Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Szczepienia ochronne u dzieci zakażonych HIV

15.07.2019
dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych, zastępca Redaktora Naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

Skróty: BCG – szczepienie przeciwko gruźlicy, DTP – szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, HIV – ludzki wirus niedoboru odporności, HIV+ – pacjent zakażony HIV, MMR – szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce, PTN AIDS – Polskie Towarzystwo Naukowe AIDS, PSO – Program Szczepień Ochronnych, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

Wstęp

Szacuje się, że na całym świecie żyje około 37 milionów osób zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), w tym 1,8 miliona dzieci.1 W Polsce od momentu wprowadzenia rejestracji zakażeń HIV w 1985 roku zakażenie rozpoznano u 23 656 osób (dane z 31 października 2018 r.).2 W Polsce obecnie leczonych jest >10 500 pacjentów, w tym >100 dzieci (dane z początku 2018 r.).3 Najprawdopodobniej jednak te liczby są niedoszacowane i rzeczywista liczba osób zakażonych HIV w Polsce – w tym dzieci i młodzieży – jest kilkukrotnie większa. Znakomita większość dzieci zdiagnozowanych w Polsce to pacjenci, którzy nabyli zakażenie drogą wertykalną – odmatczyną. Ponieważ do momentu aktualizacji rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej wykonanie badania w kierunku obceności przeciwciał anty-HIV nie było obowiązkowe (obowiązkowe było jedynie zalecenie przez lekarza 2-krotnego wykonania tego oznaczenia w ciąży),4 wiele ciężarnych kobiet HIV+ było nieświadomych swojego zakażenia. Ryzyko przekazania zakażenia HIV dziecku wynosi w takiej sytuacji nawet 30% (zwłaszcza, jeśli wiremia matki jest duża, poród rozwiązano drogami natury i/lub był powikłany, a następnie matka karmi piersią).5 Ponieważ zakażenie HIV u dziecka może przez pierwsze miesiące lub lata życia nie dawać objawów lub dawać objawy nieswoiste, których wielu lekarzy nie kojarzy z HIV, może pozostać niewykryte przez długi czas. Zupełnie inaczej jest, gdy ciężarna wie o swoim zakażeniu (została zdiagnozowana przed ciążą lub w trakcie ciąży). Jeśli stosuje się do zaleceń i regularnie przyjmuje leki przeciwretrowirusowe, ciążę rozwiązano zgodnie z zaleceniami dla matek HIV+, a dziecko nie jest karmione piersią i rozpoczęło profilaktyczne przyjmowanie leków przeciwretrowirusowych niezwłocznie po urodzeniu, ryzyko przekazania zakażenia dziecku jest bliskie zeru.6 W 2017 roku leczeniem przeciwretrowirusowym objęto 46 kobiet ciężarnych zakażonych HIV, odnotowano 35 porodów u kobiet HIV+ i tyle samo noworodków otrzymało leki przeciwretrowirusowe w ramach profilaktyki zakażeń wertykalnych.3

Finansowanie szczepień dla dzieci zakażonych HIV i dzieci matek HIV+

Opieka nad pacjentami HIV+ (w tym kobietami w ciąży i następnie ich dziećmi w pierwszych latach życia, niezależnie od statusu zakażenia) odbywa się w ramach programu polityki zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia „Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z wirusem HIV w Polsce”.3 Program ten nie tylko zapewnia pacjentom zakażonym badania diagnostyczne i bezpłatne leczenie przeciwretrowirusowe (które w związku ze swoistością zakażenia wirusem HIV ma charakter bezterminowy), ale również szczepienia ochronne dla osób zakażonych wirusem HIV i dzieci matek HIV+. Aktualnie jest to w praktyce jedyna grupa ryzyka w Polsce, która otrzymuje bezpłatnie tak szeroki wachlarz szczepień. Dla dzieci zakażonych HIV zapewnione są preparaty wysoce skojarzone typu „6 w 1” (DTPa-IPV-Hib-HBV), szczepienia przeciwko meningokokom, grypie, ospie wietrznej, wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu A, HPV oraz szczepienia obowiązkowe dla populacji ogólnej – przeciwko WZW typu B, pneumokokom oraz odrze, śwince i różyczce (MMR). Należy jednak podkreślić, że zakup szczepionek obywa się z innych środków niż w przypadku populacji ogólnej oraz pozostałych grup ryzyka zdefiniowanych w Programie Szczepień Ochronnych (PSO).
Szczepienia u dzieci zakażonych wirusem HIV najczęściej są realizowane w ośrodku, w którym prowadzona jest terapia przeciwretrowirusowa (i który ma dostęp do szczepionek zakupionych szczególnie dla tej grupy). Lekarze mają zatem pełny wgląd w status immunologiczny pacjenta i mogą ocenić, czy w danym momencie może on wytworzyć dobrą odpowiedź poszczepienną oraz czy podanie szczepionki („żywej”) będzie dla niego bezpieczne.

Zalecany schemat szczepień ochronnych dla dzieci HIV+

Polskie zalecenia dotyczące szczepień dzieci HIV+ są częścią corocznie aktualizowanego szczegółowego, obszernego dokumentu „Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS (PTN AIDS)”.3 Schemat szczepień zalecany dla pacjentów HIV + przez PTN AIDS jest zgody z wytycznymi Centers for Disease Control and Prevention (CDC)7 i w dużym stopniu przypomina schemat przeznaczony dla populacji ogólnej.8
Poniżej wymieniono równice między schematem standardowym i przeznaczonym dla pacjentów HIV+.

1) PSO dla pacjentów HIV+ nie przewiduje stosowania szczepionki przeciwko gruźlicy (BCG) ani w 1. dobie życia, ani nigdy później, ponieważ w Europie tego szczepienia nie wykonuje się u pacjentów HIV+ (w zaleceniach określane jako „przeciwwskazane”).

2) Szczepionkę przeciwko pneumokokom podaje się niemowlętom w schemacie 3+1 (jak w innych grupach ryzyka; terminy szczepień takie jak w ogólnym PSO). Stosuje się szczepionkę 13-walentną.

3) Do realizacji szczepienia przeciwko krztuścowi stosuje się szczepionkę z bezkomórkowym komponentem krztuśca (DTPa). Terminy szczepień takie same jak w ogólnym PSO.

4) W PSO dla dzieci zakażonych HIV uwzględniono szczepienia zalecane (z wyjątkiem szczepienia przeciwko rotawirusom), które nie są refundowane dla ogólnej populacji:

  • szczepienie przeciwko grypie od 7. miesiąca życia (za pierwszym razem 2 dawki w odstępie co najmniej 4 tygodni, następnie 1 dawka w każdym sezonie infekcyjnym)
  • szczepienie przeciwko WZW typu A – po ukończeniu 1. roku życia 2 dawki w odstępie co najmniej 6 miesięcy
  • szczepienie przeciwko ospie wietrznej – 2 dawki w odstępie co najmniej 3 miesięcy (u pacjentów bez głębokiej immunosupresji)
  • szczepienie przeciwko meningokokom grupy C – po ukończeniu 2. miesiąca życia, w schemacie 2+1
  • szczepienie przeciwko meningokokom grupy B – zgodnie z zaleceniami PTN AIDS należy podać 2 dawki dzieciom >3. roku życia
  • szczepienie przeciwko HPV – zalecane są 3 dawki, począwszy od 10. roku życia, szczepienie wykonuje się zarówno u dziewczynek, jak i chłopców zakażonych HIV.

Pozostałe szczepionki obowiązkowe dla pacjentów HIV+ podaje się w podobnych schematach i w podobnym wieku, jak w przypadku populacji ogólnej, tzn.:

  • szczepienie przeciwko inwazyjnym zakażeniom Haemophilus influenza typu b w schemacie 3+1 (od 2. mż.)
  • szczepienie przeciwko polio w schemacie 2+1 (od 3.–4. mż.), a następnie dawka przypominająca w 6. roku życia
  • szczepienie przeciwko WZW typu B w 1. dobie życia, a następnie w 2. i 7. miesiącu życia (dodatkowo przewidziana jest rewakcynacja u pacjentów, u których stężenie anty-HBs zmniejsza się do wartości <100 mIU/ml)
  • szczepienie MMR w 13. miesiącu życia i 10. roku życia (w chwili pisania niniejszego artykułu nie są jeszcze dostępne zalecenia na rok 2019, w których prawdopodobnie zostanie uwzględnione zalecenie podania drugiej dawki szczepionki MMR w 6. rż.); szczepienie jest przeciwwskazane u pacjentów w głębokiej immunosupresji.

Realizacja zaleceń w praktyce

Zaproponowany powyżej przez CDC i PTN AIDS kalendarz szczepień dla dzieci HIV+ w praktyce rzadko jest realizowany w takim kształcie. U dzieci, o których w momencie narodzin wiadomo, że ich matki są HIV+, natychmiast rozpoczyna się profilaktykę przeciwretrowirusową, dzięki czemu bardzo rzadko ulegają one zakażeniu. Jednak większość odmatcznych zakażeń HIV u dzieci rozpoznaje się w wieku kilku miesięcy lub kilku, a nawet kilkunastu lat. Zazwyczaj opóźnienie to wynika z niewiedzy matki (lub lekarza) o jej zakażeniu HIV. W takiej sytuacji dziecko zwykle zrealizowało już szczepienia należne dla pierwszych lat życia, a więc nie było szczepione według kalendarza zalecanego dla dzieci HIV+. Najprawdopodobniej otrzymało BCG, nie było szczepione przeciwko pneumokokom w zalecanym schemacie (otrzymało szczepienie w schemacie 2+1 lub nie było szczepione w ogóle), mogło otrzymać DTPw zamiast DTPa itd.
W praktyce klinicznej ustalenie indywidualnego kalendarza szczepień dla pacjenta HIV+ najczęściej sprowadza się więc do dopasowania do zastanej sytuacji: dziecko otrzymało już niektóre lub wszystkie szczepienia przewidziane dla populacji ogólnej zanim rozpoznano u niego zakażenie HIV i należy ustalić, jak dalej ma być szczepione.

Stan immunologiczny pacjenta HIV+ a szczepienia

Zakażenie HIV uderza w tę część układu immunologicznego, która ma kluczowe znaczenie dla wytworzenia i utrzymania odporności poszczepiennej. Przede wszystkim rezultatem zakażenia jest istotne zmniejszenie liczebności i upośledzenie funkcji limfocytów T CD4+ oraz zmieniona dystrybucja subpopulacji limfocytów T. Choć HIV nie zakaża bezpośrednio limfocytów B (ponieważ nie mają na swojej powierzchni antygenu CD4), to interakcja pomiędzy glikoproteinami otoczki HIV oraz komórkami B zmienia ich zdolność do proliferacji oraz dojrzewania i tworzenia przeciwciał.9
Z tego względu dla planowania szczepień u pacjentów zakażonych HIV istotne znaczenie ma wiedza na temat tego, jaki jest ich status immunologiczny. Prawidłowo prowadzona przez lekarza i odpowiednio realizowana przez pacjenta terapia HAART (ang. highly active antiretroviral therapy) prowadzi do zahamowania replikacji wirusa, a następnie do rekonstytucji układu immunologicznego. U takich pacjentów można z powodzeniem realizować szczepienia ochronne.
Należy jednak pamiętać, że jeśli dziecko otrzymało szczepionki obowiązkowe zgodnie z PSO dla pierwszych lat życia jeszcze przed rozpoznaniem zakażenia HIV, to nie wiadomo, jaki był jego status immunologiczny w momencie ich wykonywania. Być może układ immunologiczny był już wtedy częściowo niewydolny i nie wytworzył właściwej odpowiedzi poszczepiennej, dlatego należy się liczyć z koniecznością rewakcynacji.10 W celu oceny konieczności podawania dodatkowych dawek szczepionek zaleca się badanie stężenia przeciwciał poszczepiennych.11 Niestety nie dla wszystkich chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, ustalono tzw. ochronne stężenie przeciwciał. Wartości te można określić w odniesieniu do szczepienia przeciwko WZW typu B i A, tężca, odry, różyczki oraz ospy wietrznej, ale jest to bardzo trudne w przypadku szczepionek przeciwko pneumokokom, Hib, meningokokom, krztuścowi czy błonicy (ze względu na brak lub ograniczony dostęp do odpowiednich testów, brak korelacji między stężeniem przeciwciał a ochroną przed zakażeniem).

Poniżej podano wytyczne europejskie11 dotyczące postępowania w szczepieniach u pacjentów HIV+.

1) Pacjent bez niedoboru odporności z ochronnym stężeniem przeciwciał: szczepienie zgodnie z obowiązującym PSO.

2) Pacjent bez niedoboru odporności lub z łagodnym niedoborem odporności oraz brak ochronnego stężenia przeciwciał:

  • 1 dawka przypominającą, a następnie ponowna ocena stężenia przeciwciał; jeśli stężenie jest nadal suboptymalne, wskazane jest zastosowanie pełnego schematu szczepienia, a następnie ponowna ocena stężenia przeciwciał
  • w przypadku ekspozycji na wirusa odry lub ospy wietrznej u pacjenta bez ochronnego stężenia przeciwciał przeciwko tym wirusom, należy zastosować immunizację bierną, a następnie zaplanować dodatkowe dawki szczepionek.

3) Umiarkowany lub głęboki niedobór odporności i stwierdzony brak ochronnego stężenia przeciwciał:

  • zastosowanie szczepionek zabitych (inaktywowanych) może przynieść pewne korzyści, można więc podać wszystkie odpowiednie szczepionki inaktywowane, zwłaszcza u pacjentów, u których dalsza ciągłość obserwacji nie jest pewna
  • jeśli ciągłość obserwacji jest zapewniona i pacjent przyjmuje HAART, można opóźnić rozpoczęcie szczepień preparatami inaktywowanymi do momentu osiągnięcia rekonstrukcji immunologicznej i stabilizacji tego stanu (np. 6 mies. po normalizacji liczby limfocytów T CD4)
  • po osiągnięciu rekonstrukcji immunologicznej wskazana jest rewakcynacja pacjenta
  • u pacjentów eksponowanych na wirusa odry lub ospy wietrznej, a także w przypadku epidemii wskazana jest immunizacja bierna, natomiast po rekonstrukcji immunologicznej należy podać dodatkowe dawki szczepionek.

W ustaleniu bezpieczeństwa szczepionek „żywych” u pacjentów HIV+ bardzo przydatne są aktualne zalecenia Infectious Diseases Society of America (IDSA),12 w których zdefiniowano liczbę limfocytów CD4 pozwalającą na szczepienie MMR oraz przeciwko ospie wietrznej (podane osobno jako szczepienie MMR i VZV w odpowiednich odstępach czasu): u dzieci w wieku 1–13 lat liczba CD4 wynosi ≥15%, a u dzieci w wieku ≥14 lat – ≥200/mm3. Co ciekawe, wytyczne IDSA i Amerykańskiej Akademii Pediatrii13 zalecają wykonywanie szczepienia przeciwko rotawirusom u niemowląt HIV+ i dzieci matek HIV+ zgodnie ze schematem obowiązującym dla dzieci z ogólnej populacji.

Szczepienia w przypadku szczególnej sytuacji epidemiologicznej i programy szczepień w innych krajach

Rekomendacje dotyczące szczepień u pacjentów HIV+ różnią się w zależności od sytuacji epidemiologicznej w danym rejonie świata.
Interesujące są wytyczne WHO dotyczące profilaktyki odry u pacjentów HIV+.14 Ze względu na ciężki przebieg odry u pacjentów zakażonych HIV, WHO zaleca rutynowe szczepienie przeciwko tej chorobie dzieci i dorosłych potencjalnie wrażliwych i bezobjawowych, a w sytuacjach szczególnych zezwala nawet na szczepienie pacjentów objawowych, niespełniających definicji głębokiej immunosupresji. Na obszarach, gdzie występuje dużo zakażeń wirusem HIV i wirusem odry (głównie afrykańskie kraje rozwijające się), WHO rekomenduje podanie pierwszej dawki szczepienia już w wieku 6 miesięcy (co należy odnotować jako dawkę „0”). Następnie podaje się 2 dawki szczepionki przeciwko odrze, zgodnie z PSO obowiązującym w danym kraju. Zgodnie z zaleceniami WHO, pacjentom objętym leczeniem HAART należy podać dodatkową dawkę szczepionki po rekonstytucji immunologicznej (odsetek limfocytów CD4 20–25%) lub – jeśli liczba CD4 nie jest monitorowana – po 6–12 miesiącach terapii HAART.
WHO dopuszcza, a nawet zaleca szczepienie przeciwko BCG u pacjentów HIV+ w krajach rozwijających się, w których ryzyko gruźlicy jest duże.15 Warunkiem kwalifikacji do szczepienia jest realizacja terapii HAART, dobry stan kliniczny oraz satysfakcjonujący stan immunologiczny (odsetek limfocytów CD4 >25%).
Również w Europie rekomendacje dotyczące szczepień pacjentów HIV+ różnią się w pewnych aspektach pomiędzy poszczególnymi krajami. Warto zwrócić uwagę na brytyjskie podejście do szczepień.15 W 2015 roku w Wielkiej Brytanii wprowadzono obowiązkowe szczepienia przeciwko meningokokom grupy B u wszystkich niemowląt, w tym dzieci zakażonych HIV. Szczepienie w schemacie 2+1 rozpoczyna się rutynowo od 8. tygodnia życia. Choć inne wytyczne dotyczące szczepień u dzieci HIV+ są bardziej zachowawcze w tej kwestii i uwzględniają szczepienie przeciwko meningokokom grupy B dopiero od ukończenia 2. roku życia wskazując na brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania tego szczepienia u młodszych dzieci zakażonych HIV, twórcy brytyjskiego PSO skupili się przede wszystkim na ochronie przed zakażeniem meningokokami grupy B od jak najmłodszego wieku. Dzieci zakażone HIV są szczepione w Wielkiej Brytanii w ten sposób od >3,5 roku. Jak dotąd nie zmieniono tego zalecenia, co pośrednio świadczy o bezpieczeństwie szczepień przeciwko meningokokom grupy B u niemowląt zakażonych HIV i może stanowić wskazówkę dla innych krajów. Interesujące jest, że Brytyjczycy dopuszczają również jednoczasowe szczepienie MMR i przeciwko ospie wietrznej dzieci HIV+. Dzieci zakażone HIV (czy też dzieci matek HIV+) rutynowo są także szczepione przeciwko rotawirusom.

Szczepienia u dzieci matek HIV+

Noworodki urodzone przez kobiety, o których wiadomo, że są zakażone HIV, zwykle natychmiast po urodzeniu otrzymują leczenie przeciwretrowirusowe (czas trwania 28 dni) i są kierowane na badania diagnostyczne, w ramach których wykonuje się 3 lub 4 (w zależności od ryzyka zakażenia) oznaczenia wiremii HIV w ściśle określonych odstępach czasu.3 Ostatnie badanie wykonuje się w wieku 4–6 miesięcy. Jeśli w żadnym oznaczeniu nie wykryto wirusa HIV, można wykluczyć zakażenie u dziecka.
W Europie u noworodków matek HIV+ z zasady nie wykonuje się szczepienia BCG w 1. dobie życia (podaje się wyłącznie szczepionkę przeciwko WZW typu B).3 Natomiast dalsze szczepienia przeprowadza się zgodnie z PSO dla populacji ogólnej (z uwzględnieniem szczepień zalecanych, zazwyczaj w ramach wspomnianego programu Ministerstwa Zdrowia). Szczepienie BCG należy wykonać niezwłocznie po ostatecznym wykluczeniu zakażenia HIV. Uzupełnienie tego szczepienia u niezakażonego HIV niemowlęcia jest niezwykle istotne. Należy pamiętać, że pozostaje ono w bliskim kontakcie co najmniej z jedną osobą HIV+ (zwykle z matką, a często również z HIV+ ojcem), a ponieważ gruźlica u pacjentów HIV+ występuje znacznie częściej niż w populacji ogólnej, dzieci matek HIV+ stanowią grupę szczególnie dużego ryzyka zakażenia prątkiem gruźlicy.

Wątpliwości dotyczące HIV i szczepień w codziennej praktyce pediatrycznej

W związku z ograniczeniami dotyczącymi szczepień u pacjentów HIV, niektórzy pediatrzy i neonatolodzy zastanawiają się, czy można wykonywać szczepienie przeciwko gruźlicy u noworodków, których matki nie wykonywały w trakcie ciąży testu anty-HIV. Zgodnie z zaleceniami WHO szczepienie BCG ma priorytetowe znaczenie w krajach, w których istnieje duże ryzyko zachorowania na gruźlicę, dlatego powinno się je podać wszystkim dzieciom po urodzeniu, a decyzja o takim postępowaniu nie powinna zależeć od wiedzy na temat ewentualnej ekspozycji na zakażenie HIV.16,17 Na razie w Polsce nie ma zalecenia, aby badanie w kierunku HIV było warunkiem kwalifikacji do szczepienia BCG. Niemniej jednak optymalne postępowanie u kobiet, u których w trakcie ciąży nie wykonano oznaczenia przeciwciał anty-HIV, jest jak najszybsze zlecenie tego badania na oddziale położniczym, w którym przyjmowany jest poród4 – nie tyle w celu oceny bezpieczeństwa podania BCG, ile w celu jak najwcześniejszej identyfikacji kobiet HIV+ i natychmiastowego rozpoczęcie profilaktyki u noworodka.

Piśmiennictwo:

1. UNAIDS data 2018. www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/unaids-data-2018_ en.pdf
2. NIZP–PZH. Zakażenia HIV i zachorowania na AIDS w Polsce. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/hiv_aids/index.htm
3. Horban A., Podlasin R., Cholewińska G. i wsp.: Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS, 2018. Polskie Towarzystwo Naukowe AIDS
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Dz. U. 2018, poz. 1756
5. Peterson T.A.: HIV in pregnancy. emedicine.medscape.com/article/1385488-overview
6. Preventing Mother-to-Child Transmission of HIV. www.hiv.gov/hiv-basics/hiv-prevention
7. CDC. Recommended child and adolescent immunization schedule by medical condition, United States, 2019. www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/child-indications.html
8. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 października 2018 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2019. Dz. U. Ministra Zdrowia, poz. 104 (25 października 2018 r.)
9. Cagigi A., Cotugno N., Giaquinto C. i wsp.: Immune reconstitution and vaccination outcome in HIV-1 infected children. Present knowledge and future directions. Hum. Vaccin Immunother., 2012; 8: 1784–1794
10. Sutcliffe C.G., Moss W.J.: Do children infected with HIV receiving HAART need to be revaccinated? Lancet Infect. Dis., 2010; 10: 630–642
11. Menson E.N., Melando M.J., Castelli G.: Guidance on vaccination of HIV-infected children in Europe. HIV Medicine, 2012; 13: 333–336
12. Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P. i wsp.: 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin. Infect. Dis., 2014; 58: e44–e100
13. Red Book 2018–2021 Report of the Committee on Infectionus Diseases. 31st ed. 2018: 67–111
14. Summary of WHO Position Papers: Recommended routine immunizations for children. www.who.int/immunization
15. Vaccination of HIV infected children (UK schedule, 2018) www.chiva.org.uk/files/8315/4453/4519/Vaccination_of_HIV_infected_children_2018.pdf
16. WHO. Safety of BCG vaccine in HIV-infected children: www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/bcg/immunocompromised/Dec_2006/en/
17. Nuttall J.C.J., Eley S.B.: BCG vaccination in HIV-infected children. Tuberc. Res. Treat., 2011; 2011: 712–736

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 20–21 września 2019 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Warszawa – 11–12 października 2019 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Przegląd badań