Postępowanie w przypadku powiększenia węzłów chłonnych pachowych po szczepieniu przeciwko COVID-19

Seely J.M., Barry M.H., Canadian Association of Radiologists Journal, doi:10.1177/0846537121998949. Copyright © 2021 by Canadian Association of Radiologists. Reprinted by Permission of SAGE Publications

Tłumaczył: dr n. med. Dariusz Stencel
Konsultowali: dr n. med. Piotr Kasprzak,¹ prof. dr hab. n. med. Rafał Matkowski^2,3
1 Zakład Diagnostyki Chorób Piersi Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu
² Pododdział Chirurgii Piersi Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu
³ Zakład Chirurgii Onkologicznej i Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Skróty: COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, UAL (unilateral axillary lymphadenopathy) – jednostronne powiększenie węzłów chłonnych pachowych, USG – badanie ultrasonograficzne

Jednostronne powiększenie węzłów chłonnych pachowych (unilateral axillary lymphadenopathy – UAL) zgłaszano niekiedy po podaniu szczepionek przeciwko gruźlicy (BCG), ospie, tężcowi, grypie A/H1N1 i ludzkiemu wirusowi brodawczaka.^1-3 Jednak objaw ten częściej obserwuje się po szczepieniu przeciwko COVID-19 preparatami mRNA; Spikevax (firmy Moderna) i Cominaty (firm Pfizer/BioNTech).^4-6 W grupie wiekowej 18–64 lat UAL wystąpiło u 11,6% osób po podaniu pierwszej dawki szczepionki Spikevax oraz u 16% po podaniu drugiej dawki.⁴ W związku z trwającymi szczepieniami przeciwko COVID-19 radiolodzy będą coraz częściej spotykać się z UAL. Ma to istotne znaczenie zarówno w ocenie wyników przesiewowej mammografii u zdrowych, bezobjawowych kobiet, jak i w ocenie kobiet z wyczuwalnym w badaniu palpacyjnym podejrzanym guzkiem piersi i powiększeniem węzłów chłonnych pachowych po tej samej lub przeciwnej stronie.

Postępowanie w przypadku limfadenopatii pachowej u pacjentów po szczepieniu przeciwko COVID-19

1) Informacje zbierane w czasie badania
Zalecamy, aby oprócz rutynowych danych zbieranych w każdej placówce zajmującej się obrazowaniem piersi, na formularzu przyjęcia pacjenta dodatkowo odnotować następujące informacje dotyczące szczepienia przeciwko COVID-19:

• status szczepienia: daty szczepień, rodzaj szczepionki, miejsce wstrzyknięcia (strona lewa lub prawa; ramię lub udo)
• wszelkie dane z wywiadu dotyczące stwierdzonego niedawno powiększenia węzłów chłonnych pachowych.

Aby zminimalizować niepokój pacjenta z UAL, w trakcie rozmowy można przekazać następującą informację: „Każda szczepionka może być przyczyną przejściowego powiększenia węzłów chłonnych, co może oznaczać, że zgodnie z oczekiwaniami organizm wytwarza przeciwciała w odpowiedzi na szczepienie.”

2) Postępowanie w przypadku UAL niewyczuwalnego w badaniu palpacyjnym
Jeśli poza UAL występującym po tej samej stronie co niedawne szczepienie (<6 tyg.) nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości w przesiewowej mammografii, rezonansie magnetycznym (MR) i badaniu ultrasonograficznym piersi (USG) należy uznać, że limfadenopatia jest łagodna i nie wymaga dalszych badań obrazowych, pod warunkiem że w ciągu 6 tygodni po podaniu ostatniej dawki szczepionki nie stwierdzono żadnych wyczuwalnych palpacyjnie węzłów chłonnych.⁷ Należy pamiętać, że UAL można wykryć przypadkowo zarówno u kobiet, jak i mężczyzn nie tylko w badaniach obrazowych piersi, ale również w przesiewowej tomografii komputerowej (TK) płuc oraz w każdym innym badaniu TK, USG lub w badaniu radioizotopowym, w tym ramienia i szyi.

3) Postępowanie w przypadku UAL wyczuwalnego w badaniu palpacyjnym
U pacjentek z UAL wyczuwalnym w badaniu palpacyjnym po tej samej stronie co niedawne szczepienie (<6 tyg.) doświadczony lekarz powinien przeprowadzić badanie przedmiotowe piersi. W przypadku ujemnego wyniku zaleca się obserwację kliniczną okolic pachowych. Jeśli natomiast objawy kliniczne utrzymują się >6 tygodni po podaniu ostatniej dawki szczepionki, w celu dalszej oceny zaleca się wykonanie USG dołu pachowego. W przypadku klinicznie podejrzanego wyniku badania piersi z wyczuwalnym palpacyjnie powiększeniem węzłów chłonnych nie należy opóźniać diagnostyki obrazowej, niezależnie od statusu szczepienia. U pacjentek z limfadenopatią wyczuwalną w badaniu palpacyjnym, która utrzymuje się po tej samej stronie co wykonane >6 tygodni wcześniej szczepienie, należy przeprowadzić diagnostykę obrazową piersi obejmującą mammografię i USG dołu pachowego. Dalsze badania zależą od podejrzenia klinicznego wysuniętego przez radiologa interpretującego wynik badania.

Uwagi dla pacjentów i lekarzy planujących terminy badań przesiewowych piersi i płuc

1. Jeśli tylko jest to możliwe i nie opóźnia nadmiernie rutynowego postępowania, u pacjentów z grupy przeciętnego ryzyka należy rozważyć badanie przesiewowe przed podaniem pierwszej dawki szczepionki lub 6 tygodni po podaniu którejkolwiek jej dawki.
2. U kobiet, które z powodu pandemii zgłosiły się na badanie przesiewowe z opóźnieniem lub u których stwierdza się objawy kliniczne, należy wykonać mammografię, niezależnie od terminu podania dawki szczepionki.
3. Informację o potwierdzonym niedawnym szczepieniu przeciwko COVID-19 (<6 tyg.) należy odnotować w dokumentacji i przekazać radiologowi oceniającemu wynik badania. Badanie należy wykonać zgodnie z planem.

Zalecenia te są zgodne z systemem ACR BI-RADS,⁸ a ich celem jest:

1. Zmniejszenie niepokoju pacjenta i ograniczenie wykonywania niepotrzebnych badań z powodu powiększenia węzłów chłonnych po niedawnym szczepieniu.
2. Uniknięcie dalszych opóźnień w wykonywaniu szczepień i badań przesiewowych w kierunku raka piersi w czasie pandemii.

Z uwagi na coraz większą liczbę danych dotyczących częstości występowania i obrazu klinicznego UAL po szczepieniu przeciwko COVID-19, być może konieczna będzie zmiana czasu trwania obserwacji lub zaleceń dotyczących oceny końcowej. Niniejsze zalecenia zostaną uzupełnione o wytyczne dotyczące szczepień przeciwko COVID-19 innymi preparatami po ich dopuszczeniu do obrotu.

Zaakceptowane przez Canadian Society of Breast Imaging i Canadian Association of Radiologists 23 marca 2021 r.
Podziękowania: CSBI i CAR potwierdzają wkład następujących autorów w opracowanie niniejszego stanowiska: Barbesin C., Kulkarni S., Law W., Leslie S., Loisel Y., Scaranelo A., Seely J., Wadden N., Wu T., Yong-Hing C.
Stanowisko CSBI i CAR po raz pierwszy opublikowano w wersji elektronicznej w lutym 2021 r. Niniejsza wersja przedstawia tekst zaktualizowany na podstawie informacji dostępnych w marcu 2021 r.

Komentarz

dr n. med. Piotr Kasprzak
Zakład Diagnostyki Chorób Piersi Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Rafał Matkowski
Pododdział Chirurgii Piersi Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu, Zakład Chirurgii Onkologicznej i Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Do Centrum Chorób Piersi Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu, podobnie jak do innych ośrodków prowadzących masowe badania obrazowe piersi, zgłaszają się pacjentki z jednostronnie lub obustronnie wyczuwalnymi w badaniu klinicznym węzłami chłonnymi pachowymi i/lub nieprawidłowościami w badaniach obrazowych. W dobie masowych szczepień dorosłych, na dotychczas niespotykaną skalę, zdarza się to coraz częściej. Przedstawione zalecenia Canadian Society of Breast Imaging (CSBI) i Canadian Association of Radiologists (CAR) są bardzo ważną i przydatną propozycją algorytmu postępowania. W większości są też zbieżne z zaleceniami innych towarzystw naukowych, co podkreśla ich wartość praktyczną.¹ Przydatnym uzupełnieniem tych zaleceń jest zaproponowany przez Lemana i wsp. algorytm postępowania w przypadku powiększenia węzłów chłonnych pachowych u pacjentów po niedawnym (w ciągu 6 tyg.) szczepieniu przeciwko COVID-19 podanym w mięsień naramienny po tej samej stronie (ryc. 1.).²

W praktyce klinicznej należy jednak brać pod uwagę kilka innych ważnych uwarunkowań i obserwacji, które wymieniono poniżej.

1. Sama wielkość węzła chłonnego pachowego nie jest wyznacznikiem przerzutu nowotworowego. Rozmiar węzłów chłonnych istotnie zależy od stopnia zaniku strefy korowej i stłuszczenia wnęki, które w niektórych przypadkach może być bardzo rozległe (ryc. 2.), a ocena morfologiczna węzłów chłonnych pachowych w badaniu ultrasonograficznym (USG) powinna się koncentrować na części korowej (ryc. 3.).³

Ryc. 2. Obrazy prawidłowych węzłów chłonnych w USG. Różnorodność prawidłowych obrazów węzłów chłonnych w USG zależy od stopnia zaniku strefy korowej i stłuszczenia wnęki. Węzeł chłonny znajdujący się po lewej stronie (A) najczęściej obserwuje się u osób młodych. Wraz z wiekiem strefa korowa staje się cieńsza, a echogeniczna wnęka się powiększa (B). W niektórych przypadkach, gdy zanik strefy korowej jest znaczny (p. strzałka, ryc. C), stłuszczenie wnęki jest tak rozległe, że większość centralnej części węzła przybiera izoechogeniczną strukturę tłuszczu, a hiperechogeniczna strefa rdzenna, zanikowa i ściśnięta, widoczna jest jako cienka warstwa echogeniczna (p. klamra, ryc. C) znajdująca się po wewnętrznej stronie kory (C). (Przedrukowano za zgodą z: Stavros T.: Ultrasonografia piersi. Wyd. 1. Warszawa, Wydawnictwo Medipage, 2007)

Ryc. 3. Różne nieprawidłowości w zakresie węzłów chłonnych. Na górze ryciny znajduje się prawidłowy węzeł chłonny. (A) Węzeł chłonny z równomiernie, w niewielkim stopniu pogrubiałą strefą korową, charakterystyczną dla węzłów chłonnych zapalnych lub odczynowych. (B) Jednostronne pogrubienie strefy korowej wskazujące raczej na chorobę przerzutową. (C) Wgłębienia zarysu rdzenia („ugryzienia szczura”) wskazujące na chorobę przerzutową. (D) Silny ucisk rdzenia, pod wpływem którego powstaje kształt szczeliny, co może wystąpić w chorobie przerzutowej lub ostrym zapaleniu węzłów chłonnych. (E) Silny jednostronny ucisk i przemieszczenie rdzenia do krawędzi węzła sugerujące chorobę przerzutową. (F) Całkowita obliteracja rdzenia i zaokrąglenie węzła chłonnego wskazują na chorobę przerzutową, ale mogą także wystąpić w ciężkim martwiczym zapaleniu węzłów chłonnych. (G) Okołowęzłowy naciek przerzutu. Zewnętrzna, cienka, echogeniczna torebka węzła chłonnego została zniszczona i jest niewidoczna, a węzeł ma zarys kanciasty. (Przedrukowano za zgodą z: Stavros T.: Ultrasonografia piersi. Wyd. 1. Warszawa, Wydawnictwo Medipage, 2007)

2. Należy rozróżnić dwie sytuacje kliniczne: 1) badania przesiewowe bezobjawowych kobiet z ujemnym wywiadem w kierunku chorób nowotworowych oraz 2) badania diagnostyczne lub kontrolne osób z podejrzeniem choroby nowotworowej lub po jej leczeniu.

U każdego pacjenta z nieprawidłowością w zakresie węzłów chłonnych kluczowe znaczenie ma analiza morfologii węzła chłonnego, a nie wyłącznie ocena jego wielkości (szczegóły p. pkt 1.) w badaniu klinicznym i/lub obrazowym. Najbardziej swoistą i przydatną w praktyce klinicznej metodą obrazowania w takich przypadkach jest USG. W naszej opinii, w drugiej sytuacji klinicznej (choroba nowotworowa, jej podejrzenie lub kontrola po leczeniu nowotworu) każdą nieprawidłowość w obrębie węzłów chłonnych należy zweryfikować w USG, a w przypadku jej potwierdzenia zlecić biopsję (ryc. 3., sytuacje A–G). W przypadku badania przesiewowego u bezobjawowych kobiet z ujemnym wywiadem w kierunku chorób nowotworowych oraz u kobiet z równomiernie i nieznacznie pogrubiałą strefą korową (do 2,5 mm), charakterystyczną w USG dla węzłów chłonnych ze stanem zapalnym lub odczynowym (ryc. 3., sytuacja A), zalecamy wstrzymać się z badaniem weryfikacyjnym i po upływie 6–10 tygodni powtórzyć badanie obrazowe. Sugerujemy, aby pacjentkom z każdą inną nieprawidłowością widoczną w USG (ryc. 3., sytuacje B–G) zalecić biopsję nieprawidłowego węzła chłonnego.

3. Zalecamy, aby u pacjentów będących w trakcie diagnostyki, terapii i/lub badań kontrolnych chorób piersi, szczepionkę przeciwko COVID-19 podawać w udo lub w ramię po przeciwnej stronie do piersi obserwowanej pod kątem potencjalnej patologii. Warto poinformować o tym również samych pacjentów. Nie wiadomo również, czy ani jak limfadenopatia po szczepieniu wpływa na procedurę biopsji węzła wartowniczego i związane z tym potencjalne powikłania. Wybór odpowiedniego miejsca podania szczepionki może istotnie ograniczyć trudności techniczne i nieprawidłowości. Jednak w naszej opinii nawet w przypadku podania szczepionki w ramię po tej samej stronie nie należy rezygnować z wykonania zaplanowanej biopsji węzła wartowniczego. Takich pacjentów nie należy kwalifikować do limfadenektomii i rezygnować z biopsji, którą w takiej sytuacji można poprzedzić biopsją igłową patologicznego węzła chłonnego. Maksymalnie dwa węzły chłonne z nieprawidłowościami w badaniach obrazowych, a nawet z potwierdzoną w biopsji igłowej obecnością przerzutów nie stanowią przeciwwskazania do wykonania biopsji węzła wartowniczego u chorych na raka piersi.⁴

4. Większość ośrodków nie zaleca odraczania terminu badań przesiewowych u osób bez objawów w związku z przebytym szczepieniem. Warto jednak rozważyć propozycję wykonania szczepienia w dniu badania przesiewowego lub później, co pozwoli uniknąć większości opisanych wątpliwości diagnostycznych.

5. W ramach mammograficznych badań przesiewowych należy zebrać informacje o dacie wykonania szczepienia przeciwko COVID-19 oraz stronie i miejscu podania szczepionki. W przypadku stwierdzenia limfadenopatii pachowej i braku nieprawidłowości w piersiach (BIRADS-1 lub 2) nie zaleca się badań dodatkowych ze względu na ryzyko zafałszowania (zwiększenia) kluczowego dla oceny badania przesiewowego wskaźnika powtórnego wezwania (recall rate), dla którego norma wynosi 3–5%. Proponujemy, aby takie pacjentki sklasyfikować jako BIRADS-2 i skierować na kontrolne USG węzłów chłonnych pachowych 6–12 tygodni po podaniu drugiej dawki szczepionki. W ACR BI-RADS (atlas BI-RADS American College of Radiologists), opublikowanym przed erą szczepień przeciwko COVID-19, zlecano, aby kategorię BIRADS-2 ustalać w przypadku jednostronnej limfadenopatii pachowej i udokumentowanej przyczyny stanu zapalnego.

6. Należy rozważyć przełożenie terminu planowego zabiegu operacyjnego z powodu chorób nowotworowych o >6 dni od szczepienia (w przypadku bardzo rozległych zabiegów lub np. usunięcia śledziony o ok. 2 tyg.), aby niepożądanych odczynów poszczepiennych, takich jak gorączka i ogólnie gorsze samopoczucie, nie pomylić z powikłaniami pooperacyjnymi.⁵

7. W zaleceniach CSBI i CAR czas do normalizacji obrazu węzłów chłonnych przyjęto arbitralnie (6 tyg.). W wielu publikacjach opisano jednak znacznie dłuższe utrzymywanie się zmian. Eshet i wsp. zaobserwowali, że u 29% (49 ze 169) pacjentów 7–10 tygodni po podaniu drugiej dawki szczepionki mRNA BNT162b2 (Comirnaty) w badaniu pozytonowej tomografii emisyjnej z zastosowaniem 18-fluorodeoksyglukozy (FDG PET) utrzymuje się jednostronny lub obustronny (rzadziej), silny wychwyt w pachowych węzłach chłonnych.⁶