Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 3. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP)

Skróty: dTpa – szczepionka skojarzona zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów pałeczki krztuśca (dla dzieci szkolnych, młodzieży i dorosłych), HBIG – swoista immunoglobulina przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B, HBsAg – antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, MCV-4 – czterowalentna szczepionka skoniugowana przeciwko N. meningitidis grupy A, C, Y i W-135, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – program szczepień ochronnych, Td – adsorbowana szczepionka błoniczo-tężcowa (dla młodzieży i dorosłych), TIV – trójwalentna inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, VZIG – hiperimmunizowana immunoglobulina ludzka zawierająca duże stężenie swoistych przeciwciał przeciwko VZV, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Szczepienie przeciwko krztuścowi

20. Zalecamy, aby personel placówki opieki zdrowotnej (szczególnie mający bezpośredni kontakt z pacjentami) jak najszybciej otrzymał dawkę przypominającą szczepionki przeciwko krztuścowi (dTpa), jeżeli nie był wcześniej szczepiony tym preparatem.

Krztusiec to choroba o bardzo dużej zakaźności – 80% podatnych na zakażenie osób mieszkających w jednym mieszkaniu z chorym także zachoruje. Do zakażenia dochodzi przez bezpośredni kontakt z chorym lub drogą kropelkową. Chory jest zakaźny już we wczesnej fazie krztuśca (okres nieżytowy), kiedy obraz kliniczny nie rożni się od innych infekcyjnych zapaleń dróg oddechowych i rozciąga się aż do okresu napadowego kaszlu. Rozpoznanie krztuśca jest zazwyczaj znacznie opóźnione, co sprzyja szerzeniu się zakażenia i bardzo ogranicza skuteczność tradycyjnych metod kontroli epidemii (np. izolacji).

Zarówno po zachorowaniu na krztusiec, jak i po kompletnym szczepieniu swoista odporność przeciwko krztuścowi stopniowo zanika w ciągu 5–10 lat. Po tym okresie ponownie dochodzi do zachorowań (zmodyfikowany obraz kliniczny, łagodniejszy przebieg, w którym dominuje przewlekły kaszel, niekoniecznie typowy dla krztuśca – przyp. red.), a młodzież i dorośli są aktualnie głównym rezerwuarem pałeczki krztuśca i źródłem zakażenia noworodków oraz nieszczepionych lub niekompletnie zaszczepionych niemowląt, dla których krztusiec jest poważnym zagrożeniem (do zgonu włącznie).

Placówki opieki zdrowotnej mogą stanowić szczególne ognisko lokalnych epidemii krztuśca ze względu na nagromadzenie chorych i bliskie kontakty personelu z wieloma pacjentami. Zakażenie szerzy się pomiędzy pacjentami, odwiedzającymi i personelem. Pośród personelu najbardziej narażone na zachorowanie na krztusiec (i dalsze rozsiewanie zakażenia) są osoby, które mają częsty kontakt z chorymi, czyli personel oddziałów i poradni dla dzieci oraz młodzieży (82%), a także pielęgniarki na oddziałach szpitalnych (71%), natomiast w najmniejszym stopniu – pielęgniarki na stanowiskach administracyjnych (35%).

Udokumentowane epidemie krztuśca w placówkach opieki zdrowotnej – nawet te niewielkie – były bardzo kosztowne i istotnie dezorganizowały ich funkcjonowanie. W Stanach Zjednoczonych oszacowano, że objęcie programem szczepień przypominających przeciwko krztuścowi (szczepionką dTpa) personelu mającego bezpośredni kontakt z pacjentami byłoby w ciągu 10 lat ponad 2-krotnie tańsze niż koszt opanowania w tym czasie epidemii krztuśca w placówkach opieki zdrowotnej.

Szczepionką zalecaną dla młodzieży i dorosłych do realizacji szczepień przypominających przeciwko krztuścowi jest szczepionka skojarzona zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomorkówych komponentów pałeczki krztuśca (dTpa). Wyniki wielu badań przed- i porejestracyjnych wykazały, że jest ona bezpieczna u młodzieży i osób dorosłych. W dużym badaniu z randomizacją skuteczność jednej dawki szczepionki w zapobieganiu zachorowaniom na krztusiec potwierdzony laboratoryjnie w porównaniu z placebo wynosiła 92% (w ciągu ok. 2 lat – przyp. red.), natomiast w badaniach obserwacyjnych po rejestracji skuteczność rzeczywistą (efektywność) oceniono na 78 i 66%. Szczepienie przypominające (dTpa) personelu placówek opieki zdrowotnej znamiennie zmniejszy ryzyko zachorowania na krztusiec i oczekuje się, że ograniczy transmisję zakażenia na podatnych pacjentów – zwłaszcza tych najbardziej zagrożonych ciężkim przebiegiem krztuśca (noworodki, niemowlęta, kobiety ciężarne) lub mających z nimi bliski kontakt (np. rodzice, dziadkowie, rodzeństwo, personel żłobków) – a także pozostałych pracowników, domowników i inne osoby z otoczenia. Nie wiadomo, jak długo utrzymuje się kliniczna ochrona przed zachorowaniem po dawce przypominającej dTpa (na podstawie badań serologicznych przypuszcza się, że może być konieczne podawanie dawek przypominających co 10 lat – przyp. red.). Nie zalecamy wykonywania badań serologicznych w kierunku krztuśca przed lub po szczepieniu dTpa, gdyż nie wiadomo, czy i które swoiste przeciwciała mają znaczenie ochronne.

21. Zalecamy, aby w placówkach opieki zdrowotnej wdrożono działania w celu aktywnej promocji szczepień przypominających personelu przeciwko krztuścowi i maksymalnie ułatwiono do nich dostęp w celu zaszczepienia jak największego odsetka pracowników.

Szpitale i placówki opieki ambulatoryjnej powinny zapewnić pracownikom szczepienie dTpa (szczególnie tym, którzy mają bezpośredni kontakt z pacjentami) oraz wdrożyć działania mające na celu zaszczepienie jak największego odsetka pracowników, takie jak: edukacja o chorobie i jej konsekwencjach (zwłaszcza dla pacjentów), edukacja o szczepionce (bezpieczeństwo, skuteczność), łatwy dostęp do punktu szczepień oraz zaoferowanie pracownikom bezpłatnej szczepionki.

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej

22. Zalecamy, aby personel placówek opieki zdrowotnej był uodporniony przeciwko ospie wietrznej.

Ospa wietrzna jest chorobą o bardzo dużej zakaźności spowodowaną pierwotnym zakażeniem wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV). Prawie 90% osób podatnych na zakażenie zachoruje po bliskim kontakcie z chorym na ospę. Zachorowanie wiąże się z ryzykiem półpaśca w późniejszym wieku.

VZV szerzy się drogą oddechową (wdychanie wydzieliny z wykwitów skórnych i/lub z dróg oddechowych chorego na ospę) lub przez bezpośredni kontakt z chorym na ospę wietrzną lub półpasiec (zakaźność chorego z półpaścem zlokalizowanym jest znacznie mniejsza niż chorego na ospę wietrzną, a z półpaścem uogólnionym podobna). Zakaźność utrzymuje się od 1–2 dni przed pojawieniem się osutki do przyschnięcia strupów na wszystkich wykwitach (zazwyczaj 4–7 dni po wystąpieniu zmian skórnych).

Ospa wietrzna przebiega ciężko i grozi poważnymi powikłaniami (do zgonu włącznie) wielu grupom pacjentów, takich jak: kobiety ciężarne, noworodki (zwłaszcza ze skrajnie małą urodzeniowa masą ciała) i pacjenci z niedoborem odporności (m.in. w wyniku leczenia immunosupresyjnego lub z powodu nowotworów złośliwych). Jeden chory może się stać przyczyną wybuchu lokalnej epidemii w placówce opieki zdrowotnej, a każda chora na ospę osoba spośród personelu może zakazić ponad 30 pacjentów i ponad 30 innych pracowników. Sama ponosi również ryzyko powikłań, gdyż ospa wietrzna u podatnych na zachorowanie, nieszczepionych dorosłych zazwyczaj ma ciężki przebieg. Opanowanie epidemii ospy wietrznej w placówce opieki zdrowotnej wymaga znacznych nakładów finansowych oraz powoduje poważne problemy organizacyjne (do czasowego zawieszenia działalności włącznie).

23. Zalecamy, aby u każdego pracownika placówki opieki zdrowotnej ocenić dowody odporności na ospę wietrzną, a wynik odnotować w jego dokumentacji.

Za odpornością na ospę wietrzną przemawia przynajmniej jeden z poniższych dowodów:

1) właściwie udokumentowane, prawidłowo przeprowadzone szczepienie 2 dawkami szczepionki przeciwko ospie wietrznej – w takim przypadku nie zaleca się kontrolnych badań serologicznych (ocena swoistych IgG w surowicy [uzasadnienie jak w przypadku szczepienia przeciwko odrze, p. zalecenie 12 – przyp. red.])

2) obecność w surowicy przeciwciał w klasie IgG przeciwko VZV (powszechnie dostępne w sprzedaży testy serologiczne można stosować w ocenie odporności po zachorowaniu na ospę, ale po szczepieniu ich czułość jest niewystarczająca [tzn. możliwe są wyniki fałszywie ujemne]) lub laboratoryjne potwierdzenie zachorowania na ospę wietrzną lub półpasiec

3) rozpoznanie ospy wietrznej przez lekarza (potwierdzone w dokumentacji) lub weryfikacja wywiadu w kierunku zachorowania na ospę wietrzną przez lekarza – w przypadku nietypowego lub łagodnego przebiegu choroby zalecamy, aby przy weryfikacji wywiadu uwzględnić dodatkowo: kontakt z chorym na ospę o typowym przebiegu lub potwierdzoną laboratoryjnie i/lub wynik badania laboratoryjnego potwierdzający zakażenie VZV (wykonanego w ostrej fazie choroby). U chorych na ospę o nietypowym przebiegu, u których nie stwierdza się opisanych dodatkowych dowodów, sam wywiad nie może stanowić podstawy do uznania, że osoby te chorowały na ospę wietrzną, ponieważ inne choroby mogą imitować ospę o nietypowym przebiegu

4) rozpoznanie półpaśca przez lekarza (potwierdzone w dokumentacji) lub weryfikacja wywiadu w kierunku półpaśca przez lekarza.

Wynik oceny należy odnotować w dokumentacji pracownika (medycznej lub innej) i zapewnić do niej łatwy dostęp w razie konieczności (np. epidemii ospy wietrznej).

24. Zalecamy, aby personel, u którego nie stwierdzono wiarygodnych dowodów odporności na ospę wietrzną, jak najszybciej zaszczepić 2 dawkami szczepionki przeciwko tej chorobie. Osobom, które według dokumentacji otrzymały tylko jedną dawkę szczepionki, należy niezwłocznie podać drugą.

Schemat szczepienia obejmuje 2 dawki w odstępie przynajmniej 4 tygodni (optymalnie 6–12 tygodni – przyp. red.). Jeśli od podania pierwszej dawki upłynął dłuższy okres, nie ma potrzeby rozpoczynania szczepienia od nowa – należy jak najszybciej uzupełnić drugą dawkę.

Szczepionka przeciwko ospie wietrznej (stosowana zgodnie z zaleceniami – przyp. red.) jest bezpieczna i skuteczna w zapobieganiu zachorowaniu na ospę u dzieci (skuteczność po podaniu 1 dawki: 80–85%, a >95% w profilaktyce ciężkich i średnio ciężkich zachorowań). Druga dawka u dzieci skutkuje lepszą odpowiedzią humoralną i komórkową, co koreluje ze skuteczniejszą ochroną przed zachorowaniem. U dorosłych nie oceniono jednak skuteczności szczepienia w badaniach z randomizacją. Na podstawie badań immunogenności oczekuje się, że będzie ona mniejsza niż u dzieci. Obserwacja dorosłych, którzy otrzymali 2 dawki szczepionki w odstępie 4–8 tygodni, a następnie mieli kontakt z chorym na ospę w środowisku domowym, wykazała, że skuteczność szczepienia wyniosła 80%. Zachorowania pomimo szczepienia u dorosłych są jednak łagodne (często o nietypowym przebiegu – np. tylko kilka wykwitów lub wykwity plamisto-grudkowe, a nie pęcherzyki), a zakaźność dla osób z bliskiego kontaktu w takich przypadkach jest dużo mniejsza niż podczas klasycznej ospy wietrznej.

Wprawdzie po szczepieniu stężenie swoistych przeciwciał w surowicy stopniowo się zmniejsza, ale wraz z upływem czasu zachorowalność na ospę u zaszczepionych dorosłych oraz ciężkość jej przebiegu się nie zmienia. Potwierdza to przypuszczenie, że istotną rolę w ochronie przed zachorowaniem po szczepieniu odgrywa swoista odporność komórkowa, nawet gdy dostępnymi metodami laboratoryjnymi nie wykrywa się już swoistych przeciwciał w surowicy.

Do najczęstszych NOP u dorosłych po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej należy odczyn i dolegliwości w miejscu wstrzyknięcia (24,4% po pierwszej dawce, 32,5% po drugiej). W ciągu 23 dni po szczepieniu – u 5,5% osób po pierwszej dawce oraz u 0,9% po drugiej – na skórze może się pojawić ospopodobna osutka (śr. 5 wykwitów pęcherzykowych lub plamisto-grudkowych) spowodowana przez szczep wirusa zawarty w szczepionce, która ustępuje samoistnie.

25. Sugerujemy, aby przed rozpoczęciem szczepienia personelu placówki opieki zdrowotnej (z wyjątkiem uzupełniania drugiej dawki) rozważyć wykonanie przesiewowego badania na obecność swoistych przeciwciał IgG przeciwko VZV w surowicy, co może się bardziej opłacać niż rutynowe szczepienie.

U zdecydowanej większości dorosłych (71–93%), którzy nie pamiętają zachorowania lub uważają, że nie chorowali, można stwierdzić swoiste przeciwciała świadczące o zakażeniu VZV. W niektórych placówkach specjaliści mogą się z kolei zdecydować na takie badanie u wszystkich nieszczepionych pracowników (bez względu na wywiad dotyczący zachorowania na ospę wietrzną), gdyż niektóre osoby, które potwierdzają przebycie ospy, są podatne na zachorowanie.

Zalecamy, aby do przesiewowych badań serologicznych przed szczepieniem stosować test ELISA, który charakteryzuje się większą swoistością (choć mniejszą czułością). Test aglutynacji lateksu daje wyniki fałszywie dodatnie, a pracownik, który na tej podstawie zostanie zwolniony ze szczepienia, może zachorować na ospę.

26. Zalecamy, aby pracownik, u którego w ciągu 23 dni po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej wystąpiła osutka ospopodobna, nie miał kontaktu z podatnymi na zakażenie pacjentami z grupy ryzyka.

Ryzyko przeniesienia atenuowanego wirusa ospy wietrznej zawartego w szczepionce z osoby zaszczepionej na podatną osobę z bliskiego kontaktu jest bardzo małe. Oceniano je w badaniach obejmujących rodzeństwo zaszczepionych dzieci (bliski kontakt w warunkach domowych), a w Stanach Zjednoczonych opisano także 8 przypadków zgłoszonych po rozpoczęciu powszechnych szczepień. We wszystkich przypadkach zakażenie nastąpiło po dłuższym, bliskim kontakcie z osobą, u której po szczepieniu wystąpiła osutka ospopodobna (pęcherzykowa [p. wyżej]).

Korzyści wynikające z zaszczepienia podatnego na ospę personelu placówek opieki zdrowotnej są dużo większe od tego bardzo małego potencjalnego ryzyka. W celu ograniczenia ryzyka do minimum zalecamy, aby pracownik, u którego po szczepieniu pojawi się taki odczyn, do czasu ustąpienia wykwitów (tzn. pokrycia wszystkich pęcherzyków strupem) nie miał kontaktu z podatnymi na zachorowanie na ospę pacjentami z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu choroby i powikłań (p. wyżej). Jeżeli wykwity mają postać jedynie plamek i grudek (bez pęcherzyków), kontakt należy ograniczyć do 24 godzin od pojawienia się ostatniego z nich. W innych przypadkach ograniczenie obowiązków zawodowych po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej nie jest konieczne.

27. Zalecamy, aby w każdej palcówce opieki zdrowotnej opracować i wdrożyć standardową procedurę przesiewowej oceny odporności personelu na ospę wietrzną oraz szczepienia podatnych na zachorowanie pracowników, a także postępowania w przypadku pojawienia się u pracownika osutki ospopodobnej po szczepieniu przeciwko ospie.

Zalecenia – szczepienia w szczególnych okolicznościach

Szczepienie przeciwko meningokokom

28. Nie zalecamy rutynowego szczepienia przeciwko meningokokom personelu placówek opieki zdrowotnej. Sugerujemy, aby w sytuacji epidemii choroby meningokokowej w lokalnej społeczności lub w placówce opieki zdrowotnej rozważyć zaszczepienie personelu mającego bezpośredni kontakt z chorymi skoniugowaną szczepionką skuteczną wobec grupy meningokokow, które wywołują zachorowania.

Zakażenia Neisseria meningitidis w placówkach opieki zdrowotnej występują rzadko, a do zachorowań wśród personelu dochodziło w wyniku bezpośredniego kontaktu z wydzieliną dróg oddechowych chorego (np. podczas resuscytacji lub w laboratoriach mikrobiologicznych). Ryzyko zakażenia można zmniejszyć, przestrzegając standardowych zasad profilaktyki zakażeń przenoszonych drogą kropelkową oraz stosując chemioprofilaktykę po bezpośrednim kontakcie z wydzieliną dróg oddechowych pacjenta (p. Med. Prakt. Szczep. 2012/3– przyp. red.).

Dostępne są 4-walentne szczepionki skoniugowane przeciwko N. meningitidis grupy A, C, Y i W-135 (MCV-4) oraz monowalentne szczepionki skoniugowane przeciwko meningokokom grupy C (szczepionki skoniugowane przeciwko meningokokom grupy B są dopiero w fazie rejestracji – przyp. red.).

29. Zalecamy, aby personel laboratoriów mikrobiologicznych, który jest rutynowo narażony na kontakt z N. meningitidis, zaszczepić przeciwko meningokokom 4-walentną szczepionką skoniugowaną (MCV-4).

Jeśli narażenie na zakażenie się utrzymuje, zalecamy podawanie dawek przypominających MCV-4 co 5 lat.

Szczepienie przeciwko durowi brzusznemu

30. Zalecamy, aby personel laboratoriów mikrobiologicznych, który jest narażony na kontakt z Salmonella typhi, zaszczepić przeciwko tej chorobie.

Niemal wszystkie zgłaszane aktualnie zachorowania na dur brzuszny dotyczą osób, które powróciły z pobytu w krajach endemicznego występowania tej choroby (w przypadku Indii, gdzie ryzyko jest największe, mogła to być nawet krotka wizyta). Szczepionkę (w tym dawki przypominające) podaje się zgodnie z zaleceniami producenta.

Szczepienie przeciwko poliomyelitis

31. Zalecamy, aby personel laboratoriów mikrobiologicznych oraz oddziałów, na których przebywają pacjenci, którzy mogą wydalać „dzikie” wirusy polio, przeszedł kompletne szczepienie podstawowe przeciwko poliomyelitis i otrzymał jednorazowo dawkę przypominającą szczepionki „zabitej” (IPV).

Do grupy ryzyka należą zwłaszcza pracownicy laboratoriów stykający się z próbkami mogącymi zawierać wirusy polio oraz personel oddziałów mający bliski kontakt z pacjentami, którzy mogą wydalać „dzikie” wirusy polio (np. powrócili z krajów endemicznego występowania poliomyelitis [Nigeria, Pakistan, Afganistan, Indie, Tadżykistan – przyp. red.]).

Zdecydowana większość osób dorosłych była szczepiona przeciwko poliomyelitis w dzieciństwie. U kompletnie zaszczepionych pracowników narażonych na kontakt z „dzikim” wirusem polio zalecamy jednorazowo dawkę przypominającą IPV. Według dostępnych danych, u dorosłych nie ma potrzeby powtarzania dawek przypominających szczepionki.

Natomiast niezaszczepiony do tej pory personel z wymienionej grupy powinien otrzymać 3 dawki IPV, z zachowaniem 4–8-tygodniowego odstępu między pierwszą a drugą dawką oraz 6–12-miesięcznego odstępu między drugą a trzecią dawką.

Zalecenia ogólne

32. Zalecamy, aby w placówkach opieki zdrowotnej realizowano program szczepień wychwytujących w celu uzyskania jak największego odsetka zaszczepionego personelu.

Dyrektor placówki opieki zdrowotnej powinien zadbać o to, aby w jego placówce opracowano i realizowano program oceny odporności wobec chorób zakaźnych oraz szczepień nie tylko nowo zatrudnianych pracowników, ale także cyklicznie weryfikowano stan uodpornienia pracującego już personelu (można to robić np. każdego roku podczas kampanii szczepień przeciwko grypie). Celem szczepień wychwytujących jest uzupełnienie braków w uodpornieniu personelu, który nie został prawidłowo uodporniony w przeszłości. Należy wykorzystać skuteczne metody promocji szczepień wśród personelu, takie jak: materiały edukacyjne (dotyczące choroby i jej powikłań, skuteczności i bezpieczeństwa szczepionek) i cykliczne szkolenia (zwłaszcza organizowane kilka tygodni przed rozpoczęciem kampanii szczepień wychwytujących), system przypominania o szczepieniu oraz udostępnianie szczepionek bezpłatnie (lub za niewielką opłatą). Ich łączne wykorzystanie zwiększy akceptację szczepień i odsetek zaszczepionych pracowników, co ograniczy ryzyko epidemii chorób zakaźnych w placówce.

(w oryginale 329 pozycji piśmiennictwa)

Publikację aktualnych zaleceń Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP) dotyczących szczepień dla personelu placówek opieki zdrowotnej uważam za bardzo trafną i pożądaną. Lekarze i pielęgniarki otrzymują przydatny i praktyczny dokument w języku polskim, jakim dotychczas nie dysponowali. Artykuł został dostosowany przez redakcję do polskich warunków i dostępnych preparatów. W odniesieniu do wybranych czynników zakaźnych podano kompletną wiedzę potrzebną do podejmowania decyzji, a niektórych informacji daremnie byłoby szukać w innych polskich publikacjach. Wystarczy przeczytać interesujący nas podrozdział, aby bez znajomości całej publikacji wybrać optymalny sposób postępowania. Dobrze udokumentowano korzyści z poszczególnych szczepień, przy jednoznacznym pozostawieniu niewiadomych aspektów profilaktyki czynnej u pracowników. Nie można powiedzieć, że polski lekarz nie dysponuje wystarczającymi informacjami na temat szczepień u pracowników placówek opieki zdrowotnej, ale w zaleceniach ACIP nie zapomniano o żadnym szczególe istotnym dla zrozumienia poszczególnych procedur, co jest częstą słabością rodzimych wytycznych, w których nierzadko brakuje rzetelnego uzasadnienia.

Zalecenia informują Czytelnika o możliwości oceny stanu odporności wytworzonej po szczepieniu oraz w wyniku zakażenia naturalnego. Każdy może się przekonać, że informacje, jakie przekazujemy sobie w ocenie odporności wobec HBV, są niedoścignionym „standardem”, a w przypadku niektórych zakażeń sam fakt przyjęcia szczepionki i liczba podanych dawek okazuje się bardziej wiarygodną informacją niż wynik badania serologicznego. Większość testów serologicznych opracowano na potrzeby diagnostyki chorób zakaźnych, a nie w celu oceny stanu swoistej odporności, dlatego ich czułość i swoistość wiele lat po szczepieniu lub przebyciu choroby jest niewystarczająca. Dysponujemy jedną szczepionką MMR, ale sposób oceny odporności wobec poszczególnych wirusów, czyli odry, świnki i różyczki, jest odmienny. W przypadku niektórych czynników zakaźnych, takich jak pałeczki krztuśca, nie dysponujemy żadnymi metodami laboratoryjnymi pozwalającymi na wiarygodną ocenę odporności.

Największe korzyści z udostępnienia zaleceń ACIP powinni odnieść lekarze medycyny pracy. Z praktyki wiem, że ocena stanu odporności przy procedurze przyjmowania do pracy (z wyjątkiem oznaczania anty-HBs) opiera się na wywiadzie zebranym od pracownika, bez oceny wiarygodności, na przykład na podstawie kart uodpornienia i książeczek zdrowia. Pomocna może być znajomość terminów prowadzenia poszczególnych szczepień w Polsce i ich porównanie z datą urodzenia pacjenta. Szczepionkę MMR wprowadzono do polskiego Programu Szczepień Ochronnych w 2004 roku (pierwsza dawka), a od 2007 roku szczepi się także 10-latki (druga i następne dawki szczepionki przeciwko odrze). Niektóre osoby mogły zostać zaszczepione szczepionką MMR we wcześniejszych latach (przed 2004 r.) w ramach szczepienia zalecanego, nierzadko w prywatnych gabinetach. W takich przypadkach zebranie odpowiedniej dokumentacji może być trudne. Wszystkie osoby urodzone w 1996 roku powinny zostać zaszczepieni przeciwko WZW typu B jako noworodki, a w roku 2000 rozpoczęto także szczepienia 14-latkow. Wiele osób zaszczepiło się w ramach akcji „żółty tydzień”, itp. oraz podlegało szczepieniom wychwytującym. Należy pamiętać, że szczepienia osób z tych ostatnich dwóch grup nie były poprzedzone badaniem serologicznym w kierunku zakażenia HBV, dlatego w tej grupie znajdują się również osoby wcześniej zakażone tym wirusem.¹

Mam nadzieję, że publikacja zaleceń ACIP przyczyni się do upowszechnienia szczepień zalecanych wśród personelu placówek opieki zdrowotnej w Polsce. Mimo intensywnych kampanii, obowiązującego PSO oraz zaleceń, grupa ta charakteryzuje się dramatycznie małym odsetkiem osób zaszczepionych przeciwko grypie oraz brakiem świadomości występowania zachorowań na krztusiec u osób zaszczepionych i możliwości skutecznej profilaktyki preparatami typu dTpa (Adacel, Boostrix).² A warto przypomnieć, że w PSO na rok 2013 szczepienie przypominające przeciwko krztuścowi dTpa jest zalecane dla wszystkich osób zatrudnionych na oddziałach pediatrycznych i neonatologicznych.

Osobnym zagadnieniem jest problem uodpornienia przeciwko ospie wietrznej pracowników oddziałów pediatrycznych, zwłaszcza hospitalizujących dzieci z zaburzoną odpornością. Ustawodawca powinien przewidzieć nieodpłatne szczepienia dla pracowników, którzy nie przebyli zakażenia i nie zostali wcześniej zaszczepieni. Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej Dotychczasowe regulacje dotyczą osób z otoczenia wymienionych dzieci do 12. roku życia, pomijając potrzebę uodpornienia personelu.³ Istnieje korzystna finansowo i epidemiologicznie możliwość oznaczenia stanu odporności przeciwko VZV, co szczegółowo omówiono.

W zaleceniach uwzględniono także istotne informacje dotyczące potrzeby i skuteczności szczepień uzupełniających (tzn. zalecanych w szczególnych okolicznościach). Polskie „Rekomendacje postępowania w zakażeniach bakteryjnych ośrodkowego układu nerwowego 2011” (wydane przez Ministerstwo Zdrowia) nie przewidują powtarzania w grupie zwiększonego ryzyka przypominających dawek szczepionek meningokokowych, w tym MCV-4 co 5 lat.⁴

Piśmiennictwo do komentarza
1. Juszczyk J., Flisiak R., Halota W. i wsp.: Szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B: Polska Grupa Ekspertów HBV – zespół ds. szczepień. Zakażenia, 2011; 12 (6): 154–157
2. Ślusarczyk J., Dudziak M ., Flisiak R. i wsp.: Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów ds. Szczepień przeciwko krztuścowi dotyczące wskazań do stosowania skojarzonych szczepionek przeciwkrztuścowych (dTpa) u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych. Med. Prakt. Pediatr. WS, 2010; 1: 43–44
3. Chybicka A., Czajka H., Dobrzańska A. i wsp.: Zalecenia zespołu ekspertów dotyczące stosowania dwudawkowego schematu szczepień przeciwko ospie wietrznej. Med. Prakt. Pediatr., 2010; 6 (72): 55–62
4. http://www.koroun.edu.pl/pdf/rekomendacje-ukl-nerwowy_2011.pdf

Zobacz również:
Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 1. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP)
Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 2. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP)