Szczepienie dzieci chorych na autoimmunologiczne choroby reumatyczne. Zalecenia European League Against Rheumatism (EULAR)

Data utworzenia:  21.06.2012
Aktualizacja: 03.10.2013
EULAR recommendations for vaccination in paediatric patients with rheumatic diseases.
Heijstek M.W., Ott de Bruin L.M., Bijl M., Borrow R., van der Klis F., Koné-Paut I., Fasth A., Minden K., Ravelli A., Abinun M., Pileggi G.S., Borte M., Wulffraat N.M.
Annals of the Rheumatic Diseases, 2011.doi:10.1136/ard.2011.150193

Reproduced from Ann. Rheum. Dis., Heijstek M.W., Ott de Bruin L.M., Bijl M., et al., 2011.doi:10.1136/ard.2011.150193. Copyright © 2011 BMJ Publishing Group Ltd. Copyright © 2011 The European League Against Rheumatism (EULAR), with permission from The European League Against Rheumatism (EULAR).

Tłumaczyła dr med. Agnieszka Matkowska-Kocjan

Skróty: BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, ChR – autoimmunologiczne choroby reumatyczne, DMARD – leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby, GKS – glikokortykosteroidy, GMC – średnia geometryczna stężenia swoistych przeciwciał, Hib – Haemophilus influenzae typu b, HPV – ludzki wirus brodawczaka, MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądane odczyny poszczepienne, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV – polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom (23-walentna), PSO – program szczepień ochronnych, SLE – toczeń rumieniowaty układowy, TNF – czynnik martwicy nowotworu, TT – szczepionka przeciwko tężcowi, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Streszczenie

Zalecenia dotyczące szczepień ochronnych dzieci chorych na autoimmunologiczne choroby reumatyczne, oparte na wiarygodnych danych naukowych, opracowano zgodnie ze standardowymi procedurami EUL AR dotyczącymi przygotowywania wytycznych. Do grupy roboczej EUL AR powołano reumatologów/immunologów (dziecięcych), eksperta w dziedzinie szczepień ochronnych, specjalistę zdrowia publicznego i kontroli chorób zakaźnych oraz epidemiologa. Przeprowadzono przegląd systematyczny publikacji indeksowanych w bazach Medline i Embase oraz streszczeń ze zjazdów naukowych EUL AR oraz American College of Rheumatology z lat 2008–2009. Jakość dowodów oraz siłę zaleceń klasyfikowano, wykorzystując zwyczajowe metody punktowe. W celu określenia stopnia zgodności między członkami grupy roboczej zastosowano głosowanie metodą delficką. Wykorzystano 107 artykułów naukowych oraz 8 streszczeń. Większość artykułów dotyczyła szczepień przeciwko grypie sezonowej (41) lub przeciwko pneumokokom (23). W 26 badaniach uczestniczyły wyłącznie dzieci, natomiast większość publikacji dotyczyła dorosłych chorych na reumatoidalne zapalenie stawów lub toczeń rumieniowaty układowy. Łącznie sformułowano 15 zaleceń. Ogólna zgodność członków grupy roboczej w odniesieniu do zaleceń wynosiła 91,7%. Konieczne są dalsze badania dotyczące bezpieczeństwa i immunogenności szczepionek (zwłaszcza „żywych”) u dzieci chorych na autoimmunologiczne choroby reumatyczne, szczególnie otrzymujących leki biologiczne, oraz badań dotyczących skuteczności szczepień w zapobieganiu chorobom zakaźnym w tej populacji.

Szczepienia ochronne znacznie zmniejszyły zapadalność na choroby zakaźne wieku dziecięcego i zredukowały konsekwencje zachorowań.1 Dzieci chore na autoimmunologiczne choroby reumatyczne (ChR) z powodu immunosupresyjnego wpływu samej choroby oraz stosowanych w terapii leków należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażeń.2-4 Wprowadzenie nowoczesnych strategii intensywnego leczenia opartych na wczesnym stosowaniu leków immunosupresyjnych i biologicznych jeszcze bardziej zwiększyło ich podatność na choroby zakaźne.5 Z tego względu niezbędne jest bezpieczne wykorzystanie szczepień oraz dbałość o wytworzenie właściwej odpowiedzi serologicznej po szczepieniu. Immunosupresja może upośledzać immunogenność szczepionek. Ponadto profil bezpieczeństwa może się różnić od tego, który obserwujemy u osób zdrowych. Należy mieć także na uwadze potencjalny wpływ szczepień na przebieg choroby podstawowej. W zasadzie zalecenia dotyczące szczepienia dzieci chorych na ChR są zgodne z  zaleceniami obowiązującymi dla pacjentów z upośledzoną odpornością (pacjentów po przeszczepieniu narządu miąższowego, z nowotworami układu krwiotwórczego i niedoborami odporności), u których przeciwwskazane jest podawanie „żywych” szczepionek podczas stosowania leków immunosupresyjnych w dużej dawce.6,7 Nie wiadomo jednak, w jakim stopniu leczenie przeciwreumatyczne upośledza czynność układu immunologicznego.
Naszym celem było sformułowanie zaleceń dotyczących szczepienia dzieci chorych na ChR w oparciu o opublikowane dane naukowe.

Metodyka

Zalecenia opracowano zgodnie ze standardowymi procedurami operacyjnymi European League Against Rheumatism (EULAR).8 Powołano komitet ekspertów złożony z 8 reumatologów/immunologów dziecięcych (I.K.-P., A.F., K.M., A.R., M.A., G.S.P., M.B., N.M.W.), 1 internisty-reumatologa/immunologa (M.D.), 1 eksperta w dziedzinie szczepień ochronnych (R.B.), 1 specjalisty zdrowia publicznego i kontroli chorób zakaźnych (F.vdK.), 1 epidemiologa (K.M.) oraz dwóch lekarzy doktorantów odpowiedzialnych za przeprowadzenie systematycznego przeglądu piśmiennictwa (M.W.H., L.M.OdB.).
Na początku pracy komitet ekspertów zdefiniował słowa kluczowe do wyszukiwania piśmiennictwa na potrzeby przeglądu systematycznego (p. tab. uzupełniające 1–5 w wersji oryginalnej dostępne w Internecie [www.ard.bmj.com]), który przeprowadzono, przeszukując bazę Medline w grudniu 2009 roku, Medline oraz Embase w  listopadzie 2010 roku oraz streszczenia ze zjazdów naukowych EULAR i American College of Rheumatology (ACR) opublikowane w  latach 2008–2009. Eksperci uwzględnili również istotne publikacje zidentyfikowane w  piśmiennictwie do najważniejszych artykułów. Zastosowano następujące kryteria wykluczające: niereumatyczne choroby autoimmunologiczne, nowotwory, niedobory odporności, przeszczepy, choroby atopowe, badania na zwierzętach, rozwój szczepień, badania kliniczne fazy I–III, badania in vitro, artykuły nieanglojęzyczne i dotyczące bardziej zakażeń niż szczepień. Wykluczono również publikacje omawiające potencjalną rolę szczepień w indukowaniu chorób reumatycznych, ponieważ prezentowane zalecenia dotyczą efektu szczepień u pacjentów już chorych na ChR.9-15
Eksperci niezależnie o i wiarygodności (poziomu) danych (p. Szczepienie dorosłych chorych na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne. Zalecenia European League Against Rheumatism (EULAR) – przyp. red.).8 Każdy artykuł oceniło niezależnie co najmniej trzech ekspertów. Streszczeniom zjazdowym przypisywano poziom danych 3 lub 4. Dane z publikacji wybierano na podstawie wcześniej zdefiniowanych kryteriów. Wyniki badań obejmujących pacjentów dorosłych ekstrapolowano na chore dzieci. Eksperci omawiali wyniki krytycznej oceny publikacji, a następnie formułowali zalecenia. Siłę każdego zalecenia ustalano na podstawie poziomu danych naukowych.8 Ostatecznie, przeprowadzono zamknięte głosowanie metodą delficką w celu ustalenia stopnia zgodności ekspertów w skali od 0 (całkowity brak zgody na proponowane zalecenie) do 10 (całkowite poparcie dla danego zalecenia). Jeśli stopień zgodności był mniejszy niż 7,5, zalecenie usuwano z wytycznych.

Wyniki

Po pierwszym przeszukaniu publikacji krytycznej ocenie poddano 60 artykułów dotyczących szczepień i leków immunosupresyjnych oraz 147 dotyczących szczepień i ChR (ryc.). Podczas drugiego przeglądu (listopad 2010 r.) znaleziono dodatkowo 3 nowe artykuły, a 6 zakwalifikowanych wcześniej streszczeń zastąpiono ich pełnymi publikacjami. Podsumowano dowody na temat szczepień i stosowania leków immunosupresyjnych (tab. 1.) oraz szczepień i ChR (tab. 2.). Grupa robocza uzgodniła 15 zaleceń, dla których osiągnięto poziom zgodności od 7,9 do 9,8 (tab. 3.).
Należy podkreślić, że we wszystkich badaniach skuteczność szczepień oceniano na podstawie odpowiedzi serologicznej, czyli zastępczego punktu końcowego. Jedynie w 3 punktem końcowym było zachorowanie na chorobę zakaźną (choroba pneumokokowa, grypa, ospa wietrzna) po szczepieniu.16-18 Moc statystyczną większości badań określono pod kątem analizy immunogenności, a nie bezpieczeństwa, dlatego wyniki dotyczące bezpieczeństwa należy interpretować ostrożnie.

Tabela 1. Leki immunosupresyjne a immunogenność i bezpieczeństwo szczepień – dane z zakwalifikowanych publikacji
LekiBadania (streszczenia)Pacjenci (dzieci i młodociani)/
osoby zdrowe
Jakość danychImmunogenność (jakość danychb)Bezpieczeństwo (jakość danychb)
glikokortykosteroidya14 (1)1087 (147)/2881B–4dobra immunogenność: HBV (2A), grypa (2A), PPSV (2B), VZV (3), gdy GKS <10 mg/24 h

słabsza odpowiedź na szczepienie przeciwko grypie, gdy GKS >10 mg/24 h (3), tendencja do słabszej odpowiedzi na szczepienie przeciwko VZV, gdy GKS <10 mg/24 h (+ inne leki immunosupresyjne) (3)
szczepionki "nieżywe" bezpieczne u 287 chorych (1B)

szczepionki "żywe" (VZV, dawka przypominająca MMR, dawka przypominająca szczepionki przeciw żółtej gorączce) bezpieczne u 35 pacjentów leczonych GKS <10 mg/24 h (3)
metotreksat18 (3) 1758 (230)/226 2A–4 dobra immunogenność: HBV (2A), grypa (2A), TT (4), MMR (3), gdy metotreksat <15 mg/m2 pc./tydz.

słabsza odpowiedź na PPSV-23, gdy metotreksat 13–25 mg/tydz. (2A); tendencja do słabszej odpowiedzi na szczepienie przeciwko VZV, gdy metotreksat 12–25 mg/m2 pc./tydz. (3)
szczepionki "nieżywe" bezpieczne u 200 chorych (2A)

szczepionki "żywe" (VZV, dawka przypominająca MMR, dawka przypominająca szczepionki przeciwko żółtej gorączce) bezpieczne u 135 chorych leczonych metotreksatem <15 mg/m2 pc./tydz. (3)
inne DMARD10 (1)627 (49)/2311B–4dobra immunogenność PPSV u pacjentów leczonych AZA i CFM (3)

słabsza odpowiedź na szczepienie przeciwko grypie u chorych leczonych AZA, CFM i HCQ (2A)
szczepionki "nieżywe" bezpieczne u 210 chorych (1B)

dawka przypominająca szczepionki przeciwko żółtej gorączce bezpieczna u 44 chorych (4)
antagoniści TNF-α23 (4)2181 (186)/3181B–4dobra immunogenność: grypa (2A), PPSV-23 (1B), PCV (2B), MMR (3), TT (4)

słabsza odpowiedź na PPSV-23 (2A), PCV-7 (4), HBV (3); tendencja do słabszej odpowiedzi na szczepionkę przeciwko żółtej gorączce (3)
szczepionki "nieżywe" bezpieczne u 414 chorych (2A)

dawki przypominające szczepionek "żywych" (MMR, żółta gorączka) bezpieczne u 28 chorych (1B)
rytuksymab6 (1)313 (0)/70 1B–4dobra immunogenność TT 6 miesięcy po leczeniu rytuksymabem (1B)

słabsza odpowiedź na szczepienie przeciwko grypie (2A), PPSV-23 (1B)
szczepionki "nieżywe" bezpieczne u 133 chorych (1B)

dawka przypominająca szczepionki przeciwko żółtej gorączce bezpieczna u 3 chorych (4)
anty-IL-62 (2)98 (31)/193dobra immunogenność szczepionki przeciwko grypie (3)szczepionki "nieżywe" bezpieczne u 31 chorych (3)
anty-CD11a 1 (0)62 (0)/01Bdobra immunogenność PPSV-23 w porównaniu z placebo u 62 chorych na łuszczycę (1B)

mniejsze stężenie przeciwciał anty-TT, ale podobny odsetek z ochronnym stężeniem u 62 chorych na łuszczycę (1B)
nie dotyczy
a tylko 3 badania dotyczyły dzieci, a stosowana w nich maksymalna dawka GKS wynosiła 10 mg/24 h lub <0,5–2 mg/kg mc./24 h
b objaśnienia – p. tab. 1. w artykule Szczepienie dorosłych chorych na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne. Zalecenia European League Against Rheumatism (EULAR) – przyp. red.
anty-TT – przeciwciała przeciwko toksoidowi tężcowemu, AZA – azatiopryna, CFM – cyklofosfamid, DMARD – leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby, HBV – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PCV-7 – 7-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, TNF – czynnik martwicy nowotworu, TT – szczepionka przeciwtężcowa, VZV – szczepionka przeciwko ospie wietrznej
Tabela 2. Immunogenność i bezpieczeństwo szczepień u dzieci chorych na choroby reumatyczne – dane z zakwalifikowanych publikacji
SzczepionkaBadania (streszczenia)Pacjenci (dzieci i młodociani)/
osoby zdrowe
Jakość danychImmunogenność (jakość danychc)Bezpieczeństwo (jakość danychc)
BCGa10 (0)16 124 (16 063)/652B–4słabsza odpowiedź na PPD u 115 chorych na MIZS oraz 20 chorych na SLE kilka lat po szczepieniu BCG (2B)stan zapalny w miejscu wstrzyknięcia BCG u 8169 chorych na chorobę Kawasaki (3)
HAV/HBV9 (2)432 (49)/562B–3dobra immunogenność HAV u 10 chorych (3) i HBV u 344 chorych (2B)

słabsza odpowiedź na HBV u 44 chorych na RZS (3) oraz u 40 chorych ze spondyloartropatią leczonych antagonistami TNF-α (3)
HAV bezpieczna; brak zaostrzenia choroby podstawowej u 10 chorych (3)

HBV bezpieczna; podobna aktywność choroby u 44 chorych jak u nieszczepionych pacjentów (2B), bez pogorszenia choroby podstawowej u 77 chorych (3), bez ciężkich NOP u 293 chorych (3)
Hib2 (0)85 (0)/03dobra immunogenność u 85 chorych (3)bezpieczna; bez pogorszenia choroby podstawowej u 85 chorych (3)
HPV 1 (1)22 (22)/04 nie dotyczy bezpieczna; bez ciężkich NOP u 22 chorych (4)
przeciwko grypie41 (4)2551 (131)/901 1B–3dobra immunogenność u 1035 chorych (1B–3); dobra immunogenność, ale mniejsza GMC lub słabsza odpowiedź na 1 szczep u 408 chorych (1B–3)

słabsza odpowiedź podczas stosowania leków immunosupresyjnych u 760 chorych (1B–3)

słabsza odpowiedź u 206 chorych (1B–2B)
bezpieczna; u 249 pacjentów podobna aktywność choroby podstawowej jak u nieszczepionych chorych (1B–2B), bez pogorszenia choroby podstawowej u 871 chorych (3), u 177 chorych podobna częstość NOP jak u osób zdrowych (2B)
przeciwko meningokokom1 (0)234 (234)/03dobra immunogenność u 234 chorych (NeisVac-C), pomimo mniejszej GMC u chorych leczonych immunosupresyjnie (3)bezpieczna; bez pogorszenia choroby podstawowej u 234 chorych (NeisVac-C) (3)
MMRa7 (0)321 (229)/222B–3dobra immunogenność u 98 chorych (3)bezpieczna; bez pogorszenia choroby u 222 chorych (3)

opisy przypadków zaostrzenia MIZS i pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (4)
przeciwko pneumokokom23 (1)1889 (63)/1421B–3dobra immunogenność PPSV u 557 chorych (2A) oraz PCV-7 u 63 chorych na MIZS, w tym 31 leczonych antagonistą TNF-α (2B)

słabsza odpowiedź na PPSV u 311 chorych (2B), 20 chorych leczonych antagonistą TNF-α (2A) oraz na PCV-7 u 10 chorych leczonych antagonistą TNF-α (3)
PPSV bezpieczna; u 117 chorych podobna aktywność choroby jak u nieszczepionych (1B), bez pogorszenia choroby podstawowej u 157 pacjentów (3), u 131 chorych podobna częstość NOP jak u zdrowych osób (3), bez ciężkich NOP u 40 pacjentów (3)

PCV bezpieczna; bez pogorszenia choroby, bez ciężkich NOP u 63 chorych na MIZS (3)
polioa1 (0)115 (0)/03nie dotyczycztery przypadki zaostrzenia choroby podstawowej po IPV/OPV spośród 73 chorych na SLE vs bez zaostrzenia u 37 chorych na SLE z grupy kontrolnej (3)
DTPa/TD/TT10 (1)501 (138)/1562B–3dobra immunogenność TT u 316 chorych, również 6 miesięcy po leczeniu rytuksymabem, oraz podczas stosowania antagonistów TNF-α (2B)

dobra immunogenność TD u 34 chorych (3)

dobra immunogenność TT, ale mniejsza GMC u 92 chorych (3) oraz u 41 chorych leczonych antagonistą CD11a (2B)

pacjenci słabo odpowiadający na TT wśród 29 chorych na SLE (3)
TT bezpieczna; bez pogorszenia choroby podstawowej u 113 chorych, bez ciężkich NOP u 103 chorych (3)
szczepionki dla podróżującychb1 (0)1 (0)/04nie dotyczypoprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego 3 miesiące po szczepieniu przeciwko wściekliźnie (4)
VZVa3 (1)86 (30)/472B–3dobra immunogenność szczepionki przeciwko półpaścowi u 55 chorych (3)

u 25 chorych odpowiedź podobna jak u osób zdrowych (ale z tendencją do słabszej) (2B)

u 5 z 6 chorych na nieswoiste zapalenie jelita stwierdzono ochronne stężenie swoistych przeciwciał (4)
bezpieczna; bez pogorszenia choroby u 86 chorych (3–4), bez ciężkich NOP u 31 chorych (3–4), u 55 chorych podobna częstość NOP jak u osób zdrowych (3); osutka przypominająca ospę wietrzną u 20% chorych (4)
żółta gorączkaa2 (0)91 (0)/152B–3tendencja do mniejszej GMC, 1 osoba nie odpowiedziała spośród 17 chorych leczonych antagonistą TNF-α i metotreksatem (2B)bezpieczna; u 91 chorych podobna częstość NOP jak u osób zdrowych (3)
a szczepionki „żywe”; przeciwko polio dostępna jest zarówno szczepionka "nieżywa" (IPV), jak i "żywa" (OPV)
b cholera, japońskie zapalenie mózgu, wścieklizna, zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze (FSME), dur brzuszny
c objaśnienia – p. tab. 1. w artykule Szczepienie dorosłych chorych na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne. Zalecenia European League Against Rheumatism (EULAR) – przyp. red.
BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, GMC – średnia geometryczna stężenia przeciwciał, HAV – szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, HBV – szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, Hib – szczepionka przeciw Haemophilus influenzae typu b, HPV – szczepionka przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka, MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, MMR – szczepionka przeciw odrze, śwince i różyczce, NeisVac-C – szczepionka skoniugowana przeciw meningokokom grupy C, NOP – niepożądane odczyny poszczepienne, OPV – doustna szczepiona przeciw polio, PCV-7 – 7-walentna szczepionka skoniugowana przeciwko pneumokokom, PPD – oczyszczona pochodna białkowa (tuberkulina), PPSV – polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, RZS – reumatoidalne zapalenie stawów, SLE – toczeń rumieniowaty układowy, TD – szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy, DTPa – szczepionka przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), TNF – czynnik martwicy nowotworu, TT – szczepionka przeciwko tężcowy, VZV – szczepionka przeciwko ospie wietrznej lub półpaścowi
Tabela 3. Zalecenia, ich siła oraz wynik głosowania metodą delficką
Nr Zalecenie Siła zaleceniaa Wynik głosowania metodą delficką średnia (SD)
Leki immunosupresyjne
1Szczepionki "nieżywe" można podawać dzieciom chorym na ChR, leczonym GKS, DMARD i/lub antagonistami TNF-α, zgodnie z zaleceniami w programie szczepień ochronnych obowiązującym w danym kraju.C9,8 (0,4)
2Zalecamy oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał po szczepieniu u dzieci chorych na ChR leczonych GKS w dużej dawceb lub rytuksymabem. Ocenę taką można również rozważyć u chorych szczepionych w trakcie stosowania antagonistów TNF-α.C8,4 (2,9)
3U tych dzieci chorych na ChR, u których wskazane jest szczepienie przeciwko pneumokokom lub grypie, zalecamy wykonanie szczepienia – jeśli jest to możliwe – przed rozpoczęciem leczenia rytuksymabem.C9,8 (0,6)
4W razie wskazań do profilaktyki przeciwtężcowej w przypadku zanieczyszczonej rany u dzieci chorych na ChR leczonych rytuksymabem w ciągu ostatnich 6 miesięcy, sugerujemy podanie swoistej immunoglobuliny przeciwtężcowej, gdyż odpowiedź na szczepionkę TT może być upośledzona.D 9,6 (0,9)
5U dzieci chorych na ChR leczonych metotreksatem w czasie szczepienia PPSV-23, zalecamy oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał przeciwko poszczególnym typom serologicznym pneumokoków po szczepieniu. C7,9 (3,4)
Szczepionki "żywe"
6Zalecamy wstrzymanie szczepień szczepionkami "żywymi" u dzieci chorych na ChR, aktualnie leczonych DMARD w dużej dawcec, GKS w dużej dawceb lub lekami biologicznymi. W indywidualnych przypadkach można jednak rozważyć podanie takiej szczepionki, jeśli ryzyko zachorowania na chorobę zakaźną przewyższa hipotetyczne (lub realne – przyp. red.) ryzyko związane ze szczepieniem.D 9,2 (0,9)
7 W przypadku szczepionek "żywych" zalecamy przestrzeganie zasad zawartych w obowiązującym w danym kraju PSO, z wyjątkiem chorych leczonych DMARD w dużej dawcec, GKS w dużej dawceb lub lekami biologicznymi. Dawkę przypominającą szczepionek przeciwko ospie wietrznej, MMR oraz żółtej gorączce można rozważyć u pacjentów otrzymujących metotreksat w dawce <15 mg/m2 pc./tydzień lub GKS w małej dawce.C8,9 (1,5)
8Zalecamy wstrzymanie się ze szczepieniem BCG podczas aktywnej fazy choroby Kawasaki.C9,5 (0,9)
9Zalecamy, aby u dzieci chorych na ChR – zwłaszcza tych, u których planuje się terapię lekami immunosupresyjnymi w dużej dawceb,c lub lekami biologicznymi – sprawdzić, czy chorowały na ospę wietrzną lub były szczepione przeciwko tej chorobie. Jeżeli pacjent nie chorował na ospę wietrzną, ani nie otrzymał szczepionki, należy rozważyć szczepienie przeciwko ospie wietrznej, najlepiej przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej.dD 9,2 (1,2)
Szczepionki "nieżywe"
10Zalecamy szczepienie dzieci chorych na MIZS lub SLE przeciwko tężcowi zgodnie z PSO obowiązującym w danym kraju. B9,8 (0,6)
11Zalecamy szczepienie dzieci chorych na ChR, zgodnie z PSO obowiązującym w danym kraju, przeciwko: błonicy, tężcowi, krztuścowi, Hib, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, pneumokokom i meningokokom. C 9,8 (0,6)
12Zalecamy szczepienie dzieci chorych na ChR, zgodnie z PSO obowiązującym w danym kraju, przeciwko: polio, wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, cholerze, japońskiemu zapaleniu mózgu, wściekliźnie, zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze oraz durowi brzusznemu.D 8,9 (1,8)
13Należy rozważyć coroczne szczepienie przeciwko grypie wszystkich dzieci chorych na ChR. D 8,4 (2,2)
14 Jeśli w obowiązującym w danym kraju PSO nie przewidziano szczepienia przeciwko Hib, pneumokokom i meningokokom, zalecamy wykonywanie tych szczepień u dzieci chorych na ChR, u których stwierdzono małe stężenie składowych dopełniacza lub czynnościową asplenię. Szczepionki te można także rozważyć u dzieci chorych na ChR przed rozpoczęciemd terapii lekami immunosupresyjnymi w dużej dawceb,c lub lekami biologicznymi.D9,3 (1,6)
15U dzieci chorych na ChR zalecamy przestrzeganie obowiązującego w danym kraju PSO w zakresie szczepienia przeciwko HPV. Ze względu na zwiększone ryzyko zakażenia HPV u pacjentek z SLE, należy im doradzić szczepienie przeciwko HPV w okresie młodzieńczym. Jednakże w takich przypadkach lekarze powinni po szczepieniu zwracać większą uwagę na objawy incydentów zakrzepowo-zatorowych.D 9,2 (1,6)
a objaśnienia – p. tab. 1. w artykule Szczepienie dorosłych chorych na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne. Zalecenia European League Against Rheumatism (EULAR) – przyp. red.
b duża dawka GKS = ≥2 mg/kg mc./24 h lub ≥20 mg/24 h stosowana przez ≥2 tygodnie; u pacjentów przewlekle leczonych GKS w dawce 20 mg/24 h, dawkę <2 mg/kg mc./24 h również uważa się za dużą.
c duże dawki DMARD zdefiniowano jako stosowanie: pulsów leków podawanych dożylnie; cyklosporyny >2,5 mg/kg mc./24 h; sulfasalazyny >40 mg/kg mc./ 24 h lub 2 g/24 h; azatiopryny >3 mg/kg mc.; cyklofosfamidu doustnie >2,0 mg/kg mc./24 h; leflunomidu >0,5 mg/kg mc./24 h; 6-merkaptopuryny >1,5 mg/kg mc./24 h.
d Na ogół zaleca się odstęp co najmniej 2–4 tygodni przed rozpoczęciem takiego leczenia.

BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, ChR – autoimmunologiczne choroby reumatyczne, DMARD – leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby, GKS – glikokortykosteroidy, Hib – Haemophilus influenzae typu b, HPV – ludzki wirus brodawczaka, MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – program szczepień ochronnych, SD – odchylenie standardowe, SLE – toczeń rumieniowaty układowy, TNF – czynnik martwicy nowotworu, TT – szczepionka przeciwtężcowa

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. Strategia wyszukiwania publikacji na potrzeby systematycznego przeglądu piśmiennictwa. Przeprowadzono dwa cykle wyszukiwania: (A) szczepienia + autoimmunologiczne choroby zapalne lub choroby reumatyczne u dzieci; (B) szczepienia + leki immunosupresyjne.

Zalecenia

Stosowanie leków immunosupresyjnych

1. Szczepionki „nieżywe” można podawać dzieciom chorym na ChR leczonym glikokortykosteroidami (GKS), lekami przeciwreumatycznymi modyfikującymi przebieg choroby (disease-modifying antirheumatic drugs – DMARD) i/lub antagonistami czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α), zgodnie z zaleceniami w programie szczepień ochronnych (PSO) obowiązującym w danym kraju.
Szczepionki „nieżywe” (zabite, inaktywowane, podjednostkowe – przyp. red.) podawane chorym leczonym GKS, DMARD lub antagonistami TNF-α nie zaostrzają przebiegu choroby podstawowej i nie wywołują ciężkich niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) częściej niż w populacji osób zdrowych. W przypadku GKS wykazano to dla szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B, grypie oraz dla polisacharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom (PPSV).19-30 W przypadku metotreksatu bezpieczeństwo stosowania szczepionki przeciwko grypie oraz 23-walentnej PPSV (PPSV-23) potwierdzono u dorosłych chorych na reumatoidalne zapalenie stawów lub toczeń rumieniowaty układowy (systemic lupus erythematosus – SLE).21,25,26,30-32 Dane dotyczące DMARD innych niż metotreksat są ograniczone.19,21-23,25-27,30,33-37 W badaniach tych wykazano bezpieczeństwo stosowania szczepionek „nieżywych” oraz podobną aktywność choroby podstawowej po szczepieniach przeciwko grypie i PPSV oraz nie zaobserwowano ciężkich zdarzeń niepożądanych.21-23,25,27,30,33 PPSV-23, siedmiowalentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom (PCV-7) i szczepionka przeciwko grypie były także bezpieczne u  chorych leczonych antagonistami TNF-α 16,21,28,31,32,38 Dane dotyczące innych leków biologicznych były zbyt skąpe, aby wypowiedzieć się jednoznacznie na temat bezpieczeństwa szczepień w trakcie ich stosowania. U pacjentów przyjmujących rytuksymab, aktywność choroby była podobna przed i po szczepieniu przeciwko grypie, natomiast NOP po szczepieniu przeciwko grypie, PPSV-23 oraz przeciwko tężcowi (TT) były podobne jak u osób zdrowych oraz chorych, którzy nie otrzymywali rytuksymabu.39-41 Szczepienie przeciwko grypie chorych leczonych tocylizumabem (antagonista interleukiny 6) także nie powodowało zaostrzenia choroby podstawowej.36

2. Zalecamy oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał po szczepieniu u dzieci chorych na ChR leczonych GKS w dużej dawce(≥2 mg/kg mc. lub ≥20 mg/24 h przez co najmniej 2 tygodnie) lub rytuksymabem. Ocenę taką można również rozważyć u chorych szczepionych w trakcie stosowania antagonistów TNF-α.
Podczas stosowania GKS w małej dawce (<0,5–2,0 mg/kg mc./24 h25,28 u dzieci lub <10 mg/24 h20,21,23,24,26,27,29 u dorosłych) uzyskiwano dobrą odpowiedź serologiczną na szczepienie, natomiast w 3 badaniach obejmujących dorosłych leczonych GKS w dawkach większych niż 10 mg/24 h wykazano upośledzenie swoistej odpowiedzi serologicznej po szczepieniu przeciwko grypie.19,22,30
Podobnie szczepienie TT oraz przeciwko grypie miesiąc po leczeniu rytuksymabem wiązało się z osłabieniem odpowiedzi immunologicznej.35,39,43 Gdy te szczepionki podano 6–10 miesięcy po leczeniu rytuksymabem, odpowiedzi poszczepienne wahały się od wystarczających39,40 do osłabionych44. Odpowiedź poszczepienna na PPSV-23 podaną 6–7 miesięcy po leczeniu rytuksymabem także była upośledzona.39-41,43,44
Leczenie antagonistami TNF-α nie zmniejszyło natomiast istotnie odsetka pacjentów, którzy osiągnęli ochronne stężenia swoistych przeciwciał po szczepieniu TT, przeciwko grypie i pneumokokom,16,21,24,28,31,37,38,43,45-50 choć w niektórych badaniach stwierdzono mniejszą średnią geometryczną stężenia swoistych przeciwciał (geometric mean antibody concentration – GMC).31,51,52 Stopień ochrony po PCV-7 u 31 chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) leczonych antagonistami TNF-α był podobny jak u pacjentów, którzy nie przyjmowali leków z tej grupy. Jednak GMC w przypadku trzech typów serologicznych pneumokoków były zmniejszone.16 Upośledzoną odpowiedź poszczepienną opisano również u 10 pacjentów ze spondyloartropatią leczonych antagonistami TNF-α.53 Można rozważyć oznaczenie swoistych przeciwciał przeciwko poszczególnym antygenom zawartym w szczepionce u pacjentów otrzymujących leki z grupy antagonistów TNF-α. W przypadku nowszych leków biologicznych dane naukowe były zbyt skąpe, aby sformułować zalecenia dotyczące oceny swoistych przeciwciał poszczepiennych.36,37,54,55

3. U dzieci chorych na ChR, u których wskazane jest szczepienie przeciwko pneumokokom lub grypie, zalecamy wykonanie szczepienia – jeśli jest to możliwe – przed rozpoczęciem leczenia rytuksymabem.
Rytuksymab upośledza odpowiedź poszczepienną przez 6 miesięcy po leczeniu.35,39-41,43,44 U 8 chorych na reumatoidalne zapalenie stawów zaszczepionych przeciwko grypie oraz przeciwko pneumokokom (PPSV-23) 6 dni przed rozpoczęciem leczenia rytuksymabem odpowiedź poszczepienna była podobna jak u pacjentów, którzy nie przyjmowali tego leku.44 Obserwacje te sugerują, aby – jeśli jest to tylko możliwe – szczepienia zrealizować przed rozpoczęciem terapii rytuksymabem.

4. W razie wskazań do profilaktyki przeciwtężcowej w przypadku zanieczyszczonej rany u dzieci chorych na ChR leczonych rytuksymabem w ciągu ostatnich 6 miesięcy, sugerujemy podanie swoistej immunoglobuliny przeciwtężcowej, gdyż odpowiedź na szczepionkę TT może być upośledzona.
Odpowiedź na szczepionkę TT jest upośledzona w pierwszym miesiącu po leczeniu rytuksymabem, ale po 6 miesiącach od zakończenia leczenia jest już prawidłowa. Nie mamy natomiast danych dotyczących okresu pomiędzy pierwszym a szóstym miesiącem po zakończeniu leczenia rytuksymabem.39,42 Ponieważ jednak odpowiedź na TT może być upośledzona, komitet ekspertów sugeruje podanie swoistej immunoglobuliny przeciwtężcowej pacjentom ze wskazaniami do profilaktyki tężca po zranieniu, którzy przyjmowali rytuksymab w ciągu ostatnich 6 miesięcy.

5. U dzieci chorych na ChR leczonych metotreksatem w czasie szczepienia PPSV-23 zalecamy oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał przeciwko poszczególnym typom serologicznym pneumokoków po szczepieniu.
Immunogenność szczepionek badano w przeważającej mierze u dorosłych chorych leczonych metotreksatem w standardowej dawce (15 mg/tydzień). Odpowiedź poszczepienna była zadowalająca u chorych leczonych metotreksatem, z wyjątkiem PPSV-23 i prawdopodobnie również innych szczepionek polisacharydowych.
W przypadku szczepienia przeciwko WZW typu B (1 badanie), przeciwko grypie (5 badań) i TT (1 badanie) odsetek osób, u których po szczepieniu stwierdzono ochronne stężenie swoistych przeciwciał, był podobny jak u pacjentów nieleczonych metotreksatem lub osób zdrowych.21,24-26,30,45,46 Z drugiej strony, we wszystkich 7 badaniach, które dotyczyły PPSV (indukującej odpowiedź immunologiczną niezależną od limfocytów T), stwierdzono słabszą odpowiedź poszczepienną u pacjentów leczonych metotreksatem w dawce 15 mg/tydzień lub 15–25 mg/tydzień (ten zakres dawek stosowano u mniejszości chorych).24,32,48,50,52,56,57 Ostateczny wpływ syntetycznych DMARD innych niż metotreksat na odpowiedź humoralną nie jest znany, ponieważ wyniki badań były sprzeczne.19,21–23,25,27,30,33,34 U takich chorych można rozważyć oznaczenie swoistych przeciwciał przeciwko poszczególnym typom serologicznym pneumokoków po szczepieniu PPSV-23. Jeśli odpowiedź jest niewystarczająca, można rozważyć zastosowanie szczepionki skoniugowanej (PCV), która może być bardziej immunogenna u pacjentów w stanie immunosupresji.58

Szczepionki „żywe”

6. Zalecamy wstrzymanie szczepień szczepionkami „żywymi” u dzieci chorych na ChR aktualnie leczonych DMARD w dużej dawce, GKS w dużej dawce lub lekami biologicznymi. W indywidualnych przypadkach można jednak rozważyć podanie takiej szczepionki, jeśli ryzyko zachorowania na chorobę zakaźną przewyższa hipotetyczne (lub realne – przyp. red.) ryzyko związanym ze szczepieniem.
Zgodnie z zaleceniami producentów nie należy podawać szczepionek „żywych” pacjentom w stanie immunosupresji ze względu na ryzyko wywołania zakażenia przez drobnoustroje zawarte w takim preparacie.
Immunosupresyjny efekt DMARD lub GKS zależy od dawki oraz czasu stosowania takiej terapii. Aktualnie przyjęte kryteria różnią się w zależności od źródła, a ponadto w przeważającej mierze ustalono je na podstawie konsensu.6,59 Komitet zdefiniował dużą dawkę DMARD jako terapię dożylną pulsami leków lub stosowanie dawki większej niż standardowa (metotreksat: 15 mg/m2 pc./tydz.; cyklosporyna: 2,5 mg/kg mc./24 h; sulfasalazyna: od 40 mg/kg mc./24 h do 2 g/24 h; azatiopryna: 1–3 mg/kg mc.; cyklofosfamid: 0,5–2,0 mg/kg mc./24 h p.o.; lefunomid: 0,25–0,5 mg/kg mc./24 h; 6-merkaptopuryna: 1,5 mg/kg mc./24 h).60-62 W przypadku GKS za dużą uważa się dawkę ≥2 mg/kg mc./24 h lub ≥20 mg/24 h stosowaną przez co najmniej 2 tygodnie.6,59 Należy podkreślić, że dawka GKS 20 mg/24 h stosowana przewlekle jest równoważna dawce <2 mg/kg mc./24 h u dzieci. W takich przypadkach dawkę <2 mg/kg mc./24 h również uznaje się za dużą.
Dostępne badania dotyczące szczepionek „żywych” zwykle dotyczą pacjentów leczonych małą dawką DMARD lub GKS, u których dane dotyczące bezpieczeństwa tych preparatów są uspokajające. Dawki przypominające szczepionek przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) lub przeciwko żółtej gorączce były bezpieczne u chorych otrzymujących metotreksat w dawce <15 mg/m2 pc./tydzień (n = 118), różne leki z grupy DMARD (sulfasalazyna, lefunomid, cyklosporyna, cyklofosfamid), preparaty z grupy antagonistów TNF-α (n = 28) oraz rytuksymab (n = 3).35,63-65 Podobnie, pierwotne szczepienie przeciwko ospie wietrznej nie powodowało ciężkich NOP lub zaostrzenia choroby podstawowej u 25 dzieci chorych na ChR leczonych GKS, metotreksatem i/lub różnymi DMARD.17 Dane dotyczące chorych otrzymujących GKS w dużej dawce, DMARD w dużej dawce lub leki biologiczne są jednak ograniczone. Z tego powodu komitet ekspertów uznał za rozsądne zalecenia opóźnienia szczepienia tych pacjentów szczepionkami „żywymi”, do czasu uzyskania większej liczby danych na ten temat.

7. W przypadku szczepionek „żywych” zalecamy przestrzeganie zasad zawartych w obowiązującym w danym kraju PSO, z wyjątkiem chorych leczonych DMARD w dużej dawce, GKS w dużej dawce lub lekami biologicznymi. Dawkę przypominającą szczepionek przeciwko ospie wietrznej, MMR oraz żółtej gorączce można rozważyć u pacjentów otrzymujących metotreksat w dawce <15 mg/m2 pc./tydzień lub GKS w małej dawce.
Szczepienie MMR oraz przeciwko ospie wietrznej jest bezpieczne i skuteczne, jeśli leczenie stosowane u dziecka chorego na ChR nie wywołuje immunosupresji. W dodatku, dane naukowe potwierdzają bezpieczeństwo szczepionek przeciwko ospie wietrznej, MMR oraz żółtej gorączce u pacjentów, którzy przyjmują metotreksat w dawce <15 mg/m2 pc./tydzień lub GKS w małej dawce.17,63-65
Co prawda opisano 1 przypadek zaostrzenia MIZS o uogólnionym początku po szczepieniu przeciwko różyczce, jednak w większych badaniach nie potwierdzono takiego związku.66 W 2 badaniach obejmujących 15 oraz 207 chorych na MIZS szczepienie przypominające MMR (druga dawka) nie zwiększyło aktywności choroby podstawowej, nawet gdy podczas szczepienia stosowano metotreksat w standardowej dawce i GKS w małej dawce.63,64 Immunogenność dawki przypominającej MMR była zadowalająca u 10 chorych na MIZS, bez względu na stałe leczenie metotreksatem oraz etanerceptem.63
Konieczne są dalsze badania zanim będzie można ustalić zalecenia dotyczące szczepienia pierwotnego szczepionkami „żywymi” dzieci chorych na ChR. Pierwotne szczepienie przeciwko ospie wietrznej oceniono u 25 dzieci chorych na ChR; wszystkie leczono metotreksatem (śr. dawka: 16,4 mg/m2 pc./tydzień), a 13 również GKS (0,1–0,7 mg/kg mc./24 h). Zadowalającą odpowiedź uzyskano u 50% chorych w porównaniu z 72% w grupie kontrolnej (18 zdrowych dzieci). Nie stwierdzono ciężkich NOP, uogólnionej ospy wietrznej, półpaśca lub zaostrzenia aktywności choroby podstawowej.17 Immunogenność dawki przypominającej szczepionki przeciwko ospie wietrznej była także zadowalająca u 28 chorych na SLE oraz 6 z nieswoistym zapaleniem jelita.67,68
Ciężkich NOP nie zaobserwowano także po dawce przypominającej szczepionki przeciwko żółtej gorączce u 91 dorosłych chorych na ChR leczonych lekami immunosupresyjnymi w różnych dawkach, w tym 26 otrzymujących leki biologiczne.35,36 Nie wiadomo natomiast, jaki jest wpływ szczepień na aktywność choroby podstawowej. Immunogenność dawki przypominającej szczepionki przeciwko żółtej gorączce była dobra, choć uzyskano słabszą odpowiedź u chorych przyjmujących antagonistów TNF-α.65
Ryzyko gruźlicy jest zwiększone u chorych leczonych lekami immunosupresyjnymi, zwłaszcza antagonistami TNF-α.69-78 Szczepionkę przeciwko gruźlicy (BCG) należy więc podać przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej.79,80 Bezpieczeństwo BCG nie było do tej pory przedmiotem badań w tej populacji. Jeśli chodzi o skuteczność, to w próbie tuberkulinowej wykonanej u 115 chorych na MIZS oraz 20 chorych na SLE leczonych lekami immunosupresyjnymi w małej dawce stwierdzono zmniejszoną średnicę nacieku.81,82

8. Zalecamy wstrzymanie się ze szczepieniem BCG podczas aktywnej fazy choroby Kawasaki.
Za takim postępowaniem przemawiają publikacje opisujące nasilony odczyn zapalny w miejscu wstrzyknięcia BCG u 37–50% z 15 805 pacjentów z chorobą Kawasaki.83-88

9. Zalecamy, aby u dzieci chorych na ChR – zwłaszcza tych, u których planuje się terapię lekami immunosupresyjnymi w dużej dawce lub lekami biologicznymi – sprawdzić, czy chorowały na ospę wietrzną lub były szczepione przeciwko tej chorobie. Jeżeli pacjent nie chorował na ospę wietrzną, ani nie otrzymał szczepionki, należy rozważyć szczepienie przeciwko ospie wietrznej, najlepiej przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej.
Opublikowano opisy przypadków ciężkiej ospy wietrznej lub rozsianego półpaśca u pacjentów leczonych antagonistami TNF-α lub metotreksatem.89-91 Z drugiej strony wykazano, że szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest korzystne u dzieci w stanie immunosupresji chorych na białaczkę lub zakażonych HIV.92,93 Na podstawie tych danych sugerujemy, aby u wszystkich dzieci chorych na ChR, zwłaszcza gdy przewiduje się u nich stosowanie terapii immunosupresyjnej lub leków biologicznych, sprawdzić, czy chorowały one na ospę wietrzną lub były szczepione przeciwko tej chorobie. Jeżeli wywiad nie wskazuje na przechorowanie lub szczepienie, lub jest niejednoznaczny, należy rozważyć szczepienie przeciwko ospie wietrznej, najlepiej przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej lub lekami biologicznymi (w przypadku weryfikacji przebytych szczepień należy się raczej opierać na dokumentacji lekarskiej, a nie samym wywiadzie – przyp. red.). Aktualne wytyczne oparte na uzgodnionej opinii ekspertów zalecają odstęp co najmniej 2–4 tygodni przed rozpoczęciem takiego leczenia.6,92

Szczepionki „nieżywe”

10–12. Zalecamy szczepienie dzieci chorych na ChR zgodnie z PSO obowiązującym w danym kraju przeciwko: cholerze, błonicy, Haemophilus infuenzae typu b (Hib), wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B, japońskiemu zapaleniu mózgu, krztuścowi, pneumokokom, polio i meningokokom, wściekliźnie, tężcowi, zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze oraz durowi brzusznemu.
Opierając się na dowodach potwierdzających bezpieczeństwo i immunogenność szczepionek „nieżywych”, komitet ekspertów zaleca przestrzeganie PSO obowiązującego w danym kraju. Istnieją mocne dowody potwierdzające bezpieczeństwo i immunogenność szczepionki TT u dzieci/młodzieży chorych na SLE lub MIZS, nawet w trakcie leczenia immunosupresyjnego.45,94,95 Wyniki większości badań potwierdzają bezpieczeństwo i immunogenność szczepionek przeciwkobłonicy95, Hib96,97, WZW typu A98, WZW typu B26,53,98-102, PPSV27,51,52,54,103-106, PCV53 oraz skoniugowanych szczepionek przeciwko meningokokom107. Opisano 4 przypadki zaostrzenia SLE po szczepieniu przeciwko polio (analiza retrospektywna).10 Nie znaleziono natomiast badań prospektywnych z dobrze dobraną grupą kontrolną. Brakuje również danych dotyczących szczepienia przeciwko cholerze, japońskiemu zapaleniu mózgu, zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze i durowi brzusznemu.108

13. Należy rozważyć coroczne szczepienie przeciwko grypie wszystkich dzieci chorych na ChR.
Zgodnie z ogólnymi zaleceniami dzieci w stanie immunosupresji należy każdego roku szczepić przeciwko grypie.7 Ponieważ nie zdefiniowano dokładniej „immunosupresji”, pojawia się pytanie, czy dzieci chore na ChR istotnie należą do grupy zwiększonego ryzyka (powikłań) grypy. W 2 dużych badaniach, w których dane zbierano retrospektywnie, wykazano zwiększone ryzyko zachorowania na grypę u starszych pacjentów chorych na ChR oraz potwierdzono korzystny wpływ szczepienia przeciwko grypie na ryzyko hospitalizacji z powodu zapalenia płuc/grypy lub zgonu.109,100
Szczepienie przeciwko grypie sezonowej było bezpieczne i immunogenne u dorosłych i dzieci chorych na ChR.19-25,28-31,33,34,36-38,40,41,47,111-121 Zmniejszyło częstość występowania zakażeń wirusowych i bakteryjnych.18 Biorąc pod uwagę możliwość zwiększonego ryzyka grypy i jej powikłań oraz bezpieczeństwo i immunogenność „nieżywych” szczepionek przeciwko grypie, można rozważyć coroczne szczepienie przeciwko grypie wszystkich dzieci chorych na ChR.

14. Jeśli w obowiązującym w danym kraju PSO nie przewidziano szczepienia przeciwko Hib, pneumokokom i meningokokom, zalecamy wykonywanie tych szczepień u dzieci chorych na ChR, u których stwierdzono małe stężenie składowych dopełniacza lub czynnościową asplenię. Szczepionki te można także rozważyć u dzieci chorych na ChR przed rozpoczęciem terapii lekami immunosupresyjnymi w dużej dawce lub lekami biologicznymi.
Pacjenci z niedoborem składowych dopełniacza lub czynnościową asplenią tacy jak niektórzy chorzy na SLE122 lub wielostawową postać MIZS123,124 należą do grupy zwiększonego ryzyka inwazyjnej choroby meningokokowej, pneumokokowej lub Hib.122 Zaleca się szczepienie przeciwko tym chorobom, jeśli stężenia swoistych przeciwciał w surowicy są niewystarczające.

15. U dzieci chorych na ChR zalecamy przestrzeganie obowiązującego w danym kraju PSO w zakresie szczepienia przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV). Ze względu na zwiększone ryzyko zakażenia HPV u pacjentek z SLE, należy im doradzić szczepienie przeciwko HPV w okresie młodzieńczym. Jednak w takich przypadkach lekarze powinni po szczepieniu zwracać większą uwagę na objawy incydentów zakrzepowo-zatorowych.
Wstępne wyniki badań nie wykazały ciężkich NOP po szczepieniu przeciwko HPV (szczepionką 4-walentną Silgard) u 22 chorych na MIZS oraz z seronegatywnym zapaleniem stawów.125
W porównaniu ze zdrowymi rówieśniczkami, chore na SLE należą do grupy zwiększonego ryzyka przetrwałego zakażenia HPV i następczych zmian przedrakowych w obrębie nabłonka płaskiego, a następnie raka szyjki macicy.126-128 Obserwacje te podkreślają konieczność zapobiegania zakażeniu HPV u nastoletnich dziewcząt chorych na SLE zanim rozpoczną one aktywność seksualną. Warto wspomnieć, że po podaniu szczepionki 4-walentnej przeciwko HPV (Silgard) zgłaszano żylne incydenty zakrzepowo-zatorowe.129 Choć nie wiadomo, czy były one spowodowane tą szczepionką, uzasadnione jest zwrócenie baczniejszej uwagi na ewentualne występowanie takich zdarzeń po szczepieniu dziewcząt chorych na SLE przeciwko HPV (i zgłaszanie ich jako podejrzenie NOP – przyp. red.).

Dyskusja

Bezpieczne i skuteczne szczepienia są niezwykle istotne dla dzieci chorych na ChR ze względu na zwiększone ryzyko zakażeń w tej grupie.2-5 Grupa robocza powołana przez EULAR sformułowała 15 zaleceń dotyczących szczepień dzieci chorych na ChR. Z uwagi na brak danych dotyczących wielu szczepionek, chorób i leków immunosupresyjnych, większość zaleceń ma siłę C lub D (zalecenia słabe – przyp. red.).
Zalecenia nawiązują do obowiązującego w danym kraju PSO, który uwzględnia miejscową epidemiologię, kwestie organizacyjne i programowe, zasoby oraz lokalną politykę zdrowotną. PSO w poszczególnych krajach znacznie się różnią (http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/scheduleselect.cfm). Nie wszędzie uwzględniono w nim szczepienia przeciwko Hib, pneumokokom i meningokokom, HPV czy ospie wietrznej, które uważa się za bardzo istotne w profilaktyce u dzieci chorych na ChR. Dla tych szczepionek sformułowano szczegółowe zalecenia.
Ogólnie rzecz biorąc, immunogenność szczepionek u dzieci chorych na ChR jest dobra. Istnieją jednak pewne wyjątki, zależne od rodzaju i dawki leków immunosupresyjnych oraz rodzaju szczepionki. Metotreksat osłabiał odpowiedź immunologiczną na PPSV (szczepionka polisacharydowa, która indukuje odpowiedź niezależną od limfocytów T), podczas gdy odpowiedź na szczepienie szczepionkami skoniugowanymi oraz „żywymi” (stymulują odpowiedź zależną od limfocytów T) była zadowalająca. Odpowiedź na niektóre szczepionki (przeciwko grypie czy ospie wietrznej) była zmniejszona u chorych leczonych dużą dawką GKS lub azatiopryny. Natomiast według wyników większości badań z grupą kontrolną, leki z grupy antagonistów TNF-α nie zmniejszały immunogenności szczepionek. Z kolei rytuksymab osłabiał odpowiedź poszczepienną zarówno zależną, jak i niezależną od limfocytów T. U tych chorych należy rozważyć wykonanie szczepień przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego lub ocenę stężenia swoistych przeciwciał po szczepieniu. Nadal nie znamy natomiast wpływu leków immunosupresyjnych lub samej choroby podstawowej na czas utrzymywanie się ochronnego stężenia swoistych przeciwciał w surowicy. Dodatkowo, należy również ocenić wpływ szczepień na zapadalność na choroby zakaźne (i ich powikłania – przyp. red.) u dzieci chorych na ChR.
W ramach oceny bezpieczeństwa przebadano zarówno aktywność choroby podstawowej, jak i ryzyko NOP. Trzeba pamiętać, że większość badań miała jednak zbyt małą moc statystyczną, aby wiarygodnie ocenić bezpieczeństwo stosowania szczepień u dzieci chorych na ChR (dotyczy do rzadziej występujących NOP – przyp. red.), w związku z czym wskazane jest przeprowadzenie badań klinicznych o odpowiedniej mocy (tzn. obejmujących znacznie większą populację – przyp. red.). Niemniej jednak stosowanie szczepionek „nieżywych” podczas terapii GKS (2,5–40 mg/24 h), metotreksatem (7–25 mg/tydzień) lub innymi DMARD (np. azatiopryną) czy lekami biologicznymi wydaje się bezpieczne. Ograniczone dane wskazują również, że dawki przypominające szczepionek „żywych” są bezpieczne u chorych leczonych metotreksatem w standardowej dawce, GKS w małej dawce oraz antagonistami TNF-α. Choć rozsądne jest wstrzymanie się z podawaniem „żywych” szczepionek chorym w trakcie terapii lekami immunosupresyjnymi w dużej dawce lub lekami biologicznymi, szczepionki takie, zwłaszcza ich dawki przypominające, nie są właściwie przeciwwskazane. Zazwyczaj szczepienie pierwotne jest już zakończone przed wystąpieniem ChR, natomiast dawki przypominające można podawać, gdy jest to niezbędne.

Źródło finansowania wytycznych: EULAR
Potencjalny konflikt interesów: nie ma
Wkład w artykuł: M.W.H. i N.M.W. – ogólny zarys i wykonanie badania, wyszukiwanie piśmiennictwa, ocena i analiza danych naukowych, napisanie artykułu; L.M.OdB. – wyszukiwanie piśmiennictwa, ocena i analiza danych naukowych, napisanie artykułu. Pozostali autorzy ocena i analiza danych naukowych, recenzja artykułu.
Pochodzenie i recenzja: niezamówiony, recenzowany zewnętrznie

Piśmiennictwo:

1. Ada G.: Vaccines and vaccination. N. Engl. J. Med., 2001; 345: 1042–1053
2. Doran M.F., Crowson C.S., Pond G.R., et al.: Frequency of infection in patients with rheumatoid arthritis compared with controls: a population-based study. Arthritis Rheum., 2002; 46: 2287–2293
3. Fessler B.J.: Infectious diseases in systemic lupus erythematosus: risk factors, management and prophylaxis. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2002; 16: 281–291
4. Silva C.A.A., Terreri M.T.R.A., Barbosa C.M.P.L., et al.: Immunization consensus for children and adolescents with rheumatic diseases. Bras. J. Rheumatol., 2009; 49: 562–589
5. Bongartz T., Sutton A.J., Sweeting M.J., et al.: Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA, 2006; 295: 2275–2285
6. BSR Clinical Affairs Committee. Vaccinations in the Immunocompromised Person: Guidelines for the Patient Taking Immunosuppressants, Steroids and the New Biologic Therapies. London, British Society for Rheumatology, 2002
7. Kroger A.T., Atkinson W.L., Marcuse E.K., et al.: General recommendations on immuni- zation: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2006; 55: 1–48
8. Dougados M., Betteridge N., Burmester G.R., et al.: EULAR standardised operating procedures for the elaboration, evaluation, dissemination, and implementation of recommendations endorsed by the EULAR standing committees. Ann. Rheum. Dis., 2004; 63: 1172–1176
9. Offit P.A., Hackett C.J.: Addressing parents’ concerns: do vaccines cause allergic or autoimmune diseases? Pediatrics, 2003; 111: 653–659
10. Schattner A.: Consequence or coincidence? The occurrence, pathogenesis and significance of autoimmune manifestations after viral vaccines. Vaccine, 2005; 23: 3876–3886
11. Chen R.T., Pless R., Destefano F.: Epidemiology of autoimmune reactions induced by vaccination. J. Autoimmun., 2001; 16: 309–318
12. Molina V., Shoenfeld Y.: Infection, vaccines and other environmental triggers of autoimmunity. Autoimmunity, 2005; 38: 2352–2345
13. Update: vaccine side effects, adverse reactions, contraindications, and precautions. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 1996; 45: 1–35
14. Shoenfeld Y., Aron-Maor A.: Vaccination and autoimmunity – ‘vaccinosis’: a dangerous liaison? J. Autoimmun., 2000; 14: 1–10
15. Wraith D.C., Goldman M., Lambert P.H.: Vaccination and autoimmune disease: what is the evidence? Lancet, 2003; 362: 1659–1666
16. Farmaki E., Kanakoudi-Tsakalidou F., Spoulou V., et al.: The effect of anti-TNF treatment on the immunogenicity and safety of the 7-valent conjugate pneumococcal vaccine in children with juvenile idiopathic arthritis. Vaccine, 2010; 28: 5109–5113
17. Pileggi G.S., de Souza C.B., Ferriani V.P.: Safety and immunogenicity of varicella vaccine in patients with juvenile rheumatic diseases receiving methotrexate and corticosteroids. Arthritis Care Res. (Hoboken), 2010; 62: 1034–1039
18. Stojanovich L.: Influenza vaccination of patients with systemic lupus erythematosus (SLE) and rheumatoid arthritis (RA). Clin. Dev. Immunol., 2006; 13: 373–375
19. Abu-Shakra M., Press J., Varsano N., et al.: Specific antibody response after influenza immunization in systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol., 2002; 29: 2555–2557
20. Chalmers A., Scheifele D., Patterson C., et al.: Immunization of patients with rheumatoid arthritis against influenza: a study of vaccine safety and immunogenicity. J. Rheumatol., 1994; 21: 1203–1206
21. Fomin I., Caspi D., Levy V., et al.: Vaccination against influenza in rheumatoid arthritis: the effect of disease modifying drugs, including TNF alpha blockers. Ann. Rheum. Dis., 2006; 65: 191–194
22. Holvast A., Huckriede A., Wilschut J., et al.: Safety and efficacy of influenza vaccination in systemic lupus erythematosus patients with quiescent disease. Ann. Rheum. Dis., 2006; 65: 913–918
23. Holvast A., van Assen S., de Haan A., et al.: Studies of cell-mediated immune responses to infl uenza vaccination in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum., 2009; 60: 2438–2447
24. Kaine J.L., Kivitz A.J., Birbara C., et al.: Immune responses following administration of influenza and pneumococcal vaccines to patients with rheumatoid arthritis receiving adalimumab. J. Rheumatol., 2007; 34: 272–279
25. Kanakoudi-Tsakalidou F., Trachana M., Pratsidou-Gertsi P., et al.: Influenza vaccination in children with chronic rheumatic diseases and long-term immunosuppressive therapy. Clin. Exp. Rheumatol., 2001; 19: 589–594
26. Kasapçopur O., Cullu F., Kamburoglu-Goksel A., et al.: Hepatitis B vaccination in children with juvenile idiopathic arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2004; 63: 1128–1130
27. Lipnick R.N., Karsh J., Stahl N.I., et al.: Pneumococcal immunization in patients with systemic lupus erythematosus treated with immunosuppressives. J. Rheumatol., 1985; 12: 1118–1121
28. Lu Y., Jacobson D.L., Ashworth L.A., e t al.: Immune response to influenza vaccine in children with inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol., 2009; 104: 444–453
29. Malleson P.N., Tekano J.L., Scheifele D.W., et al.: Influenza immunization in children with chronic arthritis: a prospective study. J. Rheumatol., 1993; 20: 1769–1773
30. Wallin L., Quintilio W., Locatelli F., et al.: Safety and efficiency of influenza vaccination in systemic lupus erythematosus patients. Acta Reumatol. Port., 2009; 34: 498–502
31. Gelinck L.B., van der Bijl A.E., Beyer W.E., et al.: The effect of anti-tumour necrosis factor alpha treatment on the antibody response to influenza vaccination. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67: 713–716
32. Gelinck L.B., van der Bijl A.E., Visser L.G., et al.: Synergistic immunosuppressive effect of anti-TNF combined with methotrexate on antibody responses to the 23 valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Vaccine, 2008; 26: 3528–3533
33. Wiesik-Szewczyk E., Romanowska M., Mielnik P., et al.: Anti-influenza vaccination in systemic lupus erythematosus patients: an analysis of specific humoral response and vaccination safety. Clin. Rheumatol., 2010; 29: 605–613
34. Denman E.J., Denman A.M., Greenwood B.M., et al.: Failure of cytotoxic drugs to suppress immune responses of patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1970; 29: 220–231
35. Mota L.M.H., Oliveira A.C., Lima R.A.C., et al.: Yellow fever vaccination in patients with rheumatic diseases in use of immunosuppressive drugs – occurrence of adverse events (abstract). Ann. Rheum. Dis., 2009; 68 (Suppl. 3): 319
36. Shinoki T., Kikuchi M., Kaneko U., et al.: Safety and response to influenza vaccine in patients with juvenile rheumatoid arthritis receiving tosilizumab. Arthritis Rheum., 2008; 58: (Suppl. 9): 1495
37. Tsuru T., Suzaki M., Yoshio N., et al.: Immune response to influenza vaccine in patients during the treatment with tocilizumab – comparison with conventional DMARDS and TNF inhibitors (abstract). Ann. Rheum. Dis., 2008; 67 (Suppl. 2): 339
38. Mamula P., Markowitz J.E., Piccoli D.A., et al.: Immune response to influenza vaccine in pediatric patients with inflammatory bowel disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2007; 5: 851–856
39. Bingham C.O., 3rd, Looney R.J., Deodhar A., et al.: Immunization responses in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab: results from a controlled clinical trial. Arthritis Rheum., 2010; 62: 64–74
40. van Assen S., Holvast A., Benne C.A., et al.: Humoral responses after influenza vaccination are severely reduced in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Arthritis Rheum., 2010; 62: 75–81
41. Oren S., Mandelboim M., Braun-Moscovici Y., et al.: Vaccination against influenza in patients with rheumatoid arthritis: the effect of rituximab on the humoral response. Ann. Rheum. Dis., 2008; 67: 937–941
42. van der Kolk L.E., Baars J.W., Prins M.H., et al.: Rituximab treatment results in impaired secondary humoral immune responsiveness. Blood,2002; 100: 2257–2259
43. Gelinck L.B,. Teng Y.K., Rimmelzwaan G.F., et al.: Poor serological responses upon influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Ann. Rheum. Dis., 2007; 66: 1402–1403
44. Rehnberg M., Brisslert M., Amu S., et al.: Vaccination response to protein and carbohydrate antigens in patients with rheumatoid arthritis after rituximab treatment. Arthritis Res. Ther., 2010; 12: R111
45. Kamdar A., Giclas P.C., Myones B.L.: Immunologic responsiveness in patients with JIA on methotrexate and etanercept: candida skin test and tetanus vaccination (abstract). Arthritis Rheum., 2009; 60 (Suppl.10): 227
46. Kapetanovic M.C., Saxne T., Nilsson J.A., et al.: Influenza vaccination as model for testing immune modulation induced by anti-TNF and methotrexate therapy in rheumatoid arthritis patients. Rheumatology (Oxford), 2007; 46: 608–611
47. Kubota T., Nii T., Nanki T., et al.: Anti-tumor necrosis factor therapy does not diminish the immune response to infl uenza vaccine in Japanese patients with rheumatoid arthritis. Mod. Rheumatol., 2007; 17: 531–533
48. Mease P.J., Ritchlin C.T., Martin R.W., et al.: Pneumococcal vaccine response in psoriatic arthritis patients during treatment with etanercept. J. Rheumatol., 2004; 31: 1356–1361
49. Nii T., Kubota T., Nanki T., et al.: Reevaluation of antibody titers 1 year after influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis receiving TNF blockers. Mod. Rheumatol., 2009; 19: 216–218
50. Visvanathan S., Keenan G.F., Baker D.G., et al.: Response to pneumococcal vaccine in patients with early rheumatoid arthritis receiving infliximab plus methotrexate or methotrexate alone. J. Rheumatol., 2007; 34: 952–957
51. Melmed G.Y., Agarwal N., Frenck R.W., et al.: Immunosuppression impairs response to pneumococcal polysaccharide vaccination in patients with inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol., 2010; 105: 148–154
52. Kapetanovic M.C., Saxne T., Sjöholm A., et al.: Influence of methotrexate, TNF blockers and prednisolone on antibody responses to pneumococcal polysaccharide vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford), 2006; 45: 106–111
53. Salinas F.G., De Rycke L., Cantaert T., et al.: TNF blockade impairs T cell dependent antibody responses (abstract). Ann. Rheum. Dis., 2009; 68 (Suppl. 3): 238
54. Krueger J.G., Ochs H.D., Patel P., et al.: Effect of therapeutic integrin (CD11a) blockade with efalizumab on immune responses to model antigens in humans: results of a randomized, single blind study. J. Invest. Dermatol., 2008; 128: 2615–2624
55. Tay L., Leon F., Vratsanos G., et al.: Vaccination response to tetanus toxoid and 23-valent pneumococcal vaccines following administration of a single dose of abatacept: a randomized, open-label, parallel group study in healthy subjects. Arthritis Res. Ther., 2007; 9: R38
56. McInnes I., Kavanaugh A., Krueger G.G., et al.: Golimumab, a new human TNF-alpha antibody, administered every 4 weeks as a subcutaneous injection in psoriatic arthritis: response to pneumococcal vaccine in the randomized, placebo-controlled, Go-Reveal Study (abstract). Ann. Rheum. Dis., 2008; 67 (Suppl. 2): 529
57. O’dell J.R., Gilg J., Palmer W., et al.: Pneumococcal vaccine in rheumatoid arthritis. J. Clin. Rheumatol., 1996; 2: 59–63
58. Advisory Committee on Immunization Practices. Preventing pneumococcal disease among infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2000; 49: 1–35
59. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): use of vaccines and immune globulins for persons with altered immunocompetence. MMWR Recomm. Rep., 1993; 42: 1–18
60. ashkes P.J., Laxer R.M.: Medical treatment of juvenile idiopathic arthritis. JAMA, 2005; 294: 1671–1684
61. Murray K.J., Lovell D.J.: Advanced therapy for juvenile arthritis. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2002; 16: 361–378
62. Silverman E., Mouy R., Spiegel L., et al.: Leflunomide or methotrexate for juvenile rheumatoid arthritis. N. Engl. J. Med., 2005; 352: 1655–1666
63. Borte S., Liebert U.G., Borte M., et al.: Efficacy of measles, mumps and rubella revaccination in children with juvenile idiopathic arthritis treated with methotrexate and etanercept. Rheumatology (Oxford), 2009; 48: 144–148
64. Heijstek M.W., Pileggi G.C., Zonneveld-Huijssoon E., et al.: Safety of measles, mumps and rubella vaccination in juvenile idiopathic arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2007; 66: 1384–1387
65. Scheinberg M., Guedes-Barbosa L.S., Mangueira C., et al.: Yellow fever revaccination during infliximab therapy. Arthritis Care Res. (Hoboken), 2010; 62: 896–898
66. Korematsu S., Miyahara H., Kawano T., et al.: A relapse of systemic type juvenile idiopathic arthritis after a  rubella vaccination in a patient during a long-term remission period. Vaccine, 2009; 27: 5041–5042
67. Barbosa C.M.P., Terreri M.T., Len C.A., et al.: Varicella vaccine in children and adolescents with systemic lupus erythematosus (SLE) – immunogenicity and safety [abstract]. Arthritis Rheum., 2009; 60 (Suppl. 10): 1521
68. Lu Y., Bousvaros A.: Varicella vaccination in children with inflammatory bowel disease receiving immunosuppressive therapy. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2010; 50: 562–565
69. Atzeni F., Bendtzen K., Bobbio-Pallavicini F., et al.: Infections and treatment of patients with rheumatic diseases. Clin. Exp. Rheumatol., 2008; 26 (1 Suppl. 48): S67–S73
70. Askling J., Fored C.M., Brandt L., et al.: Risk and case characteristics of tuberculosis in rheumatoid arthritis associated with tumor necrosis factor antagonists in Sweden. Arthritis Rheum., 2005; 52: 1986–1992
71. Brassard P., Lowe A.M., Bernatsky S., et al.: Rheumatoid arthritis, its treatments, and the risk of tuberculosis in Quebec, Canada. Arthritis Rheum., 2009; 61: 300–304
72. Brassard P., Kezouh A., Suissa S.: Antirheumatic drugs and the risk of tuberculosis. Clin. Infect. Dis., 2006; 43: 717–722
73. Gómez-Reino J.J., Carmona L., Valverde V.R., et al.: Treatment of rheumatoid arthritis with tumor necrosis factor inhibitors may predispose to significant increase in tuberculosis risk: a multicenter active-surveillance report. Arthritis Rheum., 2003; 48: 2122–2127
74. Kim H.A., Yoo C.D., Baek H.J., et al.: Mycobacterium tuberculosis infection in a corticosteroid-treated rheumatic disease patient population. Clin. Exp. Rheumatol., 1998; 16: 9–13
75. Sayarlioglu M., Inanc M., Kamali S., et al.: Tuberculosis in Turkish patients with systemic lupus erythematosus: increased frequency of extrapulmonary localization. Lupus, 2004; 13: 274–278
76. Seong S.S., Choi C.B., Woo J.H., et al.: Incidence of tuberculosis in Korean patients with rheumatoid arthritis (RA): effects of RA itself and of tumor necrosis factor blockers. J. Rheumatol., 2007; 34: 706–711
77. Tam L.S., Leung C.C., Ying S.K., et al.: Risk of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis in Hong Kong – the role of TNF blockers in an area of high tuberculosis burden. Clin. Exp. Rheumatol., 2010; 28: 679–685
78. Tam L.S., Li E.K., Wong S.M., et al.: Risk factors and clinical features for tuberculosis among patients with systemic lupus erythematosus in Hong Kong. Scand. J. Rheumatol., 2002; 31: 296–300
79. Lovell D.J., Reiff A., Ilowite N.T., et al.: Safety and efficacy of up to eight years of continuous etanercept therapy in patients with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 2008; 58: 1496–1504
80. Ruperto N., Lovell D.J., Quartier P., et al.: Long-term safety and efficacy of abatacept in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum., 2010; 62: 1792–1802
81. Abe T., Homma M.: Immunological reactivity in patients with systemic lupus erythematosus. Humoral antibody and cellular immune responses. Acta Rheumatol. Scand., 1971; 17: 35–46
82. Kiray E., Kasapcopur O., Bas V., et al.: Purified protein derivative response in juvenile idiopathic arthritis. J. Rheumatol., 2009; 36: 2029–2032
83. Weinstein M.: Inflammation at a previous inoculation site: an unusual presentation of Kawasaki disease. Can. Med. Assoc. J., 2006; 174: 459–460
84. Uehara R., Igarashi H., Yashiro M., et al.: Kawasaki disease patients with redness or crust formation at the Bacille Calmette-Guérin inoculation site. Pediatr. Infect. Dis. J., 2010; 29: 430–433
85. Kuniyuki S., Asada M.: An ulcerated lesion at the BCG vaccination site during the course of Kawasaki disease. J. Am. Acad. Dermatol., 1997; 37: 303–304
86. Hsu Y.H., Wang Y.H., Hsu W.Y., et al.: Kawasaki disease characterized by erythema and induration at the Bacillus Calmette-Guérin and purified protein derivative inoculation sites. Pediatr. Infect. Dis. J., 1987; 6: 576–578
87. Chalmers D., Corban J.G., Moore P.P.: BCG site inflammation: a useful diagnostic sign in incomplete Kawasaki disease. J. Paediatr. Child Health, 2008; 44: 525–526
88. Antony D., Jessy P.L.: Involvement of BCG scar in Kawasaki disease. Indian. Pediatr., 2005; 42: 83–84
89. Kinder A.J., Hassell A.B., Brand J., et al.: The treatment of inflammatory arthritis with methotrexate in clinical practice: treatment duration and incidence of adverse drug reactions. Rheumatology (Oxford), 2005; 44: 61–66
90. Strangfeld A., Listing J., Herzer P., et al.: Risk of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF-alpha agents. JAMA, 2009; 301: 737–744
91. Vonkeman H., ten Napel C., Rasker H., et al.: Disseminated primary varicella infection during infliximab treatment. J. Rheumatol., 2004; 31: 2517–2518
92. Marin M., Güris D., Chaves S.S., et al.: Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2007; 56: 1–40
93. LaRussa P., Steinberg S., Gershon A.A.: Varicella vaccine for immunocompromised children: results of collaborative studies in the United States and Canada. J. Infect. Dis., 1996; 174 (Suppl. 3): S320–S323 94. Kashef S., Ghazizadeh F., Derakhshan A., et al.: Antigen-specific antibody response in juvenile-onset SLE patients following routine immunization with tetanus toxoid. Iran. J. Immunol., 2008; 5: 181–184
95. Höyeraal H.M., Mellbye O.J.: Humoral immunity in juvenille rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1974; 33: 248–254
96. Battafarano D.F., Battafarano N.J., Larsen L., et al.: Antigen-specific antibody responses in lupus patients following immunization. Arthritis Rheum., 1998; 41: 1828–1834
97. Mercado U.: Why have rheumatologists been reluctant to vaccinate patients with systemic lupus erythematosus? J. Rheumatol., 2006; 33: 1469–1471
98. Beran J., Dedek P., Stepánová V., et al.: Safety and immunogenicity of a combined vaccine against hepatitis A and B in patients with autoimmune hepatitis. Cent. Eur. J. Public Health, 2005; 13: 20–23
99. Cruz B.A., Laurindo I.M.M., Bertolo M.B., et al.: A. Efficacy and safety of vaccination in rheumatoid arthritis patients treated with methotrexate: a systematic literature research (abstract). Ann. Rheum. Dis., 2009; 68 (suppl. 3): 412
100. Elkayam O., Yaron M., Caspi D.: Safety and efficacy of vaccination against hepatitis B in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2002; 61: 623–625
101. Erkek E., Ayaslioglu E., Erkek A.B., et al.: Response to vaccination against hepatitis B in patients with Behcet’s disease. J. Gastroenterol. Hepatol., 2005; 20: 1508–1511
102. Kuruma K.A., Borba E.F., Lopes M.H., et al.: Safety and efficacy of hepatitis B vaccine in systemic lupus erythematosus. Lupus, 2007; 16: 350–354
103. Croft S.M., Schiffman G., Snyder E., et al.: Specific antibody response after in vivo antigenic stimulation in systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol., 1984; 11: 141–146
104. Elkayam O., Caspi D., Reitblatt T., et al.: The effect of tumor necrosis factor blockade on the response to pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Semin. Arthritis Rheum., 2004; 33: 283–288
105. Klippel J.H., Karsh J., Stahl N.I., et al.: A controlled study of pneumococcal polysaccharide vaccine in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum., 1979; 22: 1321–1325
106. Mercado U., Acosta H., Diaz-Molina R.: Antibody response to pneumococcal polysaccharide vaccine in systemic sclerosis. J. Rheumatol., 2009; 36: 1549–1550
107. Zonneveld-Huijssoon E., Ronaghy A., Van Rossum M.A., et al.: Safety and efficacy of meningococcal C vaccination in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum., 2007; 56: 639–646
108. Bir L.S., Esmeli F.O., Cenikli U., et al.: Acute transverse myelitis at the conus medullaris level after rabies vaccination in a patient with Behçet’s disease. J. Spinal. Cord. Med., 2007; 30: 294–296
109. Hak E., Nordin J., Wei F., et al.: Influence of high-risk medical conditions on the effectiveness of influenza vaccination among elderly members of 3 large managedcare organizations. Clin. Infect. Dis., 2002; 35: 370–377
110. Nichol K.L.: Complications of influenza and benefits of vaccination. Vaccine, 1999; 17 (Suppl. 1): S47–S52
111. Ogimi C., Tanaka R., Saitoh A., et al.: Immunogenicity of influenza vaccine in children with pediatric rheumatic diseases receiving immunosuppressive agents. Pediatr. Infect. Dis. J., 2011; 30: 208–211
112. Del Porto F., Lagana B., Biselli R., et al.: Influenza vaccine administration in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Safety and immunogenicity. Vaccine, 2006; 24: 3217–3223
113. Elkayam O., Bashkin A., Mandelboim M., et al.: The effect of infliximab and timing of vaccination on the humoral response to influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Semin. Arthritis Rheum., 2010; 39: 442–447
114. Herron A., Dettleff G., Hixon B., et al.: Influenza vaccination in patients with rheumatic diseases. Safety and efficacy. JAMA, 1979; 242: 53–56
115. Louie J.S., Nies K.M., Shoji K.T., et al.: Clinical and antibody responses after influenza immunization in systemic lupus erythematosus. Ann. Intern. Med., 1978; 88: 790–792
116. Mercado U., Acosta H., Avendano L.: Influenza vaccination of patients with systemic lupus erythematosus. Rev. Invest. Clin., 2004; 56: 16–20
117. Pons V.G., Reinertsen J.L., Steinberg A.D., et al.: Decreased cell-mediated cytotoxicity against virus-infected cells in systemic lupus erythematosus. J. Med. Virol., 1979; 4: 15–23
118. Ristow S.C., Douglas R.G., Jr, Condemi J.J.: Influenza vaccination of patients with systemic lupus erythematosus. Ann. Intern. Med., 1978; 88: 786–789
119. Setti M., Fenoglio D., Ansaldi F., et al.: Influenza vaccination with a virosomal vaccine does not affect clinical course and immunological parameters in scleroderma patients. Vaccine, 2009; 27: 3367–3372
120. Williams G.W., Steinberg A.D., Reinertsen J.L., et al.: Influenza immunization in systemic lupus eruthematosus. A double-blind trial. Ann. Intern. Med., 1978; 88: 729–734
121. Zycinska K., Romanowska M., Nowak I., et al.: Antibody response to inactivated subunit influenza vaccine in patients with Wegener’s granulomatosis. J. Physiol. Pharmacol., 2007; 58 (Suppl. 5): 819–828
122. Millet A., Decaux O., Perlat A., et al.: Systemic lupus erythematosus and vaccination. Eur. J. Intern. Med., 2009; 20: 236–241
123. Gilliam B.E., Wolff A.E., Moore T.L.: Partial C4 deficiency in juvenile idiopathic arthritis patients. J. Clin. Rheumatol., 2007; 13: 256–260
124. Vicario J.L., Martinez-Laso J., Gomez-Reino J.J., et al.: Both HLA class II and class III DNA polymorphisms are linked to juvenile rheumatoid arthritis susceptibility. Clin. Immunol. Immunopathol., 1990; 56: 22–28
125. Singer N.G., Wallette M., Tomanova-Soltys I., et al.: Interim safety data of Gardasil in a trial in females with JIA and seronegative arthritis (abstract). Arthritis Rheum., 2009; 60 (Suppl.10): 226
126. Klumb E.M., Araújo M.L., Jr, Jesus G.R., et al.: Is higher prevalence of cervical intraepithelial neoplasia in women with lupus due to immunosuppression? J. Clin. Rheumatol., 2010; 16: 153–157
127. Nath R., Mant C., Luxton J., et al.: High risk of human papillomavirus type 16 infections and of development of cervical squamous intraepithelial lesions in systemic lupus erythematosus patients. Arthritis Rheum., 2007; 57: 619–625
128. Tam L.S., Chan A.Y., Chan P.K., et al.: Increased prevalence of squamous intraepithelial lesions in systemic lupus erythematosus: association with human papillomavirus infection. Arthritis Rheum., 2004; 50: 3619–3625
129. Slade B.A., Leidel L., Vellozzi C., et al.: Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine. JAMA, 2009; 302: 750–757
130. Petri M.: Update on anti-phospholipid antibodies in SLE: the Hopkins’ Lupus Cohort. Lupus, 2010; 19: 419–423
131. Schmugge M., Revel-Vilk S., Hiraki L., et al.: Thrombocytopenia and thromboembolism in pediatric systemic lupus erythematosus. J. Pediatr., 2 003; 143: 666–669

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań