Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej w Unii Europejskiej – cz. II

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej w Unii Europejskiej – cz. II. Aktualne (2015) stanowisko European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)

15.12.2015
European Centre for Disease Prevention and Control. Varicella vaccination in the European Union. Sztokholm, ECDC, 2015

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel

Skróty: EOG – Europejski Obszar Gospodarczy, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, UE – Unia Europejska, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca

Wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zdrowie publiczne

Doświadczenia związane ze szczepieniem przeciwko ospie wietrznej w krajach Unii Europejskiej

Niemcy

Spośród wszystkich krajów europejskich największe doświadczenie w szczepieniu przeciwko ospie wietrznej mają Niemcy.
Powszechne szczepienia przeciwko ospie wietrznej (jedna dawka szczepionki) u dzieci >11. miesiąca życia wprowadzono w Niemczech w 2004 roku, a w 2009 roku zalecono podawanie drugiej dawki, najlepiej między 15. a 23. miesiącem życia, co najmniej 4–6 tygodni po zaszczepieniu pierwszą dawką.221 Dodatkowo podanie dwóch dawek szczepionki zalecono także nieszczepionym dzieciom i nastolatkom w wieku 9–17 lat, którzy nie chorowali wcześniej na ospę wietrzną.221 Do 2007 roku duży wpływ na wskaźnik wyszczepialności miały różnice między poszczególnymi regionami dotyczące finansowania i refundacji szczepień. Ponadto w Niemczech można stosować wszystkie dostępne i zarejestrowane szczepionki, pod warunkiem jednak, że podaje się je zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego (ChPL). Do 2009 roku ChPL szczepionek monowalentnych i 4-walentnych różniły się w zakresie schematów szczepienia, dlatego w latach 2004–2009 prowadzone w Niemczech szczepienia przeciwko ospie wietrznej różniły się w zależności od regionu i schematu podawania.
Informacje dotyczące zachorowań na ospę wietrzną i półpasiec pochodzą głównie od lekarzy uczestniczących w systemie nadzoru epidemiologicznego (od 2005 r.),118,183,222 z analiz epidemii (2008/09)194 oraz systemu raportowania hospitalizacji.188
W ramach ogólnokrajowego aktywnego systemu nadzoru epidemiologicznego (Active German Varicella – AGV) około 1200 lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) dostarczyło informacje dotyczące łącznej liczby zachorowań na ospę wietrzną w poszczególnych grupach wiekowych lub raporty o braku zachorowań, a także na temat dawek szczepionek przeciwko ospie wietrznej podawanych w poszczególnych miesiącach (od kwietnia 2005 r. do marca 2011 r.).194 Dodatkowo przesyłano kwestionariusze dotyczące przypadków powikłań ospy wietrznej, zachorowań u zaszczepionych osób oraz zachorowań na półpasiec. Od października 2006 roku w regionie Monachium prowadzono regionalne, populacyjne badanie obserwacyjne obejmujące 2/3 (88–98 praktyk) wszystkich lokalnych pediatrów, w którym zbierano podobne dane dotyczące zachorowań na ospę wietrzną i półpasiec u dzieci przed ukończeniem 17. roku życia (opublikowane przez Streng i wsp.,223 przedstawione w formie plakatu na konferencji ESPID w 2013 r.). Ponadto szpitale dziecięce w Bawarii gromadziły dane o powikłaniach związanych z zakażeniem wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV).222
Odsetek zaszczepionych ustalono na podstawie wystawionych przez lekarzy rachunków na szczepienie przeciwko ospie wietrznej, dostępnych co kwartał od 2004 roku w 17 regionalnych instytucjach ubezpieczeniowych Associations of Statutory Health Insurance Physicians, obejmujących około 86% populacji niemieckiej. Odsetek szczepionych w regionie Monachium ustalono na podstawie corocznych badań ankietowych reprezentatywnych grup rodziców.223,224
Skuteczność rzeczywistą (efektywność) szczepionki oceniono w kilku badaniach: w warunkach ognisk epidemicznych w żłobkach i przedszkolach,194 w analizach trendów zapadalności w różnych okresach na podstawie danych z nadzoru epidemiologicznego z uwzględnieniem odsetka zaszczepionej populacji,225 a także w opublikowanym w 2013 roku przez Liese badaniu kliniczno-kontrolnym, w którym grupę kontrolną stanowiły osoby dopasowane pod względem wieku, korzystające ze świadczeń tej samej praktyki lekarskiej.226
Uwzględniając ogólnokrajowe dane z nadzoru epidemiologicznego z okresu od kwietnia 2005 roku do marca 2009 roku, stwierdzono, że w przeliczeniu na 1 praktykę lekarską uczestniczącą w nadzorze, liczba zachorowań na ospę wietrzną zmniejszyła się o 55% we wszystkich grupach wiekowych, o 63% w grupie wiekowej 0–4 lat i o 38% w grupie wiekowej 5–9 lat.183 Tendencja w kierunku zmniejszania się zapadalności utrzymuje się do tej pory. Z opublikowanej w 2013 roku pracy Siedler i wsp. wynika, że do 2012 roku liczba zachorowań zmniejszyła się o 84%.227 W tym samym okresie odsetek powikłań ospy wietrznej odnotowanych w ramach nadzoru AGV zmniejszył się o 81%.118
Podobne wyniki uzyskano w analizie danych z regionalnego systemu nadzoru w Bawarii: od października 2006 roku do września 2011 roku zachorowalność na ospę wietrzną leczoną ambulatoryjnie u dzieci z regionu Monachium zmniejszyła się o ponad 77% (z 78,1 do 19,2 na 1000 dzieci), nawet przy suboptymalnym odsetku zaszczepionych dzieci.223
Pomiędzy 2005 a 2009 rokiem wskaźnik hospitalizacji z powodu powikłań ospy wietrznej u dzieci do 17. roku życia w regionie Monachium zmniejszył się o 43% (z 7,6 do 4,3 na 100 000 dzieci), przy czym największą redukcję (o 77%) odnotowano u dzieci w 1. roku życia, co wskazuje na wpływ odporności zbiorowiskowej.223 Na podstawie danych z wszystkich szpitali dziecięcych w Bawarii ustalono, że w 2005 roku liczba hospitalizacji z powodu powikłań ospy wietrznej wyniosła 13,3/100 000 dzieci, a w 2009 roku zmniejszyła się o 50%, osiągając wartość 6,7/100 000 dzieci (Streng i wsp., plakat na konferencji ESPID 2011).222
W odniesieniu do półpaśca stwierdzono, że liczba nowych zachorowań w przeliczeniu na 1 praktykę lekarską uczestniczącą w nadzorze AGV była stała.183 W analizie uwzględniającej wiek dzieci wykazano jednak zmniejszenie zapadalności na półpasiec w grupach wiekowych 0–4 i 5–9 lat oraz zwiększenie zapadalności w grupie wiekowej 10–14 lat. Trendy obserwowane w grupach wiekowych 0–4 i 10–14 lat potwierdzono na podstawie rachunków wystawianych przez lekarzy oraz krajowych statystyk dotyczących przyjęć do szpitali (dane niepublikowane oraz Siedler i wsp., plakat na konferencji ESPID 2011). Dane z nadzoru epidemiologicznego nie potwierdziły dotychczas żadnego wyraźnego trendu zachorowalności na półpasiec u dorosłych, jednak zagadnienie to jest wciąż oceniane, również na podstawie informacji z innych źródeł.
Podobnie jak ogólnokrajowe dane, dane z Monachium początkowo także wskazywały na zmniejszenie liczby zachorowań na półpasiec u dzieci w wieku 0–9 lat, jednak w miarę upływu czasu tendencja ta ustępowała (Streng i wsp., plakat na konferencji ESPID 2013).
W okresie prowadzenia nadzoru AGV liczba podanych dawek szczepionki przeciwko ospie wietrznej ogólnie się zwiększyła, ale obserwowano różne tendencje w zależności od liczby dawek (1 vs 2), specjalizacji lekarza i regionu.183 Odsetek zaszczepionych ustalony na podstawie rachunków wystawianych przez lekarzy zwiększał się w czasie, wskazując na coraz większą akceptację szczepienia przeciwko ospie wietrznej przez rodziców i lekarzy.222-224,228 Odsetek ten różnił się w zależności od wieku badanych i regionu.194,228 W pierwszych latach realizacji programów szczepień przeciwko ospie wietrznej zarówno dane z nadzoru epidemiologicznego, jak i dane uzyskane na podstawie rachunków wystawianych przez lekarzy wykazały, że na wykonywanie szczepień oraz wskaźniki wyszczepialności w najmłodszych grupach wiekowych objętych zaleceniem szczepienia przeciwko ospie istotny wpływ miało opóźnione wprowadzenie systemu refundacji.183,228 Na podstawie rachunków wystawianych przez lekarzy oszacowano, że w 2008 roku zaszczepionych było 78% dzieci w 24. miesiącu życia.225 Zgodnie z publikacją Siedler (2013 r.), wśród dzieci urodzonych w 2009 roku 1 dawkę do 24. miesiąca życia otrzymało 87% z nich, a dwie dawki 64%.227 W Monachium odsetek dzieci do 3. roku życia zaszczepionych 1 dawką początkowo zwiększył się do 51–53%, a następnie w latach 2007–2009 pozostawał na stałym poziomie. Po wprowadzeniu w 2009 roku refundacji skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV) odsetek dzieci zaszczepionych 1 dawką zwiększył się w latach 2010–2011 do 66–68%, a wskaźnik wyszczepialności 2 dawkami w 2011 roku osiągnął 59%.189 W niedawno opublikowanym badaniu Streng i wsp.229 wykazali, że oddzielne szczepienie pierwszą dawką szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) oraz szczepionki przeciwko ospie wietrznej, wprowadzone w 2011 roku z powodu niewielkiego zwiększenia ryzyka drgawek gorączkowych związanego z podaniem MMRV, spowodowało zmniejszenie odsetka populacji zaszczepionej przeciwko ospie wietrznej o 12% w regionie Monachium i o 4% (wynik nieistotny statystycznie) w innym regionie objętym nadzorem.
Liczba zachorowań na ospę wietrzną wśród wcześniej szczepionych osób zwiększyła się w pierwszych 4 latach programu AGV, a odsetek szczepionych osób wśród wszystkich chorujących na ospę wietrzną zwiększył się z 0,9 do 8,2%.183
Sytuacja ta zaczęła się zmieniać od 2009 roku, kiedy liczba szczepionych chorych, a także odsetek szczepionych wśród wszystkich chorujących na ospę wietrzną, zaczął się znów zmniejszać (dane niepublikowane). W Monachium odsetek szczepionych osób wśród wszystkich chorych zwiększył się do 9% w 2009 roku, a następnie pozostawał na stałym poziomie, wynosząc 9–10% w 2010 i 2011 roku.223
Skuteczność rzeczywista szczepionki przeciwko ospie wietrznej w zapobieganiu zachorowaniom w ogniskach epidemicznych w żłobkach i przedszkolach była ogólnie dobra (71%), ale różniła się istotnie w zależności od stopnia ciężkości choroby i liczby podanych dawek szczepionki. Ponadto efektywność 1 dawki szczepionki (MMRV – przyp. red.) różniła się nieznacznie w porównaniu ze szczepionkami monowalentnymi.194
W analizie trendów zapadalności w różnych okresach wykazano wyraźną zależność pomiędzy odsetkiem zaszczepionych osób, liczbą zachorowań u dzieci w wieku 1–2 lat, oraz wpływem odporności zbiorowiskowej u niemowląt. Skuteczność rzeczywista jednej dawki szczepionki w naturalnych warunkach wyniosła 83,2%.225
Liese i wsp. (2013)226 w niedawno przeprowadzonym badaniu kliniczno-kontrolnym obejmującym placówki pediatryczne w Niemczech także wykazali, że w populacji z około 50% wskaźnikiem wyszczepialności ochrona po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej utrzymywała się nawet przez 5 lat. Po uwzględnieniu takich czynników, jak płeć oraz uczęszczanie do szkoły lub żłobka/przedszkola, skuteczność rzeczywista 1 dawki szczepionki zawierającej szczep OKA/RIT w zapobieganiu zachorowaniom na ospę wietrzną potwierdzoną metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) wyniosła 71,5% (95% przedział ufności [CI]: 49,1–84,0) – niezależnie od stopnia ciężkości choroby – oraz 94,7% (95% CI: 77,8–98,7) w odniesieniu do zachorowań o umiarkowanym i ciężkim przebiegu. Po uwzględnieniu czynników zakłócających skuteczność rzeczywista jakiejkolwiek szczepionki zawierającej VZV wyniosła 86,4% (95% CI: 77,3–91,8) – niezależnie od stopnia ciężkości choroby – oraz 97,7% (95% CI: 90,5–99,4) w zapobieganiu zachorowaniom o umiarkowanym i ciężkim przebiegu. Podobnie jak w przypadku badań dotyczących ognisk epidemicznych,194 jedna z monowalentnych szczepionek przeciwko ospie wietrznej (OKA-/RIT) wykazała nieco mniejszą skuteczność rzeczywistą 1 dawki (71,5%) w zapobieganiu ospie wietrznej (niezależnie od jej nasilenia) oraz podobną skuteczność (94,7%) w zapobieganiu zachorowaniom o umiarkowanym i ciężkim nasileniu.

Wnioski

Dane z nadzoru epidemiologicznego oraz regionalnych systemów nadzoru potwierdziły znaczne (nawet >75%) zmniejszenie zachorowalności na ospę wietrzną po wprowadzeniu w Niemczech rutynowego szczepienia przeciwko tej chorobie.

Po wprowadzeniu szczepień przeciwko ospie wietrznej zmniejszyła się także liczba powikłań i hospitalizacji związanych z ospą wietrzną.

Poza bezpośrednim działaniem szczepionki, widoczny jest też efekt odporności populacyjnej polegający na zmniejszeniu liczby zachorowań na ospę wietrzną wśród dzieci <1. roku życia.

Jak dotąd nie wykazano, aby szczepienie przeciwko ospie wietrznej miało wpływ na epidemiologię półpaśca w ogólnej populacji, jednak należy dalej obserwować efekty w poszczególnych grupach wiekowych (dzieci, młodzież, dorośli).

Lekarze i rodzice coraz powszechniej akceptują szczepienia przeciwko ospie wietrznej, a pewne znaczenie w tym zakresie może mieć wprowadzenie szczepionki 4-składnikowej.

Refundacja kosztów związanych ze szczepieniem wpływa na wskaźniki wyszczepialności.

Zaszczepienie ponad 80% populacji jest możliwe.

Skuteczność rzeczywista 2 dawek szczepionki jest większa od skuteczności rzeczywistej 1 dawki. W niektórych badaniach zwrócono uwagę, że skuteczność szczepienia 1 dawką może być różna dla poszczególnych preparatów, niemniej jednak potrzebne są dalsze badania. Skuteczność rzeczywista szczepionki różni się w zależności od stopnia ciężkości choroby.

Należy nadal prowadzić nadzór nad ospą wietrzną.

Włochy

Zgodnie z obowiązującym we Włoszech National Vaccination Plan 2012–2014 nie zaleca się powszechnych szczepień dzieci w 2. roku życia przeciwko ospie wietrznej, odsuwając ich wprowadzenie na 2015 rok. Podanie 2 dawek szczepionki przeciwko ospe wietrznej zaleca się natomiast u nieuodpornionej młodzieży w wieku 11–18 lat. Szczepienie zalecane jest też w innych grupach ryzyka (np. kobiety w wieku rozrodczym, pracownicy placówek opieki zdrowotnej oraz osoby zamieszkające wspólnie z osobami z niedoborem odporności). Mimo to w 8 spośród 21 regionów do kalendarza szczepień wprowadzono (w niektórych bardzo niedawno) powszechne szczepienie dzieci przeciwko ospie wietrznej. Ponadto w czerwcu 2013 roku powołano międzyregionalną grupę ds. szczepień przeciwko ospie w celu oceny skuteczności programów szczepień wprowadzonych w tych regionach, stosując standaryzowaną metodę zbierania danych z regionów, które rozpoczęły już program powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej (uaktualniono na podstawie informacji publicznej).
W Toskanii program powszechnych szczepień rozpoczęto w 2008 roku, a po 3 latach od jego wprowadzenia roczna zachorowalność na ospę wietrzną zmniejszyła się z 2 do 1/1000 osób. W 2011 roku odsetek dzieci w 24. miesiącu życia zaszczepionych MMRV osiągnął 82,2%. We wszystkich grupach wiekowych odnotowano zmniejszenie częstości hospitalizacji. Dane te opublikowali Becchini i wsp. w 2014 roku.230
Od 2003 roku na Sycylii szczepione są wszystkie dzieci w wieku 2 lat, a dodatkowo prowadzone są szczepienia wychwytujące nieuodpornionych dzieci w wieku 12 lat. W populacji dzieci urodzonych w 2005 roku wskaźnik wyszczepialności wyniósł 70,0%, natomiast w populacji podatnych na zakażenie nastolatków urodzonych w latach 1995–1996 – 45,1%. Roczna zachorowalność na ospę wietrzną zmniejszyła się z 95,7/1000 osób w 2004 roku do 9,0/1000 osób w 2007 roku.184
W Wenecji Euganejskiej powszechne szczepienia wprowadzono w 2005 roku, obejmując nimi dzieci w wieku 14 miesięcy (druga dawka w wieku 6 lat) oraz nastolatków (szczepienie wychwytujące). Średni skorygowany odsetek szczepionych według tego schematu wynosił 8,1% w grupie dzieci urodzonych w 2004 roku, 59,9% w grupie urodzonych w 2005 roku i 70,0% w grupie urodzonych w 2006 roku, co wskazuje na coraz szerszą akceptację szczepienia. Efekty wprowadzenia nowego schematu szczepień będą jednak widoczne dopiero za jakiś czas.76
Brakuje danych z innych regionów Włoch.

Wnioski

Odnotowano bardzo szybkie zmniejszenie zachorowalności na ospę wietrzną na Sycylii oraz zmniejszenie zachorowalności i liczby hospitalizacji w Wenecji Euganejskiej.

Obecnie brakuje danych dotyczących wpływu szczepień przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca.

Hiszpania

W Hiszpanii przeciwko ospie wietrznej szczepi się wybiórczo podatne na zakażenie dzieci starsze (10–13 lat), przy czym dokładny wiek określają poszczególne wspólnoty autonomiczne. Dwie wspólnoty (Madryt i Nawarra) oraz dwa autonomiczne miasta (Ceuta i Melilla) prowadzą programy powszechnych szczepień dzieci, a odsetek zaszczepionych przekracza 90% (schematy szczepień podano w tab. 1. [p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2015, s. 58 – przyp. red.]). W pozostałych regionach Hiszpanii szczepionki przeciwko ospie wietrznej podaje się w ramach prywatnych praktyk, a wskaźniki wyszczepialności wahają się 12–64%, wynosząc średnio 32% (informacja publiczna). W odniesieniu do aktualnie dostępnych w Hiszpanii szczepionek, w 2014 roku hiszpański urząd rejestracji produktów leczniczych wycofał z większości aptek na terenie Hiszpanii szczepionkę Varivax. Preparat Varilrix jest dopuszczony jedynie do stosowania w warunkach szpitalnych (uaktualniono na podstawie infromacji publicznej).231
W Madrycie232 powszechne szczepienia rozpoczęto w listopadzie 2006 roku, podając jedną dawkę dzieciom w wieku 15 miesięcy. Odsetek zaszczepionych dzieci w latach 2007–2009 wyniósł 92,7. W latach 2006–2009 zachorowalność na ospę wietrzną zmniejszyła się z 718/100 000 mieszkańców do 162/100 000 mieszkańców (-77%).232 Wskaźnik hospitalizacji w latach 2001–2003 wyniósł 4,52/100 000 populacji, w latach 2004–2006 – 4,84/100 000, a w latach 2007–2009 – 2,49/100 000.138 Program zakończono w listopadzie 2013 roku.
W Nawarze233 program powszechnych szczepień rozpoczęto w 2007 roku, podając 2 dawki szczepionki w wieku 15 miesięcy i 3 lat oraz prowadząc szczepienia wychwytujące nieuodpornionych 10-latków. Wcześniej, w latach 2004 i 2006, szczepieniu poddano wszystkie dzieci urodzone pomiędzy 1990 a 1996 rokiem, uznane za podatne na zakażenie VZV. W 2009 roku odsetek osób zaszczepionych 1 i 2 dawkami szczepionki przeciwko ospie wietrznej wyniósł odpowiednio 95 i 81%.
W badaniu opublikowanym w 2013 roku przez García Cenoz199 analizowano dane zebrane do 2012 roku. W latach 2006–2012 zapadalność na ospę wietrzną wśród dzieci do ukończenia 14. roku życia zmniejszyła się o 98,1%, z 50,1/1000 mieszkańców do 1,0/1000 mieszkańców. Szczepienia prowadzono u dzieci w wieku 1–8 lat, a zapadalność w tej grupie zmniejszyła się o 98,5%. Wykazano też istotne zmniejszenie zachorowalności u dzieci nieobjętych szczepieniem: 90,5% u niemowląt i 89,4% u dzieci w wieku 9 lat. Wskaźnik hospitalizacji z powodu ospy wietrznej lub jej powikłań zmniejszył się o 89,0%, a w 2012 roku hospitalizowano tylko 1 noworodka chorego na ospę wietrzną. Skuteczność rzeczywista ≥1 dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej wyniosła 96,8% (95% CI: 96,3–97,2).
Istotne zmniejszenie zachorowalności i odsetka hospitalizacji, większe niż w innych badaniach, wynikało z realizacji programu opartego na 2-dawkowym schemacie i szczepieniach wychwytujących oraz z bardzo dużego odsetka zaszczepionych osób.233
W badaniu Gil-Prieto opublikowanym w 2014 roku234 dokonano przeglądu danych dotyczących wypisów za szpitala w całym kraju w latach 2005–2010 po przechorowaniu ospy wietrznej lub półpaśca. Wykazano, że zachorowalność na ospę wietrzną o ciężkim przebiegu zmniejszyła się po wprowadzeniu w Hiszpanii szczepień przeciwko ospie wietrznej. Ze względu na różnorodność przyjętych w tym okresie strategii postępowania, schematów szczepień i wskaźników wyszczepialności, badanie pozwoliło na analizę potencjalnego wpływu umiarkowanego odsetka zaszczepionej populacji na epidemiologię ospy wietrznej i półpaśca. Nie wykazano statystycznie istotnych różnic w zakresie wskaźników hospitalizacji z powodu półpaśca w różnych regionach.

Wnioski

Odnotowano bardzo szybkie zmniejszenie zachorowalności na ospę wietrzną oraz wskaźników hospitalizacji we wszystkich grupach wiekowych zarówno wśród osób szczepionych, jak i nieszczepionych.

Redukcja zachorowalności i wskaźników hospitalizacji była większa w regionie, w którym realizowano 2-dawkowy schemat szczepienia (Nawarra).

Zróżnicowane odsetki zaszczepionej populacji nie wpłynęły na wskaźniki hospitalizacji z powodu półpaśca w latach 2005–2010.

Łotwa

W 2008 roku na Łotwie wprowadzono program powszechnych szczepień dzieci przeciwko ospie wietrznej obejmujący podanie 1 dawki szczepionki w wieku 12–15 miesięcy.

Grecja

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest zalecane i dostępne w Grecji od 2004 roku. Powszechne szczepienie 1 dawką wprowadzono w 2006 roku, a 2 dawkami w 2009 roku, z podaniem pierwszej dawki między 12. a 15. miesiącem życia, a drugiej między 4. a 6. rokiem życia. Cristelis i wsp. ocenili wpływ szczepienia na epidemiologię ospy wietrznej i półpaśca w Grecji. Badanie oczekuje na publikację (informacja publiczna).

Luksemburg

W 2003 roku w Luksemburgu wprowadzono szczepienie przeciwko ospie wietrznej w grupach ryzyka. W 2009 roku krajowy program szczepień uzupełniono o rutynowe szczepienie 2 dawkami MMRV wszystkich dzieci w wieku 12 oraz 15–23 miesięcy. Zgodnie z przeprowadzonym w całym kraju w 2012 roku badaniem ankietowym oceniającym wskaźniki wyszczepialności, już po 2 latach realizacji programu 1 dawkę szczepionki otrzymało 94,5% dzieci, a 2 dawki – 83,3% dzieci <25.–30. miesiąca życia.235

Cypr

Od listopada 2010 roku szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest tylko zalecane (szczepienie nie jest powszechne). Na Cyprze zaleca się również szczepienie 2 dawkami – pierwszą należy podać w wieku 13–18 miesięcy, a drugą między 4. a 6. rokiem życia.

Doświadczenia związane ze szczepieniem przeciwko ospie wietrznej w Stanach Zjednoczonych

W Stanach Zjednoczonych ospa wietrzna była endemiczną chorobą dziecięcą, na którą chorowali prawie wszyscy, aż do czasu wprowadzenia w 1995 roku szcepionki przeciwko ospie wietrznej. Roczna zachorowalność na ospę wietrzną w latach 1980–1990 wynosiła 15,0/1000 osób, co przekłada się na około 4 miliony zachorowań rocznie, odpowiadających mniej więcej liczbie urodzeń.236 Przed wprowadzeniem szczepień ponad 90% zachorowań dotyczyło dzieci <15. roku życia. W latach 1988–1995, jeszcze przed upowszechnieniem szczepień przeciwko ospie wietrznej, co roku hospitalizowano 10 632 chorych na ospę, co odpowiada 0,42/10 000 populacji.237 W latach 1990–1994 średni standaryzowany współczynnik umieralności z powodu ospy wietrznej jako choroby podstawowej wyniósł 0,41/milion populacji, co odpowiada średnio 145 zgonom z powodu ospy wietrznej rocznie (105 zgonów z powodu ospy wietrznej jako choroby podstawowej i 40 z powodu ospy jako przyczyny dodatkowej).238
W Stanach Zjednoczonych zarejestrowano jedynie szczepionkę zawierającą szczep OKA/Merck (Varivax – przyp. red.). Początkowe wytyczne amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) z 1996 roku dotyczące zapobiegania zachorowaniom na ospę wietrzną obejmowały rutynowe szczepienie dzieci w wieku 12–18 miesięcy, szczepienie wychwytujące pomiędzy 19. miesiącem a 12. rokiem życia oraz szczepienie nieuodpornionych osób mających bliski kontakt z osobami z grupy dużego ryzyka ciężkich powikłań ospy wietrznej.236 U dzieci w wieku od 12 miesięcy do 12 lat zalecano podanie 1 dawki szczepionki, a u osób w wieku ≥13 lat podanie 2 dawek w odstępie 4–8 tygodni.
W całym kraju odsetek dzieci w wieku 19–35 miesięcy zaszczepionych 1 dawką szczepionki przeciwko ospie wietrznej zwiększył się z 26% w 1997 roku do 90% w 2007 roku.239,240 W 2 ośrodkach amerykańskich, w których prowadzono aktywny nadzór, od 1995 roku do 2005 roku zachorowalność na ospę wietrzną zmniejszyła się o 90% we wszystkich grupach wiekowych, w tym u niemowląt oraz dorosłych, co sugeruje efekt odporności zbiorowiskowej widoczny w grupach wiekowych nieobjętych zalecanym szczepieniem.188 Liczba ognisk epidemicznych ospy wietrznej w tych 2 ośrodkach zmniejszyła się z 236 w latach 1995–1998 do 46 w latach 2002–2005 (p <0,001), podobnie jak wielkość ognisk i czas trwania epidemii.212 W latach 2000–2006 średnia roczna liczba hospitalizacji związanych z ospą wietrzną zmniejszyła się w całym kraju we wszystkich grupach wiekowych co najmniej o 65% w porównaniu z okresem przed wprowadzeniem szczepień. Oznacza to, że szczepienia przeciwko ospie wietrznej pozwoliły zapobiec w tym okresie blisko 50 000 hospitalizacji związanych z zachorowaniem na ospę.237 Przed wprowadzeniem szczepień przeciwko ospie wietrznej wskaźniki hospitalizacji związanych z ospą były największe w grupie wiekowej 0–4 lat. Po rozpoczęciu szczepień zmniejszyły się one z 2,5/10 000 w latach 1988–1995 do 0,7/10 000 w latach 2000–2006. Większość (70%) hospitalizacji dotyczyła osób bez chorób współistniejących i bez niedoborów odporności, które mogłyby predysponować do ciężkiego przebiegu ospy wietrznej. W całym kraju oszacowane bezpośrednie wydatki na hospitalizacje i wizyty ambulatoryjne związane z ospą wietrzną zmniejszyły się w 2002 roku o 74% w porównaniu z latami 1994 i 1995.241 Średni standaryzowany współczynnik umieralności z powodu ospy wietrznej jako podstawowej choroby zmniejszył się w latach 2005–2007 o 88% do 0,05/milion mieszkańców (p <0,001), a wśród osób do ukończenia 20. roku życia o 97%.242
>Zakładając, że skuteczność rzeczywista 1 dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej wynosi 85% (mediana, zakres 44–100% w badaniach porejestracyjnych),190 około 15% zaszczepionych osób może zachorować po kontakcie z VZV. W ciągu pierwszych 10 lat realizacji amerykańskiego programu rutynowych szczepień 1 dawką szczepionki przeciwko ospie wietrznej zapadalność na tę chorobę bardzo znacznie zmniejszyła się, jednak zachorowania wśród szczepionych osób nie były rzadkie. W 2005 roku, w którym odsetek dzieci w wieku przedszkolnym zaszczepionych 1 dawką był duży, 72% odnotowanych zachorowań na ospę wietrzną w dwóch amerykańskich ośrodkach prowadzących aktywny nadzór dotyczyło wcześniej szczepionych osób.186 U osób zaszczepionych ospa zwykle ma łagodniejszy przebieg, obserwuje się mniej zmian skórnych, choroba trwa krócej i rzadziej daje powikłania. Osoby, które zachorują na ospę wietrzną mimo szczepienia, są źródłem zakażenia, chociaż prawdopodobieństwo przeniesienia VZV jest mniejsze.243
Zmniejszenie zachorowalności na ospę wietrzną było najbardziej widoczne w 2002 roku, po czym zachorowalność utrzymywała się na stałym poziomie.188,244 Nadal wybuchały epidemie, nawet w populacjach dzieci w wieku szkolnym, wśród których wskaźnik wyszczepialności był duży, ale ogniska te były mniejsze i pojawiały się rzadziej niż w okresie przed wprowadzeniem szczepień. W związku z tym w 2006 roku w Stanach Zjednoczonych zainicjowano program rutynowych szczepień dzieci 2 dawkami szczepionki przeciwko ospie wietrznej, z podaniem pierwszej dawki w wieku 12–15 miesięcy, a drugiej między 4. a 6. rokiem życia.167 W przeprowadzonych w tym czasie badaniach wykazano, że po podaniu drugiej dawki szczepionki u znacznego odsetka (ok. 99%) dzieci dochodzi do wytworzenia swoistych przeciwciał w stężeniu przekraczającym 5 jednostek w teście ELISA z glikoproteiną (gpELISA), co sugeruje, że druga dawka umożliwia rozwój odporności u tych 15–20% dzieci, które nie odpowiedziały na pierwszą dawkę szczepionki.244 Jako zalecany do podania drugiej dawki szczepionki wybrano wiek 4–6 lat, aby dopasować szczepienie przeciwko ospie wietrznej do obowiązujących już w Stanach Zjednoczonych zaleceń dotyczących szczepionki MMR. Decyzję tę uzasadniała również epidemiologia ospy wietrznej obserwowana w okresie zaawansowanego już programu szczepień jedną dawką, wskazująca na małą zachorowalność i niewielką liczbę ognisk epidemicznych w populacji dzieci w wieku przedszkolnym oraz na zwiększoną zachorowalność i większą liczbę ognisk wśród dzieci w wieku szkolnym.
Ogólnokrajowe dane dotyczące odsetka dzieci zaszczepionych 2 dawkami szczepionki są ograniczone. Informacje oparte na rejestrach szczepień i dokumentacji szkolnej z ośrodków prowadzących aktywny nadzór oraz dane z wybranych stanów sugerują, że w latach 2008–2010 dwie dawki szczepionki otrzymało 30–50% dzieci w wieku szkolnym (5–12 lat).245-247 Pełna ocena efektów rutynowych szczepień przeciwko ospie wietrznej z podaniem 2 dawek szczepionki wymaga przeprowadzenia dodatkowych badań, jednak w pierwszych dwóch latach realizacji programu 2 ośrodki prowadzące aktywny nadzór oraz wybrane stany odnotowały już zmniejszenie zachorowalności na ospę wietrzną o 40–50%.216,245
Jednym z priorytetowych zadań pozostaje monitorowanie wpływu programu szczepień przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca. Informacje pochodzące z ośrodków prowadzących aktywny nadzór oraz instytucji udzielających świadczeń zdrowotnych wskazują, że ryzyko zachorowania na półpaśca u dzieci szczepionych przeciwko ospie wietrznej jest 4–12 razy mniejsze w porównaniu z nieszczepionymi dziećmi, chociaż u nieszczepionych dzieci oraz w grupie wiekowej 10–19 lat obserwowano tendencje do zwiększenia zachorowalności na półpasiec.171,248,249 W 2013 roku Baxter172 wykazał, że zachorowalność na półpasiec w grupie dzieci zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej była mniejsza niż zachorowalność obserwowana w okresie przed wprowadzeniem szczepień w populacji nieszczepionej.
Ogółem w Stanach Zjednoczonych zapadalność na półpasiec zwiększa się we wszystkich grupach wiekowych. Taką tendencję obserwowano jeszcze przed zarejestrowaniem szczepionki przeciwko ospie wietrznej, dlatego trudno przypuszczać, aby to zwiększenie zapadalności było wyłącznie związane z wprowadzeniem programu szczepień przeciwko ospie wietrznej.250 Interpretacja tendencji dotyczących zachorowalności na półpasiec jest trudna z uwagi na fakt, że poza wiekiem i zmniejszoną odpornością niewiele wiadomo na temat innych czynników ryzyka.

Wnioski

Wprowadzenie w Stanach Zjednoczonych programu szczepień przeciwko ospie wietrznej bardzo istotnie zmniejszyło zachorowalność na tę chorobę oraz częstość powikłań, hospitalizacji i zgonów z powodu ospy.

Zmniejszenie zapadalności odnotowano również u niemowląt oraz dorosłych, co sugeruje pośredni efekt szczepień w tych grupach wiekowych, w których nie są one rutynowo zalecane.

Wykazano, że szczepienie 1 dawką nie zapobiega wybuchom epidemii, ponieważ u 15% szczepionych osób może nadal dojść do zachorowania. Od 2006 roku zaleca się szczepienie 2 dawkami.

Trendy zapadalności na półpasiec są trudne do interpretacji, ponieważ poza wiekiem i zmniejszoną odpornością niewiele wiadomo na temat innych czynników ryzyka.

Priorytetowym zadaniem pozostaje monitorowanie wpływu programu szczepień przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca.

Wnioski z modelowania

Analizy badań z wykorzystaniem modeli pozwalają zrozumieć efekty programów szczepień. Modelowanie jest niezbędnym narzędziem, pozwalającym na określenie oczekiwanych skutków, a jego wyniki w dużym stopniu zależą od przyjętych założeń. Umożliwiają też uwzględnienie różnych wartości poszczególnych parametrów, których wpływ na ostateczny efekt nie jest pewny (np. czas utrzymywania się ochrony poszczepiennej, częstość narażenia na kontakt z wirusem w poszczególnych grupach wiekowych, mechanizmy kontrolujące rozwój półpaśca itd.). W stosowanych dotychczas modelach niektórych z tych parametrów nie uwzględniano jednak w systematyczny sposób (np. chorych na półpasiec jako źródła zakażenia dzikim wirusem w populacji lub endogennego wzmocnienia odporności).

Potencjalny wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na ospę wietrzną

W kilku krajach o wysokim dochodzie narodowym (w Europie, Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Australii) zastosowano dynamiczne modele transmisji wirusa w celu przewidywania następstw wprowadzenia szczepienia przeciwko ospie wietrznej. Wyniki mogą się różnić w zależności od sytuacji w poszczególnych krajach, obejmujących wzajemne kontakty pomiędzy różnymi populacjami oraz dane epidemiologiczne. Większość tych modeli jest adaptacją pierwotnego modelu opracowanego przez Brissona i wsp.251
Modele przewidują, że rutynowe szczepienie dzieci w 2. roku życia przeciwko ospie wietrznej zgodnie z 1- lub 2-dawkowym schematem doprowadzi do gwałtownego zmniejszenia zapadalności w pierwszej dekadzie realizacji programu.94,252-257 Możliwe jest jednak, że po okresie wyraźnych korzyści (okres tzw. miodowego miesiąca) rozwinie się epidemia ospy wietrznej, zanim zachorowalność osiągnie nowy, zrównoważony, mniejszy poziom.94,256
W tym okresie zrównoważonej, zmniejszonej zachorowalności na ospę wietrzną większość chorych będą prawdopodobnie stanowić osoby wcześniej już szczepione. Zachorowania u osób zaszczepionych najczęściej obserwuje się w populacjach o średnich wskaźnikach wyszczepialności (50–70%). Jeżeli wskaźniki te są duże, to zapadalność na ospę wśród zaszczepionych osób będzie się zmiejszać.258 Takie zachorowania są częstsze w przypadku programów opartych na schemacie 1-dawkowym.259 W jednym z modeli sugerowano, że zachorowalność wśród osób szczepionych może być większa niż odnotowana w badaniach klinicznych, co częściowo wynika z faktu, że w populacjach o dużym odsetku zaszczepionych rzadziej dochodzi do sytuacji, w których odporność wywołana szczepieniem mogłaby być wzmocniona naturalną ekspozycją na VZV.252
Przy małym odsetku zaszczepionej populacji i/lub stosowaniu 1-dawkowego schematu szczepienia osiągnięcie zrównoważonej, zmniejszonej zachorowalności na ospę wietrzną po wprowadzeniu szczepień może być w ogóle niemożliwe. Jednak w regularnych odstępach czasu mogą wybuchać epidemie obejmujące zarówno osoby nieuodpornione, jak i wcześniej zaszczepione.94,252 Wielkość tych ognisk epidemicznych, a także ich częstość mogłyby być większe w przypadku małych wskaźników wyszczepialności i/lub stosowania 1-dawkowego schematu szczepień.252,258 Szczepienia 2 dawkami szczepionki przy dużym odsetku zaszczepionej populacji (>90%) i/lub prowadzenie intensywnych kampanii szczepień wychwytujących u starszych dzieci (np. w wieku 12 lat) w pierwszym roku po wprowadzeniu programu szczepień może pozwolić na uniknięcie epidemii po okresie tzw. miodowego miesiąca oraz na prawie całkowitą eliminację zachorowań na ospę wietrzną.94,251,253,256,259 Po uzyskaniu długookresowego, stałego niskiego poziomu zachorowalności na ospę wietrzną, szczepienia wychwytujące nie będą już miały żadnego wpływu na zachorowalność.258
Prawdopodobnie przesunie się też średni wiek występowania zakażeń VZV, chociaż nie oczekuje się zwiększenia bezwzględnej liczby zachorowań wśród dorosłych, chyba że odsetek zaszczepionej populacji zmniejszy się do wartości <80%.252,253,255,258-260
Strategia rutynowych szczepień nastolatków wpływałaby na naturalne zachorowania na ospę wietrzną w ograniczonym zakresie, nawet w przypadku dużej wyszczepialności (np. 95%), ponieważ większość nastolatków ma już naturalną odporność.251,261 Takie podejście nie uwzględnia jednak wpływu szczepień na grupy dużego ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej, do których należą kobiety w wieku rozrodczym, chorzy z niedoborem odporności oraz kontaktujące się z nimi zdrowe osoby. Jednak z drugiej strony przesunięcie terminu podania drugiej dawki szczepionki w schemacie 2-dawkowym na wiek przedszkolny lub szkolny nie miałoby większego wpływu na chorobę niż podanie jej młodszym dzieciom.252,256,262
Wyniki modelowania są bardzo czułe na przyjęte założenia dotyczące częstości kontaktu z VZV w poszczególnych grupach wiekowych251,252,255,256 i skuteczności szczepionki.94,251,256,259 W nowszych modelach252,253,256 uwzględniono dane empiryczne pochodzące z badań obserwacyjnych opartych na prowadzeniu dzienniczków codziennych kontaktów,263 co oznacza, że w większym stopniu odzwierciedlają one dane dotyczące odsetka osób z obecnymi przeciwciałami przeciwko VZV.264 Nadal nie ma wielu danych naukowych dotyczących odległej skuteczności szczepionki, szczególnie podawanej według 2-dawkowego schematu.259

Wnioski

Wyniki modelowania zależą od sytuacji w poszczególnych krajach i są bardzo czułe na założenia dotyczące częstości kontaktów z wirusem w poszczególnych grupach wiekowych, odsetka zaszczepionej populacji oraz skuteczności szczepionki.

Modele przewidują gwałtowne zmniejszenie zachorowalności na ospę wietrzną, co potwierdzają już dane pochodzące z nadzoru epidemiologicznego prowadzonego w krajach, w których wprowadzono powszechne szczepienia.

W przypadku małych wskaźników wyszczepialności i/lub stosowania 1-dawkowego schematu szczepień mogą wybuchać powtarzające się w regularnych odstępach czasu epidemie stanowiące zarówno naturalne zachorowania na ospę wietrzną wśród osób nieuodpornionych, jak i zachorowania u wcześniej szczepionych osób.

Nie oczekuje się zwiększenia bezwzględnej liczby zachorowań u dorosłych, o ile odsetek zaszczepionej populacji nie zmniejszy się do wartości <80%.

Potencjalny wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na półpasiec

W kilku modelach analizujących następstwa szczepień przeciwko ospie wietrznej założono, że kontakt z chorym na ospę powoduje egzogenne wzmocnienie swoistej odporności na półpasiec.94,252,253,255-258 Modele te sugerują, że w perspektywie średniookresowej rutynowe szczepienie dzieci do 2. roku życia doprowadzi do zwiększenia zapadalności na półpasiec. Jednocześnie zachorowalność na półpasiec w perspektywie średnioi długookresowej (tzn. 30–75 lat po wprowadzeniu szczepień) będzie się zmniejszać do wartości mniejszych niż przed wprowadzeniem szczepień. Przewiduje się, że zwiększenie odsetka osób zaszczepionych, większa skuteczność szczepionki oraz wprowadzenie 2-dawkowych schematów zwiększą zachorowalność na półpasiec w perspektywie średniookresowej, jednak ostatecznie ją zmniejszą (p. Jakie jest ryzyko półpaśca u dzieci po zachorowaniu na ospę? – przyp. red.).
Zakres zwiększenia zachorowalności na półpasiec w perspektywie średniookresowej zależy od założeń dotyczących częstości kontaktu z VZV w poszczególnych grupach wiekowych, częstości reaktywacji półpaśca oraz okresu utrzymywania się odporności po jej egzogennym wzmocnieniu.253,256,258,259,265
Wprowadzenie szczepień przeciwko półpaścowi u starszych dorosłych może złagodzić wpływ szczepienia dzieci do 2. roku życia przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na półpasiec, ale tylko w niewielkim stopniu.259,262
ECDC sfinansowało opracowanie międzynarodowego modelu,2,3 w którym wykorzystano bardzo szczegółowe dane społeczno-demograficzne dotyczące poszczególnych krajów. Pozwoliło to uniknąć ograniczeń związanych z założeniem, że czas utrzymywania się komórkowej odpowiedzi immunologicznej oraz częstość reaktywacji zakażenia VZV są we wszystkich krajach takie same.4
Model ten sugeruje też, że wpływ szczepień w perspektywie krótko- i średniookresowej różni się w poszczególnych krajach, dlatego zachorowalność na półpasiec prawdopodobnie zwiększy się tylko w tych krajach, w których zapadalność była mniejsza w związku z silniejszym wpływem czynników zewnętrznych działających jak dawka przypominająca szczepienia, które wzmacniają odporność na półpasiec. Wyniki te mogą uzasadniać różne wnioski wyciągnięte na podstawie analizy opublikowanych danych empirycznych, dotyczących potencjalnego wpływu powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej na zapadalność na półpasiec.

Wnioski

Modele są bardzo czułe na przyjęte założenia oraz związane z nimi niewiadome.

Większość modeli zakładających teorię egzogennego wzmocnienia odporności przewiduje, że powszechne szczepienia przeciwko ospie wietrznej w perspektywie średniookresowej (do 30–75 lat po wprowadzeniu szczepień) zwiększą zachorowalność na półpasiec.

Wyniki jednego z modeli sugerują, że krótko- i średniookresowy wpływ szczepień przeciwko ospie wietrznej na półpaśca różni się w poszczególnych krajach.

Aspekty dotyczące ekonomiki zdrowia w programach szczepień przeciwko ospie wietrznej

W piśmiennictwie dostępny jest przegląd badań oceniających szczepienie przeciwko ospie wietrznej w aspekcie ekonomiki zdrowia, przeprowadzonych w Europie, Stanach Zjednoczonych, Tajwanie, Singapurze, Izraelu i Kanadzie.266-268 Jednak większość ocen opiera się raczej na modelach statystycznych niż na dynamicznych modelach transmisji choroby. W przeciwieństwie do modeli statystycznych, modele dynamiczne pozwalają uwzględnić pełny zakres następstw szczepień w odniesieniu do oceny ekonomicznej, w tym ochrony pośredniej (odporność zbiorowiskowa), przesunięcie średniego wieku zachorowania na ospę oraz (potencjalnie) wzmocnienia odporności na półpasiec.265,267 W kilku modelach uwzględniono również możliwość zanikania ochrony poszczepiennej.
Pojawiające się nowe informacje dotyczące parametrów związanych ze szczepionką lub mechanizmów rozwoju półpaśca mogą dodatkowo zwiększać koszty. Koszty te mogłyby się wiązać na przykład z uzyskaniem nowych danych, wskazujących na potrzebę ochrony większej liczby dorosłych (lub dorosłych z grup dużego ryzyka, np. kobiet w wieku rozrodczym) po szczepieniu w okresie dzieciństwa.
Badania koncentrujące się jedynie na zmiennych związanych z ospą wietrzną sugerują, że szczepienie przeciwko ospie wietrznej dzieci w wieku 12–24 miesięcy według schematu 1- lub 2-dawkowego z perspektywy społecznej prowadzi do zmniejszenia kosztów, nawet po uwzględnieniu potencjalnie niekorzystnego wpływu na wzmocnienie odporności na półpasiec.266-268 Szczepienia wychwytujące ukierunkowane na nieuodpornione dzieci w 2. roku życia również mogą być efektywne kosztowo.
Oszczędności w głównej mierze wynikają z ograniczenia pośrednich kosztów społecznych (absencja w pracy z powodu choroby lub opieki nad dziećmi chorymi na ospę wietrzną). Z perspektywy systemu opieki zdrowotnej oszczędności uzyskane dzięki szczepieniom są mniejsze i w niewielu badaniach wykazano efektywność kosztową szczepień przeciwko ospie wietrznej. Szczepienie we wczesnym okresie dzieciństwa może jednak spełniać kryteria efektywności kosztowej (tzn. koszty interwencji netto stanowią opłacalną inwestycję, biorąc pod uwagę uzyskane korzyści zdrowotne), nawet jeśli nie zakłada się zmniejszenia odporności na półpasiec. Poza wymienionymi tu czynnikami, założenia dotyczące kosztu szczepionki i jej skuteczności rzeczywistej mają istotny wpływ na ostateczne wyniki analiz.
Tylko w kilku ocenach ekonomicznych uwzględniono potencjalny efekt wzmocnienia odporności na półpasiec, a ich wyniki są znacznie mniej optymistyczne.257,261,269,270 Oczekuje się, że w perspektywie średniookresowej szczepienia we wczesnym dzieciństwie (niezależnie od szczepień wychwytujących w starszych grupach wiekowych) doprowadzą do deficytu netto zarówno w zakresie kosztów systemu opieki zdrowotnej, jak i oczekiwanych lat życia skorygowanych o jakość życia (quality-adjusted life years – QALY). Oznacza to, że zwiększenie zachorowalności oraz związane z zachorowaniami na półpasiec koszty systemu opieki zdrowotnej są większe niż zmniejszenie kosztów w następstwie szczepień przeciwko ospie wietrznej. Być może w dłuższej perspektywie czasowej (>50 lat) uda się uzyskać oszczędności netto w zakresie kosztów medycznych oraz poprawę stanu zdrowia populacji. W związku z tym efektywność kosztowa szczepień przeciwko ospie wietrznej zależy od horyzontu czasowego i zastosowanej w analizie wielkości stopy dyskontowej. Szczepienie przeciwko ospie wietrznej może być efektywne kosztowo po uwzględnieniu wyników długookresowych.
Szczepienia ukierunkowane na wybrane podgrupy można realnie oceniać na podstawie modeli statycznych, ponieważ efekty dynamiczne (takie jak odporność zbiorowiskowa oraz mniejsze wzmocnienie odporności na półpasiec) tych programów prowadzonych w ograniczonym zakresie są prawdopodobnie niewielkie. W związku z tym szczepienia ukierunkowane na podatnych na zachorowanie nastolatków mogą być efektywne kosztowo, ponieważ ich wpływ na zapadalność na półpasiec byłby znacznie mniejszy.261 Wykazano, że szczepienie nieuodpornionych ciężarnych lub kobiet po porodzie na podstawie badania przesiewowego obejmującego wywiad i badania serologiczne przynosi oszczędności,271,272 chociaż szczepienie przeciwko ospie wietrznej w czasie ciąży jest obecnie przeciwwskazane. Programy szczepień ukierunkowane na pracowników placówek opieki zdrowotnej mogą być efektywne kosztowo dla pracodawcy.267 Z kolei szczepienie dzieci przed przeszczepieniem narządów okazało się wysoce efektywne kosztowo zarówno z perspektywy szpitali, jak i perspektywy społecznej.273,274 Szczepienia młodych imigrantów mogą być efektywne kosztowo, jeśli obejmują dzieci do 5. roku życia lub wykorzystują badania serologiczne do identyfikacji osób podatnych na zakażenie.275,276

Wnioski

Modele służące do oceny ekonomiki zdrowia wykorzystują głównie metody statyczne, nieuwzględniające dynamicznych następstw szczepień, takich jak odporność zbiorowiskowa, zmiana wieku zachorowania oraz hipotezy dotyczące wzmocnienia odporności.

Nowe informacje dotyczące parametrów związanych ze szczepionką lub mechanizmem rozwoju półpaśca mogą dodatkowo zwiększać koszty.

Oszczędności w głównej mierze wynikają z ograniczenia pośrednich kosztów społecznych (absencja w pracy z powodu choroby lub opieki nad dziećmi chorymi na ospę wietrzną).

Uwzględniając hipotezę dotyczącą wzmocnienia odporności, zwiększenie zachorowalności na półpasiec oraz związanych z tym kosztów systemu opieki zdrowotnej może nawet przez 50 lat przeważać nad ewentualnym zmniejszeniem kosztów w następstwie szczepień przeciwko ospie wietrznej, po czym możliwe będzie wykazanie oszczędności netto kosztów medycznych.

Szczepienia ukierunkowane na wybrane podgrupy (podatni na zachorowanie nastolatkowie, pracownicy placówek opieki zdrowotnej lub dzieci przed przeszczepieniem narządów) można realnie oceniać na podstawie modeli statycznych i mogą się one okazać efektywne kosztowo.

Obserwacja i monitorowanie programów szczepień przeciwko ospie wietrznej

Wprowadzeniu rutynowych szczepień przeciwko ospie wietrznej powinno towarzyszyć odpowiednie monitorowaniew celu oceny ich następstw.
Do najważniejszych elementów monitorowania należy odsetek zaszczepionej populacji, skuteczność rzeczywista szczepionki, występowanie zdarzeń niepożądanych, stopień ciężkości przebiegu ospy wietrznej w poszczególnych grupach wiekowych, a także zapadalność na ospę wietrzną w zależności od wieku oraz zachorowania na półpasiec i hospitalizacja. W optymalnych warunkach takie dane należałoby zebrać przed wprowadzeniem programu szczepień przeciwko ospie wietrznej. Pozwoliłoby to na ocenę zmienności sytuacji epidemiologicznej ospy wietrznej u nieszczepionych osób w poszczególnych latach oraz na wykrycie zwiększenia zachorowalności na półpasiec, które mogło mieć miejsce jeszcze przed wprowadzeniem programów szczepień przeciwko ospie wietrznej (tzn. zwiększenie niezwiązane z realizacją szczepień przeciwko ospie wietrznej).
Do oceny odległych następstw rutynowego szczepienia przeciwko ospie wietrznej potrzebne są informacje dotyczące odsetka zaszczepionych osób w określonej populacji, najlepiej z uwzględnieniem liczby podanych dawek. Odpowiednio duży wskaźnik wyszczepialności ma bardzo duże znaczenie, ponieważ silnie oddziałuje na występowanie zachorowań. Efektem zmniejszonego krążenia wirusa w populacji oraz ograniczenia możliwości wzmocnienia odporności może być podwyższenie wieku, w którym najczęściej dochodzi do zakażeń. Znaczny odsetek zaszczepionej populacji pozwala jednak uniknąć zwiększenia zachorowalności w poszczególnych grupach wiekowych, a w związku z tym ogólnego nasilenia przebiegu choroby. Natomiast w przypadku zaszczepienia pośredniego lub małego odsetka osób mogą wystąpić skutki niepożądane (zachorowania w starszym wieku, co wiąże się z częstszymi i bardziej nasilonymi zakażeniami VZV).
Źródłem informacji o wskaźnikach wyszczepialności mogą być rejestry szczepień (jeżeli są one dostępne), regularna ocena liczby wykorzystanych dawek szczepionki lub – jeśli nie można wykorzystać innej metody – liczba sprzedanych dawek szczepionki.
Innym sposobem oceny odległych efektów programu szczepień może być monitorowanie odsetka zaszczepionych osób w danej populacji oraz występowania choroby w poszczególnych grupach wiekowych, najlepiej z podziałem na zachorowania o łagodniejszym i cięższym przebiegu, oraz monitorowanie średniego wieku zachorowania i ewentualnych zmian w tym zakresie. Dodatkowym sposobem monitorowania efektów szczepień w dłuższej perspektywie czasowej jest prowadzenie regularnych badań oceniających występowanie w populacji swoistych przeciwciał przeciwko VZV. W okresie przed wprowadzeniem szczepień przeciwko ospie wietrznej obserwowano szybkie zwiększanie się odsetka osób seropozytywnych w młodszych grupach wiekowych, który u nastolatków był już znaczny. Zmiany zależnego od wieku profilu serologicznego wraz z nadzorem epidemiologicznym choroby mogą być cenną wskazówką dla poszczególnych krajów w zakresie (przyszłych) zmian dynamiki zakażeń w poszczególnych grupach wiekowych, bezpośrednio związanych ze zmianami dynamiki choroby. Najlepszym materiałem do przeprowadzenia badań oceniających częstość występowania przeciwciał byłyby próbki surowicy pobrane w całej populacji lub łatwiej dostępne próbki surowicy pozostałej po innych badaniach.
Dane na temat występowania choroby i wykorzystania szczepionki w poszczególnych grupach wiekowych są bardzo istotne, zaleca się jednak również zbieranie informacji dotyczących nasilenia choroby i jej następstw w zależności od wieku i wcześniejszego szczepienia. Umożliwi to analizę zachorowalności wśród wcześniej szczepionych osób w odniesieniu do ogólnych zmian w przebiegu choroby po wprowadzeniu rutynowych szczepień.
Biorąc od uwagę szereg niewiadomych dotyczących następstw średnio- i długookresowych (ograniczenie możliwości wzmocnienia odporności [np. rzadszy kontakt z chorymi na ospę wietrzną – przyp. red.]) w odniesieniu do zachorowalności na półpasiec w poszczególnych populacjach niekwalifikujących się jeszcze do szczepienia przeciwko VZV, zachęca się do monitorowania liczby zachorowań na półpasiec. Ograniczenie możliwości wzmocnienia odporności może zwiększyć ryzyko reaktywacji zakażenia VZV, co z kolei prowadzi do zachorowań na półpasiec, jednak rola zewnętrznej ekspozycji na wirusa w odporności na VZV pozostaje dyskusyjna.
Odpowiedniego nadzoru wymaga także występowanie zdarzeń niepożądanych po szczepieniu, zwłaszcza ciężkich.
Spośród dostępnych źródeł nadzoru epidemiologicznego wykorzystywanych w monitorowaniu następstw szczepień ochronnych, nadzór oparty na danych dotyczących porad lekarskich i przyjęć do szpitala, jest przydatny zarówno w analizie zachorowań na ospę wietrzną, jak i półpasiec. Ocena potencjalnego wpływu programów szczepień wymaga prowadzenia takich obserwacji (z zastosowaniem jednoznacznych definicji zachorowania) jeszcze przed rozpoczęciem rutynowych szczepień przeciwko ospie wietrznej. Dobrym źródłem danych są również prowadzone w poszczególnych krajach bazy zawierające obowiązkowe zgłoszenia zachorowań, kody rozpoznań przy wypisie ze szpitala oraz informacje na temat umieralności.

Wnioski

Ocena potencjalnego wpływu programów szczepień wymaga wprowadzenia systemów nadzoru epidemiologicznego, najlepiej jeszcze przed rozpoczęciem tych programów.

Najważniejsze elementy monitorowania powinny obejmować wskaźniki wyszczepialności, skuteczność rzeczywistą szczepionki, występowanie zdarzeń niepożądanych, zachorowalność na ospę wietrzną i półpasiec w poszczególnych grupach wiekowych oraz zachorowalność na ospę o ciężkim przebiegu (tzn. wymagającą hospitalizacji) w poszczególnych grupach wiekowych.

Źródłem danych może być nadzór epidemiologiczny, kody rozpoznań stosowane przy przyjęciu i wypisie ze szpitala oraz obowiązkowe zgłoszenia zachorowań.

Obserwacje dotyczące półpaśca są konieczne do oceny wpływu szczepień przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na półpasiec.

Potencjalny system nadzoru nad półpaścem musi być zaplanowany w perspektywie długookresowej, ponieważ zgodnie z danymi ujętymi w modelach wpływ programów szczepień na zachorowalność na półpasiec może być widoczny dopiero po upływie 10–15 lat lub nawet później.

Dyskusja

Odsetek osób seropozytywnych w populacji

Wyniki różnych badań oceniających częstość wysępowania przeciwciał przeciwko VZV uwzględnionych w przedstawionym przeglądzie wskazują, że ospa wietrzna jest częstą chorobą wieku dziecięcego we wszystkich krajach UE/EOG, dla których dostępne są odpowiednie dane epidemiologiczne. Przeciwciała przeciwko VZV zwykle nabywa się <10. roku życia, a we wczesnym wieku dorosłym większość osób jest seropozytywna.
Jednak w niektórych krajach przeciwciała nabywa się w dużo młodszym wieku niż w innych. Częściowo wynika to z różnic związanych z korzystaniem ze żłobków i przedszkoli oraz związanych z kontaktami społecznymi.
U większości noworodków przeciwciała przeciwko VZV stwierdza się już przy urodzeniu, prawdopodobnie w następstwie biernego przeniesienia przeciwciał z organizmu matki. Konieczne jest dalsze monitorowanie w celu wykazania, czy ochrona dzieci urodzonych przez szczepione wcześniej matki jest mniejsza niż u dzieci matek, które przebyły naturalne zachorowanie na ospę wietrzną.

Zachorowalność na ospę wietrzną i zakaźność VZV

Jeżeli nie prowadzi się szczepień ochronnych, roczna liczba zachorowań na ospę wietrzną jest zbliżona do liczby urodzeń w danym kraju. Badania oceniające zapadalność na ospę wietrzną w krajach UE/EOG potwierdzają, że choroba ta występuje głównie u dzieci, chociaż zapadalność w poszczególnych grupach wiekowych różni się w zależności od kraju lub regionu.
Wykazano też różnice dotyczące zakaźności VZV i wartości progowej odporności zbiorowiskowej pomiędzy poszczególnymi krajami UE/EOG, co potwierdza, że przenoszenie VZV w dużej mierze zależy od rodzaju kontaktów społecznych, szczególnie w młodszych grupach wiekowych.
Przy ocenie zaleceń dotyczących szczepień przeciwko ospie wietrznej na szczeblu krajowym należy uwzględnić różnice regionalne dotyczące obciążeń związanych z ospą wietrzną na terenie UE/EOG (odsetek osób seropozytywnych, zachorowalność i zakaźność), a także charakterystykę poszczególnych grup, takich jak pracownicy placówek opieki zdrowotnej, kobiety w wieku rozrodczym oraz osoby urodzone poza krajami UE. Informacje te będą także istotnie wpływać na planowanie i wdrożenie programów szczepień przeciwko ospie wietrznej.

Wykorzystanie zasobów systemu opieki zdrowotnej w związku z zachorowaniami na ospę wietrzną

W przedstawionym przeglądzie standaryzowany roczny wskaźnik hospitalizacji z powodu ospy wietrznej mieścił się w zakresie 1,9–5,8 na 100 000 osób. Wskaźniki hospitalizacji różnią się w poszczególnych krajach i regionach, grupach wiekowych (we wszystkich krajach wskaźniki zmniejszają się z wiekiem), a także w zależności od obecności chorób współistniejących.
Mediana czasu hospitalizacji mieści się w zakresie 3–9 dni i zależy od wieku (dłuższy czas u dorosłych niż u dzieci), występowania powikłań oraz ich rodzaju.
Należy wspomnieć, że wskaźniki hospitalizacji z powodu ospy wietrznej w krajach UE/EOG należy porównywać bardzo ostrożnie ze względu na istotne różnice w metodyce badań i sposobach estymacji. Ponadto hospitalizacje zależą od wieku zakażenia VZV, a wiadomo, że czas hospitalizacji z powodu ospy wietrznej wydłuża się wraz z wiekiem.
Znaczny wpływ na wskaźnik i czas trwania hospitalizacji mają zróżnicowane zachowania związane ze zgłaszaniem się po poradę lekarską oraz struktura systemów opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach. Każdy kraj powinien ustalić własne wyjściowe wskaźniki hospitalizacji (oraz ogólnego wykorzystania zasobów systemu opieki zdrowotnej, w tym poradni POZ), aby można je było monitorować po wprowadzeniu szczepień przeciwko ospie wietrznej, a tym samym dokładniej poznać wpływ programu szczepień na obciążenia związane z ospą wietrzną w danym kraju.

Powikłania ospy wietrznej

Ospa wietrzna zwykle przebiega łagodniej, jednak według obliczeń u 2–6% chorych zgłaszających się po poradę do lekarza POZ rozwijają się powikłania. Do najczęstszych powikłań należą bakteryjne zakażenia skóry i tkanki podskórnej, a w dalszej kolejności powikłania neurologiczne i ze strony płuc. Rodzaj powikłań i stopień ich ciężkości różni się w poszczególnych populacjach i grupach wiekowych.
Większe ryzyko powikłań dotyczy noworodków, dorosłych, ciężarnych oraz osób z niedoborem odporności, należy jednak zaznaczyć, że większość opisanych w piśmiennictwie powikłań i hospitalizacji z powodu ospy wietrznej dotyczyło dzieci z prawidłową odpornością i bez chorób współistniejących.
Ospę o ciężkim przebiegu częściej obserwuje się u dzieci, ponieważ jest to głównie choroba wieku dziecięcego. Opublikowane dane wskazują jednak zgodnie, że duże ryzyko wystąpienia ospy wietrznej o ciężkim przebiegu i jej powikłań stwierdza się u niemowląt oraz osób po okresie młodzieńczym, a ryzyko to zwiększa się wraz z wiekiem. W związku z tym duże znaczenie ma monitorowanie wpływu szczepień przeciwko ospie wietrznej na średni wiek zachorowania.

Umieralność z powodu ospy wietrznej

Ryzyko zgonu z powodu ospy wietrznej jest małe, a wśród chorych hospitalizowanych śmiertelność mieści się w zakresie 0,01–5,4%.
Ryzyko to gwałtownie zwiększa się wraz z wiekiem, u chorych w wieku >15 lat jest 16–30 razy większe niż u dzieci w wieku 1–4 lat. Potwierdza to potrzebę ścisłego monitorowania ewentualnego podniesienia średniego wieku zachorowań na ospę wietrzną po wprowadzeniu szczepień.
W około 20–30% przypadków wykazano obecność innych chorób współistniejących, najczęściej związanych z immunosupresją, takich jak ostra białaczka limfoblastyczna lub inne choroby układu krwiotwórczego, niemniej jednak większość chorych zmarłych z powodu ospy wietrznej było wcześniej zdrowych.

Skuteczność i immunogenność szczepionek przeciwko ospie wietrznej

Pierwszą szczepionkę przeciwko ospie wietrznej opracowano w 1974 roku w Japonii przy użyciu szczepów wyizolowanych z materiału pobranego od chorego, atenuowanych poprzez kilkukrotne pasażowanie w hodowli komórkowej (szczep OKA). W Europie do obrotu dopuszczono kilka szczepionek monowalentnych i skojarzonych.
W badaniach nad skutecznością i immunogennością potwierdziły się wyniki wcześniejszych badań klinicznych z grupą kontrolną u osób zdrowych, które wskazują, że zarówno monowalentne, jak i skojarzone szczepionki przeciwko ospie wietrznej są wysoce immunogenne i skuteczne w zapobieganiu zachorowaniom na tę chorobę. Skuteczność szczepionki jest bardzo duża w zapobieganiu zachorowaniom o ciężkim przebiegu i nieco mniejsza w zapobieganiu zachorowaniom o łagodniejszym przebiegu.
2-dawkowy schemat szczepienia, w porównaniu z 1-dawkowym, wiąże się ze zwiększeniem wskaźnika serokonwersji i skuteczności szczepionki. Odpowiedź w zakresie wytwarzania przeciwciał jest podobna 6–12 tygodni po podaniu drugiej dawki szczepionki lub 3–6 lat po szczepieniu pierwszą dawką, jednak optymalny czas podania drugiej dawki szczepionki jest nadal przedmiotem dyskusji (p. rozdz. „Badania porejestracyjne oceniające skuteczność rzeczywistą szczepionek przeciwko ospie wietrznej” [p. Szczepienie przeciwko ospie wietrznej w Unii Europejskiej – cz. I – przyp. red.]).
Nie wiadomo także, jak długo utrzymuje się ochrona poszczepienna, jakie jest ryzyko wystąpienia powikłań w przypadku zachorowań u osób zaszczepionych wiele lat wcześniej, czy konieczne jest podanie dodatkowych dawek przypominających szczepionki i kiedy najlepiej jest to zrobić, a także jakie są odległe efekty szczepienia przeciwko ospie wietrznej (np. stężenie przeciwciał matczynych u noworodków urodzonych przez szczepione matki).

Bezpieczeństwo szczepionki przeciwko ospie wietrznej

Monowalentne i skojarzone szczepionki przeciwko ospie wietrznej zwykle są dobrze tolerowane, wyjątkiem jest zwiększone ryzyko wystąpienia jednego dodatkowego epizodu drgawek gorączkowych na każde 2600–2700 szczepień po podaniu pierwszej dawki MMRV dzieciom w wieku 12–23 miesięcy, w porównaniu z osobnym (tj. w oddzielne okolice anatomiczne – przyp. red.) podaniem szczepionki przeciwko ospie wietrznej i MMR.
Drgawki gorączkowe nie są rzadkie u małych dzieci i ogólnie mają bardzo dobre rokowanie, choć niektóre dzieci wymagają hospitalizacji, a epizody drgawek bardzo niepokoją rodziców.277 Prawdopodobieństwo wystąpienia gorączki po podaniu drugiej dawki MMRV jest mniejsze. W związku z tym w krajach, w których zdecydowano o dłuższym odstępie między poszczególnymi dawkami szczepionki, drgawki gorączkowe u dzieci w wieku 4–6 lat występują znacznie rzadziej niż u dzieci w wieku 12–15 miesięcy.233
Uwzględniając te informacje, ACIP nie potwierdził przewagi stosowania MMRV nad podaniem odpowiednich składników w osobnych wstrzyknięciach (tzn. MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej).277 W Stanach Zjednoczonych177 i w Niemczech zaleca się jednak podanie w oddzielne okolice anatomiczne pierwszej dawki MMR i szczepionki przeciwko ospie wietrznej. Później okazało się, że podawanie tych szczepionek w oddzielnych wstrzyknięciach w Niemczech zmniejszyło odsetek szczepionych osób o 12%.175
W badaniu opublikowanym w 2014 roku przez Hambidge’a wykazano, że podanie MMR >15. miesiąca życia (między 16. a 23. mż.) zwiększa ryzyko drgawek Zależność ta jest nawet 2-krotnie silniejsza dla szczepionki MMRV.278
WHO zaleca rozważenie rutynowego szczepienia dzieci przeciwko ospie wietrznej w krajach, w których choroba ta stanowi stosunkowo duży problem zdrowia publicznego oraz społeczno-ekonomiczny, a także w krajach, które mają odpowiednie środki finansowe do wprowadzenia szczepienia oraz można zaszczepić znaczny (≥80%) odsetek populacji i go utrzymać.217 Zastosowanie MMRV ma tę przewagę, że pozwala na wykonanie 2 szczepień w trakcie jednej wizyty, a także może pomóc w uzyskaniu dużego wskaźnika wyszczepialności.

Badania porejestracyjne oceniające skuteczność rzeczywistą szczepionek przeciwko ospie wietrznej

Następstwa wprowadzenia programów szczepień należy analizować bardzo ostrożnie. Okresowa ekspozycja na wirusa z zewnątrz może w dużym stopniu wpływać na wyniki badań porejestracyjnych nad ospą wietrzną dotyczących schematu 1-dawkowego, małego odsetka zaszczepionej populacji lub programów z podaniem 2 dawek szczepionki. Ten problem oceniono także w badaniach opartych na modelowaniu, w których przewidywano, że zachorowania u wcześniej szczepionych osób mogą być częstsze niż odnotowane wcześniej w badaniach klinicznych, ponieważ w populacjach charakteryzujących się dużym wskaźnikiem wyszczepialności znacznie rzadziej dochodzi do wzmocnienia odporności wywołanej szczepieniem na skutek kontaktu z chorymi na ospę.
Planując program szczepień przeciwko ospie wietrznej, należy uwzględnić co najmniej kilka aspektów, takich jak rodzaj szczepionki (monowalentna czy 4-walentna, producent szczepionki), liczba dawek, odstęp pomiędzy dawkami, wiek szczepionych osób oraz strategia prowadzenia szczepień.
Dostępne są szczepionki monowalentne oraz 4-walentne, które okazały się zarówno skuteczne, jak i bezpieczne. Szczepionka 4-walentna okazała się nawet korzystniejsza w odniesieniu do odsetka zaszczepionej populacji, ponieważ szczepionkę przeciwko ospie podaje się w jednym wstrzyknięciu ze składnikami przeciwko odrze, śwince i różyczce. Największe obawy budzi zwiększenie ryzyka drgawek gorączkowych po podaniu pierwszej dawki szczepionki 4-walentnej podawanej w 2. roku życia (1 epizod na każde 2300 dawek szczepionki). Nie obserwowano zwiększenia ryzyka po drugiej dawce tej szczepionki.
Eliminacja zachorowań na odrę we wszystkich krajach Regionu Europejskiego WHO wymaga zaszczepienia 95% populacji 2 dawkami MMR we wszystkich grupach populacji i we wszystkich regionach geograficznych. Taki cel należy także uwzględnić w programie szczepień przeciwko ospie wietrznej. Obecnie stosowane schematy szczepień oraz znaczny odsetek osób zaszczepionych MMR stwarzają także doskonałą okazję do osiągnięcia dużego wskaźnika wyszczepialności przeciwko ospie wietrznej. Jednak z drugiej strony należy monitorować i unikać potencjalnego niekorzystnego wpływu wprowadzenia szczepienia przeciwko ospie wietrznej (w postaci MMRV lub MMR + nieskojarzona szczepionka przeciwko ospie w trakcie tej samej wizyty) na odsetek osób zaszczepionych MMR.
Wydaje się, że immunogenność i skuteczność różnych preparatów różni, szczególnie w przypadku zastosowania schematu 1-dawkowego.
Kolejnym aspektem, który należy uwzględnić, planując wprowadzenie programu szczepień przeciwko ospie wietrznej, jest zalecana liczba dawek szczepionki. W większości badań, w których stosowano 1 dawkę szczepionki, wykazano zmniejszenie obciążeń związanych z ospą wietrzną, jednak nie zapewniało ono wytworzenia pełnej kontroli nad epidemią. Zarówno w odniesieniu do szczepień MMRV, jak i MMR wraz z nieskojarzoną szczepionką przeciwko ospie podaną w trakcie tej samej wizyty, podanie 2 dawek szczepionki zwiększa wskaźnik serokonwersji i skuteczność szczepionki. W piśmiennictwie opublikowano wiele danych wskazujących, że 2 dawki szczepionki pozwalają na dalsze ograniczenie obciążeń związanych z ospą wietrzną i skuteczną kontrolę choroby. Ponadto strategie szczepień z podaniem 1 dawki szczepionki prawdopodobnie prowadzą do zwiększenia mediany wieku chorych w trakcie epidemii (z 6 do 9 lat). Brakuje danych dotyczących ognisk epidemicznych w środowiskach, w których stosuje się strategie szczepień oparte na schemacie 2-dawkowym.
Optymalny czas podania drugiej dawki szczepionki jest nadal przedmiotem dyskusji, niemniej jednak odpowiedź w zakresie wytwarzania przeciwciał była podobna niezależnie od tego, czy drugą dawkę podano 6–12 tygodni lub 3–6 lat po podaniu pierwszej dawki.
Skuteczność rzeczywistą szczepionki przeciwko ospie wietrznej określono na 85%, co wskazuje na istotny odsetek pierwotnego braku odpowiedzi na szczepienie. Skrócenie czasu pomiędzy 2 dawkami szczepionki przeciwko ospie wietrznej pozwala uniknąć zachorowań u szczepionych osób, zwłaszcza gdy nie osiągnięto pełnej kontroli nad chorobą, a dziki typ wirusa nadal jest powszechnie obecny. Jednak, jak już wspomniano wcześniej, w populacjach, w których nadal krąży dziki typ wirusa, naturalne wzmocnienie odporności stanowi ważny czynnik ograniczania wtórnej nieskuteczności szczepienia. Należy także uwzględnić inne ważne aspekty, takie jak aktualnie obowiązujące programy szczepień ochronnych. Obecnie postępuje się według różnych schematów (tzn. z krótszymi odstępami pomiędzy dawkami w Niemczech i dłuższymi we Włoszech), ponieważ do podania szczepionki przeciwko ospie wietrznej podczas tej samej wizyty wykorzytano obowiązujące w poszczególnych krajach schematy szczepień przeciwko odrze, śwince i różyczyce.279 W Stanach Zjednoczonych o podaniu drugiej dawki w wieku 4–6 lat zdecydowano na podstawie małej zachorowalności oraz niewielkiej liczby epidemii wśród dzieci w wieku przedszkolnym, w przeciwieństwie do większej zachorowalności i większej liczby epidemii u dzieci w wieku szkolnym w trakcie obowiązywania programu szczepień opartego na schemacie 1-dawkowym.
Wykazano, że zachorowanie na ospę wietrzną w 1. roku życia zwiększa ryzyko półpaśca, ponieważ niemowlęta nie wytwarzają odpowiedniej odpowiedzi komórkowej skierowanej przeciwko VZV. W związku z tym ekspozycja niemowląt na szczepy wirusa wykorzystane do produkcji szczepionki może także prowadzić do rozwoju półpaśca, a to z kolei może wpływać na zalecany wiek podawania szczepionek. Na wiele pytań dotyczących tego zagadnienia nie ma jeszcze odpowiedzi. W badaniach przeprowadzonych ostatnio w Stanach Zjednoczonych nie wykazano zwiększenia zachorowalności na półpasiec u szczepionych dzieci. Wykazano też, że immunogenność szczepionki jest większa u dzieci <12. roku życia niż u nastolatków i dorosłych, jednak podanie drugiej dawki szczepionki istotnie zwiększa odsetek odpowiedzi na szczepienie we wszystkich grupach wiekowych.
Wiele wątpliwości wzbudza także czas od podania szczepionki. W badaniu Baxtera opublikowanym w 2013 roku172 nie wykazano zmniejszenia skuteczności rzeczywistej szczepionki w trakcie 14-letniego okresu obserwacji (p. Szczepionka przeciwko ospie wietrznej zapewniała trwałą ochronę – przyp. red.). Z kolei przegląd opublikowany przez Bonanniego w 2013 roku209 nie wykazał spójnej zależności pomiędzy zapadalnością na ospę wietrzną wśród wcześniej szczepionych osób a czasem, jaki upłynął od szczepienia.
Analizy strategii szczepień wykazały, że ukierunkowanie szczepień na grupy ryzyka i podatnych na zakażenie nastolatków pozwoliłoby osiągnąć kontrolę nad chorobą w wybranych grupach, w których ospa ma cięższy przebieg, ale nie miałoby wpływu na obciążenia związane z ospą wietrzną ani na transmisję dzikiego wirusa. Należy zachęcać do szczepienia nieuodpornionych pracowników placówek opieki zdrowotnej, ponieważ mogą oni być źródłem zakażenia dla osób z grupy ryzyka cięższego przebiegu ospy.
Szczepienie osób z grup ryzyka wiąże się z jednym problemem, którym jest skuteczne dotarcie do tych populacji. Wyzwaniem jest też szczepienie nastolatków, ponieważ ta grupa wiekowa rzadko zgłasza się do placówek opieki zdrowotnej, chyba że program szczepień prowadzony jest w szkole. Jednak z drugiej strony wykazano, że takie strategie postępowania są efektywne kosztowo.
Udowodniono, że powszechne szczepienie dzieci 1 dawką szczepionki zmniejszyło obciążenia związane z ospą wietrzną, nie dotyczy to jednak zachorowań wśród wcześniej szczepionych osób. Z kolei powszechny program szczepień oparty na schemacie 2-dawkowym pozwalił na dalsze ograniczenie tych obciążeń, a także na pełną kontrolę choroby. Jeżeli rozważa się rozpoczęcie programu szczepień przeciwko ospie wietrznej, WHO zaleca, aby kraje, w których ospa wietrzna stanowi duże zagrożenie dla zdrowia publicznego i jest problemem społeczno-ekonomicznym, oceniły, czy dysponują zasobami umożliwiającymi rozszerzenie programu szczepień dzieci o szczepienie przeciwko ospie wietrznej oraz uzyskanie i utrzymanie dużego wskaźnika wyszczepialności (>80%).

Zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko ospie wietrznej w krajach europejskich

Zalecenia dotyczące szczepień przeciwko ospie wietrznej różnią się w poszczególnych krajach UE/EOG – tylko w 5 obowiązują ogólnokrajowe zalecenia powszechnych szczepień dzieci przeciwko ospie wietrznej, a w 2 krajach wprowadzono zalecenia o zasięgu regionalnym.
W niektórych krajach dokonano przeglądu zaleceń dotyczących szczepień przeciwko ospie wietrznej, ale nie podjęto decyzji o ich powszechnej realizacji.
W 2007 roku francuska Haut Conseil de Santé Publique (Rada Najwyższa Zdrowia Publicznego) ponownie oceniła zalecenia dotyczące szczepień przeciwko ospie wietrznej. Po uwzględnieniu danych ze Stanów Zjednoczonych, danych epidemiologicznych oraz wyników analiz modeli, a także dostępnych danych dotyczących poszczególnych szczepionek oraz dotyczących potencjalnej akceptacji szczepień we Francji zdecydowano o niewprowadzaniu powszechnych szczepień (www.hcsp.fr/explore.cgi/telecharger/hcsp049r20070816_Varicelle.pdf).
Podobnie też brytyjski Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) analizował w latach 2007–2009 możliwość wprowadzenia szczepień przeciwko ospie wietrznej i półpaścowi do programów szczepień obowiązujących w tym kraju (www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@ab/documents/digitalasset/dh_133599.pdf). Po analizie danych epidemiologicznych z systemu nadzoru typu sentinel prowadzonego przez lekarzy POZ, wyników badań nad odsetkiem osób seropozytywnych i modeli matematycznych oraz badań nad efektywnością kosztową nie zalecono wprowadzenia programu powszechnych szczepień dzieci przeciwko ospie wietrznej. Decyzja ta zostanie ponownie oceniona w świetle nowych danych dotyczących epidemiologii ospy wietrznej i półpaśca oraz efektywności kosztowej szczepionek przeciwko tym chorobom.
W 16 krajach wprowadzono ogólnokrajowe zalecenia dotyczące szczepień jedynie nieuodpornionych nastolatków i/lub nieuodpornionych osób z grup ryzyka.

Wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zdrowie publiczne

Nadzór epidemiologiczny prowadzony w krajach UE/EOG oraz w Stanach Zjednoczonych wykazał szybkie zmniejszenie zachorowalności na ospę wietrzną, częstości występowania powikłań ospy, wskaźników hospitalizacji oraz liczby zgonów w krajach, w których wprowadzono programy powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej. Zachorowalność zmniejszyła się także u dzieci <12. miesiąca życia i dorosłych, co sugeruje pośredni wpływ szczepień w grupach wiekowych nieobjętych zaleceniem szczepień.
W Stanach Zjednoczonych, Niemczech i w hiszpańskiej wspólnocie autonomicznej Nawarry zaobserwowano zwiększenie skuteczności rzeczywistej szczepionki przeciwko ospie wietrznej po zastąpieniu 1-dawkowego schematu szczepienia schematem 2-dawkowym. Skuteczność rzeczywista poszczególnych szczepionek przeciwko ospie wietrznej różni się, niemniej jednak jest ona większa w odniesieniu do ospy o ciężkim przebiegu.
Dotychczas nie odnotowano zwiększenia bezwzględnej liczby zachorowań na ospę wietrzną w starszych grupach wiekowych w porównaniu z okresem przed wprowadzeniem szczepień. Stwierdzono względne podniesienie wieku występowania zachorowań, głównie z powodu zmniejszenia zapadalności wśród młodszych dzieci, nie zwiększyła się jednak zapadalność na ospę wietrzną o ciężkim przebiegu.
Zachorowania na ospę wietrzną są coraz rzadsze, nawet na obszarach z umiarkowanym odsetkiem zaszczepionej populacji. Jednak utrzymywanie wskaźnika wyszczepialności poniżej wartości optymalnych (<80%) może prowadzić do zwiększenia zachorowalności na ospę wietrzną w starszym wieku, dlatego WHO zaleca wprowadzenie szczepień przeciwko ospie wietrznej w tych krajach, w których możliwe jest zaszczepienie co najmniej 80% populacji.217 Jeśli wprowadzeniu powszechnych szczepień nie będzie towarzyszyć duży wskaźnik wyszczepialności, w zapobieganiu zmianom w epidemiologii choroby (tj. przesunięciu zachorowań na starsze grupy wiekowe) skuteczne mogą być szczepienia wychwytujące nastolatków. W kilku krajach realizujących powszechne szczepienie przeciwko ospie wietrznej wykazano, że szczepionki są akceptowane, dzięki czemu udało się zaszczepić duży odsetek populacji. Czynniki składające się na ten sukces mogą być jednak swoiste dla danego kraju, może on wynikać z dostępności szczepionki i/lub polityki refundacyjnej. Z drugiej strony w krajach, w których szczepionki przeciwko ospie wietrznej nie uwzględniono w programie szczepień, ale można ją kupić prywatnie, często szczepi się znaczna część populacji, jednak mniej niż 80%. Sytuacje te wymagają ścisłego monitorowania, ponieważ mogą także prowadzić do zwiększenia liczby zachorowań u osób w starszym wieku.
Wyniki niektórych opublikowanych niedawno badań obserwacyjnych wskazują na zmniejszenie zachorowalności na półpasiec wśród dzieci zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej, ale także sugerują tendencję w kierunku zwiększenia zachorowalności na półpasiec u starszych, nieszczepionych dzieci.
Zwiększenia zapadalności na półpasiec po wprowadzeniu szczepień przeciwko ospie wietrznej nie potwierdzono w badaniu Jumaan,280 obejmującym populację ogólną, oraz w badaniu Baxtera (2013),172 które przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych wśród zaszczepionych dzieci objętych 14-letnią obserwacją. Inne badania wykazały zwiększenie zachorowalności na półpasiec jeszcze przed wprowadzeniem programów szczepień, co znacznie utrudnia interpretację wpływu szczepień przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca. W 2013 roku Tanuseputro281 i Hales282 wykazali zwiększenie liczby chorych w wieku odpowiednio ponad 60 i 65 lat, a Leung250 i Chao283 obserwowali zwiększenie zachorowalności w populacji ogólnej.
Jak dotąd brakuje jednoznacznych danych naukowych potwierdzających ogólny wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca (p. Jakie jest ryzyko półpaśca u dzieci po zachorowaniu na ospę? – przyp. red.). Interpretacja trendów zachorowalności na półpasiec jest bardzo trudna, biorąc pod uwagę fakt, że jak dotąd spośród czynników ryzyka zachorowania na półpasiec dokładnie poznano tylko wiek i immunosupresję, niewiele wiadomo również o mechanizmach immunologicznych związanych z rozwojem choroby. Monitorowanie wpływu szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zapadalność na półpasiec jest nadal priorytetem. Konieczne są dalsze badania potwierdzające wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na półpasiec w nieszczepionych populacjach.

Tabela A. Odsetek pracowników placówek opieki zdrowotnej i studentów medycyny z przeciwciałami przeciwko ospie wietrznej w krajach europejskicha
Kraj Autor/rok Okres obserwacji Liczba uczestników badania Typ pracowników Grupa wiekowa Wynik
Belgia Vandersmissen 200032 1996–1997 4923 pracownicy placówek opieki zdrowotnej wszystkie grupy wiekowe 99%
Francja Reignier 200533 2001 251 pracownicy placówek opieki zdrowotnej 26–62 lat 99,6%
Niemcy Wicker 200729 2005 223 studenci medycyny 20–45 lat 97%
Włochy Fedeli 200131 1998–2001 333 pracownicy placówek opieki zdrowotnej 23–60 lat 98%
Słowenia Socan 200828 2006 256 studenci medycyny 18–32 lat 98%
Szwajcaria Baer 200530 1999–2003 170 studenci medycyny 22–48 lat 97%
Hiszpania Fernandez Cano 2012 2006–2008 2752 pracownicy placówek opieki zdrowotnej 16–69 lat 92,5%
16–25 lat 12,2%b
26–41 lat 8,1%b
42–69 lat 6,6%b
studenci medycyny (stażyści)   5,5%b
personel medyczny   7,6%b
a Zmodyfikowano na podstawie przeglądu systematycznego przeprowadzonego przez Pallas (p. 1. pozycja piśmiennictwa – przyp. red.)
b odsetek osób podatnych na zakażenia – przyp. red.

Wnioski z modelowania

Badania z wykorzystaniem modeli pozwalają na lepsze poznanie następstw programów szczepień przeciwko ospie wietrznej w przypadku braku danych epidemiologicznych.
Modele analizujące wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię tej choroby przewidywały zmniejszenie liczby zachorowań po wprowadzeniu szczepień, co jest zgodne z danymi z nadzoru epidemiologicznego prowadzonego w krajach, w których stosuje się tę szczepionkę.

Modele przewidują, że programy szczepień przeciwko ospie wietrznej oparte na schematach 2-dawkowych w powiązaniu z dużym wskaźnikiem wyszczepialności (>90%) mogą prawie wyeliminować zachorowania na ospę wietrzną, nawet w przypadku utrzymywania się w populacji przez dłuższy czas dzikiego typu wirusa.
Większość modeli analizujących wpływ szczepień przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca, które uwzględniają teorię egzogennego wzmocnienia odporności, przewiduje, że powszechne szczepienia przeciwko ospie wietrznej zwiększą zachorowalność na półpasiec w perspektywie średnio- i długookresowej (do 30–75 lat po wprowadzeniu szczepień). Modele opierają się jednak na pewnych założeniach i ze względu na brak odpowiednich danych często trudno jest prawidłowo oszacować parametry modelu. Ponadto poszczególne parametry i niewiadome mają różne znaczenie w poszczególnych modelach, co daje różne wyniki, na przykład w zakresie wpływu szczepień przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na półpasiec w perspektywie krótko- i średniookresowej w danym kraju. Większość modeli opiera się na teorii egzogennego wzmocnienia odporności, pomijając inne możliwe zjawiska, takie jak endogenne wzmocnienie odporności lub przenoszenie dzikiego szczepu VZV przez chorych na półpaśca.
Niewiadome w przewidywaniach modelu odzwierciedlają niewiadome dotyczące różnych parametrów związanych ze szczepionką, kontaktów w populacji lub mechanizmów leżących u podstawy rozwoju półpaśca. Stanowi to wyzwanie zarówno dla interpretacji epidemiologicznej, jak i modelowania matematycznego. Obecnie hipoteza wpływu powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na półpasiec pochodzi z modeli matematycznych, które należy uwzględnić w kontekście dostępnych danych epidemiologicznych. Jedynie zdobycie większej ilości danych pozwoli osiągnąć dokładniejsze obliczenia (p. Jakie jest ryzyko półpaśca u dzieci po zachorowaniu na ospę? – przyp. red.).

Tabela B. Odsetek kobiet ciężarnych z przeciwciałami przeciwko ospie wietrznej w krajach europejskicha
Kraj Autor/rok Okres obserwacji Populacja Liczba uczestników badania Wynik
Finlandia Alanen 200538 2000 16–45 lat 558 96%
Francja Saadatian 200737 2005 <25 lat 51 100%
25–30 lat 181 99%
31–35 lat 181 99%
36–40 lat 69 97%
>40 lat 10 100%
Niemcy Sauerbrei 20046 1995–1996 16–41 lat 215 97%
Włochy Guido 2008–2009 15–49 lat 539 89,4%
15–19 lat 8 62,5%
20–24 lat 48 95,8%
25–29 lat 130 86,9%
30–34 lat 245 87,9%
35–39 lat 120 93,3%
40–49 lat 18 94,4%
Hiszpania Plan 200736 2003 15–24 lat 295 94%
25–29 lat 386 95%
30–34 lat 537 97%
35–49 lat 304 98%
Suárez González 200239 1997–1998 <22 lat 39 92%
22–28 lat 133 92%
29–25 lat 274 88%
>35 lat 59 100%
Wielka Brytania Talukder 200735 2001–2004 Brytyjki rasy białej (28 ±6,4 roku) łącznie 1040 93%
kobiety z rodzin imigrantów z Bangladeszu urodzone w Wielkiej Brytanii (24 ±4,5 roku)   95%
kobiety urodzone w Bangladeszu (26 ±5 lat)   85%
a Zmodyfikowano na podstawie przeglądu systematycznego przeprowadzonego przez Pallas (p. 1. pozycja piśmiennictwa – przyp. red.)

Aspekty dotyczące ekonomiki zdrowia w programach szczepień przeciwko ospie wietrznej

Oceny programów szczepień przeciwko ospie wietrznej w kontekście ekonomiki zdrowia są bardzo zróżnicowane i w znacznym stopniu wynikają z głównych założeń modelu. W szczególny sposób zależą one od uwzględnienia egzogennego wzmocnienia odporności na półpasiec, perspektywy oceniającego (świadczeniodawca lub społeczeństwo) oraz od horyzontu czasowego.
Niewiadome dotyczące samej szczepionki oraz mechanizmów związanych z rozwojem półpaśca sprawiają, że w ocenie pomija się potencjalne dodatkowe koszty. Z kolei społeczne następstwa często zależą od sytuacji w poszczególnych krajach.
Oszczędności związane z realizacją szczepień przeciwko ospie wietrznej w głównej mierze wynikają z ograniczenia pośrednich kosztów społecznych (absencja w pracy z powodu choroby lub opieki nad dziećmi chorymi na ospę wietrzną). Z perspektywy społecznej szczepienia dzieci w 2. roku życia prawdopodobnie pozwalają zmniejszyć koszty, nawet po uwzględnieniu potencjalnie niekorzystnego wpływu na wzmocnienie odporności na półpasiec.
Wiele niejasności związanych z badaniem efektywności kosztowej wynika z braku dokładnych informacji dotyczących wpływu szczepień przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca. Co prawda, po uwzględnieniu w ocenie ekonomicznej wpływu zewnętrznego wzmocnienia odporności na półpasiec, zwiększenie zachorowalności na półpasiec (i związane z tym koszty ponoszone przez system opieki zdrowotnej) przeważa nad zmniejszeniem zachorowalności na ospę wietrzną w perspektywie średniookresowej. Jednak w perspektywie długookresowej (>50 lat) można odnotować zarówno oszczędności netto w zakresie kosztów medycznych, jak i poprawę stanu zdrowia.
Analizowano też kilka strategii szczepień przeciwko ospie wietrznej ukierunkowanych na określone populacje. Takie analizy można przeprowadzić z wykorzystaniem modeli statycznych, a ogólnie rzecz biorąc, takie działania okazują się efektywne kosztowo.

Obserwacja i monitorowanie programów szczepień przeciwko ospie wietrznej

Monitorowanie następstw potencjalnych programów szczepień wymaga odpowiednich systemów nadzoru epidemiologicznego.
Systemy nadzoru epidemiologicznego ospy wietrznej i półpaśca w krajach UE/EOG są bardzo zróżnicowane, a w kilku krajach w ogóle nie ma takich systemów. Większość krajów europejskich nie prowadzi nadzoru epidemiologicznego nad półpaścem.
W kilku krajach, w których przyjęto zalecenia dotyczące szczepień przeciwko ospie wietrznej, nie wiadomo, jaki odsetek populacji zaszczepiono. Wiarygodne szacunki dotyczące wskaźników wyszczepialności, szczególnie w odniesieniu do grup ryzyka, są kluczowym wymogiem w dokumentowaniu skuteczności krajowych systemów szczepień.
Nadzór epidemiologiczny nad ospą wietrzną i półpaścem jest konieczny w celu oceny wpływu szczepień na obie te choroby – w optymalnych warunkach powinien on być prowadzony jeszcze przed rozpoczęciem powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej.
Rodzaj wymaganego systemu nadzoru zależy od celu programu, niemniej jednak kluczowe elementy podlegające obserwacji i nadzorowi powinny obejmować wskaźniki wyszczepialności, występowanie zdarzeń niepożądanych, zachorowalność na ospę wietrzną i półpasiec w poszczególnych grupach wiekowych oraz ciężkość przebiegu choroby.
Potencjalny system nadzoru nad półpaścem musi być zaplanowany długookresowo, ponieważ zgodnie z danymi z modelowania wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na półpasiec może być niewidoczny przez co najmniej 10–15 lat.
Pełna charakterystyka następstw stosowanych obecnie programów szczepień wymaga dodatkowych obserwacji.

Wnioski

VZV nadal wywołuje dużo zachorowań na ospę wietrzną, które mogą wymagać porady lekarskiej lub hospitalizacji, prowadzących niekiedy do długookresowych powikłań, a nawet zgonu.
Coraz więcej danych naukowych wskazuje, że szczepienia przeciwko ospie wietrznej są wysoce immunogenne, bezpieczne i skuteczne w zapobieganiu zachorowaniom na tę chorobę. Obserwacje pochodzące z krajów, w których wprowadzono powszechne szczepienia dzieci w 2. roku życia przeciwko ospie wietrznej, wykazują stałe, znaczne zmniejszenie obciążeń związanych z tą chorobą, jak dotąd bez ewidentnego zwiększenia zapadalności na półpasiec. Brakuje jednak rozstrzygających danych dotyczących wpływu szczepienia przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca. Chociaż w krajach, w których wprowadzono powszechne szczepienie przeciwko ospie wietrznej, obserwowano zwiększenie zachorowalności na półpasiec, wydaje się, że ten trend miał miejsce jeszcze przed rozpoczęciem tych programów.
Planując strategię szczepień przeciwko ospie wietrznej na szczeblu krajowym, w analizie należy uwzględnić rodzaj szczepionki, jej dystrybucję, liczbę dawek oraz odstęp pomiędzy dawkami. Priorytetem powinny być populacje, w których ospa wietrzna ma cięższy przebieg (niemowlęta, kobiety ciężarne, dorośli, osoby z niedoborem odporności). Wykazano, że programy powszechnych szczepień dzieci według schematu 1-dawkowego zmniejszają obciążenia związane z ospą wietrzną, jednak nadal dochodzi do zachorowań wśród wcześniej szczepionych osób. Z kolei programy powszechnych szczepień dzieci 2 dawkami szczepionki zmniejszają te obciążenia, umożliwiając również pełną kontrolę choroby. Jeżeli rozważa się rozpoczęcie powszechnych szczepień przeciwko ospie wietrznej, należy osiągnąć duży wskaźnik wyszczepialności (>80%) w celu uniknięcia przesunięcia zachorowań na starsze grupy wiekowe. Programy takie są efektywne kosztowo, jeśli nie zwiększają zapadalności na półpasiec, a z perspektywy społecznej prowadzą do zmniejszenia kosztów związanych z chorobą. Przyjmując jednak hipotezę egzogennego zwiększenia odporności na półpasiec, modele przewidują, że w niektórych krajach w ciągu 50 lat dojdzie do zwiększenia zachorowalności i kosztów ponoszonych przez system opieki zdrowotnej, a dopiero później ulegną one zmniejszeniu.
Analizując zalecenia dotyczące wprowadzenia ogólnokrajowego programu szczepień przeciwko ospie wietrznej, należy uwzględnić różnice dotyczące zachorowalności na ospę wietrzną i zakaźności VZV pomiędzy poszczególnymi krajami UE/EOG. Mają one znaczny wpływ na przygotowanie i wdrożenie programu. Ponadto poszczególne kraje powinny ocenić własną sytuację epidemiologiczną i społeczno-ekonomiczną oraz możliwości osiągnięcia dużego wskaźnika wyszczepialności.
Modele matematyczne rzucają pewne światło na jak dotąd niewyjaśnione kwestie. Ich wartość zwiększy się wraz z zebraniem większej ilości danych, umożliwiając lepszą ocenę założeń, na których się opierają.
Priorytetowym zadaniem jest monitorowanie wpływu programów szczepień przeciwko ospie wietrznej na epidemiologię półpaśca. Szczególne znaczenie mają w tym względzie dobre systemy nadzoru epidemiologicznego dostarczające informacji na temat historycznych trendów zachorowalności na półpasiec oraz występowania neuralgii popółpaścowej. Interpretacja trendów zapadalności na półpasiec wymaga dodatkowo wiedzy na temat immunologicznych mechanizmów związanych z rozwojem tej choroby.
Nadal nie wszystko wiadomo. Wprowadzenie programów szczepień przeciwko ospie wietrznej na podstawie świadomych decyzji wymaga lepszego nadzoru epidemiologicznego przed rozpoczęciem szczepień i po ich rozpoczęciu, a także badań epidemiologicznych.
Wśród zagadnień wymagających dalszych badań wymienia się:

  • czas utrzymywania się ochrony >14 lat po szczepieniu
  • optymalny czas podania drugiej dawki szczepionki
  • potencjalna potrzeba podawania dawek przypominających w dalszym okresie życia
  • wpływ poziomu wyszczepialności na odległą epidemiologię choroby (tj. przesunięcie zachorowań na starsze grupy wiekowe)
  • przebieg zachorowań na ospę u osób zaszczepionych w zależności od upływu czasu od szczepienia (w tym przebieg zachorowań na ospę u wcześniej szczepionych kobiet ciężarnych)
  • ryzyko częstszego występowania powikłań ospy wietrznej po podwyższeniu średniego wieku zachorowań w związku z wprowadzeniem szczepień ochronnych (w tym wrodzona ospa wietrzna i zachorowania u kobiet ciężarnych)
  • mechanizmy immunologiczne rozwoju półpaśca
  • wpływ szczepienia przeciwko ospie wietrznej na zachorowalność na półpasiec, szczególnie u osób nieszczepionych.

Piśmiennictwo:

1. Vonk Noordegraaf-Schouten M., Denissen G., van den Ende C.: Systematic review on varicella vaccination. Rotterdam: Pallas Health Research and Consultancy; 2011
2. Iozzi F., Trusiano F., Chinazzi M., et al.: Little Italy: an agent-based approach to the estimation of contact patterns-fitting predicted matrices to serological data. PLoS Comput. Biol., 2010; 6 (12): e1 001 021
3. Guzzetta G., Poletti P., Del Fava E., et al.: Hope-Simpson’s progressive immunity hypothesis as a possible explanation for herpes zoster incidence data. Am. J. Epidemiol., 2013; 177 (10): 1134–1142
4. Poletti P., Melegaro A., Ajelli M., et al.: Perspectives on the impact of varicella immunization on herpes zoster. A model-based evaluation from three European countries. PLoS One, 2013; 8 (4): e60 732
5. National Center for Immunization and Respiratory Diseases. Varicella. [In:] The pink book epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases [Internet]. 12th ed. Available from: www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/varicella.pdf
6. Arvin A.: Varicella-Zoster Virus. [In:] Long S. (ed.): Principles and practice of pediatric infectious diseases. 4th ed: Elsevier; 2012
7. Gershon A.: Chickenpox, measles and mumps. [In:] Klein R. (ed.): Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia: Elsevier; 2011
8. Guess H.A., Broughton D.D., Melton L.J., 3rd, Kurland L.T.: Epidemiology of herpes zoster in children and adolescents: a population-based study. Pediatrics, 1985; 76 (4): 512–517
9. Oxman M.N.: Herpes zoster pathogenesis and cell-mediated immunity and immunosenescence. J. Am. Osteopath. Assoc., 2009; 109 (6 Suppl. 2): S13–S17
10. Gershon A.A., Gershon M.D., Breuer J.: Advances in the understanding of the pathogenesis and epidemiology of herpes zoster. Journal of clinical virology: the official publication of the Pan American Society for Clinical Virology, 2010; 48 (Suppl. 1): S2–S7
11. Asano Y.: Varicella vaccine: the Japanese experience. J. Infect. Dis., 1996; 174 (Suppl. 3): S310–S313
12. Levin M.J., Barber D., Goldblatt E., et al.: Use of a live attenuated varicella vaccine to boost varicella-specific immune responses in seropositive people 55 years of age and older: duration of booster effect. J. Infect. Dis., 1998; 178 (Suppl. 1): S109–S112
13. Hata A., Kuniyoshi M., Ohkusa Y.: Risk of herpes zoster in patients with underlying diseases: a retrospective hospital-based cohort study. Infection, 2011; 39 (6): 537–544
14. Hope-Simpson R.E.: The nature of herpes zoster: A long-term study and a new hypothesis. Proc. R. Soc. Med., 1965; 58: 9–20
15. Steain M., Slobedman B., Abendroth A.: The host immune response to varicella zoster virus. Future Virol., 2012; 7 (12): 1205–1220
16. Gershon A.A.: Chickenpox, measles and mumps. Infections of the fetus and newborn infant. Philadelphia: Saunders; 2006: 693–737
17. Terada K., Kawano S., Yoshihiro K., Morita T.: Varicella-zoster virus (VZV) reactivation is related to the low response of VZV-specific immunity after chickenpox in infancy. J. Infect. Dis., 1994; 169 (3): 650–652
18. Bowles J.B., Steain M., Slobedman B., Abendroth A.: Inhibition of integrin alpha6 expression by cell-free varicella-zoster virus. J. Gen. Virol., 2012; 93 (Pt 8): 1725–1730
19. Nardone A., de Ory F., Carton M., et al.: The comparative seroepidemiology of varicella zoster virus in 11 countries in the European region. Vaccine, 2007; 25 (45): 7866–7872
20. Thomas S.L., Wheeler J.G., Hall A.J.: Contacts with varicella or with children and protection against herpes zoster in adults: a case-control study. Lancet, 2002; 360 (9334): 678–682
21. Edmunds W.J., Brisson M.: The effect of vaccination on the epidemiology of varicella zoster virus. J. Infect., 2002; 44 (4): 211–219
22. Ogunjimi B., Smits E., Hens N., et al.: Exploring the impact of exposure to primary varicella in children on varicella-zoster virus immunity of parents. Viral. Immunol., 2011; 24 (2): 151–157
23. Gaillat J., Gajdos V., Launay O., et al.: Does monastic life predispose to the risk of Saint Anthony’s fire (herpes zoster)? Clin. Infect. Dis., 2011; 53 (5): 405–410
24. Donahue J.G., Kieke B.A., Gargiullo P.M., et al.: Herpes zoster and exposure to the varicella zoster virus in an era of varicella vaccination. Am. J. Public Health, 2010; 100 (6): 1116–1122
25. Ogunjimi B., Van Damme P., Beutels P.: Herpes zoster risk reduction through exposure to chickenpox patients: A systematic multidisciplinary review. PLoS One, 2013; 8 (6): e66 485
26. Ljungman P., Lonnqvist B., Gahrton G., et al.: Clinical and subclinical reactivations of varicella-zoster virus in immunocompromised patients. J. Infect. Dis., 1986; 153 (5): 840–847
27. Wilson A., Sharp M., Koropchak C.M., et al.: Subclinical varicella-zoster virus viremia, herpes zoster, and T lymphocyte immunity to varicella-zoster viral antigens after bone marrow transplantation. J. Infect. Dis., 1992; 165 (1): 119–126
28. Papaevangelou V., Quinlivan M., Lockwood J., et al.: Subclinical VZV reactivation in immunocompetent children hospitalized in the ICU associated with prolonged fever duration. Clin. Microbiol. Infect., 2013; 19 (5): E245–E251
29. Mehta S.K., Cohrs R.J., Forghani B., et al.: Stress-induced subclinical reactivation of varicella zoster virus in astronauts. J. Med. Virol., 2004; 72 (1): 174–179
30. Edmunds W.B., Rose J.D.: The epidemiology of herpes zoster and potential cost-effectiveness of vaccination in England and Wales. Vaccine, 2001; 19 (23–24): 3076–3090
31. Jumaan A. Lavanchi D.: Chickenpox/herpes zoster. 19th ed. Washington: American Public Health Association; 2008. [In:] Heymann D.L. (ed.): Control of Communicable Diseases Manual 2008: 109–116
32. Derrough TNT, A. EUVAC-Net – the surveillance network for vaccine-preventable diseases is now hosted by ECDC. Euro Surveill [Internet]. 2011; 16 (37): pii=19 964. Available from: www.eurosurveillance.org/
33. EUVAC-Net. European surveillance network for vaccine-preventable diseases, EUVAC-Net, former EUVAC.NET 2012
34. VENICE. Vaccine European New Integrated Collaboration Effort. 2012. Available from: www.venice.cineca.org
35. EUVAC.NET. Surveillance of varicella and herpes zoster in Europe2010. Available from: www.euvac.net/graphics/euvac/pdf/varicella_zoster_surveillance.pdf
36. European Commission. 2000/96/EC: Commission Decision of 22 December 1999 on the communicable diseases to be progressively covered by the Community network under Decision No 2119/98/EC of the European Parliament and of the Council (notified under document number C(1999) 4015) 2000. Available from: www.eurlex.europa.eu/
37. Bonanni P., Breuer J., Gershon A., et al.: Varicella vaccination in Europe – taking the practical approach. BMC Med., 2009; 7: 26
38. Siennicka J., Trzcinska A., Rosinska M., Litwinska B.: Seroprevalence of varicella-zoster virus in Polish population. Przegl. Epidemiol., 2009; 63 (4): 495–499
39. Kavaliotis J., Petridou S., Karabaxoglou D.: How reliable is the history of chickenpox? Varicella serology among children up to 14 years of age. Int. J. Infect. Dis., 2003; 7 (4): 274–277
40. Gabutti G., Rota M.C., Guido M., et al.: The epidemiology of Varicella Zoster Virus infection in Italy. BMC Public Health, 2008; 8: 372
41. Salleras L., Dominguez A., Plans P., et al.: Seroprevalence of varicella zoster virus infection in child and adult population of Catalonia (Spain). Med. Microbiol. Immunol., 2008; 197 (3): 329–333
42. Socan M., Berginc N., Lajovic J.: Varicella susceptibility and transmission dynamics in Slovenia. BMC Public Health, 2010;10: 360
43. Wutzler P., Neiss A., Banz K., et al.: Can varicella be eliminated by vaccination? Potential clinical and economic effects of universal childhood varicella immunisation in Germany. Med. Microbiol. Immunol., 2002; 191 (2): 89–96
44. Koskiniemi M., Lappalainen M., Schmid D.S., et al.: Genotypic analysis of varicella-zoster virus and its seroprevalence in Finland. Clin. Vaccine Immunol., 2007; 14 (9): 1057–1061
45. Kudesia G., Partridge S., Farrington C.P., Soltanpoor N.: Changes in age related seroprevalence of antibody to varicella zoster virus: impact on vaccine strategy. J. Clin. Pathol., 2002; 55 (2): 154–155
46. Thiry N., Beutels P., Shkedy Z., et al.: The seroepidemiology of primary varicella-zoster virus infection in Flanders (Belgium). Eur. J. Pediatr., 2002; 161 (11): 588–593
47. Khoshnood B., Debruyne M., Lancon F., et al.: Seroprevalence of varicella in the French population. Pediatr. Infect. Dis. J., 2006; 25 (1): 41–44
48. Manikkavasagan G., Dezateux C., Wade A., Bedford H.: The epidemiology of chickenpox in UK 5-year olds: an analysis to inform vaccine policy. Vaccine, 2010; 28 (48): 7699–7705
49. Salleras L., Dominguez A., Vidal J., et al.: Seroepidemiology of varicella-zoster virus infection in Catalonia (Spain). Rationale for universal vaccination programmes. Vaccine, 2000; 19 (2–3): 183–188
50. Pinquier D., Gagneur A., Balu L., et al.: Prevalence of antivaricella-zoster virus antibodies in French infants under 15 months of age. Clin. Vaccine Immunol., 2009; 16 (4): 484–487
51. Aebi C., Fischer K., Gorgievski M., et al.: Age-specific seroprevalence to varicella-zoster virus: study in Swiss children and analysis of European data. Vaccine, 2001; 19 (23–24): 3097–3103
52. de Melker H., Berbers G., Hahne S., et al.: The epidemiology of varicella and herpes zoster in The Netherlands: implications for varicella zoster virus vaccination. Vaccine, 2006; 24 (18): 3946–3952
53. Leuridan E., Hens N., Hutse V., et al.: Kinetics of maternal antibodies against rubella and varicella in infants. Vaccine, 2011; 29 (11): 2222–2226
54. Waaijenborg S., Hahne S.J., Mollema L., et al.: Waning of maternal antibodies against measles, mumps, rubella, and varicella in communities with contrasting vaccination coverage. J. Infect. Dis., 2013; 208 (1): 10–16
55. van Lier A., Smits G., Mollema L., et al.: Varicella zoster virus infection occurs at a relatively young age in The Netherlands. Vaccine, 2013; 31 (44): 5127–5133
56. Vandersmissen G., Moens G., Vranckx R., et al.: Occupational risk of infection by varicella zoster virus in Belgian healthcare workers: a seroprevalence study. Occup. Environ. Med., 2000; 57 (9): 621–626
57. Reignier F., Romano L., Thiry N., et al.: Varicella-zoster virus seroprevalence in nursery and day-care workers in Lyon (France). Med. Mal. Infect., 2005; 35 (4): 192–196
58. Fedeli U., Zanetti C., Saia B.: Susceptibility of healthcare workers to measles, mumps rubella and varicella. J. Hosp. Infect., 2002; 51 (2): 133–135
59. Socan M., Berginc N.: High seroprevalence of varicella, measles, mumps, rubella and pertussis antibodies in first-grade medical students. Wien. Klin. Wochenschr., 2008; 120 (13–14): 422–426
60. Baer G., Bonhoeffer J., Schaad U.B., Heininger U.: Seroprevalence and immunization history of selected vaccine preventable diseases in medical students. Vaccine, 2005; 23 (16): 2016–2020
61. Fernandez-Cano M.I., Armadans L., Sulleiro E., et al.: Susceptibility to measles and varicella in healthcare workers in a tertiary hospital in Catalonia. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin., 2012; 30 (4): 184–188
62. Wicker S., Rabenau H.F., Gottschalk R., et al.: Seroprevalence of vaccine preventable and blood transmissible viral infections (measles, mumps, rubella, polio, HBV, HCV and HIV) in medical students. Med. Microbiol. Immunol., 2007; 196 (3): 145–150
63. Alanen A., Kahala K., Vahlberg T., et al.: Seroprevalence, incidence of prenatal infections and reliability of maternal history of varicella zoster virus, cytomegalovirus, herpes simplex virus and parvovirus B19 infection in South-Western Finland. BJOG, 2005; 112 (1): 50–56
64. Sauerbrei A., Wutzler P.: Varicella during pregnancy. 1: Epidemiology and clinical aspects. Dtsch Med. Wochenschr., 2004; 129 (38): 1983–1986
65. Quinlivan M., Hawrami K., Barrett-Muir W., et al.: The molecular epidemiology of varicella-zoster virus: evidence for geographic segregation. J. Infect. Dis., 2002; 186 (7): 888–894
66. Suarez Gonzalez A., Otero Guerra L., De La Guerra G.V., et al.: Varicella and parvovirus B19 immunity among pregnant women in Gijon, Spain. Med. Clin. (Barc.), 2002; 119 (5): 171–173
67. Guido M., Tinelli A., De Donno A., et al.: Susceptibility to varicellazoster among pregnant women in the province of Lecce, Italy. J. Clin. Virol., 2012; 53 (1): 72–76
68. van Rijckevorsel G., Damen M., Sonder G., et al.: Seroprevalence of varicella-zoster virus and predictors for seronegativity in the Amsterdam adult population. BMC Infect. Dis., 2012; 12 (1): 140
69. Talukder Y.S., Kafatos G., Pinot de Moira A., et al.: The seroepidemiology of varicella zoster virus among pregnant Bangladeshi and white British women in the London Borough of Tower Hamlets, UK. Epidemiol. Infect., 2007; 135 (8): 1344–1353
70. Fleming D.M., Schellevis F.G., Falcao I., et al.: The incidence of chickenpox in the community. Lessons for disease surveillance in sentinel practice networks. Eur. J. Epidemiol., 2001; 17 (11): 1023–1027
71. Silhol R., Alvarez F.P., Arena C., et al.: Micro and macro population effects in disease transmission: the case of varicella. Epidemiol. Infect., 2010; 138 (4): 482–490
72. Beutels P., Clara R., Tormans G., et al.: Costs and benefits of routine varicella vaccination in German children. J. Infect. Dis., 1996; 174 (Suppl. 3): S335–S341
73. Nicolosi A., Sturkenboom M., Mannino S., et al.: The incidence of varicella: correction of a common error. Epidemiology, 2003; 14 (1): 99–102
74. Diez-Domingo J., Aristegui J., Calbo F., et al.: Epidemiology and economic impact of varicella in immunocompetent children in Spain. A nation-wide study. Vaccine, 2003; 21 (23): 3236–3239
75. Ciofi Degli Atti M.L., Salmaso S., Bella A., et al.: Pediatric sentinel surveillance of vaccine-preventable diseases in Italy. Pediatr. Infect. Dis. J., 2002; 21 (8): 763–768
76. Baldo V., Baldovin T., Russo F., et al.: Varicella: epidemiological aspects and vaccination coverage in the Veneto Region. BMC Infect. Dis., 2009; 9: 150
77. Garcia Cenoz M., Castilla J., Montes Y., et al.: Varicella and herpes zoster incidence prior to the introduction of systematic child vaccination in Navarre, 2005–2006. An. Sist. Sanit. Navar., 2008; 31 (1): 71–80
78. Valerio L., Escriba J.M., Fernandez-Vazquez J., et al.: Biogeographical origin and varicella risk in the adult immigration population in Catalonia, Spain (2004–2006). Euro. Surveill., 2009; 14 (37)
79. Bonsignori F., Chiappini E., Frenos S., et al.: Hospitalisation rates for complicated and uncomplicated chickenpox in a poorly vaccined pediatric population. Infection, 2007; 35 (6): 444–450
80. Giaquinto C., Sturkenboom M., Mannino S., et al.: Epidemiology and outcomes of varicella in Italy: results of a prospective study of children (0–14 years old) followed up by pediatricians (Pedianet study). Ann. Ig., 2002; 14 (4 Suppl. 6): 21–27
81. Socan M., Kraigher A., Pahor L.: Epidemiology of varicella in Slovenia over a 20-year period (1979–1998). Epidemiol. Infect., 2001; 126 (2): 279–283
82. Perez-Farinos N., Ordobas M., Garcia-Fernandez C., et al.: Varicella and herpes zoster in Madrid, based on the Sentinel General Practitioner Network: 1997–2004. BMC Infect. Dis., 2007; 7: 59
83. Socan M., Blasko M.: Surveillance of varicella and herpes zoster in Slovenia, 1996–2005. Euro. Surveill., 2007; 12 (2)
84. Infectious diseases and poisonings in Poland in 2006. Available from: http://www.pzh. gov.pl/oldpage/epimeld/2006/Ch_2006.pdf
85. Arama V., Rafila A., Streinu-Cercel A., et al.: Varicella in Romania: epidemiological trends, 1986–2004. Euro. Surveill.; 10 (8): E0 508 116
86. Boelle P.Y., Hanslik T.: Varicella in non-immune persons: incidence, hospitalisation and mortality rates. Epidemiol. Infect., 2002; 129 (3): 599–606
87. EUVAC.NET. Varicella surveillance report 2010. Available from: www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/varicella_report_2010_euvacnet.pdf
88. McKendrick M.W., Lau J., Alston S., Bremner J.: VZV infection in pregnancy: a retrospective review over 5 years in Sheffield and discussion on the potential utilisation of varicella vaccine in prevention. J. Infect., 2007; 55 (1): 64–67
89. Bramley J.C., Jones I.G.: Epidemiology of chickenpox in Scotland: 1981 to 1998. Commun. Dis. Public Health, 2000; 3 (4): 282–287
90. Mossong J., Putz L., Schneider F.: Seroprevalence and force of infection of varicella-zoster virus in Luxembourg. Epidemiol. Infect., 2004; 132 (6): 1121–1127
91. Brisson M., Edmunds W.J., Law B., et al.: Epidemiology of varicella zoster virus infection in Canada and the United Kingdom. Epidemiol. Infect., 2001; 127 (2): 305–314
92. Bonmarin B., Ndiaye B., Seringe E., Levy-Bruhl D.: Épidémiologie de la varicelle en France. Bull. Epidemiol. Hebd., 2005; 8: 29–32
93. Boot H., van der Zanden B., van Lier A., et al.: Varicella zoster virus (VZV) infection: The National Immunisation Programme in the Netherlands: developments in 2007. [In:] de Melker H., Kramer M. (eds.): National Institute for Public Health and the Environment; 2008
94. Brisson M., Edmunds W.J., Gay N.J.: Varicella vaccination: impact of vaccine efficacy on the epidemiology of VZV. J. Med. Virol., 2003; 70 (Suppl. 1): S31–S37
95. Garcia-Doval I., Perez-Zafrilla B., Descalzo M.A., et al.: Incidence and risk of hospitalisation due to shingles and chickenpox in patients with rheumatic diseases treated with TNF antagonists. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69 (10): 1751–1755
96. Dubos F., Grandbastien B., Hue V., Martinot A.: Epidemiology of hospital admissions for paediatric varicella infections: a one-year prospective survey in the pre-vaccine era. Epidemiol. Infect., 2007; 135 (1): 131–138
97. Theodoridou M., Laina I., Hadjichristodoulou C., Syriopoulou V.: Varicella-related complications and hospitalisations in a tertiary pediatric medical center before vaccine introduction. Eur. J. Pediatr., 2006; 165 (4): 273–274
98. Gil A., San-Martin M., Carrasco P., Gonzalez A.: Epidemiology of severe varicella-zoster virus infection in Spain. Vaccine, 2004; 22 (29–30): 3947–3951
99. Gil A., Oyaguez I., Carrasco P., Gonzalez A.: Epidemiology of primary varicella hospitalisations in Spain. Vaccine, 2001; 20 (3–4): 295–298
100. Guillen J.M., Samaniego-Colmenero M.L., Hernandez-Barrera V., Gil A.: Varicella paediatric hospitalisations in Spain. Epidemiol. Infect., 2009; 137 (4): 519–525
101. Bonhoeffer J., Baer G., Muehleisen B., et al.: Prospective surveillance of hospitalisations associated with varicella-zoster virus infections in children and adolescents. Eur. J. Pediatr., 2005; 164 (6): 366–370
102. Guillen J.M., Gil-Prieto R., Alvaro A., Gil A.: Burden of adult varicella hospitalisations in Spain (2001–2007). Hum. Vaccin., 2010; 6 (8): 659–663
103. Liese J.G., Grote V., Rosenfeld E., et al.: The burden of varicella complications before the introduction of routine varicella vaccination in Germany. Pediatr. Infect. Dis. J., 2008; 27 (2): 119–124
104. Brisson M., Edmunds W.J.: Epidemiology of Varicella-Zoster Virus in England and Wales. J. Med. Virol., 2003; 70 (Suppl. 1): S9–S14
105. Wagenpfeil S., Neiss A., Banz K., Wutzler P.: Empirical data on the varicella situation in Germany for vaccination decisions. Clin. Microbiol. Infect., 2004; 10 (5): 425–430
106. Emery C., Lancon F., Fagnani F., et al.: ENVOL study on the medical management of varicella and its complications in French ambulatory care. Med. Mal. Infect., 2006; 36 (2): 92–98
107. Gil A., Gonzalez A., Oyaguez I., et al.: The burden of severe varicella in Spain, 1995–2000 period. Eur. J. Epidemiol., 2004; 19 (7): 699–702
108. Grimprel E., Levy C., de La Rocque F., et al.: Paediatric varicella hospitalisations in France: a nationwide survey. Clin. Microbiol. Infect., 2007; 13 (5): 546–549
109. Mallet E., Maitre M., Delalande-Dutilleul L., et al.: Evaluation of varicella complications through a retrospective hospital survey in a paediatric center over 16 years in France. Arch. Pediatr., 2004; 11 (9): 1145–1151
110. Perez-Yarza E.G., Arranz L., Alustiza J., et al.: Hospital admissions for varicella complications in children aged less than 15 years old. An. Pediatr. (Barc.), 2003; 59 (3): 229–233
111. Lecuyer A., Levy C., Gaudelus J., et al.: Paediatric hospitalisations for varicella in France: 2003–2007. Arch. Pediatr., 2009; 16 (6): 921–923
112. Piqueras Arenas A.I., Otero Reigada M.C., Perez-Tamarit D., et al.: Hospitalszations for varicella in the Hospital Infantil La Fe, Valencia,Spain, 2001–2004. An. Pediatr. (Barc.), 2005; 63 (2): 120–124
113. van Lier A., van der Maas N., Rodenburg G., et al.: Hospitalisation due to varicella in the Netherlands. BMC Infect. Dis., 2011; 11: 85
114. EUVAC.NET. Varicella surveillance report 2000–2007. Available from: ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/varicella_report_2000_2007_euvacnet.pdf
115. EUVAC.NET. Varicella surveillance report 2008–2009. Available from: www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/varicella_report_2008_2009_euvacnet.pdf
116. Lowe G.L., Salmon R.L., Thomas D.R., Evans M.R.: Declining incidence of chickenpox in the absence of universal childhood immunisation. Arch. Dis. Child., 2004; 89 (10): 966–969
117. Cameron J.C., Allan G., Johnston F., et al.: Severe complications of chickenpox in hospitalised children in the UK and Ireland. Arch. Dis. Child., 2007; 92 (12): 1062–1066
118. Spackova M., Muehlen M., Siedler A.: Complications of varicella after implementation of routine childhood varicella vaccination in Germany. Pediatr. Infect. Dis. J.: 2010; 29 (9): 884–886
119. Dubos F., Hue V., Grandbastien B., et al.: Bacterial skin infections in children hospitalized with varicella: a possible negative impact of non-steroidal anti-inflammatory drugs? Acta Derm. Venereol., 2008; 88 (1): 26–30
120. Ziebold C., von Kries R., Lang R., et al.: Severe complications of varicella in previously healthy children in Germany: a 1-year survey. Pediatrics, 2001; 108 (5): E79
121. Marchetto S., de Benedictis F.M., de Martino M., et al.: Epidemiology of hospital admissions for chickenpox in children: an Italian multicentre study in the pre-vaccine era. Acta Paediatr., 2007; 96 (10): 1490–1493
122. Frenos S., Galli L., Chiappini E., de Martino M.: An increasing incidence of chickenpox central nervous system complications in children: what’s happening in Tuscany? J. Clin. Virol., 2007; 38 (4): 358–361
123. Bozzola E., Tozzi A.E., Bozzola M., et al.: Neurological complications of varicella in childhood: case series and a systematic review of the literature. Vaccine, 2012; 30 (39): 5785–5790
124. Rack A.L., Grote V., Streng A., et al.: Neurologic varicella complications before routine immunization in Germany. Pediatr. Neurol., 2010; 42 (1): 40–48
125. Lamont R.F., Sobel J.D., Carrington D., et al.: Varicella-zoster virus (chickenpox) infection in pregnancy. BJOG: Int. J. Obstet. Gy., 2011; 118 (10): 1155–1162
126. Enders G., Miller E., Cradock-Watson J., et al.: Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet, 1994; 343 (8912): 1548–1551
127. Harger J.H., Ernest J.M., Thurnau G.R., et al.: Risk factors and outcome of varicella-zoster virus pneumonia in pregnant women. J. Infect. Dis., 2002; 185 (4): 422–427
128. Lecuyer A., Levy C., Gaudelus J., et al.: Hospitalisation of newborns and young infants for chickenpox in France. Eur. J. Pediatr., 2010; 169 (10): 1293–1297
129. Gershon A., Takashaki M., Seward J.: Varicella Vaccine. [In:] Plotkin S., Orenstein W., Offit P. (eds.): Vaccines. 6th Edition ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2013: 837–869
130. van der Maas N.A., Bondt P.E., de Melker H., Kemmeren J.M.: Acute cerebellar ataxia in the Netherlands: a study on the association with vaccinations and varicella zoster infection. Vaccine, 2009; 27 (13): 1970–1973
131. Katsafadou A., Ferentinos G., Constantopoulos A., Papaevangelou V.: The epidemiology of varicella in schoolaged Greek children before the implementation of universal vaccination. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2008; 27 (3): 223–226
132. Rawson H., Crampin A., Noah N.: Deaths from chickenpox in England and Wales 1995–7: analysis of routine mortality data. BMJ, 2001; 323 (7321): 1091–1093
133. Varicella-related deaths among adults – United States, 1997. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 1997; 46 (19): 409–412
134. Kuter B., Matthews H., Shinefield H., et al.: Ten year follow-up of healthy children who received one or two injections of varicella vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23 (2): 132–137
135. Glaxo Smith Kline. Pirorix-Tetra® product monograph 2013. Available from: www.gsk.ca/english/docs-pdf/product-monographs/Priorix-tetra.pdf
136. Glaxo Smith Kline. Varilrix® product information 2012. Available from: http://www.gsk.com.au/resources.ashx/vaccineproductschilddataproinfo/371/FileName/AD9B409B9EEA1F4DF043132E6C8256CC/Varilrix_PI.pdf
137. Kuter B.J., Weibel R.E., Guess H.A., et al.: Oka/Merck varicella vaccine in healthy children: final report of a 2-year efficacy study and 7-year follow-up studies. Vaccine, 1991; 9 (9): 643–647
138. Weibel R.E., Neff B.J., Kuter B.J., et al.: Live attenuated varicella virus vaccine. Efficacy trial in healthy children. N. Engl. J. Med., 1984; 310 (22): 1409–1415
139. Varis T., Vesikari T.: Efficacy of high-titer live attenuated varicella vaccine in healthy young children. J. Infect. Dis., 1996; 174 (Suppl. 3): S330–S334
140. Shinefield H.R., Black S.B., Staehle B.O., et al.: Vaccination with measles, mumps and rubella vaccine and varicella vaccine: safety, tolerability, immunogenicity, persistence of antibody and duration of protection against varicella in healthy children. Pediatr. Infect. Dis. J., 2002; 21 (6): 555–561
141. Kreth H.W., Lee B.W., Kosuwon P., et al.: Sixteen years of global experience with the first refrigerator-stable varicella vaccine (Varilrix). Biodrugs, 2008; 22 (6): 387–402
142. Glaxo Smith Kline. Varilrix®. Summary of Product Characteristics 2013. Available from: www.medicines.org.uk/emc/medicine/9787/SPC
143. Li S., Chan I.S., Matthews H., et al.: Inverse relationship between six week postvaccination varicella antibody response to vaccine and likelihood of long term breakthrough infection. Pediatr. Infect. Dis. J., 2002; 21 (4): 337–342
144. Watson B.: Humoral and cell-mediated immune responses in children and adults after 1 and 2 doses of varicella vaccine. J. Infect. Dis., 2008; 197 (Suppl. 2): S143–S146
145. White C.J.: Varicella-zoster virus vaccine. Clin. Infect. Dis., 1997; 24 (5): 753–761; quiz 762–763
146. White C.J., Kuter B.J., Hildebrand C.S., et al.: Varicella vaccine (VARIVAX) in healthy children and adolescents: results from clinical trials, 1987 to 1989. Pediatrics, 1991; 87 (5): 604–610
147. Silber J.L., Chan I.S., Wang W.W., et al.: Immunogenicity of Oka/Merck varicella vaccine in children vaccinated at 12–14 months of age versus 15–23 months of age. Pediatr. Infect. Dis. J., 2007; 26 (7): 572–576
148. Czajka H., Schuster V., Zepp F., et al.: A combined measles, mumps, rubella and varicella vaccine (Priorix-Tetra): immunogenicity and safety profile. Vaccine, 2009; 27 (47): 6504–6511
149. Shinefield H., Black S., Digilio L., et al.: Evaluation of a quadrivalent measles, mumps, rubella and varicella vaccine in healthy children. Pediatr. Infect. Dis. J., 2005; 24 (8): 665–669
150. Gillet Y., Steri G.C., Behre U., et al.: Immunogenicity and safety of measlesmumps-rubella-varicella (MMRV) vaccine followed by one dose of varicella vaccine in children aged 15 months-2 years or 2–6 years primed with measles-mumps-rubella (MMR) vaccine. Vaccine, 2009; 27 (3): 446–453
151. Al-Abrawi S.: Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) in Omani paediatric population. Clin. Exp. Rheumatol., 2011; 29 (2): 412
152. Schuster V., Otto W., Maurer L., et al.: Immunogenicity and safety assessments after one and two doses of a refrigerator-stable tetravalent measles-mumps-rubelia-varicella vaccine in healthy children during the second year of life. Pediatr. Infect. Dis. J., 2008; 27 (8): 724–730
153. Kuter B.J., Brown M.L., Hartzel J., et al.: Safety and immunogenicity of a combination measles, mumps, rubella and varicella vaccine (ProQuad). Hum. Vaccin., 2006; 2 (5): 205–214
154. Knuf M., Zepp F., Meyer C.U., et al.: Safety, immunogenicity and immediate pain of intramuscular versus subcutaneous administration of a measles-mumps-rubella-varicella vaccine to children aged 11–21 months. Eur. J. Pediatr., 2010; 169 (8): 925–933
155. Gillet Y., Habermehl P., Thomas S., et al.: Immunogenicity and safety of concomitant administration of a measles, mumps and rubella vaccine (M-M-RvaxPro) and a varicella vaccine (VARIVAX) by intramuscular or subcutaneous routes at separate injection sites: a randomised clinical trial. BMC Med., 2009; 7: 16
156. Lau Y.L., Vessey S.J., Chan I.S., et al.: A comparison of safety, tolerability and immunogenicity of Oka/Merck varicella vaccine and VARILRIX in healthy children. Vaccine, 2002; 20 (23–24): 2942–2949
157. Blatter M.M., Klein N.P., Shepard J.S., et al.: Immunogenicity and safety of two tetravalent (measles, mumps, rubella, varicella) vaccines coadministered with hepatitis a and pneumococcal conjugate vaccines to children twelve to fourteen months of age. Pediatr. Infect. Dis. J., 2012; 31 (8): e133–e140
158. Watson B., Rothstein E., Bernstein H., et al.: Safety and Cellular and Humoral Immune-Responses of a Booster Dose of Varicella Vaccine 6 Years after Primary Immunization. J. Infect. Dis., 1995; 172 (1): 217–219
159. Halperin S.A., Ferrera G., Scheifele D., et al.: Safety and immunogenicity of a measles-mumps-rubella-varicella vaccine given as a second dose in children up to six years of age. Vaccine, 2009; 27 (20): 2701–2706
160. Reisinger K.S., Brown M.L.H., Xu J., et al.: A combination measles, mumps, rubella, and varicella vaccine (ProQuad) given to 4- to 6-year-old healthy children vaccinated previously with M-M-RII and Varivax. Pediatrics, 2006; 117 (2): 265–272
161. Kuter B.J., Ngai A., Patterson C.M., et al.: Safety, tolerability, and immunogenicity of two regimens of Oka/Merck varicella vaccine (Varivax) in healthy adolescents and adults. Oka/Merck Varicella Vaccine Study Group. Vaccine, 1995; 13 (11): 967–972
162. Gershon A.A., LaRussa P.S.: Varicella vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 1998; 17 (3): 248–249
163. Strategic Advisory Group of Experts on Immunisation Varicella Wroking Group: Systematic review of available evidence on effectiveness and duration of protection of varicella vaccines, 2014 [April 2014]
164. Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P., et al.: 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin. Infect. Dis., 2014; 58 (3): 309–318
165. Galea S.A., Sweet A., Beninger P., et al.: The safety profile of varicella vaccine: a 10-year review. J. Infect. Dis., 2008; 197 (Suppl. 2): S165–S169
166. Chaves S.S., Haber P., Walton K., et al.: Safety of varicella vaccine after licensure in the United States: experience from reports to the vaccine adverse event reporting system, 1995–2005. J. Infect. Dis., 2008; 197 (Suppl. 2): S170–S177
167. Marin M., Guris D., Chaves S.S., Schmid S., Seward J.F, Advisory Committee on Immunization Practices Centers for Disease Prevention and Control: Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2007; 56 (RR-4): 1–40
168. Sharrar R.G., LaRussa P., Galea S.A., et al.: The postmarketing safety profile of varicella vaccine. Vaccine, 2000; 19 (7–8): 916–923
169. Goulleret N., Mauvisseau E., Essevaz-Roulet M., et al.: Safety profile of live varicella virus vaccine (Oka/Merck): five-year results of the European Varicella Zoster Virus Identification Programme (EU VZVIP). Vaccine, 2010; 28 (36): 5878–5882
170. Hambleton S.: Prevention of varicella and zoster by live attenuated VZV vaccine. Front. Biosci., 2008; 13: 2696–2704
171. Civen R., Chaves S.S., Jumaan A., et al.: The incidence and clinical characteristics of herpes zoster among children and adolescents after implementation of varicella vaccination. Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28 (11): 954–959
172. Baxter R., Ray P., Tran T.N., et al.: Long-term Effectiveness of Varicella Vaccine: A 14-Year, Prospective Cohort Study. Pediatrics, 2013; 131 (5): e1389–e1396
173. Jacobsen S.J., Ackerson B.K., Sy L.S., et al.: Observational safety study of febrile convulsion following first dose MMRV vaccination in a managed care setting. Vaccine, 2009; 27 (34): 4656–4661
174. Klein N.P., Fireman B., Yih W.K., et al.: Measles-mumps-rubella-varicella combination vaccine and the risk of febrile seizures. Pediatrics, 2010; 126 (1): e1–e8
175. Schink T.H.J., Garbe E.: Epidemiological study on febrile convulsions after first dose MMRV vaccination compared to first dose MMR or MMR+V vaccination. [In:] Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik BuE, editor. 2012
176. Schink T., Holstiege J., Kowalzik F., et al.: Risk of febrile convulsions after MMRV vaccination in comparison to MMR or MMR+V vaccination. Vaccine, 2014; 32 (6): 645–650
177. Marin M., Broder K.R., Temte J.L., et al.: Use of combination measles, mumps, rubella, and varicella vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2010; 59 (RR-3): 1–12
178. Robert Koch Institut. Zur Kombinationsimpfung gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen. MMRV, 2011; 38: 352–353 Available from: www.abig.rki.de/DE/
179. Klein N.P., Lewis E., Baxter R., et al.: Measles-containing vaccines and febrile seizures in children age 4 to 6 years. Pediatrics, 2012; 129 (5): 809–814
180. Heininger U., Seward J.F.: Varicella. Lancet, 2006; 368 (9544): 1365–1376
181. Black S., Ray P., Shinefield H., et al.: Lack of association between age at varicella vaccination and risk of breakthrough varicella, within the Northern California Kaiser Permanente Medical Care Program. J. Infect. Dis., 2008; 197 (Suppl. 2): S139–S142
182. Ozaki T., Nishimura N., Kajita Y.: Experience with live attenuated varicella vaccine (Oka strain) in healthy Japanese subjects; 10-year survey at pediatric clinic. Vaccine, 2000; 18 (22): 2375–2380
183. Siedler A., Arndt U.: Impact of the routine varicella vaccination programme on varicella epidemiology in Germany. Euro Surveill., 2010; 15 (13): 19 530
184. Giammanco G., Ciriminna S., Barberi I., et al.: Universal varicella vaccination in the Sicilian paediatric population: rapid uptake of the vaccination programme and morbidity trends over five years. Euro Surveill., 2009; 14 (35): 19 321
185. Clements D.A., Zaref J.I., Bland C.L., et al.: Partial uptake of varicella vaccine and the epidemiological effect on varicella disease in 11 day-care centers in North Carolina. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2001; 155 (4): 455–461
186. Chaves S.S., Zhang J., Civen R., et al.: Varicella disease among vaccinated persons: clinical and epidemiological characteristics, 1997–2005. J. Infect. Dis., 2008; 197 (Suppl. 2): S127–S131
187. Goldman G.S.: Varicella susceptibility and incidence of herpes zoster among children and adolescents in a community under active surveillance. Vaccine, 2003; 21 (27–30): 4238–4242
188. Guris D., Jumaan A.O., Mascola L., et al.: Changing varicella epidemiology in active surveillance sites – United States, 1995–2005. J. Infect. Dis., 2008; 197 (Suppl. 2): S71–S75
189. Marin M., Watson T.L., Chaves S.S., et al.: Varicella among adults: data from an active surveillance project, 1995–2005. J. Infect. Dis., 2008; 197 (Suppl. 2): S94–S100
190. Seward J.F., Marin M., Vazquez M.: Varicella vaccine effectiveness in the US vaccination program: a review. J. Infect. Dis., 2008; 197 (Suppl. 2): S82–S89
191. Seward J.F., Watson B.M., Peterson C.L., et al.: Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995–2000. JAMA, 2002; 287 (5): 606–611
192. Dayan G.H., Panero M.S., Debbag R., et al.: Varicella seroprevalence and molecular epidemiology of varicella-zoster virus in Argentina, 2002. J. Clin. Microbiol., 2004; 42 (12): 5698–5704
193. Vazquez M., LaRussa P.S., Gershon A.A., et al.: Effectiveness over time of varicella vaccine. JAMA, 2004; 291 (7): 851–855
194. Spackova M., Wiese-Posselt M., Dehnert M., et al.: Comparative varicella vaccine effectiveness during outbreaks in day-care centres. Vaccine, 2010; 28 (3): 686–691
195. Verstraeten T., Jumaan A.O., Mullooly J.P., et al.: A retrospective cohort study of the association of varicella vaccine failure with asthma, steroid use, age at vaccination, and measles-mumps-rubella vaccination. Pediatrics, 2003; 112 (2): e98–e103
196. Fu C., Wang M., Liang J., et al.: The effectiveness of varicella vaccine in China. Pediatr. Infect. Dis. J., 2010; 29 (8): 690–693
197. Sheffer R., Segal D., Rahamani S., et al.: Effectiveness of the Oka/GSK attenuated varicella vaccine for the prevention of chickenpox in clinical practice in Israel. Pediatr. Infect. Dis. J., 2005; 24 (5): 434–437
198. Lopez A.S., Guris D., Zimmerman L., et al.: One dose of varicella vaccine does not prevent school outbreaks: is it time for a second dose? Pediatrics, 2006; 117 (6): e1070–e1077
199. Marin M., Nguyen H.Q., Keen J., et al.: Importance of catch-up vaccination: experience from a varicella outbreak, Maine, 2002–2003. Pediatrics, 2005; 115 (4): 900–905
200. Tugwell B.D., Lee L.E., Gillette H., et al.: Chickenpox outbreak in a highly vaccinated school population. Pediatrics, 2004;113 (3 Pt 1): 455–459
201. Outbreak of varicella among vaccinated children – Michigan, 2003. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2004; 53 (18): 389–392
202. Arnedo-Pena A., Puig-Barbera J., Aznar-Orenga M.A., et al.: Varicella vaccine effectiveness during an outbreak in a partially vaccinated population in Spain. Pediatr. Infect. Dis. J., 2006; 25 (9): 774–778
203. Ampofo K., Saiman L., LaRussa P., et al.: Persistence of immunity to live attenuated varicella vaccine in healthy adults. Clin. Infect. Dis., 2002; 34 (6): 774–779
204. Black S., Shinefield H., Ray P., et al.: Postmarketing evaluation of the safety and effectiveness of varicella vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 1999; 18 (12): 1041–1046
205. Haddad M.B., Hill M.B., Pavia A.T., et al.: Vaccine effectiveness during a varicella outbreak among schoolchildren: Utah, 2002–2003. Pediatrics, 2005; 115 (6): 1488–1493
206. Lee B.R., Feaver S.L., Miller C.A., et al.: An elementary school outbreak of varicella attributed to vaccine failure: policy implications. J. Infect. Dis., 2004; 190 (3): 477–483
207. Chaves S.S., Gargiullo P., Zhang J.X., et al.: Loss of vaccine-induced immunity to varicella over time. N. Engl. J. Med., 2007; 356 (11): 1121–1129
208. Bonmarin I.: Avian influenza in human beings: epidemiological update and monitoring. Med. Mal. Infect., 2008; 38 (Suppl. 2): S124–S125
209. Bonanni P., Gershon A., Gershon M., et al.: Primary Versus Secondary Failure After Varicella Vaccination: Implications for Interval Between 2 Doses. Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32 (7): e305-e313
210. Redondo Granado M.J., Vizcaino Lopez I., Garcia Saseta P., et al.: Early presentation of breakthrough varicella in vaccinated children. An. Pediatr. (Barc.), 2013; 78 (5): 330–334
211. Galil K., Lee B., Strine T., et al.: Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination. N. Engl. J. Med., 2002; 347 (24): 1909–1915
212. Civen R., Lopez A.S., Zhang J., et al.: Varicella outbreak epidemiology in an active surveillance site, 1995–2005. J. Infect. Dis., 2008; 197 (Suppl. 2): S114–S119
213. Bayer O., Heininger U., Heiligensetzer C., von Kries R.: Metaanalysis of vaccine effectiveness in varicella outbreaks. Vaccine, 2007; 25 (37–38): 6655–6660
214. Miron D., Lavi I., Kitov R., Hendler A.: Vaccine effectiveness and severity of varicella among previously vaccinated children during outbreaks in day-care centers with low vaccination coverage. Pediatr. Infect. Dis. J., 2005; 24 (3): 233–236
215. Quian R.J., Protasio P.A., Dall’orso V.P., et al.: Varicella outbreak in a village in Uruguay. Rev. Chilena Infectol., 2010; 27 (1): 47–51
216. Kattan J.A., Sosa L.E., Bohnwagner H.D., Hadler J.L.: Impact of 2-dose vaccination on varicella epidemiology: Connecticut – 2005–2008. J. Infect. Dis., 2011; 203 (4): 509–512
217. WHO position paper. Varicella and herpes zoster vaccines: WHO position paper, June 2014. Wkly Epidemiol. Rec., 2014; 89: 265–288
218. European Medicines Agency. ProQuad. Measles, mumps, rubella and varicella vaccine (live) 2006 [updated 05/04/2013 cited 2013]. Available from: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000 622/human_med_000 997.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
219. European Medicines Agency. Monovalent and multivalent measles, mumps, rubella and / or varicella vaccines 2012 [cited 2013]. Available from: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/MMRV/human_referral_000 334.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f#documents
220. VENICE. Varicella and herpes zoster surveillance and vaccination recommendations. 2011. Available from: www.venice.cineca.org/report_final_varicella.pdf
221. Recommendations of the Standing Committee on Vaccination (STIKO). Epid. Bull., 2010; 30: 279–298
222. Robert Koch Institut. Gemeinsamer Varizellen-Workshop von AGMV und BaVariPro [German]. Epid. Bull., 2010; 8: 69–75
223. Streng A., Grote V., Carr D., et al.: Varicella routine vaccination and the effects on varicella epidemiology – results from the Bavarian Varicella Surveillance Project (BaVariPro), 2006–2011. BMC Infect. Dis., 2013; 13: 303
224. Streng A., Seeger K., Grote V., Liese J.G.: Varicella vaccination coverage in Bavaria (Germany) after general vaccine recommendation in 2004. Vaccine, 2010; 28 (35): 5738–5745
225. Hohle M., Siedler A., Bader H.M., et al.: Assessment of varicella vaccine effectiveness in Germany: A time-series approach. Epidemiol. Infect., 2011; 139 (11): 1710–1719
226. Liese J.G., Cohen C., Rack A., et al.: The Effectiveness of Varicella Vaccination in Children in Germany: A Case-Control Study. Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32 (9): 998–1004
227. Siedler A., Hecht J., Rieck T., et al.: Varicella vaccination in Germany. A provisional appraisal in the context of MMR vaccination. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, 2013; 56 (9): 1313–1320
228. Reuss A.M., Feig M., Kappelmayer L., et al.: Varicella vaccination coverage of children under two years of age in Germany. BMC Public Health, 2010; 10: 502
229. Streng A., Liese J.G.: Decline of varicella vaccination in German surveillance regions after recommendation of separate first-dose vaccination for varicella and measles-mumps-rubella. Vaccine, 2014; 32 (8): 897–900
230. Bechini A., Boccalini S., Baldo V., et al.: Impact of universal vaccination against varicella in Italy: Experiences from eight Italian Regions. Hum. Vaccin. Immunother., 2014 (w druku)
231. Asociacion Espanola de Vacunologia: Sanidad prohíbe el suministro de vacunas de la varicela en las clínicas privadas. [in Spanish] 2014. Available from: www.vacunas.org/es/info-profesionales/noticias/119121-sanidad-prohibe-el-suministro-de-vacunas-de-la-varicela-en-las-clinicas-privadas
232. Servicio-de-epidemiologia. Varicela en la Comunidad de Madrid, anos 2001 a 2009 (in Spanish) Boletin Epidemiológico de la Comunidad de Madrid: 2010; 16 (7): 3–22 Available from: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Contentdisposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1= filename%3DJulio2010.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1 271 908 141 371&ssbinary=true
233. Garcia Cenoz M., Castilla J., Irisarri F., et al.: Impact of universal varicella vaccination in Navarre, 2006–2010. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 2011; 34 (2): 193–202
234. Gil-Prieto R., Walter S., Gonzalez-Escalada A., et al.: Different vaccination strategies in Spain and its impact on severe varicella and zoster. Vaccine, 2014; 32 (2): 277–283
235. Ministere de la Santé du Grand-Duché de Luxembourg – Direction de la Santé. Enquete de couverture vaccinale au Grand Duche de Luxemburg 2012. Available from: http://www.sante.public.lu/publications/rester-bonne-sante/vaccinations/enquete-couverture-vaccinalelux/enquete-couverture-vaccinale-lux-2012.pdf
236. Prevention of varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm. Rep., 1996; 45 (RR-11): 1–36
237. Lopez A.S., Zhang J., Brown C., Bialek S.: Varicella-related hospitalisations in the United States, 2000–2006: the 1-dose varicella vaccination era. Pediatrics, 2011; 127 (2): 238–245
238. Nguyen H.Q., Jumaan A.O., Seward J.F.: Decline in mortality due to varicella after implementation of varicella vaccination in the United States. N. Engl. J. Med., 2005; 352 (5): 450–458
239. Luman E.T., Ching P.L., Jumaan A.O., Seward J.F.: Uptake of varicella vaccination among young children in the United States: a success story in eliminating racial and ethnic disparities. Pediatrics, 2006; 117 (4): 999–1008
240. Zhao Z., Smith P.J., Luman E.T.: Trends in early childhood vaccination coverage: progress towards US Healthy People 2010 goals. Vaccine, 2009; 27 (36): 5008–5012
241. Zhou F., Harpaz R., Jumaan A.O., et al.: Impact of varicella vaccination on health care utilization. JAMA, 2005; 294 (7): 797–802
242. Marin M., Zhang J.X., Seward J.F.: Near elimination of varicella deaths in the US after implementation of the vaccination program. Pediatrics, 2011; 128 (2): 214–220
243. Seward J.F., Zhang J.X., Maupin T.J., et al.: Contagiousness of varicella in vaccinated cases: a household contact study. JAMA, 2004; 292 (6): 704–708
244. Marin M., Meissner H.C., Seward J.F.: Varicella prevention in the United States: a review of successes and challenges. Pediatrics, 2008; 122 (3): e744–e751
245. Pierre R., Viner K., Spells N., et al.: Early Impact of 2-Dose Varicella Vaccination on Disease in West Philadelphia. National Immunization Conference; Atlanta, Georgia 2010
246. Buttery V.G.S., Miller C.: Estimation of Grade-Specific, 2-Dose Varicella Vaccination Coverage In Minnesota Using School Immunization Record Data. National Immunization Conference; Washington, DC 2011
247. Doll M.R.J.: Two-Dose Varicella Vaccine Coverage In Public Schools: New York City, 2009– 2010. [In:] Zimmerman C. (ed.): National Immunization Conference; Washington, DC 2011
248. Weinmann S., Riedlinge K., Roberts M., et al.: Herpes zoster in children in the varicella vaccine era 48th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America; Vancouver, Canada 2010
249. Weinmann S., Chun C., Schmid D.S., et al.: Incidence and clinical characteristics of herpes zoster among children in the varicella vaccine era, 2005–2009. J. Infect. Dis., 2013; 208 (11): 1859–1868
250. Leung J., Harpaz R., Molinari N.A., et al.: Herpes zoster incidence among insured persons in the United States, 1993–2006: evaluation of impact of varicella vaccination. Clin. Infect. Dis., 2011; 52 (3): 332–340
251. Brisson M., Edmunds W.J., Gay N.J., et al.: Modelling the impact of immunization on the epidemiology of varicella zoster virus. Epidemiol. Infect., 2000; 125 (3): 651–669
252. Gao Z., Gidding H.F., Wood J.G., MacIntyre C.R.: Modelling the impact of one-dose vs. two-dose vaccination regimens on the epidemiology of varicella zoster virus in Australia. Epidemiol. Infect., 2010; 138 (4): 457–468
253. Karhunen M., Leino T., Salo H., et al.: Modelling the impact of varicella vaccination on varicella and zoster. Epidemiol. Infect., 2010; 138 (4): 469–481
254. Knuf M., Neiss A., Wutzler P.: Impact of universal varicella vaccination in Germany: an epidemiological and economic analysis. Klin. Padiatr., 2006; 218 (4): 203–212
255. Bonmarin I., Santa-Olalla P., Levy-Bruhl D.: Modelling the impact of vaccination on the epidemiology of varicella zoster virus. Rev. Epidemiol. Sante Publique, 2008; 56 (5): 323–331
256. Brisson M., Melkonyan G., Drolet M., et al.: Modeling the impact of one- and two-dose varicella vaccination on the epidemiology of varicella and zoster. Vaccine, 2010; 28 (19): 3385–3397
257. Bilcke J., Jan van Hoek A., Beutels P.: Childhood varicella-zoster virus vaccination in Belgium: Cost-effective only in the long run or without exogenous boosting? Hum. Vaccin. Immunother., 2013; 9 (4): 812–822
258. Gidding H.F., Brisson M., Macintyre C.R., Burgess M.A.: Modelling the impact of vaccination on the epidemiology of varicella zoster virus in Australia. Aust. N. Z. J. Public Health, 2005; 29 (6): 544–551
259. Van Hoek A.J., Melegaro A., Zagheni E., et al.: Modelling the impact of a combined varicella and zoster vaccination programme on the epidemiology of varicella zoster virus in England. Vaccine, 2011; 29 (13): 2411–2420
260. Brisson M., Edmunds W.J.: The cost-effectiveness of varicella vaccination in Canada. Vaccine, 2002; 20 (7–8): 1113–1125
261. Brisson M., Edmunds W.J.: Varicella vaccination in England and Wales: cost-utility analysis. Arch. Dis. Child., 2003; 88 (10): 862–869
262. Bilcke J., Marais C., Benson O., et al.: Cost-utility of Vaccination against Chickenpox in Children and against Herpes Zoster in Elderly in Belgium 2011; 151. Available from: www.kce.fgov.be/publication/
263. Mossong J., Hens N., Jit M., et al.: Social contacts and mixing patterns relevant to the spread of infectious diseases. PLoS Med., 2008; 5 (3): e74
264. Ogunjimi B., Hens N., Goeyvaerts N., et al.: Using empirical social contact data to model person to person infectious disease transmission: an illustration for varicella. Math. Biosci., 2009; 218 (2): 80–87
265. Brisson M., Edmunds W.J.: Impact of model, methodological, and parameter uncertainty in the economic analysis of vaccination programs. Med. Decis. Making, 2006; 26 (5): 434–446
266. Thiry N., Beutels P., Van Damme P., Van Doorslaer E.: Economic evaluations of varicella vaccination programmes: a review of the literature. Pharmacoeconomics, 2003; 21 (1): 13–38
267. Rozenbaum M.H., van Hoek A.J., Vegter S., Postma M.J.: Cost-effectiveness of varicella vaccination programs: an update of the literature. Expert Rev. Vaccines, 2008; 7 (6): 753–782
268. Soarez P.C., Novaes H.M., Sartori A.M.: Impact of methodology on the results of economic evaluations of varicella vaccination programs: is it important for decision-making? Cad. Saude. Publica, 2009; 25 (Suppl. 3): S401–S414
269. Goldman G.S.: Cost-benefit analysis of universal varicella vaccination in the U.S. taking into account the closely related herpes-zoster epidemiology. Vaccine, 2005; 23 (25): 3349–3355
270. van Hoek A.J., Melegaro A., Gay N., et al.: The cost-effectiveness of varicella and combined varicella and herpes zoster vaccination programmes in the United Kingdom. Vaccine, 2012; 30 (6): 1225–1234
271. Pinot de Moira A., Edmunds W.J., Breuer J.: The cost-effectiveness of antenatal varicella screening with postpartum vaccination of susceptibles. Vaccine, 2006; 24 (9): 1298–1307
272. Smith W.J., Jackson L.A., Watts D.H., Koepsell T.D.: Prevention of chickenpox in reproductive-age women: costeffectiveness of routine prenatal screening with postpartum vaccination of susceptibles. Obstet. Gynecol., 1998; 92 (4 Pt 1): 535–545
273. Kitai I.C., King S., Gafni A.: An economic evaluation of varicella vaccine for pediatric liver and kidney transplant recipients. Clin. Infect. Dis., 1993; 17 (3): 441–447
274. Olson A.D., Shope T.C., Flynn J.T.: Pretransplant varicella vaccination is cost-effective in pediatric renal transplantation. Pediatr. Transplant., 2001; 5 (1): 44–50
275. Figueira M., Christiansen D., Barnett E.D.: Cost-effectiveness of serotesting compared with universal immunization for varicella in refugee children from six geographic regions. J. Travel Med., 2003; 10 (4): 203–207
276. Merrett P., Schwartzman K., Rivest P., Greenaway C.: Strategies to prevent varicella among newly arrived adult immigrants and refugees: a cost-effectiveness analysis. Clin. Infect. Dis., 2007; 44 (8): 1040–1048
277. Update: recommendations from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) regarding administration of combination MMRV vaccine. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2008; 57 (10): 258–260
278. Hambidge S.J., Newcomer S.R., Narwaney K.J., et al.: Timely versus delayed early childhood vaccination and seizures. Pediatrics, 2014; 133 (6): e1492–e1499
279. European Centre for Disease Prevention and Control. Vaccine schedule 2012. Available from: http://vaccineschedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx
280. Jumaan A.O., Yu O., Jackson L.A., et al.: Incidence of herpes zoster, before and after varicella-vaccination-associated decreases in the incidence of varicella, 1992–2002. J. Infect. Dis., 2005; 191 (12): 2002–2007
281. Tanuseputro P., Zagorski B., Chan K.J., Kwong J.C.: Population-based incidence of herpes zoster after introduction of a publicly funded varicella vaccination program. Vaccine, 2011; 29 (47): 8580–8584
282. Hales C.M., Harpaz R., Joesoef M.R., Bialek S.R.: Examination of links between herpes zoster incidence and childhood varicella vaccination. Ann. Intern. Med., 2013; 159 (11): 739–745
283. Chao D.Y., Chien Y.Z., Yeh Y.P., et al.: The incidence of varicella and herpes zoster in Taiwan during a period of increasing varicella vaccine coverage, 2000–2008. Epidemiol. Infect., 2012; 140 (6): 1131–1140
Zobacz także

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Gdańsk – 15 czerwca 2019 r.: V Pomorskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań