Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Jak szczepić chorych na stwardnienie rozsiane?

Szczepienie chorych na stwardnienie rozsiane. Aktualne (2019) wytyczne American Academy of Neurology

31.05.2020
Na podstawie: Practice guideline update summary: Vaccine preventable infections and immunization in multiple sclerosis. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology
M. F. Farez, J. Correale, M. J. Armstrong, A. Rae-Grant, D. Gloss, D. Donley, Y. Holler-Managan, N. J. Kachuck, D. Jeffery, M. Beilman, G. Gronseth, D. Michelson, E. Lee, J. Cox, T. Getchius, J. Sejvar, P. Narayanaswami
Neurology, 2019; 93: 584–594

Opracowała: lek. Iwona Rywczak

Komentarz: dr n. med. Agnieszka Rymer, Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Skróty: ChPL – Charakterystyka Produktu Leczniczego, SM – stwardnienie rozsiane, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

W 2002 roku American Academy of Neurology (AAN) opublikowała wytyczne dotyczące szczepień chorych na stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex – SM). Niniejszy dokument jest aktualizacją tych wytycznych, opierającą się na nowych danych na temat bezpieczeństwa i skuteczności szczepionek w tej grupie pacjentów, z uwzględnieniem leków immunosupresyjnych i immunomodulujących stosowanych w leczeniu SM.

Metodyka

Autorzy przeprowadzili przegląd systematyczny artykułów opublikowanych w okresie od 1990 roku do marca 2018 roku. Uwzględniono badania kliniczne z randomizacją, badania kohortowe oraz kliniczno-kontrolne, wykluczono opisy pojedynczych i serii przypadków, z wyjątkiem badań dotyczących bezpieczeństwa lub laboratoryjnych standardów referencyjnych. Poszukiwano odpowiedzi na następujące pytania kliniczne:

  1. (a) Czy choroby zakaźne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, występują częściej u chorych na SM niż w ogólnej populacji? (b) Czy choroby zakaźne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, zwiększają ryzyko rozwoju SM?
  2. Czy choroby zakaźne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, zwiększają ryzyko zaostrzenia SM?
  3. Czy szczepienia zwiększają ryzyko (a) rozwoju SM lub (b) zaostrzenia SM?
  4. Czy skuteczność szczepionek (a) atenuowanych oraz (b) inaktywowanych jest taka sama u chorych na SM i w ogólnej populacji? (c) Czy leczenie SM alemtuzumabem, glikokortykosteroidami (GKS), daklizumabem, fumaranem dimetylu, fingolimodem, octanem glatirameru, interferonami, mitoksantronem, natalizumabem, rytuksymabem lub teryflunomidem zmniejsza skuteczność szczepień u chorych na SM?
Na podstawie przeprowadzonego przeglądu sformułowano zalecenia, których siłę określono zgodnie ze zmodyfikowanym systemem Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Kategoria A oznacza najsilniejsze zalecenia, które muszą być wypełniane. Kategoria B odnosi się do zaleceń, które powinny być realizowane. Zalecenia te mają mocne uzasadnienie i wiążą się z korzystnym stosunkiem korzyści i ryzyka. Kategoria C opisuje zalecenia, które można stosować. Ich podstawą są dane naukowe o najmniejszym, dopuszczalnym stopniu wiarygodności uznawanym przez AAN
Na podstawie przeprowadzonego przeglądu sformułowano zalecenia, których siłę określono zgodnie ze zmodyfikowanym systemem Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Kategoria A oznacza najsilniejsze zalecenia, które muszą być wypełniane. Kategoria B odnosi się do zaleceń, które powinny być realizowane. Zalecenia te mają mocne uzasadnienie i wiążą się z korzystnym stosunkiem korzyści i ryzyka. Kategoria C opisuje zalecenia, które można stosować. Ich podstawą są dane naukowe o najmniejszym, dopuszczalnym stopniu wiarygodności uznawanym przez AAN za przydatny w praktyce klinicznej. Zalecenia te są bardzo zróżnicowane pod względem zasad postępowania.
Dla niektórych nowych metod immunosupresyjnego i immunomodulującego leczenia SM nie przeprowadzono jeszcze badań dotyczących szczepień. Mechanizmy działania wybranych leków są jednak podobne, dlatego autorzy wytycznych uznali, że przedstawione zalecenia są dostatecznie szerokie.

Analiza danych – wnioski

Ryzyko rozwoju lub zaostrzenia stwardnienia rozsianego

Dostępne dane są niewystarczające, aby potwierdzić lub wykluczyć związek między:

  • przebyciem takich chorób, jak błonica, zapalenie wątroby (nieznanego typu), odra, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, świnka, krztusiec, poliomyelitis, różyczka, ospa prawdziwa, gruźlica, dur brzuszny, zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) a rozwojem SM
  • zaszczepieniem przeciwko takim chorobom, jak błonica, wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu B, grypa, poliomyelitis, odra, świnka, różyczka, dur brzuszny, żółta gorączka, zakażenie VZV a rozwojem SM
  • przebyciem grypy a zaostrzeniem SM
  • zaszczepieniem przeciwko gruźlicy (BCG), grypie lub zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze a zaostrzeniem SM.

Dane o małej lub umiarkowanej wiarygodności sugerują, że szczepienie przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV), krztuścowi, ospie prawdziwej i tężcowi może się wiązać z mniejszym prawdopodobieństwem zachorowania na SM.
Szczepienie BCG prawdopodobnie nie zwiększa ryzyka progresji odosobnionego zespołu klinicznego (epizod zaburzeń neurologicznych związanych z zajęciem jednej struktury ośrodkowego układu nerwowego z typowymi cechami rzutu SM, występujący u pacjentów, u których wcześniej nie obserwowano objawów tej choroby – przyp. red.) do SM.

Skuteczność szczepionek u chorych na stwardnienie rozsiane

Na podstawie dostępnych badań nie można ustalić, czy skuteczność „żywych” szczepionek u chorych na SM różni się od skuteczności w ogólnej populacji. W odniesieniu do szczepionek inaktywowanych znaleziono wyłącznie badania dotyczące szczepionek przeciwko grypie. W badaniach tych wykazano, że prawdopodobieństwo niedostatecznej odpowiedzi immunologicznej na szczepionki może być większe u chorych na SM niż u osób zdrowych. Dane dotyczące wpływu leków stosowanych w leczeniu SM na skuteczność lub immunogenność szczepionek podsumowano w tabeli 1.

Tabela 1. Wpływ leków stosowanych w terapii stwardnienia rozsianego na skuteczność szczepień
LekWnioski z dostępnych badań
interferon ßprawdopodobnie brak istotnego wpływu na immunogenność szczepionek przeciwko grypie
brak wystarczających danych w odniesieniu do odpowiedzi na szczepienie przeciwko gruźlicy
octan glatirameruimmunogenność szczepionek przeciwko grypie może być mniejsza
fingolimodimmunogenność szczepionek przeciwko grypie może być mniejsza
po szczepieniu przypominającym przeciwko tężcowi duży odsetek pacjentów wytworzył przeciwciała w ochronnym stężeniu
mitoksantronimmunogenność szczepionek przeciwko grypie może być mniejsza
natalizumabbrak wystarczających danych w odniesieniu do immunogenności szczepionek przeciwko grypie i tężcowi
daklizumabbrak wystarczających danych w odniesieniu do immunogenności szczepionek przeciwko grypie
teryflunomidbrak wystarczających danych w odniesieniu do immunogenności szczepionek przeciwko grypie
metotreksat/6-merkaptopurynabrak wystarczających danych w odniesieniu do immunogenności szczepionek przeciwko grypie
alemtuzumabbrak wystarczających danych w odniesieniu do immunogenności szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b, meningokokom i pneumokokom
fumaran dimetylubrak wystarczających danych w odniesieniu do immunogenności szczepionek przeciwko tężcowi, błonicy, pneumokokom, meningokokom

Zalecenia

Zalecenia dotyczące ogólnej opieki nad chorymi na stwardnienie rozsiane, u których rozważa się szczepienia

Zalecenie 1a. Lekarz powinien omówić z pacjentem dane naukowe pochodzące z przeglądu systematycznego dotyczące szczepień w przebiegu SM (siła zalecenia B).
Zalecenie 1b. W celu ustalenia optymalnej strategii szczepień dostosowanej do stadium SM oraz woli chorego, należy zapytać pacjenta o jego zdanie, preferencje oraz wątpliwości w kwestii szczepień (siła zalecenia B).

Nie znaleziono dowodów na to, że szczepienia zwiększają ryzyko rozwoju SM. Ze względu na brak odpowiednich danych naukowych nie można jednak całkowicie wykluczyć takiego związku.
Stały dialog na temat szczepień pomaga lekarzom poznać przekonania i preferencje pacjentów, chorym zaś ułatwia podejmowanie decyzji dotyczących immunizacji.

Zalecenie 2. Chorym na SM, u których nie stwierdza się swoistych przeciwwskazań (np. aktualne leczenie immunosupresyjne lub immunomodulujące), należy zalecić szczepienia zgodnie z lokalnymi standardami (np. w Stanach Zjednoczonych opracowanymi przez Centers for Disease Control and Prevention [CDC], Światową Organizację Zdrowia [WHO] lub odpowiednie instytucje krajowe) (siła zalecenia B).

Chociaż nie znaleziono danych wskazujących, że SM samo zwiększa ryzyko zakażeń, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, chorzy na tę chorobę ponoszą co najmniej takie samo ryzyko jak osoby niezaszczepione, które nie chorują na SM. Ryzyko zakażeń mogą zwiększać stosowane leki.
Szczepienia chorych na SM przynoszą korzyści nie tylko samym chorym, ale także przyczyniają się do wytworzenia odporności zbiorowiskowej.

Zalecenie 3. Udzielając choremu na SM poradnictwa dotyczącego szczepień, należy uwzględnić lokalne ryzyko chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia (siła zalecenia B).

Charakterystyczna dla regionu epidemiologia chorób zakaźnych jest istotna dla określenia stosunku ryzyka i korzyści szczepienia u chorych na SM. Jeśli ryzyko zakażenia jest szczególnie duże w danym regionie, korzyści ze szczepienia chorego na SM, nawet w przypadku „żywej” szczepionki i leczenia immunomodulującego, mogą przewyższać potencjalne ryzyko.

Zalecenie 4. Chorym na SM, u których nie stwierdza się swoistych przeciwwskazań (np. wcześniejsze ciężkie powikłania), należy zalecać coroczne szczepienie przeciwko grypie (siła zalecenia B).

Nie ma wystarczających danych, aby potwierdzić lub wykluczyć związek pomiędzy zakażeniem wirusem grypy lub szczepieniem przeciwko grypie a zaostrzeniem SM. U osób chorych przewlekle, u których choroba ma poważne następstwa, zakażenie wirusem grypy może się wiązać z częstszymi powikłaniami, również śmiertelnymi. Korzyści z zaszczepienia chorych na SM przeciwko grypie w większości przypadków przewyższają związane z nim ryzyko. Należy jednak pamiętać, że u chorych leczonych niektórymi lekami immunosupresyjnymi i immunomodulującymi immunogenność szczepionki przeciwko grypie może być mniejsza. Dotyczy to także rytuksymabu.

Zalecenia dotyczące szczepień u osób przyjmujących leki immunosupresyjne lub immunomodulujące

Zalecenie 5a. Jeżeli rozważa się zastosowanie leku immunosupresyjnego lub immunomodulującego, chorych na SM należy poinformować o ryzyku zakażeń związanym ze stosowaniem danych leków oraz udzielić im wskazówek na temat szczepień odpowiednich dla rodzaju stosowanej terapii, zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL; siła zalecenia B).
Zalecenie 5b. Co najmniej 4–6 tygodni przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego lub immunomodulującego u chorego na SM należy ocenić status szczepień i zaszczepić go zgodnie z programem obowiązującym w danym regionie, uwzględniając ryzyko swoistych zakażeń wymienionych w ChPL danego leku (siła zalecenia B).

Leki immunosupresyjne i immunomodulujące stosowane w leczeniu SM wiążą się z występowaniem i/lub reaktywacją zakażeń, którym można zapobiegać poprzez szczepienia (m.in. VZV i wirusem zapalenia wątroby typu B [HBV]). Leki te coraz częściej wykorzystuje się w leczeniu SM, dlatego wielu chorych będzie leczonych jednym z nich w jakimś okresie choroby.
Autorzy wytycznych nie znaleźli badań wskazujących na większe ryzyko powikłań u chorych na SM leczonych takimi lekami po podaniu „żywej” szczepionki, jednak jak dotąd przeprowadzono mało badań dotyczących bezpieczeństwa „żywych” szczepionek w tej populacji. Informacje na temat stosowania „żywych” szczepionek u pacjentów otrzymujących lek immunosupresyjny lub immunomodulujący, lub leczonych takim lekiem w przeszłości mogą być dostępne w ChPL (p. tab. 2.)

Tabela 2. Interakcje między lekami immunosupresyjnymi i immunomodulującymi stosowanymi w leczeniu stwardnienia rozsianego a „żywymi” szczepionkamia
LekOdstęp między szczepieniem a rozpoczęciem terapii Szczepienie w trakcie terapiiOdstęp od zakończenia terapii do podania szczepionki
fingolimod≥1 mies.b
teryflunomidniezalecane6 mies.
alemtuzumab6 tyg.cniezalecaneszczepienie niezalecane po niedawnymd leczeniu
okrelizumab≥4 tyg. dla szczepionek „żywych”
≥2 tyg. dla szczepionek inaktywowanych
niezalecane można podawać szczepionki inaktywowaneedo normalizacji liczby limfocytów B
a na podstawie Charakterystyki Produktu Leczniczego
b przed rozpoczęciem leczenia osoby, które nie chorowały na ospę, nie były szczepione i nie posiadają swoistych przeciwciał w surowicy, należy zaszczepić przeciwko ospie
c u osób, które nie chorowały na ospę, nie były szczepione i nie posiadają swoistych przeciwciał w surowicy, przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć szczepienie przeciwko ospie
d nie sprecyzowano odstępu czasu
e jeżeli szczepienie wykonano przed normalizacją liczby limfocytów B, wskazana jest ocena odpowiedzi na szczepienie (ocena swoistych przeciwciał – przyp. red.)

Zalecenie 5c. Lekarz może omówić z pacjentem zalety szczepień jak najwcześniej po rozpoznaniu SM, niezależnie od wstępnego planu leczenia, aby zapobiec opóźnieniu rozpoczęcia leczenia immunosupresyjnego lub immunomodulującego w przyszłości (siła zalecenia C ze względu na różnice w preferencjach pacjentów).

U osób zaszczepionych „żywą” szczepionką leczenie immunosupresyjne lub immunomodulujące należy rozpocząć po upływie 4–6 tygodni od szczepienia.

Zalecenie 6a. Przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego lub immunomodulującego lekarz musi wykonać badania przesiewowe w kierunku określonych zakażeń (takich jak WZW, gruźlica i VZV) wymienionych w ChPL leku, który planuje podać (siła zalecenia A). W przypadku wykrycia utajonego zakażenia (np. WZW lub gruźlicą) należy najpierw zastosować odpowiednie leczenie, zgodnie z ChPL danego preparatu immunosupresyjnego lub immunomodulującego (siła zalecenia B ze względu na wykonalność oraz stosunek kosztów do korzyści).
Zalecenie 6b. U pacjentów z grup dużego ryzyka lub w krajach z dużym obciążeniem epidemiologicznym (w przypadku gruźlicy) badania przesiewowe w kierunku utajonych zakażeń (takich jak WZW i gruźlica) należy wykonywać przed rozpoczęciem immunosupresyjnego lub immunomodulującego leczenia SM, nawet jeżeli nie uwzględniono takiego zalecenia w ChPL (siła zalecenia A). Lekarz powinien również zasięgnąć opinii specjalistów w dziedzinie chorób zakaźnych lub innych specjalności (np. hepatologów) na temat odpowiedniego leczenia pacjentów, u których wykryto utajone zakażenie, przed rozpoczęciem stosowania leku immunosupresyjnego lub immunomodulującego (siła zalecenia B).

Ze względu na różnice w standardach szczepień w poszczególnych krajach (np. w odniesieniu do gruźlicy) oraz zwiększone ryzyko zakażenia w czasie leczenia immunosupresyjnego lub immunomodulującego w ChPL często zaleca się wykonanie badań przesiewowych w kierunku utajonych infekcji, którym można zapobiegać poprzez szczepienia (p. tab. 3.)

Tabela 3. Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku zakażeń przed rozpoczęciem leczenia lekami immunosupresyjnymi i immunomodulującymi stosowanymi w leczeniu stwardnienia rozsianegoa
LekZakażenie lub choroba
teryflunomidgruźlica utajona
alemtuzumabgruźlica – badania przesiewowe zgodnie z lokalnymi wytycznymi
HBV i HCV – rozważenie badań przesiewowych u osób z grup dużego ryzyka zakażenia
VZV – oznaczenie swoistych przeciwciał u osób, które nie chorowały na ospę wietrzną i nie były szczepione przeciwko ospie
fingolimodbrak danych o badaniach przesiewowych, jako przeciwwskazanie do leczenia wymieniono aktywne przewlekłe zakażenia (zapalenie wątroby, gruźlica)
okrelizumabHBV
ana podstawie Charakterystyki Produktu Leczniczego
HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, HCV – wirus zapalenia wątroby typu C, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca

Należy pamiętać, że badania kliniczne dotyczące wielu leków immunosupresyjnych i immunomodulujących przeprowadzono w regionach, gdzie utajona gruźlica występuje stosunkowo rzadko (np. w Ameryce Północnej lub Europie), co może skutkować niedoszacowaniem ryzyka aktywacji utajonego zakażenia prątkami gruźlicy w czasie stosowania takich leków.

Zalecenie 7a. Chorym na SM, którzy aktualnie przyjmują leki immunosupresyjne lub immunomodulujące, lub niedawno zakończyli taką terapię, należy odradzać stosowanie „żywych” szczepionek (siła zalecenia B ze względu na znaczenie efektów klinicznych).

Nie ma danych wskazujących na zwiększone ryzyko powikłań po podaniu „żywej” szczepionki chorym na SM w trakcie leczenia immunosupresyjnego lub immunomodulującego. Ryzyko związane z podaniem „żywych” szczepionek u osób w stanie immunosupresji jest jednak uzasadnione biologicznie. Wskazówki dotyczące szczepień są często uwzględnione w ChPL poszczególnych preparatów immunosupresyjnych i immunomodulujących (p. tab. 2.), włącznie z odstępem, jaki należy zachować między zakończeniem leczenia immunosupresyjnego lub immunomodulującego a podaniem „żywej” szczepionki.

Zalecenie 7b. Choremu na SM, który aktualnie przyjmuje leki immunosupresyjne lub immunomodulujące można podać „żywą”, atenuowaną szczepionę, jeśli ryzyko zakażenia jest duże, a szczepionka „zabita” jest niedostępna (siła zalecenia C ze względu na zmienne preferencje pacjentów, stosunek korzyści i ryzyka oraz znaczenie efektów klinicznych).

Dotyczy to sytuacji, w których ryzyko infekcji może być duże, na przykład na obszarach endemicznych lub w przypadku epidemii, a zakażenie może się wiązać z ryzykiem powikłań, także śmiertelnych, i zwiększonym prawdopodobieństwem zaostrzenia SM.

Zalecenie dotyczące szczepień chorych na stwardnienie rozsiane po świeżym rzucie choroby

Zalecenie 8. U chorego na SM, u którego wystąpił świeży rzut choroby, należy opóźnić szczepienia do czasu ustąpienia objawów klinicznych lub zahamowania aktywności rzutu (np. objawy rzutu nie będą już postępować, ale pozostanie resztkowa niesprawność), co może trwać wiele miesięcy od początku rzutu (siła zalecenia B).

Nie znaleziono dowodów wskazujących na większe ryzyko wystąpienia lub cięższego przebiegu rzutu SM u chorych, którzy zostali wcześniej zaszczepieni, jednak dane na ten temat są bardzo ograniczone. Zgodnie ze stanowiskiem Advisory Committee on Immunization Practices, działanie immunosupresyjne GKS podawanych w dużych dawkach (jak w rzucie SM – przyp. red.), tj. w dawce równoważnej 2 mg/kg mc. lub 20 mg/24 h prednizonu, jest na tyle duże, że może wywołać powikłania po podaniu „żywej” szczepionki oraz osłabić odpowiedź immunologiczną na szczepionki.
U osób, które przyjmują GKS w dużych dawkach przez ≥2 tygodnie, szczepionkę „żywą” można podać po upływie ≥3 miesięcy od zakończenia terapii.

(w oryginale 44 pozycje piśmiennictwa)

Komentarz

dr n. med. Weronika Rymer
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Szczepienia są jedną z najważniejszych zdobyczy ludzkiej cywilizacji. Obecnie dysponujemy całą gamą preparatów chroniących przed różnymi zakażeniami, które można podawać w różnych grupach wiekowych. O doborze szczepień decydują: (1) aktualna sytuacja epidemiologiczna i międzynarodowe programy zwalczania niektórych chorób (np. ospy prawdziwej, polio), (2) indywidualne wskazania związane z narażeniem na zakażenie (np. zawodowym) lub większym ryzykiem powikłań choroby, (3) przeciwwskazania do podania danego preparatu.
Choć historia szczepień jest długa i liczy ponad 100 lat, na szeroką skalę wprowadzono je dopiero po II wojnie światowej. W Polsce Program Szczepień Ochronnych (PSO), w którym zawarto szczegółowe informacje dotyczące obowiązkowych szczepień, pojawił się na początku lat 60. XX wieku. Wcześniej szczepienia realizowano w ramach organizowanych akcji. Przez dziesięciolecia szczepienia były skierowane do populacji osób zdrowych (głównie dzieci), a choroby przewlekłe, szczególnie układu nerwowego i autoimmunizacyjne, były postrzegane jako przeciwwskazanie do ich zastosowania. Wynikało to z większego ryzyka wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) po podaniu niektórych preparatów (np. u dzieci z zaburzeniami neurologicznymi przeciwwskazana jest szczepionka przeciwko krztuścowi zawierająca całe zabite bakterie). Wiele preparatów stosowanych w przeszłości rzeczywiście częściej wywoływało ciężkie NOP (np. zaburzenia neurologiczne po szczepionce typu Semple’a przeciwko wściekliźnie). Ugruntował się pogląd, że szczepienia są przeznaczone tylko dla osób zdrowych, a przede wszystkim dla dzieci. Niestety pokutuje on do dzisiaj.
Na przestrzeni lat dokonał się bardzo duży postęp w zakresie wakcynologii. Szczepionki stosowane obecnie w codziennej praktyce klinicznej charakteryzują się bardzo dużym bezpieczeństwem i mogą być podawane również osobom z chorobami przewlekłymi. Szczepione są już nie tylko dzieci, ale także osoby z każdej grupy wiekowej. Co więcej, to choroby przewlekłe są częstym wskazaniem do poszerzenia podstawowego kalendarza szczepień ze względu na większe ryzyko powikłań, hospitalizacji i zgonu w przebiegu zakażeń (np. grypy u osób w stanie immunosupresji).
Szczególną grupę stanowią chorzy na stwardnienie rozsiane (SM). Nie dość, że choroba ta dotyka układu nerwowego, to jeszcze ma podłoże autoimmunizacyjne, co sprawia, że wielu lekarzy, a także sami pacjenci mają obawę przed sztucznym uodpornieniem. Warto jednak zwrócić uwagę, że na przestrzeni lat zmieniły się nie tylko preparaty szczepionkowe, które obecnie charakteryzują się dużym bezpieczeństwem, ale i sami pacjenci. Obecnie nowoczesne metody leczenie SM pozwalają w większości przypadków uzyskać remisję choroby na dłuższy czas, a pacjenci prowadzą normalne, pełne życie, pracują, podróżują, mogą w pełni realizować swoje pasje życiowe podobnie jak ludzie zdrowi. Należy jednak pamiętać, że jest to leczenie immunomodulujące/immunosupresyjne, co potencjalnie, przynajmniej w przypadku niektórych leków, zwiększa ryzyko zakażeń i ich powikłań.
Autorzy przedstawionych wytycznych dokonali szerokiego przeglądu badań skuteczności i bezpieczeństwa szczepień u chorych na SM. Wprawdzie jakość dowodów naukowych w większości przypadków oceniono jako średnią (poziom B wg klasyfikacji GRADE), ale nie wynika to ze średniej jakości badań, tylko z małej liczebności badanych populacji, gdyż dotąd SM często traktowano jako przeciwwskazanie do szczepień. Jednak ogólny wniosek jest taki, że chorych na SM można bezpiecznie szczepić, co więcej – jest to populacja, w której nie wolno zaniedbywać oceny wskazań do wakcynacji. Rezygnacja ze szczepień tylko z powodu rozpoznania SM jest błędem. Przy określaniu wskazań do szczepienia, a także przy ich wyborze i ustalaniu optymalnego momentu na ich przeprowadzenie należy jednak pamiętać o pewnych zasadach.
Przy wyborze szczepień należy uwzględnić potencjalne ryzyko zakażenia danym patogenem oraz możliwość ciężkiego przebiegu choroby i powikłań, w tym zaostrzenia SM. Ryzyko kontaktu z danym patogenem wynika z lokalnej epidemiologii oraz możliwości kontaktu, na przykład w związku z wykonywanym zawodem czy hobby (pacjenci podróżujący do krajów o odmiennym klimacie powinni przed podróżą skonsultować się z lekarzem medycyny podróży, który starannie oceni ryzyko związane z podróżą i możliwość zapobiegnięcia zakażeniu poprzez szczepienia). Nie ma dowodów na to, aby szczepienia zwiększały ryzyko zaostrzenia SM, natomiast uodpornienie może przynieść korzyści zarówno samemu pacjentowi, jak i całej populacji. De Kayser i wsp. stwierdzili, że zaostrzenia SM w ciągu 6 tygodni częściej występują u pacjentów, którzy przebyli grypę, niż u osób szczepionych przeciwko grypie (33 vs 5%). Choć obserwacji tej nie potwierdzono w innych badaniach, to jednak warto zwrócić uwagę na różnice pomiędzy szczepieniem a naturalnym zachorowaniem. Po szczepieniu odpowiedź odpornościowa jest pobudzana w kontrolowanych warunkach, a układ odpornościowy ma kontakt z niewielką ilością antygenów. Antygeny są prezentowane w lokalnych węzłach chłonnych, nie ma też „burzy cytokinowej”. Natomiast w przypadku zakażenia odpowiedź immunologiczna jest znacznie bardziej nasilona, a ilość antygenów, na które jest eksponowany układ odpornościowy, jest zdecydowanie większa. Dużo łatwiej też o pojawienie się znacznie większego stężenia cytokin prozapalnych, które będą również oddziaływały na komórki odpornościowe zlokalizowane poza miejscem zapalenia.
Nie ma dowodów na to, że samo SM zwiększa ryzyko rozwoju zakażeń, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Jednak jak podkreślają autorzy przedstawionych wytycznych, leczenie immunosupresyjne, jakie otrzymują chorzy, może już to ryzyko zwiększać. W charakterystyce produktów leczniczych (ChPL) niektórych leków widnieją zapisy dotyczące szczepień. Na przykład przed zastosowaniem fingolimodu należy oznaczyć stężenie przeciwciał przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (VZV), a u pacjentów wrażliwych na to zakażenie rozważyć szczepienie przed rozpoczęciem leczenia. Zaleca się również rozważyć szczepienie przeciwko HPV. Podobny zapis dotyczący VZV jest zawarty w ChPL alemtuzumabu.
Niektóre metody leczenia SM (np. natalizumabem, fingolimidem) wiążą się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju wieloogniskowej leukoencefalopatii w przebiegu zakażenia wirusem JCV. Dzieje się tak, ponieważ leki te wpływają na przenikanie limfocytów do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i ich funkcję. Jak dotąd nie wiadomo, czy takie leczenie ma wpływ na przebieg innych zakażeń wirusowych układu nerwowego, jednak reaktywacja JCV wskazuje na osłabienie odpowiedzi przeciwwirusowej w zakresie OUN w przebiegu leczenia SM. Nowoczesne terapie są dostępne dopiero od kilku lat. Ze względu na krótki okres obserwacji nie zgromadzono jeszcze danych dotyczących oceny epidemiologicznej i klinicznej pod kątem innych zakażeń OUN niż JCV (pacjenci, u których rozwinęła się wieloogniskowa leukoencefalopatia, byli zakażeni JCV jeszcze przed rozpoczęciem leczenia immunomodulującego). Uważam, że u pacjentów narażonych na kontakt z kleszczami, którzy przyjmują leki modyfikujące odpowiedź komórkową, warto rozważyć szczepienie przeciwko odkleszczowemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (KZM), aby zapobiec ryzyku ciężkiego przebiegu tego zakażenia z zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego. Baumhackl i wsp. oraz Winkelmann i wsp. wykazali, że chorzy na SM dobrze tolerują szczepienia przeciwko KZM.
Stosowane w SM leki immunomodulujące odpowiedź odpornościową z jednej strony mogą osłabiać reakcję na szczepienie, a z drugiej zwiększać ryzyko NOP po szczepieniach preparatami zawierającymi żywe drobnoustroje. Jeśli jest to możliwe, należy przedkładać szczepienie preparatami inaktywowanymi nad preparaty zwierające żywe, atenuowane drobnoustroje (np. w przypadku szczepienia przeciwko durowi brzusznemu warto wybrać preparat inaktywowany). Na szczęście większość szczepionek stosowanych w codziennej praktyce nie zawiera żywych drobnoustrojów. Jednak w przypadku wskazań do zastosowania szczepionki atenuowanej należy bardzo starannie ocenić potencjalne korzyści płynących ze szczepienia (ryzyko narażenia na zakażenie i powikłań w jego przebiegu), ryzyko wystąpienia NOP oraz bezwzględne przeciwwskazania do szczepienia. Czas podania szczepienia zależy od fazy choroby (należy unikać podawania szczepionek w momencie rzutu SM) oraz zastosowanego leczenia. Szczepionki „żywe” należy podawać przed rozpoczęciem leczenia biologicznego. W wytycznych podano szczegółowo odstępy czasu, które należy zachować między podaniem leku i „żywych” szczepionek. W przypadku okrelizumabu odstęp określono jako „do czasu normalizacji liczby limfocytów B”. Należy jednak pamiętać, że czas powrotu funkcji limfocytów B jest dłuższy niż znormalizowanie ich liczby. Obserwacje dotyczące leczenia innym przeciwciałem anty-CD20 (rytuksymabem) wskazują, że podanie szczepionek „żywych” odracza się co najmniej o rok po podaniu ostatniej dawki leku, w przypadku szczepień szczepionkami inaktywowanymi dawkę przypominającą podaje się po upływie 6 miesięcy od ostatniej dawki anty-CD20, a szczepienie podstawowe po roku (ze względu na to, że wcześniejsze szczepienie może być nieefektywne). Wprawdzie dawkowanie jest inne niż w przypadku rytuksymabu, jednak uważam, że doświadczenia z leczenia okrelizumabem są jeszcze zbyt krótkie, aby różnicować podejście do chorych leczonych różnymi preparatami anty-CD20.
W przypadku leczenia okrelizumabem wskazane jest również monitorowanie stężenia przeciwciał anty-HBs. Ze względu na mechanizm działania tego leku stężenie anty-HBs należy utrzymywać na poziomie >10 mIU/ml, ponieważ jego zmniejszenie poniżej ochronnej wartości może zwiększać ryzyko zakażenia HBV.
Nieodzowna jest ścisła współpraca neurologa sprawującego opiekę nad chorym z lekarzem prowadzącym szczepienia (lekarz rodzinny, specjalista chorób zakaźnych). Neurolog ocenia fazę choroby oraz planuje i prowadzi leczenie SM. Współpraca i przekazywanie informacji pozwala też obserwować chorego pod kątem ewentualnego zaostrzenia SM po szczepieniu. Ważne jest, aby dokumentować szczepienia. W tym celu należy je zapisywać w książeczce zdrowia lub w innym dokumencie (np. w karcie szczepień). Można tam też wpisać stosowne leki, daty ostatniego podania leków biologicznych i wynik oznaczenia stężenia przeciwciał anty-HBs. Taka strategia ułatwi wybór optymalnego terminu szczepień, a także ich dobór i kwalifikację do podania dawek przypominających. Ważne jest też nastawienie lekarzy do prowadzenia szczepień. Wyrażanie w obecności pacjenta swoich obaw wobec szczepień może wzbudzić u niego lęk. Pacjenci odmawiający zgody na szczepienie są narażeni na konsekwencje zakażeń, których można zapobiegać.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Farez M.F., Correale J., Armstrong A.J. i wsp.: Practice guideline update summary: Vaccinepreventable infections and immunization in multiple sclerosis. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2019; 93 (13): 584–594
2. De Keyser J., Zwanikken C., Boon M.: Effects of influenza vaccination and influenza illness on exacerbations in multiple sclerosis. J. Neurol. Sci., 1998; 159 (1): 51–53 3. Baumhackl U., Franta C., Retzl J. i wsp.: A controlled trial of tick-borne encephalitis vaccination in patients with multiple sclerosis. Vaccine, 2003; 21 (supl. 1): S56–61
4. Winkelmann A., Metze C., Frimmel S. i wsp.: Tick-borne encephalitis vaccination in multiple sclerosis: A prospective, multicenter study. Neurol. Neuroimmunol. Neuroinflamm., 2020; 7 (2). pii: e664
5. Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D., Zieliński A. (red.): Wakcynologia. Wyd. II, Bielsko-Biała, alfa-medica press, 2007

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań