EOG są bardzo zróżnicowane, a w kilku krajach nie ma żadnego systemu monitorowania. Większość krajów nie prowadzi żadnego systemu nadzoru nad półpaścem.

Systemy nadzoru mają charakter bierny, a wielu chorych na ospę wietrzną nie kontaktuje się z lekarzem, dlatego nawet jeśli prowadzi się nadzór epidemiologiczny, nadal stosunkowo dużo zachorowań pozostaje niezgłoszonych.

Istniejące systemy monitorowania zachorowań o ciężkim przebiegu i powikłań ospy wietrznej mają pewne ograniczenia (w niektórych z nich wykorzystuje się ogólnokrajowe źródła danych zamiast przeprowadzić odpowiednie badania nad takimi przypadkami).

W kilku krajach, w których wprowadzono zalecenia dotyczące szczepień przeciwko ospie wietrznej, brakuje danych dotyczących odsetka zaszczepionej populacji.

Odsetek osób seropozytywnych w populacji

Badania dotyczące obecności przeciwciał są dobrym źródłem danych na temat wieku, w którym dochodzi do zachorowania. Większość analizowanych badań nie obejmowała jednak losowo wybranych, reprezentatywnych grup. Częstość występowania swoistych przeciwciał ustalano na podstawie badania pozostałej surowicy krwi z próbek pobranych do rutynowych badań diagnostycznych.
Badania serologiczne w krajach UE/EOG wykazały szybkie nabywanie przeciwciał przeciwko VZV we wczesnym okresie życia, a u większości osób przeciwciała pojawiają się przed ukończeniem 15.–19. roku życia.19,37 W badaniach tych obecność przeciwciał przeciwko VZV oceniano na podstawie testu immunoenzymatycznego (ELISA). W międzynarodowym badaniu prowadzonym przez Nardone ustalono procedury standaryzacji wyników do wspólnych jednostek.19
Średni wiek zakażonych VZV różni się w poszczególnych krajach, ponieważ w niektórych państwach przeciwciała po zakażeniu pojawiają się w młodszym wieku. Zaobserwowano, że odsetek serododatnich dzieci, nastolatków i młodych dorosłych w krajach Południowej i Wschodniej Europy jest nieznacznie mniejszy19,38-41 niż w krajach Europy Północnej i Zachodniej.19,42-47 W Belgii i Holandii, w porównaniu z pozostałymi krajami UE/EOG, częściej obserwuje się przeciwciała przeciwko ospie wietrznej u dzieci w wieku <4 lat. Zachorowania na ospę wietrzną we wczesnym okresie życia przypisywano częstszemu uczęszczaniu dzieci do żłobka oraz innych placówek opiekuńczych, czasem już od ukończenia 3. miesiąca życia.19,48 Z drugiej strony swoistych przeciwciał nie wykryto u >5% mieszkańców Włoch, Irlandii, Hiszpanii oraz Anglii i Walii w wieku 20–29 lat.19,37,49
U większości noworodków zaraz po urodzeniu stwierdza się przeciwciała przeciwko VZV, które prawdopodobnie są biernie przekazywane przez matki. W kolejnych miesiącach po urodzeniu odsetek serododatnich niemowląt znacznie zmniejsza się do wartości <10% między 6. a 9. miesiącem życia, osiągając najmniejsze wartości około 12. miesiąca życia.42,50-52 Dodatkowe dane, opublikowane przez Leuridan w 2011 roku53 i Waaijenborga w 2013 roku,54 wykazują, że przeciwciała ochronne przeciwko ospie wietrznej u noworodków nieszczepionych matek w Belgii i Holandii utrzymują się średnio przez odpowiednio 2,4 i 3,4 miesiąca.
W żadnym z analizowanych badań nie odnotowano istotnych różnic między poszczególnymi grupami wiekowymi w zakresie zależności występowania przeciwciał od płci. Badanie opublikowane w 2013 roku przez van Liera55 wykazało, że średnia geometryczna stężenia (GMC) przeciwciał przeciwko VZV była statystycznie istotnie mniejsza u kobiet niż u mężczyzn w wieku ≥20 lat, chociaż wartości GMC pozostawały nadal wyraźnie powyżej punktu odcięcia.

Częstość występowania przeciwciał w poszczególnych grupach

Pracownicy placówek opieki zdrowotnej

Pracownicy placówek opieki zdrowotnej są narażeni na większe ryzyko kontaktu z ospą w związku z charakterem swojej pracy. Ponadto zachorowania na ospę u pracowników placówek opieki zdrowotnej mogą skutkować przeniesieniem wirusa na nieuodpornionych pacjentów, u których ospa wietrzna może mieć cięższy przebieg, na przykład na osoby z niedoborami odporności lub kobiety ciężarne.
Znaleziono 7 badań klinicznych, w których analizowano częstość występowania przeciwciał przeciwko VZV u pracowników placówek opieki zdrowotnej i studentów medycyny. Częstość ta była stosunkowo duża i mieściła się w zakresie 87,8– 99,6%.56-62 U studentów medycyny przeciwciała przeciwko VZV stwierdzano nieznacznie rzadziej (92,4–98%)59-61,62 niż u pracowników placówek opieki zdrowotnej (94,5–99,6%).56-58,61 W 1 badaniu wykazano, że w grupie pracowników placówek opieki zdrowotnej w wieku <26 lat prawdopodobieństwo braku odporności na ospę było 2-krotnie większe (95% CI: 1,2–3,2) niż u pracowników w wieku >40 lat (odpowiednio: 12,2 i 6,6%).61

Kobiety ciężarne

W 563-65 z 7 badań przeciwciał przeciwko VZV nie wykazano u <5% badanych kobiet ciężarnych. W badaniu hiszpańskim66 brak swoistych przeciwciał stwierdzono jednak u 12% kobiet ciężarnych w wieku 29–35 lat, a w badaniu włoskim przeciwciał tych nie wykryto u 10,6% ciężarnych kobiet w wieku 15–49 lat.67

Osoby urodzone poza UE/imigranci

W badaniu holenderskim68 przeciwciała przeciwko ospie wietrznej występowały rzadziej w pierwszym pokoleniu imigrantów (90–92%) niż u osób urodzonych w Holandii (97–98%). Wyniki badań van Liera opublikowane w 2013 roku55 wskazują ponadto, że odsetki serododatnich dzieci w wieku <6 lat były mniejsze w pierwszym pokoleniu imigrantów (53,8%) niż wśród dzieci urodzonych w Holandii (64,0%). W badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii69 swoiste przeciwciała wykryto u 85% ciężarnych kobiet urodzonych w Bangladeszu, natomiast w grupie kobiet urodzonych w Wielkiej Brytanii odsetek ten mieścił się w zakresie 93–95%.

Wnioski

Krążenie VZV jest bardzo rozpowszechnione w populacjach państw UE/EOG, a u mieszkańców większości krajów swoiste przeciwciała najczęściej pojawiają się między 2. a 10. rokiem życia.

W niektórych krajach przeciwciała przeciwko VZV pojawiają się wcześniej niż w innych.

U większości noworodków stwierdza się obecność przeciwciał zaraz po urodzeniu – są to biernie nabyte przeciwciała matczyne.

Zachorowalność na ospę wietrzną

W większości analizowanych badań zapadalność na ospę wietrzną ustalano retrospektywnie, na podstawie danych z obserwacji prowadzonych przez sieci powołane do celów monitorowania sytuacji epidemiologicznej (w niektórych krajach w ramach EUVAC.NET na podstawie danych pochodzących z dokumentacji szpitalnej). Tylko w 5 badaniach zachorowalność ustalono na podstawie prospektywnych obserwacji badanych populacji.
Stwierdzono, że systemy nadzoru nad ospą wietrzną w krajach UE/EOG są bardzo zróżnicowane, a w niektórych państwach nie ma ich w ogóle. Uznano, że z uwagi na bierny charakter raportowania oraz fakt, że wielu chorych nie zgłasza się do lekarza, prawdopodobnie wiele zachorowań pozostaje niezarejestrowanych.
W populacjach nieszczepionych liczba nowych zachorowań na ospę wietrzną w ciągu roku jest zbliżona do liczby urodzeń. Przegląd piśmiennictwa wykazał, że zachorowania na ospę wietrzną występują głównie w młodszych grupach wiekowych. W analizowanych badaniach 52–78% nowych zachorowań dotyczyło dzieci ≤6. roku życia, a 89–95,9% zachorowań występuje przed osiągnięciem wieku młodzieńczego (tzn. przed ukończeniem 12. rż.).37
Standaryzowana roczna zapadalność na 100 000 osób w krajach Europy Zachodniej mieści się w zakresie od 300–1291 (Francja, Holandia, Niemcy, Wielka Brytania)43,52,70-72 do 164–1240 w Europie Południowej (Włochy, Hiszpania, Portugalia, Słowenia)40,70,73-83 oraz 350 w Europie Wschodniej (Polska, Rumunia).84,85 Wyniki te wskazują ogólnie, że ospa wietrzna jest częstą chorobą u dzieci.
Roczna zapadalność w grupie wiekowej 1–4 lat mieści się w zakresie 1580–12 124 na 100 000 osób, a w grupie wiekowej 0–4 lat w zakresie 4400–18 600 na 100 000 osób.75,76,84,86
Wykazano, że zachorowalność na ospę wietrzną w poszczególnych grupach wiekowych różni się w zależności od kraju lub regionu w ramach UE/EOG. W krajach Zachodniej i Północnej Europy zachorowalność w grupie wiekowej 0–4 lat była 4–6-krotnie większa niż w grupie wiekowej 5–14 lat, a w krajach Południowej i Wschodniej Europy 2–3-krotnie większa.86 Może to odzwierciedlać różne rodzaje kontaktów między dziećmi w poszczególnych krajach.
Dane pochodzące z EUVAC.NET87 pokazują, że w 2010 roku w sumie zarejestrowano 592 681 nowych zachorowań na ospę wietrzną w 18 krajach, w których dane epidemiologiczne pochodzą z ogólnokrajowych, obowiązkowych systemów zgłaszania nowych zachorowań. Największą zapadalność odnotowano w Polsce, Czechach, Estonii i Słowenii (odpowiednio 481, 459, 458 i 444 zachorowań na 100 000 mieszkańców). Najwięcej zachorowań zgłoszono w Polsce (31% wszystkich zachorowań), Hiszpanii (27%) i Czechach (8%).
U 72% chorych nie odnotowano wieku, 3% chorych nie miało ukończonego 1. roku życia, 41% było w wieku 1–4 lat, 38% w wieku 5–9 lat, 10% w wieku 10–14 lat, 3% w wieku 15–19 lat, a 6% chorych należało do grupy wiekowej >20 lat.

Kobiety ciężarne

Zapadalność na ospę wietrzną w okresie ciąży oceniono tylko w 2 badaniach, które przeprowadzono w Wielkiej Brytanii.88,89 W jednym z nich zachorowalność na ospę wietrzną wymagającą hospitalizacji wyniosła 6 na 10 000 porodów mających miejsce w szpitalu.69 W drugim badaniu ogólną zapadalność na ospę wietrzną wśród kobiet ciężarnych oceniono na 0,38 na 1000 żywych urodzeń.89

Wnioski

Liczba nowych zachorowań na ospę wietrzną w ciągu roku u osób nieszczepionych jest zbliżona do liczby urodzeń.

Wyniki badań potwierdzają, że do nowych zachorowań na ospę wietrzną dochodzi głównie w młodszych grupach wiekowych. W analizowanych badaniach wykazano, że 52–78% zachorowań dotyczyło dzieci ≤6. roku życia, a do 89–95,9% zachorowań doszło przed osiągnięciem wieku młodzieńczego (tzn. przed ukończeniem 12. rż.).

Zachorowalność na ospę wietrzną w poszczególnych grupach wiekowych różni się w zależności od kraju lub regionu UE/EOG.

Zakaźność wirusa ospy wietrznej

W kilku badaniach przeprowadzonych w krajach UE/EOG oceniono zakaźność VZV (tj. częstość występowania klinicznych objawów choroby po kontakcie nieuodpornionej osoby z osobą chorą) w poszczególnych grupach wiekowych.19,90,91
Ogólnie największą zakaźność obserwowano u dzieci w wieku 5–9 lat, jednak w niektórych krajach, na przykład w Belgii, obserwacje te dotyczyły młodszych grup wiekowych.
Dodatkowo wykazano znaczne różnice w wartościach progowych odporności zbiorowiskowej na zakażenie VZV (wartość progowa to odsetek populacji, który należy zaszczepić w celu wyeliminowania endemicznego przenoszenia zakażenia i ostatecznie eradykacji choroby). Wartości progowe mieściły się w zakresie od 70% we Włoszech do 94% w Holandii.

Wnioski

Zakażenie VZV może zależeć od różnic w kontaktach społecznych, szczególnie w młodszych grupach wiekowych.

Wykorzystanie zasobów system opieki zdrowotnej w związku z zachorowaniami na ospę wietrzną

Postępowanie w przypadku zachorowania na ospę wietrzną różni się w poszczególnych krajach UE/EOG w zależności od obowiązującego systemu oraz dostępu do opieki zdrowotnej, dlatego trudno jest ocenić, na ile chorzy na ospę wietrzną szukają pomocy lekarskiej.

Hospitalizacje z powodu ospy wietrznej

Większość danych dotyczących hospitalizacji pochodzi z doraźnych badań oraz raportów przygotowanych w ramach EUVAC.NET.
Różnice w zakresie stosowanych metod badawczych utrudniają porównanie wskaźników hospitalizacji z powodu ospy wietrznej w krajach UE/EOG. Ponadto, w każdym kraju dane te zależą od wieku pacjenta, w którym doszło do zakażenia VZV.
Badania przeprowadzone w krajach europejskich wykazują, że standaryzowany roczny wskaźnik hospitalizacji z powodu ospy wietrznej mieści się w zakresie 1,9–5,8 na 100 000 osób89,92-95 (niestandaryzowany wskaźnik hospitalizacji 1,3–23,06 na 100 000 osób).52,77,86,91,96-100
We wszystkich krajach wskaźnik hospitalizacji z powodu ospy wietrznej ogólnie zmniejsza się wraz z wiekiem. Należy jednak pamiętać, że prawie we wszystkich badaniach europejskich przy podawaniu wskaźników hospitalizacji jako mianownik uwzględniono całą populację, a nie zachorowania na ospę wietrzną.81,101 Ospa wietrzna jest przede wszystkim chorobą wieku dziecięcego, dlatego większa liczba hospitalizacji dzieci prawdopodobnie odzwierciedla większą liczbę zachorowań w tej grupie wiekowej, a nie ciężkość przebiegu choroby.
Hospitalizacji najczęściej wymagają najmłodsze dzieci (0–12 mies.). Wskaźnik hospitalizacji w tej grupie mieści się w zakresie 23–172 na 100 000 osób.52,86,91,93,96,98,99,102,103 Wyniki badania przeprowadzonego w Hiszpanii99 wskazują, że 58,4% hospitalizacji dotyczy dzieci <10. roku życia. Z kolei w Wielkiej Brytanii 70% hospitalizacji odnotowano w grupie wiekowej <15 lat.104 W badaniach obejmujących dorosłych wykazano, że większy wskaźnik hospitalizacji dotyczy grupy wiekowej 25–44 lat, w porównaniu z pozostałymi grupami wiekowymi,86,91,99,100,102 mimo iż oczekuje się, że starsze osoby będą chorowały rzadziej.
Średni czas pobytu w szpitalu mieści się w zakresie 3–8 dni.52,89,93,99,101,103-112 Ogólnie wykazano, że zależy on od wieku (dorośli wymagają dłuższej hospitalizacji niż dzieci) oraz występowania powikłań i ich rodzaju (do 12,3 dni u dzieci i 9,1 dnia u dorosłych z zapaleniem płuc lub zapaleniem oskrzeli wywołanymi przez VZV).105
Wskaźnik hospitalizacji z powodu ospy wietrznej na 100 000 dzieci różni się także w poszczególnych krajach. We Francji u dzieci do 15. roku życia wyniósł on 23,86,110 u dzieci w wieku <16 lat mieścił się w zakresie od 6,8 w Holandii113 do 26 we Francji,96,103 a u dzieci do 17. roku życia w Niemczech wyniósł 14,1.103
EUVAC.NET publikowała raporty dotyczące hospitalizacji z powodu ospy wietrznej w latach 2000–2007,114 2008–2009115 i 2010.87 Dotyczą one krajów, w których funkcjonują obowiązkowe, ogólnokrajowe systemy zgłaszania zachorowań. Ponieważ w raportach podano jedynie liczbę zachorowań, bez wskaźników hospitalizacji, nie można porównać poszczególnych grup wiekowych i krajów.
W ostatnim raporcie z 2010 roku uwzględniono informacje dotyczące hospitalizacji z 10 krajów.87 Odnotowano 1647 przyjęć do szpitala (0,9% wszystkich zachorowań na ospę wietrzną zarejestrowanych w tych krajach). Większość hospitalizacji dotyczyła dzieci w wieku 1–4 lat (31%; n = 504), następnie 5–9 lat (16%; n = 279) oraz dorosłych w wieku ≥20 lat (15%; n = 242). Nie określono wskaźników populacyjnych. Największy wskaźnik hospitalizacji odnotowano u dzieci w 1. roku życia (6%; 160/2709 przypadków), w grupie wiekowej 15–19 lat (4%; 65/1743) oraz u dorosłych w wieku >20 lat (7%; 242/3325). Wartości te są podobne do obserwowanych we wcześniejszych latach.

Wizyty w placówkach POZ z powodu ospy wietrznej

Zidentyfikowano niewiele badań dotyczących wizyt u lekarzy POZ z powodu ospy wietrznej w krajach UE/EOG. Ponadto zachowania i postawy prozdrowotne związane z ospą wietrzną mogą się różnić w poszczególnych krajach w Europie, a to z kolei wpływa na obciążenie podstawowej opieki zdrowotnej związane z ospą wietrzną, co znacznie utrudnia porównanie wyników poszczególnych badań. W związku z tym liczby porad lekarskich nie należy interpretować jako wskaźnika zachorowalności.
W Walii przeanalizowano dane z nadzoru typu sentinel prowadzonego w 30 dobrowolnie zgłoszonych placówkach POZ, pod których opieką łącznie znajdowały się 226 884 osoby. Oceniono sytuację epidemiologiczną ospy wietrznej w latach 1986–2001.116 Liczba porad udzielanych rocznie z powodu ospy wietrznej we wszystkich grupach wiekowych mieściła się w zakresie 770–2605, a największą jej wartość stwierdzono w grupie wiekowej <5 lat. Brisson i Edmunds wykazali, że średnia częstość wizyt w placówkach POZ z powodu ospy wietrznej i półpaśca w Anglii i Walii104 w latach 1991–2000 wyniosła 522/100 000 osób/rok, natomiast w grupie wiekowej 0–4 lat 4459. W tym samym badaniu zwrócono uwagę na zmiany wskaźników w poszczególnych grupach wiekowych w czasie: chociaż pozostawały one na stosunkowo stałym poziomie u dzieci do 5. roku życia w latach 1991–2000, u starszych dzieci (5–14 lat) i u dorosłych (>15 lat) zmniejszyły się mniej więcej o połowę.104
W przeprowadzonym w Holandii badaniu kohortowym z retrospektywnym zbieraniem danych wykazano, że placówki POZ udzielają około 254 porad na 100 000 osób na rok.52 W tym badaniu również najwięcej wizyt generowały dzieci, z niewielkim zwiększeniem w grupie wiekowej 25–34 lat (osoby dorosłe, kontaktujące się z małymi dziećmi, u których zakażenie VZV jest częste).

Wnioski

Ze względu na różnice w organizacji systemu opieki zdrowotnej, zachowaniach prozdrowotnych oraz postawach związanych z zachorowaniami na ospę, trudno jest porównać wykorzystanie zasobów systemu opieki zdrowotnej z powodu ospy wietrznej w poszczególnych państwach UE/EOG.

Wskaźniki hospitalizacji w poszczególnych krajach zależą od wieku, w którym doszło do zakażenia VZV, ponieważ ciężkość choroby nasila się wraz z wiekiem.

Wykazano, że we wszystkich krajach europejskich częstość hospitalizacji z powodu ospy wietrznej na 100 000 osób zmniejszała się wraz z wiekiem. Większa liczba hospitalizacji w młodszych grupach wiekowych może odzwierciedlać jednak raczej liczbę zachorowań w tej populacji niż przebieg choroby.

Długość pobytu w szpitalu zależy od wieku (dłuższa hospitalizacja u dorosłych niż u dzieci) oraz występowania powikłań ospy wietrznej i ich rodzaju.

Powikłania ospy wietrznej

Ospa wietrzna zwykle przebiega łagodnie, może jednak dojść do poważnych powikłań, a nawet zgonu. Oszacowano, że ogólnie u 2–6% chorych na ospę wietrzną zgłaszających się do lekarzy POZ rozwijają się powikłania.37 Rodzaj i nasilenie powikłań mogą się różnić w poszczególnych populacjach i grupach wiekowych. Trudno jest ocenić częstość występowania poszczególnych powikłań, ponieważ w badaniach różnie je definiowano.
Do najczęstszych powikłań ospy wietrznej należą bakteryjne zakażenia skóry i tkanki podskórnej, które występują u 8–59% wszystkich hospitalizowanych chorych.43,74,79,85,89,96-98,100,103,105,106,108,110-112,117-120 W badaniu przeprowadzonym we Francji wykazano, że zapadalność na bakteryjne zakażenia skóry w przebiegu ospy wietrznej wynosi 7,5 na 100 000 dzieci, a na ciężkie postaci tych chorób – 3,7 na 100 000 dzieci.119
Drugie co do częstości występowania są powikłania neurologiczne, które obserwuje się u 4–61% wszystkich hospitalizowanych dzieci (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2013, s. 59 – przyp. red.).74,77,79,85,89,97,98,100,103,108,110-112,117,121-123 W Niemczech ogólną częstość powikłań neurologicznych u dzieci do 16. roku oszacowano na 2,4 na 100 000 osób103,124 (co odpowiada 4,9 powikłaniom neurologicznym na 10 000 przypadków ospy wietrznej). We Włoszech w Toskanii częstość powikłań ze strony ośrodkowego układu nerwowego u dzieci w wieku ≤14 lat mieściła się w zakresie 1–3,5 na 100 000, w zależności od analizowanego roku (0,5–1,7 na 1000 odnotowanych zachorowań na ospę wietrzną).122 W Słowenii zapadalność na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu wyniosła 2,1 na 100 000 osób,83 podczas gdy w Holandii zapadalność na ostrą ataksję móżdżkową oceniono na 0,25 na 100 000 osób.93
Powikłania ze strony układu oddechowego, zwłaszcza ze strony płuc, stwierdzono u 3–22% hospitalizowanych chorych.97,103,112 Najczęstszą manifestacją kliniczną było zapalenie płuc (wywołane VZV lub innym drobnoustrojem) i zapalenie ucha środkowego.77,79,88,100,103,111,118 Według obserwacji ze Słowenii zapadalność na zapalenie płuc wyniosła 0,8 na 100 000 osób.83
Obserwowano także inne powikłania (tzn. ze strony przewodu pokarmowego, wątroby oraz układu krwiotwórczego).74,79,103,111,112 W Toskanii częstość hospitalizacji z powodu powikłań ospy wietrznej nieobejmujących ośrodkowego układu nerwowego (ze strony układu oddechowego, nerek, kości i stawów, układu krwiotwórczego oraz zakażenia) mieściła się w zakresie 8,3–12,0 na 100 000 dzieci (4,9–5,6 na 1000 zarejestrowanych przypadków ospy wietrznej).122
Odległe następstwa choroby odnotowano u 0,4–3,1% chorych hospitalizowanych z powodu ospy wietrznej103,108,117 i u 40% chorych hospitalizowanych z powodu ciężkich powikłań ospy.102 Możliwe odległe powikłania stwierdzono u 8,7% osób hospitalizowanych z powodu ospy.103 Wśród najczęstszych powikłań wymienia się nasilone bliznowacenie skóry, ataksję/zaburzenia koordynacji, padaczkę lub porażenie nerwów czaszkowych.
Ospa wietrzna jest ciężkim zakażeniem w każdym okresie ciąży. Zakażenie VZV w pierwszych 20 tygodniach ciąży wiązało się z występowaniem zespołu ospy wrodzonej (0,91%),125 przy czym w przypadku zakażenia w okresie 0–12. i 13.–20. tygodnia ciąży zespół ten wykryto u dzieci odpowiednio 0,4 i 2% zakażonych kobiet.126 Jeżeli matka zachoruje na ospę wietrzną w okresie od 4 dni przed porodem do 2 dni po porodzie, u noworodka może się rozwinąć uogólniona ospa, która w około 20% nieleczonych przypadków może doprowadzić do zgonu.125 Ponadto u 10–20% ciężarnych kobiet w przebiegu ospy wietrznej rozwija się także zapalenie płuc (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2013, s. 37–44 – przyp. red.).127
Ciężkość przebiegu ospy wietrznej zależy od wieku chorego. Po okresie zwiększonego ryzyka w czasie ciąży i w okresie okołoporodowym (zespół ospy wrodzonej i ospa noworodkowa), ryzyko wystąpienia powikłań jest niewielkie w pierwszych trzech miesiącach życia, prawdopodobnie z uwagi na obecność matczynych przeciwciał.128 W późniejszym okresie ryzyko ciężkiego przebiegu ospy wietrznej jest większe u niemowląt i dorosłych niż u dzieci.86 Dostępne w Europie dane dotyczące występowania powikłań odnoszą się głównie do zapadalności, natomiast niewiele jest danych dotyczących wskaźników hospitalizacji.
Zgodnie z danymi z ogólnokrajowego systemu nadzoru typu sentinel, powołanego w Niemczech po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej,118 większość powikłań ospy wietrznej dotyczyła dzieci w wieku 0–4 lat (59%) i 5–9 lat (31%), chociaż – jak już wspomniano powyżej – dane te mogą odzwierciedlać fakt, że te populacje najczęściej chorują na ospę.
W jednym z badań dotyczących powikłań w przebiegu ospy wietrznej zapadalność u chorych do 16. roku życia oszacowano na 8,5 na 100 000 osób.120
Zaobserwowano również, że w poszczególnych grupach wiekowych występują różne rodzaje powikłań ospy wietrznej: u dzieci do 12. roku życia są to nadkażenia bakteryjne, zapalenie ucha środkowego, zapalenie płuc i zapalenie oskrzeli. W starszych grupach wiekowych najczęściej obserwuje się nadkażenia bakteryjne i zakażenia dolnych dróg oddechowych.43 Wykazano też, że powikłania neurologiczne występują głównie w starszych grupach wiekowych, podczas gdy nadkażenia bakteryjne – w młodszych.103
Czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej jest niedobór odporności.129 Z obserwacji wynika jednak, że większość powikłań i hospitalizacji dotyczyła dzieci bez zaburzeń odporności i bez chorób towarzyszących (p. Med. Prakt. Szczepienia 4/2013, s. 58 – przyp. red.).99,103,108,118,121 W badaniu przeprowadzonym w Hiszpanii chorobę przewlekłą rozpoznano tylko u 8% spośród wszystkich 3632 chorych hospitalizowanych z powody ospy wietrznej (wszystkie grupy wiekowe).99 W badaniu holenderskim obejmującym lata 2003–2006 chorobę przewlekłą zwiększającą ryzyko ciężkiego przebiegu ospy stwierdzono u 39% chorych hospitalizowanych z powodu ospy wietrznej.113 Z kolei w badaniu przeprowadzonym we Francji na grupie 1575 dzieci hospitalizowanych z powodu ospy wietrznej wykazano, że 8,3% chorych leczono glikokortykosteroidami, 1,3% otrzymywało chemioterapię powodującą immunosupresję, a u 4,1% rozpoznano chorobę zwiększającą ryzyko ciężkiego przebiegu ospy.108 W Niemczech przeprowadzono badanie z prospektywnym zbieraniem danych, obejmujące 918 chorych hospitalizowanych z powodu ospy wietrznej, wśród których 7% miało niedobór odporności. Wykazano, że powikłania ospy wietrznej, w tym zaburzenia krzepnięcia, powikłania ze strony dolnych dróg oddechowych oraz uogólnione zakażenia bakteryjne istotnie częściej (p <0,001) występowały u chorych z niedoborami odporności niż u dzieci immunokompetentnych. W przeciwieństwie do tego, najczęstsze powikłania, czyli powikłania neurologiczne (p <0,054) oraz zakażenia skóry (p <0,012), znamiennie częściej dotyczyły dzieci bez niedoboru odporności.103
Raporty EUVAC.NET zawierają dane dotyczące częstości występowania powikłań u chorych hospitalizowanych z powodu ospy wietrznej w 5 krajach w latach 2008, 2009115 i 201087 (Grecja, Węgry, Norwegia, Słowacja i Słowenia w latach 2008–2009, Estonia, Grecja, Węgry, Słowacja i Słowenia w 2010 r.). W 2008 roku odnotowano ogółem 90 przypadków powikłań, w 2009 roku – 75, a w 2010 roku – 153.
Wyniki te należy interpretować bardzo ostrożnie, ponieważ niektóre zachorowania mogły zostać błędnie zaklasyfikowane jako związane przyczynowo z ospą wietrzną. Ponadto trudno jest ocenić częstość występowania poszczególnych powikłań z uwagi na stosowanie różnych metod klasyfikacji.

Wnioski

Większość chorych na ospę wietrzną wraca do pełnego zdrowia, jednak u 2–6% chorych zgłaszających się do lekarzy POZ rozwijają się powikłania.

Najczęstszymi powikłaniami są bakteryjne zakażenia skóry i tkanki podskórnej, powikłania neurologiczne i ze strony układu oddechowego.

U 0,4–3,1% chorych hospitalizowanych z powodu ospy wietrznej odnotowano odległe następstwa choroby.

Ospa wietrzna jest niebezpieczną chorobą w każdym okresie ciąży, zarówno dla matki (wskaźniki dotyczące zgonów i powikłań są większe niż u kobiet niebędących w ciąży), jak i dla dziecka (może prowadzić do zespołu ospy wrodzonej i do ospy noworodków).

Ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań jest większe u dzieci z niedoborami odporności, jednak większość powikłań i hospitalizacji związanych z ospą wietrzną odnotowano u dzieci z prawidłową funkcją układu odpornościowego i bez innych chorób towarzyszących.

Ryzyko ciężkiego przebiegu ospy wietrznej oraz powikłań jest większe u niemowląt i dorosłych niż u dzieci.

Rodzaj powikłań może się różnić w poszczególnych populacjach i grupach wiekowych. Powikłania neurologiczne najczęściej występują w starszym wieku.

Trudno jest porównać częstość występowania poszczególnych powikłań, ponieważ w prawie wszystkich badaniach zastosowano różne metody klasyfikacji.

Umieralność z powodu ospy wietrznej

W badaniach przeprowadzonych w krajach UE/EOG śmiertelność z powodu ospy wietrznej wśród chorych hospitalizowanych wahała się 0,01– 5,4%.77,95,98-100,102,103,107,109,112,116,121,124,128,130,131 W badaniu obejmującym lata 1993–2000 wykazano, że w Anglii i Walii rocznie z powodu ospy wietrznej średnio umiera 25 osób (0,05 zgonu na 100 000 osobolat). Wskaźnik śmiertelności w zależności od wieku był mały u dzieci (<1 na 100 000 zachorowań), ale gwałtownie zwiększał się u dorosłych (9 zgonów na 100 000 zachorowań w grupie wiekowej 15–44 lat, 73 zgony na 100 000 w grupie wiekowej 45–64 lat i 689 zgonów na 100 000 zachorowań u chorych >65. rż.).104 W innych badaniach zaobserwowano, że ryzyko zgonu u chorych w wieku >15 lat jest 16–30 razy większe niż u dzieci w wieku 1–4 lat. Umieralność wśród dorosłych wykazuje jednak pewne zróżnicowanie, a zgony najczęściej dotyczą osób starszych.86,89,104 Należy też pamiętać, że u starszych osób ospa wietrzna może być błędnie uznawana za przyczynę zgonu. W badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii oceniono, że 20% zgonów błędnie zakwalifikowano jako spowodowane półpaścem.132
Ogólnie, większość chorych, którzy zmarli z powodu ospy wietrznej, nie była obciążona chorobami przewlekłymi. Badania populacyjne wykazały, że około 20–30% zmarłych z powodu ospy wietrznej chorowało na inne choroby predysponujące do zakażenia VZV (zwykle choroby przebiegające z niedoborem odporności, takie jak ostra białaczka limfoblastyczna).86,100,101,103,107,128,133
Wśród częstych przyczyn zgonów w przebiegu ospy wietrznej wymieniano posocznicę,101,103,107,117,121,128 zapalenie płuc (wywołane VZV lub innym drobnoustrojem),100,103,117,128 zespół ostrej niewydolności oddechowych (ARDS),103,128 zapalenie mięśnia sercowego,117 wstrząs septyczny107,117 i zapalenie mózgu.100,101,107 W 2 badaniach odnotowano zgony wśród dzieci z zespołem ospy wrodzonej.103,128
Błędna klasyfikacja przyczyn zgonów może wpływać na dokładność danych dotyczących umieralności.

Wnioski

Wśród chorych hospitalizowanych śmiertelność z powodu ospy wietrznej waha się 0,01–5,4%.

Ryzyko zgonu u chorych w wieku >15 lat jest większe niż u dzieci w wieku 1–4 lat.

Większość chorych, którzy zmarli z powodu ospy wietrznej, nie była obciążona chorobami przewlekłymi.

Szczepionki przeciwko ospie wietrznej

Wprowadzenie

W 1974 roku Takahashi wraz ze współpracownikami z Uniwersytetu Osaka opracowali atenuowany szczep wirusa ospy wietrznej odpowiedni do produkcji szczepionki. Szczep ten, nazwany szczepem OKA, zastosowano do produkcji szczepionek wprowadzonych na rynek w Japonii, Europie, Stanach Zjednoczonych i większości krajów na całym świecie. W jednym z pierwszych badań klinicznych wykorzystujących szczepionkę zawierającą szczep OKA uczestniczyło 70 zdrowych dzieci z Japonii, narażonych na kontakt z domownikiem zakażonym VZV. Wykazano, że podanie szczepionki w ciągu 3 dni od ekspozycji na wirusa skutecznie chroniło przed zakażeniem.
W kolejnych latach przeprowadzono kilka badań, których celem było ustalenie odpowiedniej dawki szczepionki, a także badania oceniające ochronę poszczepienną metodą podwójnie ślepej próby. Z uwagi na szczególnie duże ryzyko powikłań lub nawet zgonu w następstwie zakażenia ospą wietrzną u dzieci z niedoborem odporności, pod koniec lat 70. XX wieku rozpoczęto badania kliniczne obejmujące dzieci chore na ostrą białaczkę i inne nowotwory złośliwe. Wykazano w nich, że szczepienie osób z niedoborami odporności jest bezpieczne, jeżeli w okresie wykonywania szczepienia przerwie się chemioterapię, a liczba limfocytów jest na odpowiednim poziomie lub choroba jest w fazie remisji. Jak dotąd w krajach europejskich powszechnie zaleca się szczepienie dzieci i dorosłych mających regularny lub bliski kontakt z osobami z grupy dużego ryzyka.
Kilka monowalentnych i skojarzonych atenuowanych szczepionek przeciwko ospie wietrznej, zarejestrowanych w krajach UE/EOG, wyprodukowano z użyciem wirusów uzyskanych dzięki pasażowaniu macierzystego szczepu OKA w hodowli komórkowej. Szczepionki te różnią się pod względem przebiegu samego pasażowania oraz składu. Zarejestrowane obecnie szczepionki monowalentne – Varivax (OKA/Merck) i Varilrix (OKA/RIT) – zawierają nie mniej niż odpowiednio 1350 i 2000 jednostek tworzenia łysinek (plaque-forming unit – PFU [tj. wirusów zdolnych do replikacji – przyp. red.]) na dawkę w chwili utraty ważności. W celu ułatwienia wprowadzenia rutynowych szczepień przeciwko ospie i ułożenia programów szczepień u dzieci na całym świecie opracowano dwie atenuowane szczepionki MMRV: ProQuad (OKA/Merck) i Priorix Tetra (OKA/RIT). Z uwagi na interakcje w odpowiedzi immunologicznej na poszczególne składniki szczepionki, konieczna była zmiana składu skojarzonych szczepionek MMRV. W zarejestrowanej ostatecznie postaci Priorix Tetra zwiększono dawkę wirusa świnki, natomiast dawka wirusa ospy wietrznej była taka sama jak w preparacie Varilrix. W przeciwieństwie do tego, dawkę wirusa ospy wietrznej zwiększono z co najmniej 1350 PFU na dawkę szczepionki w preparacie Varivax do co najmniej 9900 PFU na dawkę szczepionki w preparacie ProQuad. Trzy pozostałe składowe szczepionki ProQuad odpowiadają zarejestrowanej dawce wirusów w odpowiedniej szczepionce MMR.
Wyniki badań klinicznych z randomizacją u zdrowych dzieci dotyczące skuteczności, immunogenności i bezpieczeństwa szczepionek przedstawiono poniżej. W punkcie „Wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zdrowie publiczne” omówiono dane dotyczące skuteczności szczepionki po wprowadzeniu programów powszechnych szczepień (p. następny numer MP-Szczepienia – przyp. red.).

Skuteczność i immunogenność

Skuteczność kliniczną szczepionki przeciwko ospie wietrznej wykazano w wielu badaniach z randomizacją prowadzonych u zdrowych dzieci.129,134-137,138-141 W badaniach klinicznych wczesnych faz z wykorzystaniem szczepionek zawierających różne dawki wirusa skuteczność ochronna szczepionki u zdrowych, seroujemnych dzieci wahała się w zakresie 72–100% po podaniu pojedynczej dawki.138,139 W kolejnych badaniach, w których zastosowano szczepionki zawierające różne szczepy VZV, zarówno OKA/Merck, jak i Oka/RIT, porównano skuteczność ochronną po podaniu jednej dawki oraz 2 dawek.134-136 W badaniu, w którym wykorzystano monowalentną szczepionkę zawierającą szczep OKA/Merck, skuteczność szczepionki w zapobieganiu jakiemukolwiek zachorowaniu na ospę w okresie 10 lat obserwacji wyniosła 94% po podaniu 1 dawki i 98% po 2 dawkach. Oba schematy szczepienia, zarówno z 1, jak i 2 dawkami okazały się w 100% skuteczne w zapobieganiu zachorowaniom o ciężkim przebiegu.134 Skuteczność szczepionki zawierającej szczep OKA/RIT oceniono w trakcie 35-miesięcznego okresu obserwacji w badaniu z randomizacją, z aktywnie leczoną grupa kontrolną, obejmującą dzieci w 2. roku życia. Skuteczność 1 dawki szczepionki w zapobieganiu jakiemukolwiek potwierdzonemu zachorowaniu na ospę wyniosła 65,4%, a 2 dawek – 94,9%. W odniesieniu do ospy wietrznej o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu skuteczność wyniosła odpowiednio 90,7 i 99,5%.135,142 W tych badaniach klinicznych oceniających skuteczność analizowano też zależność pomiędzy pierwotną odpowiedzią immunologiczną związaną z produkcją swoistych przeciwciał a ryzykiem zachorowania na ospę wietrzną mimo szczepienia – ocenę oparto na modelowaniu statystycznym, ponieważ jak dotąd nie ustalono zastępczego wskaźnika potwierdzającego ochronę przed zachorowaniem. Wykazano stałą zależność pomiędzy stężeniem swoistych przeciwciał a ryzykiem zachorowania mimo szczepienia, chociaż dla żadnej wartości nie stwierdzono bezwzględnej korelacji z ochroną przed zachorowaniem. Na podstawie testu immunoenzymatycznego z glikoproteiną (gpELISA) ustalono, że dla szczepionki zawierającej szczep OKA/Merck stężenie swoistych przeciwciał po szczepieniu wynoszące ≥5 jednostek gpELISA/ml odpowiada w przybliżeniu stężeniu ochronnemu. W odniesieniu do powszechnie dostępnego testu ELISA z całymi komórkami jako próg miana przeciwciał do obliczania częstości odpowiedzi na szczepienie przyjęto wartość ≥50 mIU/ml (dane niepublikowane).143 Swoistą odpowiedź immunologiczną związaną z produkcją przeciwciał przeciwko VZV mierzono też testami immunofluorescencyjnymi (immunofluorescence assay – IFA). Rozcieńczenie surowicy wynoszące ≥1:4 uznawano za wynik dodatni. Miano przeciwciał w IFA wykazywało związek z mianem przeciwciał neutralizujących, stwierdzono również, że miano >1:4 w momencie ekspozycji koreluje z odpornością na ospę wietrzną po szczepieniu i naturalnym zakażeniu.144
Immunogenność szczepionek przeciwko ospie wietrznej oceniono u dzieci, młodzieży oraz osób z grup dużego ryzyka w wielu badaniach klinicznych, w których stosowano wiele różnych schematów szczepienia i metod podawania szczepionki oraz wykorzystano testy serologiczne o różnym poziomie czułości. Po szczepieniu podstawowym seroujemnych zdrowych dzieci w 2. roku życia pojedynczą dawką monowalentnej szczepionki przeciwko ospie wietrznej lub MMRV przeciwciała przeciwko VZV wytworzyło 85–100% z nich.140,145-150 Odsetki odpowiedzi były podobne, niezależnie od tego, czy podczas jednej wizyty podawano pojedynczą dawkę szczepionki monowalentnej przeciwko ospie wietrznej oraz pojedynczą dawką szczepionki MMR, czy obie szczepionki podano z zachowaniem 6-tygodniowego odstępu, czy też podano pojedynczą dawkę szczepionki MMRV.140,145,148,149,151-153 Ponadto nie wykazano, aby odpowiedź immunologiczna zależała od drogi podania szczepionki (podskórnie lub domięśniowo).154,155 W odniesieniu do poszczególnych preparatów różnych producentów, badanie porównujące podanie pojedynczej dawki szczepionki Varivax z pojedynczą dawką szczepionki Varilrix wykazało nieco większy odsetek serokonwersji w grupie szczepionej szczepionką Varivax.156 W przeprowadzonym niedawno badaniu porównującym szczepionki 4-składnikowe (podawane równocześnie z innymi szczepionkami) wykazano, że immunogenność preparatu Piorix Tetra nie była mniejsza od immunogenności preparatu Pro-Quad w zakresie odpowiedzi na składniki przeciwko odrze, śwince i różyczce, czego już nie stwierdzono w odniesieniu do składnika przeciwko ospie wietrznej.157
Porównanie odpowiedzi immunologicznej po podaniu 1 lub 2 dawek szczepionki wykazało, że w tym drugim przypadku dochodzi do wytworzenia istotnie większego poziomu przeciwciał (ok. 10–20-krotnie) oraz uzyskuje się większy wskaźnik serokonwersji. Ten wzmacniający efekt uzyskano niezależnie od odstępu między podaniem pierwszej i drugiej dawki szczepionki. Stężenie swoistych przeciwciał i odsetki odpowiedzi były podobne niezależnie od tego, czy drugą dawkę podano 6–12 tygodni lub 3–6 lat po podaniu pierwszej dawki.148,152,158-160
Dane porównujące odpowiedź immunologiczną u dzieci i dorosłych/młodzieży wskazują, że w tej drugiej grupie immunogenność szczepionki jest mniejsza. We wczesnych badaniach klinicznych, w których stosowano monowalentną szczepionkę zawierającą szczep OKA/Merck, odsetki serokonwersji przekroczyły 95% po podaniu 1 dawki dzieciom do 12. roku życia, natomiast w grupie nastolatków w wieku 13–17 lat odsetek ten wyniósł jedynie 79%.146 Ponieważ przyjęto bardzo niski punkt odcięcia w oznaczeniach serologicznych, jest bardzo prawdopodobne, że wyniki dotyczące seroprotekcji są zawyżone. Natomiast w innych badaniach odnotowano, że odpowiedź związana z produkcją przeciwciał przeciwko VZV u seroujemnych dorosłych była słabsza niż u dzieci oraz że podanie drugiej dawki szczepionki znacznie zwiększało odsetki odpowiedzi.161,162
W erze powszechnej ekspozycji zewnętrznej na VZV, w Stanach Zjednoczonych wykazano, że po podaniu 2 dawek szczepionki przeciwciała utrzymują się nawet do 9 lat.134 Zwiększenie stężenia przeciwciał obserwowano w pierwszych latach po szczepieniu, szczególnie u osób, które otrzymały jedną dawkę szczepionki, co wskazuje na nasilenie produkcji przeciwciał po kontakcie z krążącym dzikim szczepem VZV. Stężenia przeciwciał u osób, które otrzymały 2 dawki szczepionki w odstępie 3 miesięcy, były na ogół większe w pierwszych 3 latach po szczepieniu niż u osób zaszczepionych 1 dawką. Do końca 9-letniego okresu obserwacji nie wykazano jednak statystycznie istotnych różnic w zakresie poziomu przeciwciał pomiędzy grupami zaszczepionymi 1 lub 2 dawkami.
Grupa robocza ds. szczepionek przeciwko ospie wietrznej i półpaścowi powołana przez WHO – Strategic Advisory Group of Experts on Immunisation (SAGE) – opublikowała w 2014 roku przegląd systematyczny danych naukowych dotyczących skuteczności szczepionek przeciwko ospie wietrznej i utrzymywania się ochrony poszczepiennej.163
Przeprowadzono też 2 badania kliniczne, w których porównano immunogenność szczepionek monowalentnych zawierających OKA/Merck i OKA/RIT oraz szczepionek 4-walentnych, wykazując mniejsze stężenie swoistych przeciwciał po szczepieniu preparatem zawierającym OKA/RIT.156,157

Wnioski

Wyniki badań klinicznych z grupą kontrolną dotyczących skuteczności i immunogenności potwierdzają, że zarówno monowalentne, jak i skojarzone szczepionki przeciwko ospie wietrznej są wysoce immunogenne i skuteczne w zapobieganiu zachorowaniom na ospę wietrzną. Skuteczność ta jest większa w odniesieniu do ospy o ciężkim przebiegu niż w zachorowaniach o łagodniejszym przebiegu.

Szczepienie 2 dawkami szczepionki zwiększa odsetki serokonwersji i skuteczność szczepienia, w porównaniu z podaniem 1 dawki.

Podanie drugiej dawki szczepionki 6–12 tygodni po pierwszej dawce wywołuje podobną odpowiedź związaną z produkcją swoistych przeciwciał jak podanie drugiej dawki po 3–6 latach.

Wykazano stałą zależność pomiędzy stężeniem swoistych przeciwciał a ryzykiem zachorowania mimo szczepienia, chociaż nie określono, jaka wartość jest dowodem na ochronę przed zachorowaniem.

Wiele zagadnień wymaga dodatkowych badań ze względu na brak danych lub brak potwierdzonych informacji. Obejmują one: czas utrzymywania się odpowiedzi immunologicznej, ryzyko powikłań w razie zachorowania wiele lat po szczepieniu (które może też zależeć od liczby dawek szczepionki), konieczność ustalenia optymalnego czasu podania drugiej dawki oraz wpływ szczepień przeciwko ospie wietrznej po >14 latach (np. stężenie przeciwciał matczynych u noworodków urodzonych przez zaszczepione matki).

Bezpieczeństwo

Szczepionki przeciwko ospie wietrznej zawierają żywe, atenuowane wirusy i są ogólnie przeciwwskazane u osób z niedoborem odporności ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkiego uogólnionego zakażenia VZV. Szczegóły przedstawiono w artykule Rubina z 2014 roku.164
Dostępna jest obszerna baza danych dotyczących bezpieczeństwa szczepionek przeciwko ospie wietrznej i MMRV zebranych w trakcie badań klinicznych oraz po wprowadzeniu tych szczepionek do obrotu. Na całym świecie rozprowadzono już miliony dawek tych szczepionek.
W badaniach klinicznych u dzieci w wieku ≥12 miesięcy bezpieczeństwo monowalentnych i skojarzonych szczepionek przeciwko ospie wietrznej monitorowano przez 42 dni po każdym szczepieniu. Szczepionki były na ogół dobrze tolerowane, zarówno po podaniu 1, jak i 2 dawek. Do najczęściej obserwowanych działań niepożądanych należały reakcje w miejscu wstrzyknięcia, takie jak ból, zaczerwienienie i osutka podobna do osutki ospowej. Objawy te zwykle miały przejściowy charakter i łagodny przebieg. Najczęściej obserwowaną reakcją ogólnoustrojową po podaniu szczepionki była gorączka.
Po podaniu monowalentnych szczepionek nie odnotowano ciężkich zdarzeń niepożądanych, natomiast po szczepionkach MMRV było ich mało. Ciężkie zdarzenia niepożądane po MMRV obejmowały drgawki gorączkowe, reakcję alergiczną w postaci pokrzywki, gorączkę, kaszel i zapalenie oskrzelików.153 We wszystkich przypadkach objawy całkowicie ustąpiły, nie pozostawiając żadnych następstw.
Częstość zdarzeń niepożądanych po podaniu MMRV nie różniła się istotnie od częstości obserwowanej po jednoczesnym podaniu MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej. Zgodnie z oczekiwaniami, reakcje w miejscu wstrzyknięcia były statystycznie istotnie rzadsze u osób szczepionych MMRV niż w przypadku jednoczesnego podawania szczepionki MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej.
Obserwacje dotyczące szczepionek przeciwko ospie wietrznej i MMRV zebrane po wprowadzeniu szczepionek do obrotu na ogół potwierdzały ustalony w badaniach klinicznych profil bezpieczeństwa. We wszystkich grupach wiekowych odnotowano niewiele rzadkich, ciężkich zdarzeń niepożądanych.165 Chaves i wsp.166 dokonali przeglądu danych z amerykańskiego Vaccine Adverse Event Reporting System (system biernego zgłaszania podejrzenia niepożądanych odczynów poszczepiennych – przyp. red.), pochodzących z lat 1995–2005 (kiedy stosowano szczepionkę zawierająca szczep Oka/Merck), wykazując, że ciężkie zdarzenia niepożądane wystąpiły z częstością 2,6 na 100 000 sprzedanych dawek. U dzieci, którym podano szczepionkę przeciwko ospie wietrznej w skojarzeniu z innymi szczepionkami, w porównaniu z dziećmi, którym podano tylko szczepionkę przeciwko ospie wietrznej, większy odsetek działań niepożądanych sklasyfikowano jako ciężkie.166 Najczęstszymi ciężkimi zdarzeniami niepożądanymi, które najprawdopodobniej miały związek z podaniem szczepionki przeciwko ospie wietrznej, było ciężkie, uogólnione zakażenie VZV, gorączka, drgawki i półpasiec.
Wykazano też, że zawarte w szczepionkach szczepy wirusa mogą powodować u osób z niedoborem odporności ciężkie lub nawet prowadzące do zgonu zachorowania na ospę wietrzną (Maves i wsp., 2013). Ryzyko przeniesienia VZV zawartego w szczepionce ze zdrowej osoby na osobę nieuodpornioną jest jednak bardzo małe. Po sprzedaniu ponad 55 milionów dawek preparatu Varivax przeniesienie wirusa z osoby z prawidłowym stanem układu odpornościowego udowodniono na podstawie badania PCR tylko w 5 przypadkach, co doprowadziło do 6 wtórnych zakażeń o łagodnym przebiegu.167
W odniesieniu do zgłoszonych przypadków półpaśca, wyniki badań laboratoryjnych wykazały, że mogą one mieć związek ze szczepieniem lub zakażeniem dzikim szczepem VZV,168,169 wskazując na możliwość reaktywacji szczepu szczepionkowego VZV i zachorowania na ospę mimo szczepienia. U niektórych chorych półpasiec przebiegał z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i zapaleniem mózgu, ale tylko w jednym przypadku łagodną postać zapalenia mózgu wywołał zawarty w szczepionce szczep OKA, co potwierdzono w badaniu PCR.141,145 Dane pochodzące z obserwacji szczepionych osób sugerują rzadsze występowanie półpaśca w tej populacji.170-172
Poza neurologicznymi powikłaniami związanymi z półpaścem odnotowano też pojedyncze przypadki zapalenia mózgu, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz ataksji móżdżkowej, które mogą też być następstwem zakażenia dzikim VZV. W żadnej z próbek poddanych badaniu PCR nie wykazano obecności zawartego w szczepionce szczepu OKA.165
U osób szczepionych MMRV, w porównaniu z osobami zaszczepionymi MMR i szczepionką przeciwko ospie w osobnych wstrzyknięciach, istotnie częściej obserwowano gorączkę (przejściową, ustępującą bez trwałych następstw) oraz osutkę odropodobną.153 Jednak najistotniejszym sygnałem dotyczącym bezpieczeństwa wychwyconym w trakcie rozpowszechnionego stosowania MMRV w ramach rutynowych szczepień było zwiększone ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych. Analizy badań porejestracyjnych wykazały, że u dzieci, które jako pierwszą dawkę szczepienia przeciwko odrze otrzymały MMRV, drgawki gorączkowe występowały częściej w ciągu 5–12 dni po szczepieniu, w liczbie 1 dodatkowego epizodu na każde 2600–2700 szczepień, niż u dzieci, które otrzymały MMR i szczepionkę przeciwko ospie wietrznej w osobnych wstrzyknięciach.173,174,175 Wykazano, że u dzieci w wieku 12–23 miesięcy ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych 7–10 dni po podaniu pierwszej dawki MMRV (jako pierwsze szczepienie przeciwko odrze – przyp. red.) było 2-krotnie większe. Oznaczało to, że na każdych 2300 szczepień MMRV doszło do jednego dodatkowego epizodu drgawek gorączkowych (p. www.mp.pl/szczepienia/przeglad/odraswinkarozyczka.html – przyp. red.).174
Podobne obserwacje, pochodzące z niemieckiego badania kohortowego, opublikował w 2014 roku Schink (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2014, s. 61 oraz www.mp.pl/szczepienia/przeglad/odraswinkarozyczka.html – przyp. red.).175 Opisane powyżej zwiększenie ryzyka jest podobne dla preparatu Proquad173 i Priorix-Tetra,176 sugerując, że jest to efekt klasy w odniesieniu do szczepionek 4-składnikowych MMRV. Podanie drugiej dawki szczepionki nie zwiększyło już ryzyka drgawek. W wyniku tych obserwacji w Stanach Zjednoczonych, Włoszech, Grecji i Niemczech zmieniono krajowe zalecenia dotyczące szczepienia MMRV. W Niemczech obecnie zaleca się, aby pierwsze szczepienie przeciwko odrze w wieku zalecanym w programie szczepień przeprowadzić za pomocą oddzielnych szczepionek (MMR oraz przeciwko ospie).177,178 Klein i wsp. (2012)179 wykorzystali dane z Vaccine Safety Datalink do oceny ryzyka wystąpienia drgawek gorączkowych u dzieci w wieku 4–6 lat po podaniu szczepionek MMR+V i MMRV. Autorzy badania nie wykazali zwiększonego ryzyka w okresie 6 tygodni po szczepieniu (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2012, s. 64 oraz www.mp.pl/szczepienia/przeglad/odraswinkarozyczka.html – przyp. red.).

Wnioski

Najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej są reakcje miejscowe, takie jak ból i rumień.

Monowalentne i skojarzone szczepionki przeciwko ospie wietrznej są zwykle dobrze tolerowane, z wyjątkiem zwiększonego ryzyka drgawek gorączkowych, które wynosi 1 epizod na 2300 dzieci zaszczepionych pierwszą dawką szczepionki MMRV w wieku 12–23 miesięcy.

Badania porejestracyjne oceniające skuteczność rzeczywistą szczepionek przeciwko ospie wietrznej

W tej części przedstawiono informacje dotyczące zachorowań na ospę wietrzną u zaszczepionych osób oraz ognisk epidemicznych ospy w szczepionych populacjach. Wyniki badań nad skutecznością rzeczywistą (efektywnością) szczepionki przeprowadzonych w krajach realizujących powszechne szczepienia przeciwko ospie wietrznej opisano w punkcie „Wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zdrowie publiczne”.

Zachorowania u osób zaszczepionych

Zachorowanie mimo szczepienia oznacza zakażenie dzikim szczepem VZV osoby zaszczepionej, do którego doszło >42 dni po szczepieniu.
Ospa wietrzna u zaszczepionych osób zwykle przebiega łagodnie, a liczba pęcherzyków na skórze nie przekracza 50, w porównaniu z 200–400 zmianami skórnymi u osób, które nie miały wcześniej kontaktu z VZV.180-182
W kilku badaniach obserwacyjnych oceniono zachorowalność na ospę u szczepionych osób, wykazując, że wyniki różnią się istotnie w poszczególnych badaniach i latach obserwacji.183-189 Może to wynikać z różnic pomiędzy poszczególnymi badaniami (np. przeprowadzenie badania w kraju realizującym powszechne szczepienie przeciwko ospie wietrznej, odsetek zaszczepionej populacji, rodzaj lub dawka stosowanej szczepionki, szczepiona populacja, populacja badana [wiek] lub czas od szczepienia). W przeglądzie badań przeprowadzonych po wprowadzeniu szczepionek do obrotu, Seward i wsp. ocenili, że skuteczność rzeczywista 1 dawki szczepionki zawierającej szczep OKA/Merck w zapobieganiu wszystkim przypadkom ospy wietrznej u dzieci wynosi 85% (mediana, zakres 44–100%).190 W związku z tym średnio około 15% szczepionych osób może zachorować po ekspozycji na VZV. Wyniki badań opartych na danych z nadzoru epidemiologicznego i badań kliniczno-kontrolnych przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych sugerowały, że skuteczność rzeczywista 1 dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej mieści się w zakresie 71–87%.191-193
Przyczyną zachorowań mimo szczepienia jest pierwotna (brak serokonwersji lub brak zwiększenia stężenia swoistych przeciwciał pomimo serokonwersji) lub wtórna (zanikanie odporności) nieskuteczność szczepienia.
W badaniu amerykańskim z 10-letnim okresem obserwacji wykazano, że skumulowana częstość zachorowań na ospę wietrzną >42 dni po szczepieniu u dzieci, które otrzymały 2 dawki szczepionki, była 3,3-krotnie mniejsza niż u dzieci, które zaszczepiono 1 dawką (2,2 vs 7,3%, p <0,001).134 Ponadto w badaniu prowadzonym w Niemczech194 wykazano, że ryzyko zachorowania mimo szczepienia było większe u osób zaszczepionych 1 dawką Varilrix (RR: 2,8 [95% CI: 1,0–7,8], p = 0,05) lub Priorix-Tetra (RR: 2,4 [95%: CI 0,7–8,3], p = 0,18) niż u osób zaszczepionych 1 dawką Varivax, ale mniejsze w przypadku szczepienia 2 dawkami Priorix-Tetra (RR: 0,5 [95% CI: 0,1–2,7], p = 0,41). Nie odnotowano statystycznie istotnych różnic pomiędzy ryzykiem zachorowania u osób szczepionych MMR i szczepionką przeciwko ospie w trakcie tej samej wizyty lub w odstępie 6 tygodni.140
Młodszy wiek w chwili szczepienia (≤14–18 miesięcy) może być czynnikiem ryzyka nieskuteczności szczepionki,195 ale dane naukowe nie są w tej kwestii jednoznaczne, a w kilku publikacjach nie wykazano związku pomiędzy zachorowaniem mimo szczepienia a wiekiem szczepionych dzieci.181,194,196-202
Innym czynnikiem ryzyka nieskuteczności szczepionki może być czas od przeprowadzenia szczepienia. W większości badań wykazano jednak, że zapadalność na ospę o łagodnym przebiegu nie zwiększała się wraz z upływem czasu od szczepienia (<10 lat) u dzieci lub dorosłych narażonych na kontakt z VZV.140,181,182,198,199,202-204 Jednak wyniki kilku badań200,202,205-207 wskazują, że statystycznie istotnie większe ryzyko zachorowania dotyczy dzieci szczepionych ponad 5 lat wcześniej niż dzieci, u których od szczepienia upłynęło mniej czasu. Dane dotyczące ciężkości przebiegu ospy wraz z upływem czasu od szczepieniu są sprzeczne.134,207,208
W innym badaniu, opublikowanym w 2013 roku przez Baxtera i wsp.,172 wykazano, że na zakończenie 14-letniego okresu obserwacji (dzieci szczepionych głównie 1 dawką, a przez ostatnie 3 lata 2 dawkami) skuteczność rzeczywista szczepionki przeciwko ospie wietrznej zawierającej szczep OKA/Merck wyniosła 90%, a żadne dane nie wskazywały na jej zmniejszanie się z upływem czasu (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2013, s. 57 oraz www.mp.pl/szczepienia/przeglad/ospawietrznapolpasiec.html – przyp. red.). Większość zachorowań na ospę wietrzną u osób szczepionych miało łagodny przebieg i wystąpiło wkrótce po szczepieniu. Badanie nie wyjaśnia jednak zmian w zakresie epidemiologii oraz ryzyka ekspozycji po szczepieniu 2 dawkami, wprowadzonym dopiero 3 lata przed przeprowadzeniem badania.
Brakuje jednoznacznych danych dotyczących różnych czynników ryzyka nieskuteczności szczepienia, poza szczepieniem przeciwko ospie wietrznej w okresie 28 dni po podaniu MMR. Mimo to opublikowany w 2013 roku przez Bonanniego i wsp. przegląd badań oceniających przyczyny pierwotnej i wtórnej nieskuteczności szczepienia przeciwko ospie wietrznej209 wykazał, że większość przypadków zachorowania pomimo szczepienia jest wynikiem nieskuteczności pierwotnej (p. Med. Prakt. Szczepienia 4/2013, s. 60 oraz www.mp.pl/szczepienia/przeglad/ospawietrznapolpasiec.html – przyp. red.). W 2013 roku Redondo-Granado210 opublikował wyniki małego badania, w którym ocenił zachorowania na ospę w ciągu 10 lat u dzieci szczepionych 1 dawką. Autor wykazał, że połowa zachorowań wystąpiła w ciągu pierwszych 2 lat po szczepieniu. Nie potwierdził też jednoznacznej tendencji dotyczącej zależności pomiędzy zachorowaniami na ospę a czasem od szczepienia, wskazując na ograniczone dane dotyczące wtórnej nieskuteczności szczepionki.

Wnioski

Ospa wietrzna u wcześniej szczepionych osób zwykle ma łagodny przebieg.

Brakuje jednoznacznych, wiarygodnych danych dotyczących różnych czynników ryzyka nieskuteczności szczepienia, jednak efektywność szczepienia jedną dawką wynosząca 80% wskazuje na możliwość pierwotnej nieskuteczności szczepienia.

W niedawno przeprowadzonych badaniach uzyskano niespójne/ograniczone dane na temat wtórnej nieskuteczności szczepienia przeciwko ospie wietrznej.

Ogniska epidemiczne ospy wietrznej w szczepionych populacjach

W nieszczepionych populacjach epidemie ospy wietrznej występują co roku. Ospa wietrzna jest wysoce zakaźną chorobą i dotyka 60–100% nieuodpornionych osób kontaktujących się z chorymi.194 Charakterystyka epidemii w szczepionych populacjach daje okazję do analizy skuteczności szczepienia, czynników ryzyka występowania ospy mimo szczepienia oraz poziomu wyszczepialności, choć różne odsetki szczepionych osób w różnych krajach utrudniają wyciągnięcie odpowiednich wniosków dotyczących kontroli ognisk epidemicznych ospy wietrznej za pomocą szczepienia.
Analizie poddano większość ognisk epidemicznych w szczepionych populacjach, opisanych dotychczas w Stanach Zjednoczonych,199,200,205,211-213 Niemczech,194 Hiszpanii,202 Izraelu,214 i Urugwaju,215 uzyskując przydatne informacje, pozwalające na dokładniejsze zapoznanie się z problemem występowania ospy wietrznej w szczepionych populacjach. Epidemie są dobrą okazją do oceny efektów szczepień na obszarach, gdzie są one najbardziej przydatne i gdzie ryzyko zakażenia jest duże.
Poziom wyszczepialności w populacjach wymienionych krajów jest bardzo różny, od niewielkiego (Izrael) do bardzo dużego odsetka szczepionych osób (Urugwaj). W jednym z krajów (Niemcy), w którym stosuje się różne szczepionki, można określić skuteczność rzeczywistą każdego dostępnego preparatu, a skuteczność rzeczywista 1 dawki Varilrix i Priorix Tetra była mniejsza niż skuteczność 1 dawki Varivax.194
Trendy i charakterystykę ognisk epidemicznych ospy wietrznej na obszarach z aktywnym systemem nadzoru analizowali w Stanach Zjednoczonych Civen i wsp. oraz Kattan i wsp. Civen i wsp.212 wykazali, że w ciągu 10 lat (1995–2005) ogniska epidemiczne w populacji szczepionej 1 dawką szczepionki uległy statystycznie istotnemu ograniczeniu w odniesieniu do ich liczby (z 236 do 46, p <0,001), zasięgu (z 15 na 9 zachorowań [mediana] przypadających na 1 ognisko, p <0,001) oraz czasu trwania (z 44,5 do 30 dni, p <0,001). Mediana wieku chorych na ospę wietrzną nabytą w ognisku epidemicznym zwiększyła się z 6 do 9 lat (p <0,001). Zmiana schematu szczepienia na 2-dawkowy miała dalszy wpływ na charakterystykę ognisk epidemicznych ospy wietrznej. Kattan i wsp.216 wykazali, że w latach 2005–2008 liczba i zasięg szkolnych epidemii ospy wietrznej w obszarach objętych aktywnym systemem nadzoru dramatycznie się zmniejszyły, z 42 epidemii w roku szkolnym 2005/2006 (śr. liczba zachorowań 14, zakres 5–62) do jedynie 2 epidemii w roku szkolnym 2008/2009 (śr. liczba zachorowań 5, zakres 3–6).

Wnioski

Zaobserwowano, że szczepienia przeciwko ospie zmniejszają liczbę, zasięg i czas utrzymywania się ognisk epidemicznych ospy wietrznej, a efekt ten jest wyraźniejszy po zastosowaniu 2-dawkowego schematu szczepienia.

Realizacja szczepień zgodnie z 1-dawkowym schematem wiązała się ze zwiększeniem mediany wieku chorych w trakcie epidemii (z 6 do 9 lat). Brakuje danych dotyczących 2-dawkowych schematów szczepienia.

Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko ospie wietrznej w UE/EOG

WHO popiera rutynowe szczepienie przeciwko ospie wietrznej w krajach, gdzie choroba stanowi stosunkowo duże zagrożenie dla zdrowia publicznego i jest problemem społeczno-ekonomicznym, a także w krajach, które mają odpowiednie środki finansowe do wprowadzenia szczepienia i gdzie możliwe jest zaszczepienie znacznego (≥80%) odsetka osób w populacji i utrzymania takiego poziomu.217 Ta ostatnia kwestia jest szczególnie ważna, ponieważ objęcie szczepieniami stosunkowo niewielkiego odsetka dzieci mogłoby teoretycznie zmienić epidemiologię choroby, zwiększając liczbę zachorowań o ciężkim przebiegu u starszych dzieci i dorosłych, u których przebieg ospy wietrznej jest cięższy. WHO popiera też zalecenia szczepienia we wszystkich krajach wszystkich nastolatków i dorosłych, którzy nie chorowali na ospę wietrzną, zwłaszcza ze zwiększonym ryzykiem zakażenia lub jego dalszej transmisji. Nie wiąże się to z ryzykiem zmiany epidemiologii choroby, ponieważ ekspozycja na VZV w okresie dzieciństwa nie zmienia się.
W krajach UE dostępne są szczepionki zarejestrowane centralnie (np. ProQuad218) i zarejestrowane w poszczególnych krajach (Priorix Tetra, Varilrix, Varivax oraz odpowiednie inne nazwy handlowe).219
Szczepionki monowalentne są dostępne w 28 krajach, a szczepionki skojarzone (MMRV) w 16 (Austria, Belgia, Cypr, Czechy, Estonia, Grecja, Niemcy, Węgry, Włochy, Łotwa, Luksemburg, Malta, Holandia, Polska, Słowacja, Słowenia [uaktualniono na podstawie informacji publicznej]).220
W październiku 2012 roku w 22 spośród 29 krajów UE/EOG obowiązywały różne zalecenia dotyczące szczepień przeciwko ospie wietrznej.220 W 7 krajach ogólnokrajowe programy szczepień nie zawierały szczegółowych zaleceń dotyczących szczepień przeciwko ospie wietrznej (Bułgaria, Czechy, Węgry, Portugalia, Rumunia, Słowacja, Szwecja).
W 6 krajach (Austria, Cypr, Niemcy, Grecja, Łotwa, Luksemburg) zalecenia powszechnych szczepień dzieci przeciwko ospie wietrznej mają charakter ogólnokrajowy, a w 2 krajach (Hiszpania, Włochy) dotyczą tylko niektórych regionów (p. ryc. 1. przedstawiająca wyniki badania ankietowego VENICE, uaktualnione na podstawie informacji własnych). W tabeli 1. podano rok wprowadzenia zaleceń, liczbę dawek oraz zalecany w danym kraju wiek szczepienia przeciwko ospie wietrznej. W Austrii i na Cyprze zaleca się szczepienie, ale nie jest ono finansowane przez publiczny system opieki zdrowotnej. Z kolei w Czechach i Finlandii zaleca się powszechne szczepienie przeciwko ospie, jednak nie zostało ono uwzględnione w krajowych programach szczepień ochronnych.


Ryc. 1. Zalecenia dotyczące szczepień przeciwko ospie wietrznej w krajach UE/EOG w 2012 roku

Tabela 1. Rok wprowadzenia szczepienia, liczba dawek oraz zalecany wiek szczepienia przeciwko ospie wietrznej w krajach UE i EOG realizujących programy powszechnych szczepień dzieci (stan na 2014 r.)
  Rok wprowadzenia Pierwsza dawka Druga dawka
Niemcy 20041 11–14 miesięcy 15–23 miesięcy
Łotwa 2008 12–15 miesięcy
Grecja 20062 12–15 miesięcy 4–6 lat
Cypr 2010 13–18 miesięcy 4–6 lat
Luksemburg 2009 12 miesięcy 15–23 miesięcy
Austria3
Włochy
   Sycylia 2003 2 lata
   Veneto 2005 15 miesięcy 3 lata
   Puglia 2006 13 miesięcy 5–6 lat
   Toskania 2008 13–15 miesięcy 5–6 lat
   Basilicata 2010 13 miesięcy 6 lat
   Kalabria 2010 13–15 miesięcy 5–6 lat
   Sardynia 2011 13 miesięcy 6 lat
   Friuli-Wenecja-Giulia 2013 13 miesięcy 6 lat
Hiszpania
   Madryt4 2006 15 miesięcy
   Navarra 2007 15 miesięcy 3 lata
   Ceuta 2009 18 miesięcy 24 miesiące
   Melilla 2009 15 miesięcy 24 miesiące
1 Powszechne szczepienie dzieci do 2. rż. przeciwko ospie wietrznej jedną dawką zalecono w Niemczech w 2004 r., a szczepienie dwoma dawkami w 2009 r.
2 Powszechne szczepienie dzieci do 2. rż. przeciwko ospie wietrznej jedną dawką zalecono w Grecji w 2006 r., a szczepienie dwoma dawkami w 2009 r. (informacja publiczna).
3 Informacje dla Austrii są niedostępne.
4 Program zakończono w listopadzie 2013 r.

W 16 krajach ogólnokrajowe zalecenia wymieniają szczepienie przeciwko ospie wietrznej wyłącznie u nieuodpornionej młodzieży i/lub w określonych grupach ryzyka (w 2 krajach zalecenia te mają zasięg regionalny).
W odniesieniu do grup ryzyka zawodowego w 13 krajach wprowadzono zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko ospie wietrznej nieuodpornionych pracowników placówek opieki zdrowotnej (Austria, Niemcy, Hiszpania, Francja, Irlandia, Holandia, Luksemburg, Wielka Brytania, Słowenia, Litwa, Malta, Norwegia, Finlandia), w 2 krajach zalecenia dotyczą nauczycieli (Austria, Francja), a w 4 personelu żłobków i przedszkoli (Austria, Francja, Finlandia, Niemcy).220

Wnioski

Zalecenia dotyczące szczepień przeciwko ospie wietrznej w krajach EU/EOG znacznie się różnią: tylko w 6 krajach zalecenia powszechnego szczepienia dzieci maja zasięg ogólnokrajowy, natomiast w 2 krajach obejmują one tylko wybrane regiony.

W 16 krajach ogólnokrajowe zalecenia wymieniają szczepienie przeciwko ospie wietrznej wyłącznie u nieuodpornionych nastolatków i/lub w określonych grupach ryzyka.

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Poznań – 16 maja 2020 r.: VI Wielkopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań