Opracowała: lek. Iwona Rywczak
Komentarz: dr n. med. Weronika Rymer, Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Skróty: ChPL – Charakterystyka Produktu Leczniczego, SM – stwardnienie rozsiane, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby
W 2002 roku American Academy of Neurology (AAN) opublikowała wytyczne dotyczące szczepień chorych na stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex – SM). Niniejszy dokument jest aktualizacją tych wytycznych, opierającą się na nowych danych na temat bezpieczeństwa i skuteczności szczepionek w tej grupie pacjentów, z uwzględnieniem leków immunosupresyjnych i immunomodulujących stosowanych w leczeniu SM.
Metodyka
Autorzy przeprowadzili przegląd systematyczny artykułów opublikowanych w okresie od 1990 roku do marca 2018 roku. Uwzględniono badania kliniczne z randomizacją, badania kohortowe oraz kliniczno-kontrolne, wykluczono opisy pojedynczych i serii przypadków, z wyjątkiem badań dotyczących bezpieczeństwa lub laboratoryjnych standardów referencyjnych. Poszukiwano odpowiedzi na następujące pytania kliniczne:
- (a) Czy choroby zakaźne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, występują częściej u chorych na SM niż w ogólnej populacji? (b) Czy choroby zakaźne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, zwiększają ryzyko rozwoju SM?
- Czy choroby zakaźne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, zwiększają ryzyko zaostrzenia SM?
- Czy szczepienia zwiększają ryzyko (a) rozwoju SM lub (b) zaostrzenia SM?
- Czy skuteczność szczepionek (a) atenuowanych oraz (b) inaktywowanych jest taka sama u chorych na SM i w ogólnej populacji? (c) Czy leczenie SM alemtuzumabem, glikokortykosteroidami (GKS), daklizumabem, fumaranem dimetylu, fingolimodem, octanem glatirameru, interferonami, mitoksantronem, natalizumabem, rytuksymabem lub teryflunomidem zmniejsza skuteczność szczepień u chorych na SM?
Na podstawie przeprowadzonego przeglądu sformułowano zalecenia, których siłę określono zgodnie ze zmodyfikowanym systemem Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Kategoria A oznacza najsilniejsze zalecenia, które muszą być wypełniane. Kategoria B odnosi się do zaleceń, które powinny być realizowane. Zalecenia te mają mocne uzasadnienie i wiążą się z korzystnym stosunkiem korzyści i ryzyka. Kategoria C opisuje zalecenia, które można stosować. Ich podstawą są dane naukowe o najmniejszym, dopuszczalnym stopniu wiarygodności uznawanym przez AAN za przydatny w praktyce klinicznej. Zalecenia te są bardzo zróżnicowane pod względem zasad postępowania.
Dla niektórych nowych metod immunosupresyjnego i immunomodulującego leczenia SM nie przeprowadzono jeszcze badań dotyczących szczepień. Mechanizmy działania wybranych leków są jednak podobne, dlatego autorzy wytycznych uznali, że przedstawione zalecenia są dostatecznie szerokie.
Analiza danych – wnioski
Ryzyko rozwoju lub zaostrzenia stwardnienia rozsianego
Dostępne dane są niewystarczające, aby potwierdzić lub wykluczyć związek między:
- przebyciem takich chorób, jak błonica, zapalenie wątroby (nieznanego typu), odra, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, świnka, krztusiec, poliomyelitis, różyczka, ospa prawdziwa, gruźlica, dur brzuszny, zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) a rozwojem SM
- zaszczepieniem przeciwko takim chorobom, jak błonica, wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu B, grypa, poliomyelitis, odra, świnka, różyczka, dur brzuszny, żółta gorączka, zakażenie VZV a rozwojem SM
- przebyciem grypy a zaostrzeniem SM
- zaszczepieniem przeciwko gruźlicy (BCG), grypie lub zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze a zaostrzeniem SM.
Dane o małej lub umiarkowanej wiarygodności sugerują, że szczepienie przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV), krztuścowi, ospie prawdziwej i tężcowi może się wiązać z mniejszym prawdopodobieństwem zachorowania na SM.
Szczepienie BCG prawdopodobnie nie zwiększa ryzyka progresji odosobnionego zespołu klinicznego (epizod zaburzeń neurologicznych związanych z zajęciem jednej struktury ośrodkowego układu nerwowego z typowymi cechami rzutu SM, występujący u pacjentów, u których wcześniej nie obserwowano objawów tej choroby – przyp. red.) do SM.
Skuteczność szczepionek u chorych na stwardnienie rozsiane
Na podstawie dostępnych badań nie można ustalić, czy skuteczność „żywych” szczepionek u chorych na SM różni się od skuteczności w ogólnej populacji. W odniesieniu do szczepionek inaktywowanych znaleziono wyłącznie badania dotyczące szczepionek przeciwko grypie. W badaniach tych wykazano, że prawdopodobieństwo niedostatecznej odpowiedzi immunologicznej na szczepionki może być większe u chorych na SM niż u osób zdrowych. Dane dotyczące wpływu leków stosowanych w leczeniu SM na skuteczność lub immunogenność szczepionek podsumowano w tabeli 1.
Tabela 1. Wpływ leków stosowanych w terapii stwardnienia rozsianego na skuteczność szczepień | |
---|---|
Lek | Wnioski z dostępnych badań |
interferon ß | prawdopodobnie brak istotnego wpływu
na immunogenność szczepionek przeciwko grypie brak wystarczających danych w odniesieniu do odpowiedzi na szczepienie przeciwko gruźlicy |
octan glatirameru | immunogenność szczepionek przeciwko grypie może być mniejsza |
fingolimod | immunogenność szczepionek przeciwko grypie może być
mniejsza po szczepieniu przypominającym przeciwko tężcowi duży odsetek pacjentów wytworzył przeciwciała w ochronnym stężeniu |
mitoksantron | immunogenność szczepionek przeciwko grypie może być mniejsza |
natalizumab | brak wystarczających danych w odniesieniu do immunogenności szczepionek przeciwko grypie i tężcowi |
daklizumab | brak wystarczających danych w odniesieniu do immunogenności szczepionek przeciwko grypie |
teryflunomid | brak wystarczających danych w odniesieniu do immunogenności szczepionek przeciwko grypie |
metotreksat/6-merkaptopuryna | brak wystarczających danych w odniesieniu do immunogenności szczepionek przeciwko grypie |
alemtuzumab | brak wystarczających danych w odniesieniu do immunogenności szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b, meningokokom i pneumokokom |
fumaran dimetylu | brak wystarczających danych w odniesieniu do immunogenności szczepionek przeciwko tężcowi, błonicy, pneumokokom, meningokokom |
Zalecenia
Zalecenia dotyczące ogólnej opieki nad chorymi na stwardnienie rozsiane, u których rozważa się szczepienia
Nie znaleziono dowodów na to, że szczepienia
zwiększają ryzyko rozwoju SM. Ze względu
na brak odpowiednich danych naukowych nie można
jednak całkowicie wykluczyć takiego związku.
Stały dialog na temat szczepień pomaga lekarzom
poznać przekonania i preferencje pacjentów,
chorym zaś ułatwia podejmowanie decyzji dotyczących immunizacji.
Chociaż nie znaleziono danych wskazujących,
że SM samo zwiększa ryzyko zakażeń, którym
można zapobiegać poprzez szczepienia, chorzy
na tę chorobę ponoszą co najmniej takie samo ryzyko
jak osoby niezaszczepione, które nie chorują
na SM. Ryzyko zakażeń mogą zwiększać stosowane
leki.
Szczepienia chorych na SM przynoszą korzyści
nie tylko samym chorym, ale także przyczyniają
się do wytworzenia odporności zbiorowiskowej.
Charakterystyczna dla regionu epidemiologia chorób zakaźnych jest istotna dla określenia stosunku ryzyka i korzyści szczepienia u chorych na SM. Jeśli ryzyko zakażenia jest szczególnie duże w danym regionie, korzyści ze szczepienia chorego na SM, nawet w przypadku „żywej” szczepionki i leczenia immunomodulującego, mogą przewyższać potencjalne ryzyko.
Nie ma wystarczających danych, aby potwierdzić lub wykluczyć związek pomiędzy zakażeniem wirusem grypy lub szczepieniem przeciwko grypie a zaostrzeniem SM. U osób chorych przewlekle, u których choroba ma poważne następstwa, zakażenie wirusem grypy może się wiązać z częstszymi powikłaniami, również śmiertelnymi. Korzyści z zaszczepienia chorych na SM przeciwko grypie w większości przypadków przewyższają związane z nim ryzyko. Należy jednak pamiętać, że u chorych leczonych niektórymi lekami immunosupresyjnymi i immunomodulującymi immunogenność szczepionki przeciwko grypie może być mniejsza. Dotyczy to także rytuksymabu.
Zalecenia dotyczące szczepień u osób przyjmujących leki immunosupresyjne lub immunomodulujące
Leki immunosupresyjne i immunomodulujące
stosowane w leczeniu SM wiążą się z występowaniem
i/lub reaktywacją zakażeń, którym można
zapobiegać poprzez szczepienia (m.in. VZV i wirusem
zapalenia wątroby typu B [HBV]). Leki
te coraz częściej wykorzystuje się w leczeniu SM,
dlatego wielu chorych będzie leczonych jednym z nich w jakimś okresie choroby.
Autorzy wytycznych nie znaleźli badań wskazujących
na większe ryzyko powikłań u chorych
na SM leczonych takimi lekami po podaniu „żywej”
szczepionki, jednak jak dotąd przeprowadzono
mało badań dotyczących bezpieczeństwa
„żywych” szczepionek w tej populacji. Informacje
na temat stosowania „żywych” szczepionek u pacjentów
otrzymujących lek immunosupresyjny lub immunomodulujący,
lub leczonych takim lekiem w przeszłości
mogą być dostępne w ChPL (p. tab. 2.)
Tabela 2. Interakcje między lekami immunosupresyjnymi i immunomodulującymi stosowanymi w leczeniu stwardnienia rozsianego a „żywymi” szczepionkamia | |||
---|---|---|---|
Lek | Odstęp między szczepieniem a rozpoczęciem terapii | Szczepienie w trakcie terapii | Odstęp od zakończenia terapii do podania szczepionki |
fingolimod | ≥1 mies.b | ||
teryflunomid | niezalecane | 6 mies. | |
alemtuzumab | 6 tyg.c | niezalecane | szczepienie niezalecane po niedawnymd leczeniu |
okrelizumab | ≥4 tyg. dla szczepionek „żywych” ≥2 tyg. dla szczepionek inaktywowanych | niezalecane można podawać szczepionki inaktywowanee | do normalizacji liczby limfocytów B |
a na podstawie Charakterystyki Produktu Leczniczego b przed rozpoczęciem leczenia osoby, które nie chorowały na ospę, nie były szczepione i nie posiadają swoistych przeciwciał w surowicy, należy zaszczepić przeciwko ospie c u osób, które nie chorowały na ospę, nie były szczepione i nie posiadają swoistych przeciwciał w surowicy, przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć szczepienie przeciwko ospie d nie sprecyzowano odstępu czasu e jeżeli szczepienie wykonano przed normalizacją liczby limfocytów B, wskazana jest ocena odpowiedzi na szczepienie (ocena swoistych przeciwciał – przyp. red.) |
U osób zaszczepionych „żywą” szczepionką leczenie immunosupresyjne lub immunomodulujące należy rozpocząć po upływie 4–6 tygodni od szczepienia.
Ze względu na różnice w standardach szczepień w poszczególnych krajach (np. w odniesieniu do gruźlicy) oraz zwiększone ryzyko zakażenia w czasie leczenia immunosupresyjnego lub immunomodulującego w ChPL często zaleca się wykonanie badań przesiewowych w kierunku utajonych infekcji, którym można zapobiegać poprzez szczepienia (p. tab. 3.)
Tabela 3. Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku zakażeń przed rozpoczęciem leczenia lekami immunosupresyjnymi i immunomodulującymi stosowanymi w leczeniu stwardnienia rozsianegoa | |
---|---|
Lek | Zakażenie lub choroba |
teryflunomid | gruźlica utajona |
alemtuzumab | gruźlica – badania przesiewowe zgodnie z lokalnymi wytycznymi HBV i HCV – rozważenie badań przesiewowych u osób z grup dużego ryzyka zakażenia VZV – oznaczenie swoistych przeciwciał u osób, które nie chorowały na ospę wietrzną i nie były szczepione przeciwko ospie |
fingolimod | brak danych o badaniach przesiewowych, jako przeciwwskazanie do leczenia wymieniono aktywne przewlekłe zakażenia (zapalenie wątroby, gruźlica) |
okrelizumab | HBV |
ana podstawie Charakterystyki Produktu Leczniczego HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, HCV – wirus zapalenia wątroby typu C, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca |
Należy pamiętać, że badania kliniczne dotyczące wielu leków immunosupresyjnych i immunomodulujących przeprowadzono w regionach, gdzie utajona gruźlica występuje stosunkowo rzadko (np. w Ameryce Północnej lub Europie), co może skutkować niedoszacowaniem ryzyka aktywacji utajonego zakażenia prątkami gruźlicy w czasie stosowania takich leków.
Nie ma danych wskazujących na zwiększone ryzyko powikłań po podaniu „żywej” szczepionki chorym na SM w trakcie leczenia immunosupresyjnego lub immunomodulującego. Ryzyko związane z podaniem „żywych” szczepionek u osób w stanie immunosupresji jest jednak uzasadnione biologicznie. Wskazówki dotyczące szczepień są często uwzględnione w ChPL poszczególnych preparatów immunosupresyjnych i immunomodulujących (p. tab. 2.), włącznie z odstępem, jaki należy zachować między zakończeniem leczenia immunosupresyjnego lub immunomodulującego a podaniem „żywej” szczepionki.
Dotyczy to sytuacji, w których ryzyko infekcji może być duże, na przykład na obszarach endemicznych lub w przypadku epidemii, a zakażenie może się wiązać z ryzykiem powikłań, także śmiertelnych, i zwiększonym prawdopodobieństwem zaostrzenia SM.
Zalecenie dotyczące szczepień chorych na stwardnienie rozsiane po świeżym rzucie choroby
Nie znaleziono dowodów wskazujących na większe
ryzyko wystąpienia lub cięższego przebiegu
rzutu SM u chorych, którzy zostali wcześniej zaszczepieni,
jednak dane na ten temat są bardzo
ograniczone. Zgodnie ze stanowiskiem Advisory
Committee on Immunization Practices, działanie
immunosupresyjne GKS podawanych w dużych
dawkach (jak w rzucie SM – przyp. red.), tj. w dawce
równoważnej 2 mg/kg mc. lub 20 mg/24 h prednizonu,
jest na tyle duże, że może wywołać powikłania
po podaniu „żywej” szczepionki oraz osłabić
odpowiedź immunologiczną na szczepionki.
U osób, które przyjmują GKS w dużych dawkach
przez ≥2 tygodnie, szczepionkę „żywą” można
podać po upływie ≥3 miesięcy od zakończenia
terapii.
(w oryginale 44 pozycje piśmiennictwa)
Komentarz
dr n. med. Weronika Rymer
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych
Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego
we Wrocławiu
Szczepienia są jedną z najważniejszych zdobyczy ludzkiej
cywilizacji. Obecnie dysponujemy całą gamą preparatów
chroniących przed różnymi zakażeniami, które można
podawać w różnych grupach wiekowych. O doborze
szczepień decydują: (1) aktualna sytuacja epidemiologiczna i międzynarodowe programy zwalczania niektórych
chorób (np. ospy prawdziwej, polio), (2) indywidualne
wskazania związane z narażeniem na zakażenie (np. zawodowym)
lub większym ryzykiem powikłań choroby,
(3) przeciwwskazania do podania danego preparatu.
Choć historia szczepień jest długa i liczy ponad 100 lat,
na szeroką skalę wprowadzono je dopiero po II wojnie
światowej. W Polsce Program Szczepień Ochronnych
(PSO), w którym zawarto szczegółowe informacje dotyczące
obowiązkowych szczepień, pojawił się na początku
lat 60. XX wieku. Wcześniej szczepienia realizowano w ramach organizowanych akcji. Przez dziesięciolecia
szczepienia były skierowane do populacji osób zdrowych
(głównie dzieci), a choroby przewlekłe, szczególnie układu
nerwowego i autoimmunizacyjne, były postrzegane
jako przeciwwskazanie do ich zastosowania. Wynikało
to z większego ryzyka wystąpienia niepożądanych odczynów
poszczepiennych (NOP) po podaniu niektórych
preparatów (np. u dzieci z zaburzeniami neurologicznymi
przeciwwskazana jest szczepionka przeciwko krztuścowi
zawierająca całe zabite bakterie). Wiele preparatów
stosowanych w przeszłości rzeczywiście częściej wywoływało
ciężkie NOP (np. zaburzenia neurologiczne
po szczepionce typu Semple’a przeciwko wściekliźnie).
Ugruntował się pogląd, że szczepienia są przeznaczone
tylko dla osób zdrowych, a przede wszystkim dla dzieci.
Niestety pokutuje on do dzisiaj.
Na przestrzeni lat dokonał się bardzo duży postęp w zakresie wakcynologii. Szczepionki stosowane obecnie w codziennej praktyce klinicznej charakteryzują się
bardzo dużym bezpieczeństwem i mogą być podawane
również osobom z chorobami przewlekłymi. Szczepione
są już nie tylko dzieci, ale także osoby z każdej grupy
wiekowej. Co więcej, to choroby przewlekłe są częstym
wskazaniem do poszerzenia podstawowego kalendarza
szczepień ze względu na większe ryzyko powikłań, hospitalizacji i zgonu w przebiegu zakażeń (np. grypy u osób w stanie immunosupresji).
Szczególną grupę stanowią chorzy na stwardnienie
rozsiane (SM). Nie dość, że choroba ta dotyka układu
nerwowego, to jeszcze ma podłoże autoimmunizacyjne,
co sprawia, że wielu lekarzy, a także sami pacjenci mają
obawę przed sztucznym uodpornieniem. Warto jednak
zwrócić uwagę, że na przestrzeni lat zmieniły się nie tylko
preparaty szczepionkowe, które obecnie charakteryzują
się dużym bezpieczeństwem, ale i sami pacjenci. Obecnie
nowoczesne metody leczenie SM pozwalają w większości
przypadków uzyskać remisję choroby na dłuższy czas, a pacjenci prowadzą normalne, pełne życie, pracują, podróżują,
mogą w pełni realizować swoje pasje życiowe
podobnie jak ludzie zdrowi. Należy jednak pamiętać, że
jest to leczenie immunomodulujące/immunosupresyjne,
co potencjalnie, przynajmniej w przypadku niektórych
leków, zwiększa ryzyko zakażeń i ich powikłań.
Autorzy przedstawionych wytycznych dokonali szerokiego
przeglądu badań skuteczności i bezpieczeństwa
szczepień u chorych na SM. Wprawdzie jakość dowodów
naukowych w większości przypadków oceniono jako
średnią (poziom B wg klasyfikacji GRADE), ale nie wynika
to ze średniej jakości badań, tylko z małej liczebności
badanych populacji, gdyż dotąd SM często traktowano
jako przeciwwskazanie do szczepień. Jednak ogólny
wniosek jest taki, że chorych na SM można bezpiecznie
szczepić, co więcej – jest to populacja, w której nie wolno
zaniedbywać oceny wskazań do wakcynacji. Rezygnacja
ze szczepień tylko z powodu rozpoznania SM jest błędem.
Przy określaniu wskazań do szczepienia, a także przy
ich wyborze i ustalaniu optymalnego momentu na ich
przeprowadzenie należy jednak pamiętać o pewnych
zasadach.
Przy wyborze szczepień należy uwzględnić potencjalne
ryzyko zakażenia danym patogenem oraz możliwość
ciężkiego przebiegu choroby i powikłań, w tym
zaostrzenia SM. Ryzyko kontaktu z danym patogenem
wynika z lokalnej epidemiologii oraz możliwości kontaktu,
na przykład w związku z wykonywanym zawodem
czy hobby (pacjenci podróżujący do krajów o odmiennym
klimacie powinni przed podróżą skonsultować się z lekarzem medycyny podróży, który starannie oceni
ryzyko związane z podróżą i możliwość zapobiegnięcia
zakażeniu poprzez szczepienia). Nie ma dowodów na to,
aby szczepienia zwiększały ryzyko zaostrzenia SM, natomiast
uodpornienie może przynieść korzyści zarówno
samemu pacjentowi, jak i całej populacji. De Kayser i wsp.
stwierdzili, że zaostrzenia SM w ciągu 6 tygodni częściej
występują u pacjentów, którzy przebyli grypę, niż u osób
szczepionych przeciwko grypie (33 vs 5%). Choć obserwacji
tej nie potwierdzono w innych badaniach, to jednak
warto zwrócić uwagę na różnice pomiędzy szczepieniem a naturalnym zachorowaniem. Po szczepieniu odpowiedź
odpornościowa jest pobudzana w kontrolowanych warunkach, a układ odpornościowy ma kontakt z niewielką
ilością antygenów. Antygeny są prezentowane w lokalnych
węzłach chłonnych, nie ma też „burzy cytokinowej”.
Natomiast w przypadku zakażenia odpowiedź immunologiczna
jest znacznie bardziej nasilona, a ilość antygenów,
na które jest eksponowany układ odpornościowy,
jest zdecydowanie większa. Dużo łatwiej też o pojawienie
się znacznie większego stężenia cytokin prozapalnych,
które będą również oddziaływały na komórki odpornościowe
zlokalizowane poza miejscem zapalenia.
Nie ma dowodów na to, że samo SM zwiększa ryzyko
rozwoju zakażeń, którym można zapobiegać poprzez
szczepienia. Jednak jak podkreślają autorzy przedstawionych
wytycznych, leczenie immunosupresyjne, jakie
otrzymują chorzy, może już to ryzyko zwiększać. W charakterystyce
produktów leczniczych (ChPL) niektórych
leków widnieją zapisy dotyczące szczepień. Na przykład
przed zastosowaniem fingolimodu należy oznaczyć stężenie
przeciwciał przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (VZV), a u pacjentów wrażliwych na to zakażenie
rozważyć szczepienie przed rozpoczęciem leczenia.
Zaleca się również rozważyć szczepienie przeciwko
HPV. Podobny zapis dotyczący VZV jest zawarty w ChPL
alemtuzumabu.
Niektóre metody leczenia SM (np. natalizumabem, fingolimidem)
wiążą się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju
wieloogniskowej leukoencefalopatii w przebiegu zakażenia
wirusem JCV. Dzieje się tak, ponieważ leki te wpływają
na przenikanie limfocytów do ośrodkowego układu
nerwowego (OUN) i ich funkcję. Jak dotąd nie wiadomo,
czy takie leczenie ma wpływ na przebieg innych zakażeń
wirusowych układu nerwowego, jednak reaktywacja JCV
wskazuje na osłabienie odpowiedzi przeciwwirusowej w zakresie OUN w przebiegu leczenia SM. Nowoczesne
terapie są dostępne dopiero od kilku lat. Ze względu
na krótki okres obserwacji nie zgromadzono jeszcze danych
dotyczących oceny epidemiologicznej i klinicznej
pod kątem innych zakażeń OUN niż JCV (pacjenci, u których
rozwinęła się wieloogniskowa leukoencefalopatia,
byli zakażeni JCV jeszcze przed rozpoczęciem leczenia
immunomodulującego). Uważam, że u pacjentów narażonych na kontakt z kleszczami, którzy przyjmują leki
modyfikujące odpowiedź komórkową, warto rozważyć
szczepienie przeciwko odkleszczowemu zapaleniu opon
mózgowo-rdzeniowych i mózgu (KZM), aby zapobiec
ryzyku ciężkiego przebiegu tego zakażenia z zapaleniem
mózgu i rdzenia kręgowego. Baumhackl i wsp. oraz Winkelmann i wsp. wykazali, że chorzy na SM dobrze tolerują
szczepienia przeciwko KZM.
Stosowane w SM leki immunomodulujące odpowiedź
odpornościową z jednej strony mogą osłabiać
reakcję na szczepienie, a z drugiej zwiększać ryzyko
NOP po szczepieniach preparatami zawierającymi żywe
drobnoustroje. Jeśli jest to możliwe, należy przedkładać
szczepienie preparatami inaktywowanymi nad preparaty
zwierające żywe, atenuowane drobnoustroje (np. w przypadku
szczepienia przeciwko durowi brzusznemu warto
wybrać preparat inaktywowany). Na szczęście większość
szczepionek stosowanych w codziennej praktyce nie
zawiera żywych drobnoustrojów. Jednak w przypadku
wskazań do zastosowania szczepionki atenuowanej należy
bardzo starannie ocenić potencjalne korzyści płynących
ze szczepienia (ryzyko narażenia na zakażenie i powikłań w jego przebiegu), ryzyko wystąpienia NOP
oraz bezwzględne przeciwwskazania do szczepienia.
Czas podania szczepienia zależy od fazy choroby (należy
unikać podawania szczepionek w momencie rzutu
SM) oraz zastosowanego leczenia. Szczepionki „żywe”
należy podawać przed rozpoczęciem leczenia biologicznego. W wytycznych podano szczegółowo odstępy czasu,
które należy zachować między podaniem leku i „żywych”
szczepionek. W przypadku okrelizumabu odstęp określono
jako „do czasu normalizacji liczby limfocytów B”. Należy
jednak pamiętać, że czas powrotu funkcji limfocytów B
jest dłuższy niż znormalizowanie ich liczby. Obserwacje
dotyczące leczenia innym przeciwciałem anty-CD20 (rytuksymabem)
wskazują, że podanie szczepionek „żywych”
odracza się co najmniej o rok po podaniu ostatniej dawki
leku, w przypadku szczepień szczepionkami inaktywowanymi
dawkę przypominającą podaje się po upływie 6 miesięcy od ostatniej dawki anty-CD20, a szczepienie
podstawowe po roku (ze względu na to, że wcześniejsze
szczepienie może być nieefektywne). Wprawdzie dawkowanie
jest inne niż w przypadku rytuksymabu, jednak
uważam, że doświadczenia z leczenia okrelizumabem są
jeszcze zbyt krótkie, aby różnicować podejście do chorych
leczonych różnymi preparatami anty-CD20.
W przypadku leczenia okrelizumabem wskazane jest
również monitorowanie stężenia przeciwciał anty-HBs.
Ze względu na mechanizm działania tego leku stężenie
anty-HBs należy utrzymywać na poziomie >10 mIU/ml,
ponieważ jego zmniejszenie poniżej ochronnej wartości
może zwiększać ryzyko zakażenia HBV.
Nieodzowna jest ścisła współpraca neurologa sprawującego
opiekę nad chorym z lekarzem prowadzącym
szczepienia (lekarz rodzinny, specjalista chorób
zakaźnych). Neurolog ocenia fazę choroby oraz planuje i prowadzi leczenie SM. Współpraca i przekazywanie informacji
pozwala też obserwować chorego pod kątem
ewentualnego zaostrzenia SM po szczepieniu. Ważne
jest, aby dokumentować szczepienia. W tym celu należy
je zapisywać w książeczce zdrowia lub w innym dokumencie
(np. w karcie szczepień). Można tam też wpisać
stosowne leki, daty ostatniego podania leków biologicznych i wynik oznaczenia stężenia przeciwciał anty-HBs.
Taka strategia ułatwi wybór optymalnego terminu szczepień, a także ich dobór i kwalifikację do podania dawek
przypominających. Ważne jest też nastawienie lekarzy
do prowadzenia szczepień. Wyrażanie w obecności pacjenta
swoich obaw wobec szczepień może wzbudzić u niego lęk. Pacjenci odmawiający zgody na szczepienie
są narażeni na konsekwencje zakażeń, których można
zapobiegać.
Piśmiennictwo do komentarza:
1. Farez M.F., Correale J., Armstrong A.J. i wsp.: Practice guideline update summary: Vaccinepreventable infections and immunization in multiple sclerosis. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2019; 93 (13): 584–5942. De Keyser J., Zwanikken C., Boon M.: Effects of influenza vaccination and influenza illness on exacerbations in multiple sclerosis. J. Neurol. Sci., 1998; 159 (1): 51–53 3. Baumhackl U., Franta C., Retzl J. i wsp.: A controlled trial of tick-borne encephalitis vaccination in patients with multiple sclerosis. Vaccine, 2003; 21 (supl. 1): S56–61
4. Winkelmann A., Metze C., Frimmel S. i wsp.: Tick-borne encephalitis vaccination in multiple sclerosis: A prospective, multicenter study. Neurol. Neuroimmunol. Neuroinflamm., 2020; 7 (2). pii: e664
5. Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D., Zieliński A. (red.): Wakcynologia. Wyd. II, Bielsko-Biała, alfa-medica press, 2007