Zapobieganie zachorowaniom na odrę, różyczkę i świnkę. Aktualne (1998) zalecenia Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych Centers for Disease Control and Prevention

Data utworzenia:  12.12.2000
Aktualizacja: 07.07.2014
Measles, mumps, and rubella – vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
Morbidity and Mortality Weekly Report, 1998; 47 (No. RR-8): 1-57

Wprowadzenie

Od czasu zarejestrowania monowalentnych (jednoważnych) szczepionek przeciwko odrze, różyczce i  śwince, a następnie skojarzonej szczepionki przeciwko tym chorobom (measles, mumps, rubella – MMR), liczba zgłaszanych zachorowań na odrę, świnkę, różyczkę oraz zespół różyczki wrodzonej zmniejszyła się o  ponad 99%. W 1993 roku Childhood Immunization Initiative przyjęła program, którego celem była eradykacja (wykorzenienie) odry i różyczki w USA do 1996 roku. Plan ten uzupełniono później o zmniejszenie zapadalności na świnkę do ≤1600 zachorowań w 1996 roku. Do zadań publicznej opieki zdrowotnej USA należy więc eradykacja odry, różyczki i zespołu różyczki wrodzonej oraz zmniejszenie częstości występowania świnki do mniej niż 500 zachorowań rocznie. Ponieważ od 1995 roku liczba zgłaszanych zachorowań na odrę, różyczkę i  świnkę jest mniejsza niż kiedykolwiek od czasu, kiedy w USA rozpoczęto rejestrację zachorowań, eradykacja tych chorób wydaje się możliwa. Poniższe zalecenia opracowano w celu przyspieszenia tego procesu.

Odra

Charakterystyka kliniczna

Okres inkubacji objawów prodromalnych odry wynosi średnio 10–12, a osutki – 14 dni (7–18 dni). Choroba może mieć ciężki przebieg, a do jej najczęstszych powikłań należą: biegunka, zapalenie ucha środkowego i odoskrzelowe zapalenie płuc. Zapalenie mózgu występuje rzadko (ok. 1/1000 zgłoszonych przypadków), ale często powoduje trwałe następstwa – uszkodzenie mózgu i upośledzenie rozwoju umysłowego. W USA z powodu odry umiera 1–2/1000 chorych. Ryzyko zgonu z powodu odry lub jej powikłań jest największe u niemowląt, małych dzieci i dorosłych (mniejsze u starszych dzieci i młodzieży). Najczęstszą przyczyną zgonu jest zapalenie płuc i ostre zapalenie mózgu. W krajach rozwijających się odra ma często cięższy przebieg, a śmiertelność z jej powodu może wynosić nawet 25%.

Podostre stwardniające zapalenie mózgu (subacute sclerosing panencephalitis – SSPE) jest rzadką zwyrodnieniową chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN) spowodowaną zakażeniem wirusem odry. Objawy podmiotowe i przedmiotowe tej choroby występują wiele lat po zakażeniu. W USA powszechne stosowanie szczepionki przeciwko odrze pozwoliło niemal całkowicie wyeliminować SSPE. [1]

Przebycie odry w ciąży jest przyczyną przedwczesnych porodów, samoistnych poronień, a także małej urodzeniowej masy ciała zakażonych noworodków.[2–5] Opisano występowanie wad wrodzonych u dzieci urodzonych przez matki, które zostały zakażone wirusem odry w czasie ciąży, ale wady te nie miały swoistego obrazu klinicznego. Nie potwierdzono także, że to właśnie zakażenie wirusem odry stanowiło przyczynę ich wystąpienia.

U osób z upośledzoną odpornością, a szczególnie u chorych na niektóre białaczki, chłoniaki lub zakażonych wirusem nabytego niedoboru odporności człowieka (HIV), odra może mieć przebieg ciężki i  długotrwały oraz występować bez typowej osutki. Chorzy w takich przypadkach wydalają wirusa odry przez wiele tygodni po ostrej fazie choroby.[6,7]

Eradykacja odry

Przed zarejestrowaniem szczepionki przeciwko odrze w 1963 roku, w USA rocznie zgłaszano około 400 000 zachorowań na odrę.[8] Ponieważ jednak prawie wszystkie dzieci chorowały na odrę, rzeczywista liczba zachorowań prawdopodobnie osiągnęła niemal 3,5 miliona rocznie (odpowiadała rocznej liczbie urodzeń).

Po zarejestrowaniu szczepionki przeciwko odrze organizacje zajmujące się ochroną zdrowia i zdrowiem publicznym wspólnie opracowały program szczepień, który pozwolił zmniejszyć zapadalność na odrę o  ponad 99%. Pod koniec lat 60. i na początku lat 70. liczba zgłaszanych zachorowań zmniejszyła się do 22 000–75 000 rocznie. Częstość występowania odry znacznie się zmniejszyła we wszystkich grupach wiekowych, ale największą redukcję zapadalności na tę chorobę odnotowano wśród dzieci do 10. roku życia (u starszych dzieci w nieco mniejszym stopniu).

W 1978 roku Departament Zdrowia, Edukacji i Opieki Społecznej USA (Department of Health, Education and Welfare – DHEW) wdrożył program eradykacji odry, którego celem było wykorzenienie tej choroby w USA do 1 października 1982 roku. Założenia programu były następujące: a) utrzymanie dużej odporności na odrę za pomocą pojedynczej dawki szczepionki przeciwko odrze; b) poprawa nadzoru epidemiologicznego; c) aktywne opanowanie ewentualnych epidemii. Po wprowadzeniu programu liczba zgłaszanych rocznie zachorowań zmniejszyła się z 26 871 w 1978 roku do 1497 w roku 1983. W latach 1984–1988 zgłaszano jednak około 3750 zachorowań rocznie – 58% dotyczyło dzieci po 10. roku życia, z  których większość otrzymała tylko jedną dawkę szczepionki przeciwko odrze.[9] Nawracające epidemie odry wśród szczepionych dzieci w wieku szkolnym skłoniły zarówno Komitet Doradczy ds. Szczepień (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP), jak i Amerykańską Akademię Pediatrii (American Academy of Pediatrics – AAP) do wydania w 1989 roku zalecenia, aby wszystkie dzieci otrzymywały 2  dawki szczepionki przeciwko odrze, najlepiej w postaci szczepionki skojarzonej MMR. Początkowo zalecano podanie 2. dawki przy przyjęciu do szkoły podstawowej (ACIP) lub w szkole średniej (AAP), jednak według aktualnych zaleceń ACIP, AAP i Amerykańskiej Akademii Lekarzy Rodzinnych (American Academy of Family Physicians – AAFP) należy ją podać przed rozpoczęciem nauki w szkole podstawowej (nie odraczać do 11.–12. rż.)

W latach 1989–1991 w USA ponownie wzrosła zapadalność na odrę. Zarejestrowano ponad 55 000 zachorowań i 120 zgonów związanych z odrą. Zwiększoną liczbę zachorowań odnotowano wśród nieszczepionych dzieci w wieku przedszkolnym, szczególnie mieszkających w dużych aglomeracjach miejskich.[10–12]

Badając przyczyny wzrostu liczby zachorowań w latach 1989–1991 wykryto wiele czynników, które utrudniały planowe przeprowadzenie szczepień u dzieci w wieku przedszkolnym. Wysiłki zmierzające do poprawy realizacji szczepień skupiły się na propagowaniu szczepienia dziecka w wieku zaleconym w  kalendarzu szczepień. Stosowanie się do kalendarza oraz wprowadzenie 2 dawek szczepionki MMR doprowadziło do zmniejszenia liczby zgłaszanych zachorowań na odrę z 2237 w 1992 roku do 312 w 1993 roku.[9] W 1994 roku zgłoszono wprawdzie 963 zachorowania, jednak w 1995 roku zapadalność ponownie się zmniejszyła (zgłoszono wówczas 309 przypadków).[13] W 1996 roku odnotowano 508 zachorowań, ale 65 z nich wystąpiło u osób, które powróciły z podróży zagranicznej.[14]

W 1993 roku Childhood Immunization Initiative wezwała do eradykacji z populacji USA 6 chorób zakaźnych wieku dziecięcego do 1996 roku, w tym różyczki, zespołu różyczki wrodzonej i odry.[10] We wrześniu 1994 Pan American Health Organisation (PAHO) przyjęła podobny plan eradykacji odry w obu Amerykach do 2000 roku.[15] Według danych epidemiologicznych i laboratoryjnych łańcuch epidemiologiczny odry przerwano w USA po raz pierwszy w roku 1993.[16,17]

Po eradykacji odry w USA nadal mogą występować zachorowania spowodowane przywiezieniem tego wirusa z za granicy. Trwała eradykacja wymaga nieustających wysiłków. Natychmiast po zgłoszeniu podejrzenia odry należy podjąć dochodzenie epidemiologiczne i działania na rzecz ograniczenia dalszego rozprzestrzeniania się wirusa. W celu utrwalenia eliminacji odry konieczne jest: a) kontynuowanie szczepień wszystkich dzieci w wieku 12–15 miesięcy 1. dawką szczepionki MMR; b) zapewnienie podania 2. dawki skojarzonej szczepionki MMR wszystkim dzieciom w wieku szkolnym; c) współpraca międzynarodowa w celu zaplanowania i uzyskania eradykacji odry w innych krajach.

Różyczka i zespół różyczki wrodzonej

Charakterystyka kliniczna

Różyczka jest chorobą wysypkową o niespecyficznych objawach podmiotowych i przedmiotowych. Należą do nich: przemijająca rumieniowa osutka (niekiedy swędząca), powiększenie węzłów chłonnych zausznych lub podpotylicznych, ból stawów i niewysoka gorączka. Choroby objawiające się osutką o  podobnym obrazie klinicznym mogą być wywoływane przez parwowirusy, adenowirusy lub enterowirusy; 25–50% zakażeń wirusem różyczki przebiega bezobjawowo. Okres wylęgania wynosi 12–23 dni. Przed wprowadzeniem szczepionki przeciwko różyczce choroba ta powszechnie występowała u dzieci i młodych dorosłych.

U osób dorosłych zakażonych wirusem różyczki często występują przemijające stany zapalne lub bóle stawów – szczególnie u kobiet.[18] Powikłania ze strony OUN (zapalenie mózgu) objawiają się z częstością 1/6000 zachorowań – częściej u dorosłych. Małopłytkowość występuje u 1/3000 chorych na różyczkę i  najczęściej dotyczy dzieci.

Do najgroźniejszych następstw różyczki należą: poronienie, urodzenie martwego płodu, wady płodu i  sztuczne poronienia wykonane ze wskazań lekarskich, gdy zakażenie różyczką wystąpi we wczesnym okresie ciąży (szczególnie w pierwszym trymestrze). Szacuje się, że w czasie ostatniej epidemii różyczki w  USA (1964–1965) przed wprowadzeniem swoistej szczepionki odnotowano 20 000 przypadków zespołu różyczki wrodzonej.

U dzieci z zespołem różyczki wrodzonej najczęściej stwierdza się: zaburzenia słuchu (np. głuchota typu odbiorczego), choroby narządu wzroku (np. zaćma, małoocze, jaskra, zapalenie naczyniówki i siatkówki), wady serca (np. przetrwały przewód tętniczy, obwodowe zwężenie tętnicy płucnej, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej) i zaburzenia neurologiczne (np. małogłowie, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych i mózgu, upośledzenie rozwoju umysłowego), wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu (intrauterine growth retardation – IUGR) oraz zahamowanie przyrostu masy i długości ciała, ubytki kości widoczne w RTG, powiększenie wątroby i śledziony, małopłytkowość i zmiany skórne o  charakterze plamicy.

Umiarkowany lub ciężki zespół różyczki wrodzonej można łatwo rozpoznać bezpośrednio po porodzie, ale jego łagodne postacie (np. zaburzenia kardiologiczne o niewielkim nasileniu lub głuchota) bywają wykrywane dopiero kilka miesięcy lub lat później, a niekiedy pozostają nierozpoznane. Ocenia się, że zespół różyczki wrodzonej występuje u 20–25% dzieci urodzonych przez kobiety, które zachorowały na różyczkę w ciągu pierwszych 20 tygodni ciąży, w rzeczywistości ryzyko wystąpienia zaburzeń może być jednak większe. Obserwując dzieci urodzone przez matki zakażone wirusem różyczki w pierwszych 8  tygodniach ciąży stwierdzono, że po 4 latach u 85% z nich występowały nieprawidłowości związane z  zakażeniem.[19] Ryzyko wystąpienia wady zmniejsza się do około 52%, jeżeli do zakażenia doszło w 9.–12. tygodniu ciąży. Zakażenie po 12. tygodniu ciąży rzadko staje się przyczyną wad wrodzonych. Wady wrodzone mogą być również spowodowane bezobjawową infekcją. Zakażenie płodu bez klinicznych objawów zespołu różyczki wrodzonej może wystąpić w każdym okresie ciąży.

Eradykacja różyczki

Przed zarejestrowaniem szczepionki przeciwko różyczce w 1969 roku zachorowalność na tę chorobę była największa w grupie dzieci w wieku przedszkolnym i uczęszczających do szkoły podstawowej. W celu przerwania krążenia wirusa i eliminacji ryzyka zakażenia podatnych kobiet ciężarnych szczepieniami objęto najpierw dzieci w przedszkolach i początkowych klasach szkoły podstawowej. Ryzyko związane z  podawaniem potencjalnie teratogennej atenuowanej (tzn. zawierającej zdolne do replikacji, ale osłabione wirusy – przyp. red.) szczepionki wirusowej młodym kobietom w wieku rozrodczym było nieznane. W  latach 1969–1976 liczba zgłaszanych zachorowań na różyczkę zmniejszyła się z 57 600 do 12 400. Aż 62% zachorowań na różyczkę zgłoszonych w latach 1975–1977 dotyczyło jednak osób po 15. roku życia, natomiast w latach 1966–1968 odsetek ten wynosił 23%, a badania serologiczne sugerowały, że 10–15% dorosłych osób jest podatnych na zakażenie.[20]

Liczba przypadków zespołu różyczki wrodzonej rejestrowanych w USA zmniejszyła się z 69% w 1970 roku do 22% w roku 1976. Epidemie różyczki nadal występują wśród starszej młodzieży i młodych dorosłych (np. w jednostkach wojskowych i szkołach wyższych). W 1977 roku ACIP zadecydował, że szczepieniem należy objąć także podatne na zakażenie dziewczęta po okresie dojrzewania oraz dorosłe kobiety. W tym samym roku Departament Zdrowia, Edukacji i Opieki Społecznej (DHEW) USA opracował program szczepień ochronnych zakładający zaszczepienie ponad 90% dzieci przeciwko chorobom, którym można zapobiec wprowadzając immunoprofilaktykę czynną. Częścią programu było wprowadzenie obowiązku szczepień przed rozpoczęciem nauki w szkole. Liczba zgłoszonych przypadków różyczki i  zespołu różyczki wrodzonej zmniejszyła się po wprowadzeniu tych programów z 20 395 zachorowań na różyczkę i 29 przypadków zespołu różyczki wrodzonej w 1977 roku do 752 przypadków różyczki i 2 zespołu różyczki wrodzonej w 1984 roku. W 1988 roku w USA zgłoszono 225 zachorowań na różyczkę – była to najmniejsza liczba zachorowań od czasu wprowadzenia obowiązku zgłaszania przypadków różyczki.

Z powodu epidemii wśród nieszczepionych osób dorosłych (np. w więzieniach, szkołach wyższych i  zakładach pracy) w 1990 roku zgłoszono ponad 1000 zachorowań na różyczkę i podobną liczbę w roku 1991. Największą zapadalność na różyczkę i zespół różyczki wrodzonej stwierdzono u dzieci i dorosłych we wspólnotach religijnych, których członkowie nie wyrazili zgody na szczepienie. Od 1992 roku liczba zachorowań na różyczkę rodzimego pochodzenia i przypadków zespołu różyczki wrodzonej utrzymuje się na niskim, lecz względnie stałym poziomie; rocznie zgłasza się średnio mniej niż 200 zachorowań na różyczkę (128 przypadków w 1995 roku i 213 w 1996 roku). W 1995 roku odnotowano 4, a w 1996 roku 2 potwierdzone przypadki zespołu różyczki wrodzonej. Ponieważ jednak rejestrację epidemiologiczną zespołu różyczki wrodzonej w USA prowadzi się na podstawie biernej (tzn. nieobowiązkowej – przyp. red.) rejestracji zgłoszeń, liczbę zgłoszonych przypadków tego zespołu uznaje się za wartość minimalną, odpowiadającą około 40–70% rzeczywistej liczby zachorowań.[21,22]

W latach 1992–1997 w USA 65% zgłoszonych zachorowań na różyczkę wystąpiło u osób po 20. roku życia. Według najnowszych danych ryzyko zachorowania na różyczkę i zespół różyczki wrodzonej jest większe u osób pochodzenia latynoskiego, szczególnie urodzonych poza USA. Epidemie różyczki w stanach: Kalifornia (1990– 1991), Massachusetts (1993–1994), Connecticut (1995 rok) i Północna Karolina (1996 i 1997 rok) dotyczyły głównie osób pochodzenia latynoskiego. W latach 1985–1995 spośród 89 dzieci, u których zespół różyczki wrodzonej potwierdzono laboratoryjnie lub klinicznie, 35 (39%) było pochodzenia latynoskiego.[23–27]

Najnowsze dane wskazują, że współczynnik podatności na różyczkę i ryzyko zakażenia są największe u młodych dorosłych. Szacuje się, że w latach 1992–1994 u około 8% osób w wieku 15–29 lat nie występowały serologiczne wykładniki odporności na różyczkę (CDC, dane nieopublikowane). Ponadto wyniki ostatnich badań dowodzą, że miano przeciwciał po szczepieniu u młodzieży może się zmniejszyć w  ciągu 9–14 lat. Najnowsze dane epidemiologiczne nie wskazują jednak na zwiększenie zachorowalności na różyczkę i zespół różyczki wrodzonej wśród osób szczepionych (CDC, dane nieopublikowane).[28]

Podstawowy cel programu szczepień przeciwko różyczce stanowiło zapobieganie zespołowi różyczki wrodzonej. Uznano, że do eradykacji różyczki i zespołu różyczki wrodzonej doprowadzi objęcie szczepieniami jak największej liczby dzieci i dorosłych (szczególnie kobiet w wieku rozrodczym), odpowiedni nadzór epidemiologiczny oraz wprowadzanie stosownych środków zaradczych natychmiast po wystąpieniu epidemii różyczki. Od końca lat 70. strategia ta skutecznie zapobiega w USA dużym epidemiom różyczki i różyczki wrodzonej.

Świnka

Charakterystyka kliniczna

U chorych na świnkę o "typowym" obrazie klinicznym średnio 16–18 dni po zakażeniu stwierdza się obustronne lub (rzadziej) jednostronne zapalenie ślinianki przyusznej. Zapalenie ślinianek przyusznych może poprzedzać gorączka, ból głowy, złe samopoczucie, ból mięśni i brak łaknienia. Tylko 30–40% zakażeń wirusem świnki wywołuje typowe ostre zapalenie ślinianek przyusznych; 15–20% przebiega bezobjawowo, a w około 50% zakażeń objawy są nieswoiste lub dotyczą głównie układu oddechowego.[29,30] Zakażenie bezobjawowe występuje częściej u dorosłych niż u dzieci, natomiast zapalenie ślinianek przyusznych zazwyczaj stwierdza się u dzieci w wieku 2–9 lat.[30,31] Nawet w  przypadku zapalenia ślinianek przyusznych nie dającego objawów mogą wystąpić ciężkie powikłania zakażenia wirusem świnki,[29,32,33] częściej u dorosłych niż u dzieci.[29,34] Wprawdzie prawie u 38% chłopców chorych na świnkę po okresie dojrzewania występuje zapalenie jąder, jednak uważa się, że rzadko prowadzi ono do niepłodności.[35]

Aseptyczne zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych występuje u 4–6% chorych na świnkę i zwykle przebiega łagodnie.[29],[36–38] Może jednak powodować trwałe następstwa, takie jak porażenia kończyn, padaczka, porażenia nerwów czaszkowych, zwężenie wodociągu mózgu czy wodogłowie.[39–41] Przed wprowadzeniem szczepień przeciwko śwince była ona u dzieci główną przyczyną głuchoty typu odbiorczego. Głuchota może wystąpić nagle, często dotyczy obu uszu i jest trwała.[42–44]

U kobiet, które zachorowały na świnkę w pierwszym trymestrze ciąży, zwiększa się ryzyko śmierci płodu.[45] Zakażenie wirusem świnki w ciąży nie jest jednak związane z występowaniem wrodzonych wad rozwojowych.[46]

Opanowanie zakażeń wirusem świnki

W USA po wprowadzeniu w 1967 roku atenuowanej szczepionki (tzn. zawierającej zdolne do replikacji, ale osłabione wirusy – przyp. red.) i rutynowym jej stosowaniu od 1977 roku liczba zgłaszanych zachorowań na świnkę stale się zmniejsza. W 1995 roku zgłoszono 906 zachorowań, czyli o 99% mniej niż w roku 1968 (185 691 zachorowań). Wprowadzenie w niektórych stanach USA przepisu o obowiązkowym szczepieniu wszystkich uczniów i studentów przed rozpoczęciem nauki w szkole przyczyniło się do zmniejszenia zachorowalności na świnkę bardziej niż jakiekolwiek inne metody.[47] W latach 80. i na początku lat 90. zachorowalność na świnkę była w tych stanach najmniejsza. W stanach o bardziej liberalnych przepisach dotyczących szczepień liczba zachorowań na świnkę była średnia, a w stanach, w  których w ogóle nie wprowadzono takich przepisów, odnotowano największą zachorowalność.[47–51]

Zachorowalność na świnkę w USA jest obecnie bardzo mała. Tak duże zmniejszenie zapadalności w  ciągu kilku ostatnich lat jest związane ze zmianami w zaleceniach o stosowaniu szczepionki MMR. Podawanie 2 dawek MMR prawdopodobnie zmniejszyło zachorowalność na świnkę uodporniając dzieci, u  których 1. dawka szczepionki nie wywołała pożądanej odpowiedzi immunologicznej.[52,53] Strategia zapobiegania śwince (w USA – przyp. red.) polega na uzyskaniu i utrzymaniu dużej odporności przez rutynowe podawanie wszystkim dzieciom 2 dawek szczepionki MMR.

Szczepionki

Szczepionki przeciwko odrze, różyczce i śwince są dostępne w postaci preparatów jednoważnych (monowalentnych) oraz skojarzonych przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR), odrze i różyczce (MR) lub różyczce i śwince (RM). Każda dawka szczepionki jednoważnej lub skojarzonej zawiera w przybliżeniu 0,3 mg ludzkiej albuminy, 25 ug neomycyny, 14,5 mg sorbitolu i 14,5 mg hydrolizowanej żelatyny (wg ulotki o szczepionkach produkcji Merck&Co., Inc.). Zdolne do replikacji atenuowane szczepy wirusów odry i świnki są namnażane w hodowli komórek zarodków kurzych, natomiast atenuowane szczepy wirusa różyczki – w hodowlach diploidalnych komórek ludzkich.

Szczepionkowe szczepy wirusa odry

Od 1963 roku, kiedy zarejestrowano szczepionkę inaktywowaną i atenuowaną (szczep Edmonston B), w USA wielokrotnie zmieniono rodzaj stosowanej szczepionki przeciwko odrze. W 1967 roku wycofano ze sprzedaży szczepionkę inaktywowaną, w 1975 szczepionkę atenuowaną zawierającą szczep Edmonston B oraz wprowadzoną w 1965 roku szczepionkę, w skład której wchodził szczep Schwarz wirusa odry o  znacznym stopniu atenuacji. Odpowiednio przygotowany szczep Enders– –Edmonston o znacznym stopniu atenuacji namnażany w hodowli fibroblastów zarodków kurzych wszedł w  skład szczepionki zarejestrowanej w 1968 roku, która obecnie jest jedyną dostępną w USA szczepionką przeciwko odrze (dawniej zwana "Moraten"). Rzadziej wywołuje ona skutki niepożądane niż szczepionka zawierająca szczep Edmonston B.

Szczepionka przeciwko odrze wywołuje bezobjawowe lub łagodne zakażenie, które nie przenosi się na osoby z kontaktu. Swoiste przeciwciała przeciwko odrze stwierdza się u około 95% dzieci szczepionych w  12. miesiącu życia i 98% dzieci szczepionych w 15. miesiącu życia (CDC, dane nieopublikowane). Badania wykazują, że jeśli 1. dawkę szczepionki poda się nie wcześniej niż w chwili ukończenia 1. roku życia, u ponad 99% osób zaszczepionych 2–krotnie dochodzi do wytworzenia ochronnego miana przeciwciał (CDC, dane nieopublikowane).[54] Chociaż jest ono mniejsze niż po zachorowaniu na odrę, dane serologiczne i epidemiologiczne wskazują, że u większości osób szczepionka wywołuje długotrwałą odporność, prawdopodobnie na całe życie.[55] U  większości szczepionych osób, u których nie stwierdzono przeciwciał, powtórne szczepienie powodowało wystąpienie efektu dawki przypominającej, wskazując na utrzymywanie się odporności.[56] Chociaż powtórne szczepienie wywołuje u niektórych osób zwiększenie miana przeciwciał, reakcja ta może być nietrwała.[57] Wyniki niektórych badań wskazują, że po skutecznym szczepieniu może nastąpić zmniejszenie się odporności przeciwko odrze (wtórne niepowodzenie szczepienia), ale zjawisko to jest rzadkie i ma niewielki wpływ na szerzenie się zakażenia i występowanie epidemii odry.[55,58,59]

Szczepionkowe szczepy wirusa różyczki

Stosowana obecnie w USA szczepionka zawiera zdolny do replikacji szczep wirusa różyczki (RA 27/3), namnażany w hodowli diploidalnych komórek ludzkich. Zarejestrowano ją w USA w styczniu 1979 roku i  zastąpiła poprzednie szczepionki przeciwko różyczce (np. HPV–77 i Cendehill), ponieważ silniej i dłużej stymuluje produkcję przeciwciał oraz rzadziej wywołuje niepożądane skutki.

W badaniach klinicznych u ponad 95% osób po 12. miesiącu życia, które otrzymały jedną dawkę szczepionki przeciwko różyczce (szczep RA 27/3), stwierdzono ochronne miano przeciwciał.[60–62] Obserwacje kliniczne i próby prowokacyjne wskazują, że u ponad 90% szczepionych osób skuteczna ochrona przed zachorowaniem lub wiremią utrzymuje się przez co najmniej 15 lat.[63–66] Długofalowe obserwacje także dowodzą, że jedna dawka szczepionki zapewnia długotrwałą ochronę, prawdopodobnie na całe życie.[67] Chociaż miano przeciwciał po szczepieniu jest zwykle niższe niż po zachorowaniu na różyczkę, odporność poszczepienna niemal zawsze zapobiega zachorowaniu lub wystąpieniu wiremii po narażeniu na zakażenie wirusem różyczki.[68,69] Ryzyko ponownego zakażenia w wyniku doświadczalnego narażenia na infekcję nie różniło się istotnie u osób uodpornionych szczepionką RA 27/3 oraz u tych, którzy przebyli naturalne zakażenie.[70] Wiele doniesień wskazuje jednak, że jeśli poziom przeciwciał u  osób szczepionych jest niski, może dojść do powtórnego zakażenia po zetknięciu się z dzikim wirusem różyczki.[64] Częstość występowania i następstwa tego zjawiska są nieznane, ale uważa się je za rzadkie. Ponowne zachorowania na różyczkę i zakażenie płodu u kobiet, które wcześniej przebyły już tę chorobę, należą do rzadkości.[71] Jest to również rzadkie zjawisko po szczepieniu. Sporadycznie stwierdzano zespół różyczki wrodzonej u dzieci urodzonych przez kobiety, u których przed zajściem w ciążę stwierdzono ochronne miano swoistych przeciwciał w surowicy.

Szczepionkowe szczepy wirusa świnki

W USA jedyną obecnie dostępną szczepionką przeciwko śwince jest preparat zawierający zdolne do replikacji wirusy szczepu Jeryl Lynn namnażane w hodowli komórek zarodków kurzych. Szczepienie wywołuje przebiegające podklinicznie zakażenie, które nie przenosi się na podatne osoby z kontaktu i  powoduje niewiele niepożądanych skutków.

U ponad 97% osób podatnych na zakażenie wirusem świnki po szczepieniu stwierdza się swoiste przeciwciała w surowicy. W badaniach klinicznych z grupą kontrolną skuteczność jednej dawki szczepionki w zapobieganiu zachorowaniu na świnkę wynosiła prawie 95%.[72–74] Wyniki badań prowadzonych w  terenie wykazały, że skuteczność szczepienia jest jednak mniejsza – 75–95%.[47,75] Miano przeciwciał po szczepieniu jest mniejsze niż po zachorowaniu na świnkę.[72,76,77] Czas utrzymywania się odporności po szczepieniu jest nieznany, ale dane serologiczne i epidemiologiczne zgromadzone w ciągu 30 lat stosowania atenuowanej szczepionki wskazują na długotrwałe utrzymywanie się przeciwciał i trwałą ochronę przeciw zakażeniu.[33,78,79]

Transport i przechowywanie szczepionek

Zastosowanie nieprawidłowo przechowywanej szczepionki może być przyczyną nieskuteczności szczepienia przeciwko odrze, różyczce i(lub) śwince. Szczepionki zawierające atenuowane wirusy są konfekcjonowane w postaci liofilizowanej i należy je przechowywać w temperaturze 2–8o C lub niższej. Transport powinien odbywać się w temperaturze do 10o C; można w tym celu zastosować suchy lód. Szczepionkę trzeba chronić przed światłem, które inaktywuje wirusy. Po rozpuszczeniu szczepionkę również należy chronić przed światłem, przechowywać w temperaturze 2–8o C i nie wolno jej zamrażać. Rozpuszczoną szczepionkę, której nie zużyto w ciągu 8 godzin, należy zniszczyć.

Stosowanie szczepionek

U wszystkich dzieci oraz niektórych nastolatków i dorosłych z grup ryzyka zaleca się podawanie 2  dawek szczepionki MMR w odstępie co najmniej 1 miesiąca (minimum 28 dni); szczepienie należy rozpocząć nie wcześniej niż po ukończeniu 1. roku życia. Zalecany odstęp między kolejnymi dawkami szczepionki MMR lub innej przeciwko odrze wynika z ogólnego zalecenia, aby szczepionki zawierające atenuowane wirusy, których nie podano jednorazowo, podać w odstępie co najmniej 1 miesiąca.[80]

U dzieci po 1. roku życia MMR jest szczepionką z wyboru w zapobieganiu trzem opisanym powyżej chorobom, o ile nie ma przeciwwskazań do zastosowania którejkolwiek z jej składowych. Schemat szczepienia 2 dawkami zapewnia wytworzenie odporności u osób, które nie zostały uodpornione po 1. szczepieniu. Badania wykazały, że podanie 2 dawek szczepionki przeciwko odrze jest konieczne, by wytworzyć w populacji odporność na zachorowania na odrę u dzieci w wieku szkolnym i starszych. Świnka może wystąpić również w populacji o dużym odsetku osób szczepionych, ale podczas takich epidemii większość zachorowań dotyczy osób, zaszczepionych przeciwko śwince tylko raz.[33,81] Wprawdzie podstawowe szczepienie przeciwko różyczce najczęściej jest skuteczne, jednak należy pamiętać, że konsekwencje niepowodzenia szczepienia są bardzo poważne (zespół różyczki wrodzonej).

Prawie wszystkie osoby, u których nie wystąpiła odpowiedź immunologiczna na składnik odrowy po 1. dawce szczepionki MMR, odpowiadają na 2. szczepienie (CDC, dane nieopublikowane).[82] Informacji na temat odpowiedzi immunologicznej na składnik różyczkowy i świnkowy po 2. dawce MMR jest natomiast niewiele; u większości osób seronegatywnych po 1. szczepieniu stwierdza się serokonwersję po 2. dawce szczepionki (CDC, dane nieopublikowane).[82–84] Zwykle 2. dawki MMR nie traktuje się jako szczepienia przypominającego, ponieważ u większości osób pierwotna odpowiedź immunologiczna na 1. dawkę zapewnia długotrwałą ochronę przed zakażeniem; u niektórych dochodzi jednak do przemijającego zwiększenia miana swoistych przeciwciał w surowicy.[57]

Stosowanie skojarzonej szczepionki MMR podczas obu obowiązkowych szczepień przeciwko odrze, a  także z wszystkich innych wskazań, powinno stanowić dodatkowe zabezpieczenie na wypadek nieskuteczności 1. dawki oraz ułatwić eradykację różyczki i zespołu różyczki wrodzonej, a także dalsze zmniejszenie zachorowań na świnkę. Według dostępnych danych korzystny stosunek kosztów do efektywności programu rutynowych szczepień przeciwko odrze, różyczce i śwince dodatkowo moż–na poprawić, stosując potrójną szczepionkę skojarzoną.[85,86]

Dawkowanie i sposób szczepienia

Atenuowaną, liofilizowaną szczepionkę MMR (lub odpowiednie szczepionki monowalentne) należy rozpuszczać i wstrzykiwać według zaleceń producenta. Wszystkie dostępne w USA (a także w Polsce – przyp. red.) szczepionki zawierające wirusy odry, różyczki i(lub) świnki podaje się podskórnie w objętości 0,5 ml zalecanej na jednorazowe szczepienie.

Równoczesne stosowanie innych szczepionek

Jednoczasowe podawanie najczęściej stosowanych atenuowanych i inaktywowanych szczepionek nie upośledza odpowiedzi immunologicznej i nie zwiększa częstości występowania niepożądanych sku–tków szczepień.[80] Wytwarzanie przeciwciał u osób szczepionych potrójnym preparatem skojarzonym (MMR) lub trzema szczepionkami monowalentnymi, które wstrzyknięto w różne miejsca, jest podobne.

ACIP zachęca do rutynowego równoczesnego stosowania u dzieci szczepionek w terminie zalecanym przez kalendarz szczepień:

  • szczepionki MMR, anatoksyny błoniczej, tężcowej i bezkomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi (DTaP)
  • lub anatoksyny błoniczej, tężcowej i szczepionki komórkowej przeciwko krztuścowi (DTP), szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b (HiB) oraz doustnej (OPV) lub inaktywowanej (IPV) szczepionki przeciwko poliomyelitis.
  • Szczepienia MMR, DTaP (lub DTP), szczepionką HiB, szczepionką przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i IPV lub OPV, które wykonano jednoczasowo w różne miejsca lub w różnym czasie, powodowały wytworzenie porównywalnych mian swoistych przeciwciał, a częstość występowania niepożądanych skutków nie różniła się znamiennie.[87] W badaniu uczestniczyły dwie grupy, z których w 1. szczepiono jednoczasowo MMR i przeciwko ospie wietrznej, a w 2. stosowano te same szczepionki w  odstępie 6 tygodni; odsetek serokonwersji, miano swoistych przeciwciał i częstość występowania niepożądanych skutków w obu grupach były podobne.[88]

    Atenuowane szczepionki przeciwko odrze i żółtej gorączce można podawać jednoczasowo w różne miejsca w osobnych strzykawkach.[89] Wstępne dane wskazują również, że immunogenność i bezpieczeństwo inaktywowanej szczepionki przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu nie zmniejsza się w przypadku podawania jej jednoczasowo z atenuowaną szczepionką przeciwko odrze.[90] Brakuje natomiast dokładnych informacji na temat jednoczasowego wykonywania szczepień skojarzonym preparatem MMR i  innymi szczepionkami często zalecanymi osobom podróżującym za granicę (np. przeciwko meningokokom lub durowi brzusznemu). Jednak ani rozważania teoretyczne, ani obserwacje kliniczne nie dowodzą, aby jednoczesne podawanie w różne miejsca skojarzonych szczepionek MMR i innych atenuowanych lub inaktywowanych szczepionek powodowało pogorszenie odpowiedzi immunologicznej na podane antygeny lub zwiększenie częstości występowania niepożądanych skutków tych preparatów.

    Potwierdzenie uodpornienia

    Za udokumentowane należy uznać szczepienie, które poświadczono pisemnie w dokumentacji pacjenta, podając datę jego wykonania oraz wielkość dawki. Informacje o szczepieniu zebrane w  wywiadzie z pacjentem lub rodzicami dziecka są niewystarczające. Podobnie nikt z personelu medycznego nie może potwierdzić wykonania szczepienia u danej osoby, jeżeli nie wykonał go osobiście lub nie dysponuje odpowiednią dokumentacją. Osoby, które nie mają odpowiedniej dokumentacji szczepień lub innych wiarygodnych dowodów uodpornienia (tab. 1), powinny zostać zaszczepione, nawet jeśli istnieją przypuszczenia, że nie są podatne na zakażenie. W dokumentacji medycznej pacjenta należy odnotować aktualny stan uodpornienia i informacje o wszystkich wykonanych szczepieniach.

    Jeżeli dostępne są wiarygodne dowody (tab. 1) potwierdzające odporność pacjenta na odrę, różyczkę lub świnkę, nie wymaga się – ani nie zaleca – serologicznych badań przesiewowych, gdyż konieczność ich wykonania może jedynie utrudnić szczepienie. Z wyjątkiem kobiet w ciąży (p. "Kobiety w wieku rozrodczym"), osoby nieposiadające wiarygodnych dowodów odporności powinny zostać zaszczepione bez wcześniejszych badań serologicznych. Przesiewowe badania serologiczne można przeprowadzić tylko wówczas, gdy szczepienie z całą pewnością będzie następnie wykonane w odpowiednim czasie, są więc najpraktyczniejsze, jeśli można zapewnić powtórne zgłoszenie się pacjenta i jego zaszczepienie w razie konieczności (np. przy zatrudnianiu nowych pracowników ochrony zdrowia). W innych przypadkach przesiewowe badania serologiczne są nieuzasadnione.[91] Nie należy ich również wykonywać przed szczepieniem podczas epidemii odry, różyczki lub świnki, ponieważ oczekiwanie na wynik i ewentualne trudności w skontaktowaniu się z podatnymi na zakażenie osobami zmniejszają skuteczność uodpornienia czynnego w opanowaniu epidemii.

    Wykrywanie tylko jednego rodzaju swoistych przeciwciał, na przykład przeciwko wirusowi odry, nie mówi nic o odporności na pozostałe dwie choroby. Nie zaleca się również wykonywania badań serologicznych po szczepieniu w celu oceny odpowiedzi na szczepionkę MMR lub jej składowe.

    Nawet uznane za wiarygodne (tab. 1) dowody odporności na odrę, różyczkę i świnkę są raczej domniemane niż bezwzględnie pewne. Niekiedy osoba, którą na tej podstawie uważa się za uodpornioną, może zachorować i stać się źródłem zakażenia dla innych, dlatego dla grup o dużym ryzyku kontaktu z  chorym na odrę, różyczkę lub świnkę (np. personel placówek ochrony zdrowia, osoby podróżujące za granicę, studenci), ustanowiono specjalne kryteria udokumentowania odporności (tab. 1). (...)

    Tabela 1. Wiarygodne dowody na odporność na odrę, różyczkę i świnkę

    ChorobaOgólna populacjaPersonel placówek ochrony zdrowia[A]Podróże zagraniczneStudenci szkół pomaturalnych i wyższych
    odra 1) udokumentowanie prawidłowo[B]
    wykonanego szczepienia przeciwko odrze:
  • dzieci w wieku przedszkolnym i dorośli spoza grupy dużego ryzyka - 1 dawka
  • dzieci w wieku szkolnym (klasy 0-12[C])- 2 dawki

  • lub
    2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy
    lub
    3) data urodzenia przed 1957 r.
    lub
    4) przebycie odry udokumentowane przez lekarza
    1) udokumentowane podanie 2 dawek
    lub
    2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy
    lub
    3) data urodzenia przed 1957 r.[D]
    lub
    4) przebycie odry udokumentowane przez lekarza
    1) udokumentowane podanie 2 dawek atenuowanej szczepionki przeciwko odrze[B,E]
    lub
    2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy
    lub
    3) data urodzenia przed 1957 r.
    lub
    4) przebycie odry udokumentowane przez lekarza
    1) udokumentowane podanie dawek atenuowanej szczepionki przeciwko odrze[B]
    lub
    2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy
    lub
    4) data urodzenia przed 1957 r.
    lub
    4) przebycie odry udokumentowane przez lekarza
    różyczka 1) udokumentowane podanie 1 dawki atenuowanej szczepionki przeciwko różyczce[B]
    lub
    2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy
    lub
    3) data urodzenia przed 1957 r. (z wyjątkiem kobiet w wieku rozrodczym, które mogą zajść w ciążę[F])
    1) udokumentowane podanie 1 dawki atenuowanej szczepionki przeciwko różyczce[B]
    lub
    2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy
    lub
    3) data urodzenia przed 1957 r. (z wyjątkiem kobiet w wieku rozrodczym, które mogą zajść w ciążę[F])
    1) udokumentowane podanie 1 dawki atenuowanej szczepionki przeciwko różyczce[B]
    lub
    2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy
    lub
    3) data urodzenia przed 1957 r. (z wyjątkiem kobiet w wieku rozrodczym, które mogą zajść w ciążę[F])
    1) udokumentowane podanie 1 dawki atenuowanej szczepionki przeciwko różyczce[B]
    lub
    2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy
    lub
    3) data urodzenia przed 1957 r. (z wyjątkiem kobiet w wieku rozrodczym, które mogą zajść w ciążę[F])
    świnka 1) udokumentowane podanie 1 dawki atenuowanej szczepionki przeciwko śwince[B]
    lub
    2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy
    lub
    3) data urodzenia przed 1957 r.
    lub
    4) przebycie świnki udokumentowane przez lekarza
    1) udokumentowane podanie 1 dawki atenuowanej szczepionki przeciwko śwince[B]
     
    2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy
    lub
    3) data urodzenia przed 1957 r.
    lub
    4) przebycie świnki udokumentowane przez lekarza
    1) udokumentowane podanie 1 dawki atenuowanej szczepionki przeciwko śwince[B]
     
    2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy
    lub
    3) data urodzenia przed 1957 r.
    lub
    4) przebycie świnki udokumentowane przez lekarza
    1) udokumentowane podanie 1 dawki atenuowanej szczepionki przeciwko śwince[B]
     
    2) obecność swoistych przeciwciał w surowicy
    lub
    3) data urodzenia przed 1957 r.
    lub
    4) przebycie świnki udokumentowane przez lekarza
    A. Personel placówek ochrony zdrowia to wszystkie osoby (tj. pracownicy medyczni i niemedyczni, etatowi i ochotnicy, zatrudnieni w pełnym lub w niepełnym wymiarze godzin, studenci i niestudenci, odpowiedzialni za opiekę nad pacjentem lub nie), które pracują w placówkach sprawujących opiekę nad pacjentami (tj. szpitalach i przychodniach, prywatnych i publicznych). Wyjątkiem jest personel placówek przeznaczonych wyłącznie dla osób w podeszłym wieku, u których ryzyko zachorowania na odrę i różyczkę oraz wystąpienia powikłań tych chorób jest minimalne.

    B. Pierwszą dawkę należy podać w dniu ukończenia 1. rż. lub później; 2. dawkę szczepionki przeciwko odrze należy podać nie wcześniej niż miesiąc (tj. minimum 28 dni) po 1. dawce. Szczepionkę skojarzoną MMR należy stosować, gdy istnieją wskazania do podania jednej z jej składowych.

    C. tzn. do 4. klasy szkoły średniej w Polsce - przyp. red.

    D. Kierownictwo placówek ochrony zdrowia powinno rozważyć zalecenie podania 1 dawki szczepionki MMR u nieszczepionych pracowników urodzonych przed 1957 r., którzy należą do grupy dużego ryzyka zachorowania na odrę, a nie przebyli odry lub nie stwierdzono u nich swoistych przeciwciał w surowicy (w Polsce obowiązkowy program szczepień przeciwko odrze rozpoczęto dopiero w 1975 r. - przyp. red.).

    E. Dzieci w wieku 6-11 miesięcy powinny otrzymać przed wyjazdem 1 dawkę jednoważnej (monowalentnej) szczepionki przeciwko odrze (albo skojarzonej szczepionki MMR, jeśli jednoważna jest niedostępna). U dzieci, które otrzymały dawkę szczepionki przeciwko odrze przed ukończeniem 1. rż., należy przeprowadzić powtórne szczepienie 2 dawkami szczepionki MMR, z których 1. należy podać, gdy dziecko osiągnie wiek 12-15 miesięcy (12 miesięcy, gdy dziecko mieszka na obszarze o dużym ryzyku zachorowania na odrę), a 2. co najmniej 28 dni później.

    F. Kobiety w wieku rozrodczym to dojrzewające dziewczęta i dorosłe kobiety przed wystąpieniem menopauzy. Ponieważ niektóre osoby urodzone przed 1957 r. mogą zachorować na różyczkę, a u potomstwa kobiet zakażonych wirusem różyczki w czasie ciąży może wystąpić różyczka wrodzona i zespół różyczki wrodzonej, data urodzenia przed 1957 r. jest niewystarczającym dowodem odporności na różyczkę u kobiet, które mogą zajść w ciążę (uwaga ta dotyczy USA, gdyż w Polsce obowiązkowe szczepienia dziewcząt przeciwko różyczce rozpoczęto znacznie później - przyp. red.).

    Odra

    Potwierdzeniem uodpornienia przeciwko odrze jest zwykle pisemna dokumentacja prawidłowo wykonanego szczepienia, dodatni wynik badania serologicznego, potwierdzone przez lekarza zachorowanie na odrę lub data urodzenia przed 1957 rokiem (wtedy w USA rozpoczęto powszechne szczepienia przeciwko odrze; w Polsce program taki wprowadzono dopiero w 1975 roku – przyp. red.). Kryteria prawidłowego przeprowadzenia szczepień są różne w zależności od stanu USA i lokalnych przepisów. (...) Proponuje się jednak stosowanie następującej definicji w przypadku odry:

  • dla dzieci w wieku przedszkolnym – udokumentowana co najmniej 1 dawka szczepionki MMR podana nie wcześniej niż w chwili ukończenia 1. roku życia;
  • dla dzieci od przedszkola do 12 klasy (4 klasa szkoły średniej w polskim systemie edukacji – przyp. red.) – udokumentowane 2 dawki szczepionki MMR podane w odstępie co najmniej 28 dni (1 miesiąca), przy czym 1. dawka podana nie wcześniej niż w chwili ukończenia 1. roku życia. Nie uwzględnia się dawek szczepionki MMR lub innych szczepionek przeciwko odrze, które podano przed ukończeniem 1. roku życia.
  • W przypadku pojawienia się odry w populacji, pracownicy ochrony zdrowia są bardziej niż inne osoby narażeni na zakażenie i zachorowanie.[92] Ponieważ stanowią oni również źródło zakażenia innych pacjentów i współpracowników, ustalono dla nich ścisłe kryteria potwierdzenia uodpornienia. Za prawidłowo wykonane szczepienie u osoby zatrudnionej w placówce ochrony zdrowia, która urodziła się przed lub w 1957 roku (w Polsce 1975 roku – przyp. red.), uznaje się podanie 2 dawek skojarzonej szczepionki MMR lub innego preparatu zawierającego atenuowane wirusy odry w odstępie co najmniej 28 dni, przy czym 1. dawka nie może być podana przed ukończeniem 1. roku życia (tab. 1). Chociaż data urodzenia przed 1957 rokiem jest traktowana w USA jako dowód odporności na odrę (tab. 1), kilku pracowników opieki zdrowotnej spełniających to kryterium zachorowało na tę chorobę. W placówkach ochrony zdrowia należy więc rozważyć wykonanie szczepienia MMR u niezaszczepionych pracowników urodzonych przed 1957 rokiem, jeśli w ich przypadku nie udokumentowano przebycia odry lub uzyskano ujemny wynik badania serologicznego (p. "Placówki ochrony zdrowia").

    Powyższe kryteria dotyczą jedynie szczepień rutynowych. W czasie epidemii odry u narażonych na zachorowanie dzieci w wieku szkolnym, młodzieży i dorosłych urodzonych w 1957 roku lub później, za dowód odporności uznaje się wykonanie 2 szczepień przeciwko odrze w odstępie co najmniej 28 dni, przy czym 1. dawka nie może być podana przed ukończeniem 1. roku życia (p. "Opanowanie epidemii odry"). W czasie epidemii odry wśród dzieci w wieku przedszkolnym władze powinny rozważyć rozszerzenie tych kryteriów na wszystkie dzieci w wieku co najmniej 12 miesięcy.

    W przeszłości w celu oceny odporności na zakażenie wirusem odry najczęściej stosowano test zahamowania hemaglutynacji. Obecnie w większości laboratoriów stosuje się bardziej czułe metody (np. testy immunoenzymatyczne – EIA, ELISA). Osoby, u których w jakimkolwiek teście serologicznym wykazano przeciwciała przeciwko wirusowi odry, uznaje się za odporne na zakażenie. Jeżeli badanie serologiczne dało niejednoznaczny wynik, osobę uznaje się za podatną na zakażenie, chyba że stwierdzono inne dowody odporności na odrę (tab. 1) lub uzyskano dodatni wynik powtórnego badania serologicznego. U wszystkich chorych z podejrzeniem odry rozpoznanie należy potwierdzić serologicznie (p. "Rozpoznawanie odry – diagnostyka laboratoryjna").

    Różyczka

    Za odporne na różyczkę można uznać osoby (tab. 1), u których: udokumentowano podanie w chwi–li ukończenia 1. roku życia lub później co najmniej 1 dawki szczepionki MMR lub innej szczepionki zawierającej atenuowane wirusy różyczki; osoby, u których wynik badania serologicznego w kierunku różyczki jest dodatni lub osoby urodzone przed 1957 rokiem (z wyjątkiem kobiet, które mogą zajść w ciążę). Data urodzenia przed 1957 rokiem nie jest wystarczającym kryterium odporności na różyczkę u  kobiet, które mogą zajść w ciążę, ponieważ stanowi tylko domniemany dowód i nie gwarantuje, że dana osoba nie zachoruje (p. "Kobiety w wieku rozrodczym"). U niektórych nieszczepionych osób urodzonych przed 1957 rokiem może wystąpić różyczka, a u potomstwa kobiet z tej grupy chorujących na różyczkę w  czasie ciąży stwierdzano wrodzoną różyczkę lub zespół różyczki wrodzonej.

    Osoby, u których wynik badania serologicznego jest niejednoznaczny, należy uznać za podatne na zakażenie wirusem różyczki – chyba że istnieją dowody na prawidłowo wykonane szczepienie lub wynik wykonanego ponownie testu serologicznego jest dodatni. Wprawdzie uważa się, że podanie jednej dawki szczepionki przeciwko różyczce jest wystarczającym dowodem odporności na tę chorobę, jednak dzieci należy szczepić 2 razy skojarzoną potrójną szczepionką (MMR). Pierwszą dawkę podaje się rutynowo dzieciom w wieku 12–15 miesięcy, a 2. przed rozpoczęciem nauki w szkole podstawowej (tj. w wieku 4–6 lat; p. "Szczepienia rutynowe").

    Rozpoznanie różyczki na podstawie objawów klinicznych jest mało wiarygodne i nie należy go brać pod uwagę, oceniając stan uodpornienia. Ponieważ wiele chorób, którym towarzyszą osutki skórne, może przypominać różyczkę, a w wielu przypadkach różyczki ustalane jest inne rozpoznanie, jedynym wiarygodnym dowodem na przebycie tej choroby jest stwierdzenie w surowicy IgG przeciwko wirusowi różyczki. Laboratoria, które regularnie wykonują takie testy, dostarczają najbardziej wiarygodnych wyników, ponieważ prawdopodobnie ich odczynniki i procedury są staranniej standaryzowane (p. "Rozpoznawanie różyczki i opanowanie epidemii").

    Odporność pozakaźna na różyczkę prawdopodobnie utrzymuje się przez całe życie. Jednak, podobnie jak w przypadku innych chorób wirusowych, powtórne zetknięcie się z wirusem różyczki niekiedy prowadzi do wystąpienia ponownego zakażenia przebiegającego bezobjawowo lub bez wiremii. Ryzyko wystąpienia zespołu różyczki wrodzonej u dzieci urodzonych przez matki powtórnie zakażone różyczką w czasie ciąży jest jednak minimalne.[93,94] Chociaż wiele danych wskazuje, że miano swoistych przeciwciał po szczepieniu z czasem się zmniejsza, badania epidemiologiczne nie wykazują ani zmniejszania się odporności populacyjnej, ani narastającej podatności na różyczkę (CDC, dane nieopublikowane).[28]

    W przeszłości w badaniach przesiewowych do oceny miana przeciwciał przeciw wirusowi różyczki zwykle stosowano test zahamowania hemaglutynacji. Obecnie zastąpiono go innymi metodami o takiej samej lub większej czułości – najczęściej są wykorzystywane testy immunoenzymatyczne (EIA), ale dostępne są również testy immunofluorescencyjne (immunofluoroscence assay – IFA), aglutynacji lateksowej, biernej hemaglutynacji, hemolizy w żelu i neutralizacji wirusa.

    W przypadku stosowania zatwierdzonego testu za dowód odporności uznaje się miano swoistych przeciwciał przewyższające wartość uznaną za dodatnią dla danej metody. Kiedy dorosłe osoby, u których po szczepieniu nie wykryto swoistych przeciwciał w surowicy testem hemaglutynacji, poddano badaniu z  zastosowaniem testu o równej swoistości i większej czułości, niemal u wszystkich uzyskano dodatni wynik.[95,96] U niektórych dzieci, u których początkowo stwierdzono swoiste przeciwciała testem hemaglutynacji w czasie 16–letniego okresu obserwacji nastąpił ich pozorny "zanik".[77,97,98] U prawie wszystkich wykryto jednak przeciwciała po zastosowaniu bardziej czułych metod. U wielu dzieci utrzymywanie się odporności potwierdził charakter odpowiedzi immunologicznej na przypominającą dawkę szczepionki – brak swoistych przeciwciał IgM i szybki wzrost miana swoistych IgG.[62,99] Niekiedy u osób, u których udokumentowano szczepienie przeciwko różyczce, wynik badania serologicznego (metodą ELISA) jest ujemny lub niejednoznaczny. Osoby takie można ponownie zaszczepić przeciwko różyczce potrójną szczepionką skojarzoną bez konieczności powtarzania testów serologicznych po szczepieniu.

    Świnka

    Za uodpornione przeciwko śwince uznaje się osoby (tab. 1), u których: udokumentowano szczepienie atenuowaną szczepionką przeciwko śwince, podaną nie wcześniej niż w chwili ukończenia 1. roku życia; wynik badania serologicznego w kierunku świnki jest dodatni; lekarz potwierdził przebycie świnki wpisem do dokumentacji medycznej lub osoba urodziła się przed 1957 rokiem.

    Stwierdzenie IgG przeciw wirusowi świnki w surowicy za pomocą rutynowych metod serologicznych jest wystarczającym dowodem odporności na tę chorobę. Osoby, u których wynik badania serologicznego jest niejednoznaczny, należy uznać za podatne na zakażenie, chyba że uodpornienie potwierdzono w inny sposób (tab. 1) lub wynik ponownego testu serologicznego jest dodatni. U każdego chorego z podejrzeniem świnki należy natomiast wykonać odpowiednie badanie serologiczne w celu potwierdzenia rozpoznania (p. część II – "Rozpoznawanie świnki – diagnostyka laboratoryjna").

    Atenuowana szczepionka przeciwko śwince jest w USA rutynowo stosowana od 1977 roku. Przed wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciwko śwince zachorowalność była największa wśród dzieci w  wieku 5–9 lat. Przypuszczalnie u większości osób urodzonych przed 1957 rokiem wystąpiło w latach 1957– 1977 zakażenie naturalne i można je uznać za odporne, nawet jeśli nigdy nie rozpoznano u nich świnki. Urodzenie przed 1957 rokiem nie stanowi jednak gwarancji uodpornienia, dlatego podczas epidemii należy rozważyć podanie szczepionki MMR osobom podatnym na zakażenie, które mogą być narażone na kontakt z chorymi na świnkę. Przed szczepieniem nie jest konieczne wykonanie badań serologicznych.

    Szczepienia rutynowe

    Dzieci w wieku przedszkolnym

    Dzieci powinny otrzymać 1. dawkę szczepionki MMR w wieku 12–15 miesięcy (tj. nie wcześniej niż w  dniu pierwszych urodzin. Na obszarach, gdzie ryzyko zachorowania na odrę jest duże, zaleca się szczepienie MMR u wszystkich dzieci tak szybko, jak to tylko możliwe (tj. w wieku 12 miesięcy). Do terenów takich należą:

  • centralne dzielnice miejskie zamieszkałe przez liczną ubogą populację;
  • powiaty, w których niedawno wystąpiła epidemia odry wśród nieszczepionych dzieci w wieku przedszkolnym;
  • powiaty, w których w ciągu ostatnich 5 lat stwierdzono więcej niż 5 zachorowań na odrę rocznie w  grupie dzieci w wieku przedszkolnym.
  • Zalecenia te można wprowadzać w całem powiecie lub tylko na części jego obszaru. Korzyści wynikające z zapobiegania zachorowaniom na odrę wśród dzieci w wieku 12–15 miesięcy są większe niż niewielkie niekorzystne następstwa zmniejszenia skuteczności szczepienia dzieci przed ukończeniem 15 miesięcy. Ponadto prawie wszystkie dzieci, które nie odpowiedziały na 1. dawkę szczepionki MMR, zostaną uodpornione na odrę po otrzymaniu 2. dawki. Dzieci zakażone HIV – jeśli nie ma innych przeciwwskazań – należy zaszczepić skojarzoną szczepionką MMR w wieku 12 miesięcy (p. "Specjalne zalecenia dla osób zakażonych wirusem HIV").

    Dzieci w wieku szkolnym i młodzież

    Drugą dawkę skojarzonej szczepionki MMR należy podać dziecku w wieku 4–6 lat (tj. przed rozpoczęciem uczęszczania do przedszkola lub pierwszej klasy szkoły podstawowej). Zalecenie to zostało ustalone wspólnie przez ACIP, AAP i AAFP. Największą korzyścią z podania 2. dawki szczepionki MMR jest zmniejszenie odsetka osób podatnych na zakażenie po 1. szczepieniu. Słabnąca odporność nie jest bowiem główną przyczyną niepowodzenia szczepień przeciwko odrze i ma niewielki wpływ na szerzenie się tej choroby. Powtórne szczepienie dzieci, u których stwierdzono małe miano przeciwciał przeciwko wirusowi odry, powoduje tylko przejściowy wzrost ich poziomu.[55,57–59,100,101]

    Ponieważ około 5% dzieci po podaniu jednej dawki skojarzonej szczepionki MMR nie uzyskuje odporności na odrę, ACIP zaleca, aby w każdym stanie USA wszystkie dzieci do chwili rozpoczęcia nauki w szkole otrzymały dwie dawki tej szczepionki (1. należy podać nie wcześniej niż w chwili ukończenia 1. roku życia) lub legitymowały się innymi wiarygodnymi dowodami odporności na odrę, różyczkę i świnkę (p. "Potwierdzenie uodpornienia"). W celu zagwarantowania uodpornienia populacji dzieci w wieku szkolnym i  przyspieszenia eradykacji odry, wszystkie dzieci od przedszkola do 12. klasy szkoły (4. klasy szkoły średniej w polskim systemie edukacji – przyp. red.) do 2001 roku należy zaszczepić 2 dawkami skojarzonej szczepionki MMR.

    ACIP, AAP i AAFP zalecają kontrolne badanie lekarskie z bilansem zdrowia w wieku 11–12 lat jako część kompleksowej podstawowej opieki zdrowotnej nad młodzieżą. Umożliwia ono ocenę stanu czynnego uodpornienia dziecka i ewentualne uzupełnienie 2. dawki szczepionki MMR, jeśli nie podano jej wcześniej.

    Dzieci, które nie posiadają dokumentacji szczepienia przeciwko odrze, różyczce i śwince lub nie legitymują się innym wiarygodnym dowodem odporności na te choroby (p. "Potwierdzenie uodpornienia"), powinny rozpoczynać naukę w szkole podstawowej dopiero po podaniu 1. dawki szczepionki MMR. Jeśli trzeba, 2. szczepienie wykonuje się tak szybko, jak to możliwe, ale nie wcześniej niż 28 dni po 1. dawce. Przed rozpoczęciem nauki w szkole podstawowej nie trzeba ponownie szczepić dzieci, które już otrzymały 2 dawki MMR w odstępie co najmniej miesiąca (przy czym 1. dawkę podano nie wcześniej niż w chwili ukończenia 1. rż.).

    Dorośli

    Osoby urodzone w 1957 roku lub później, które osiągnęły wiek co najmniej 18 lat i nie stwierdza się u  nich przeciwwskazań do szczepienia, powinny otrzymać co najmniej jedną dawkę szczepionki MMR, jeśli: a) brak dokumentacji potwierdzającej przynajmniej jedno szczepienie przeciwko odrze, różyczce i śwince lub b) nie stwierdza się innych wiarygodnych dowodów odporności na te choroby (tab. 1). Osoby urodzone przed 1957 rokiem można uznać za uodpornione na odrę i świnkę. Osoby takie – jednak z wyjątkiem kobiet, które mogą zajść w ciążę – zwykle można również uznać za odporne na różyczkę.

    Szczepionkę MMR (1 lub 2 dawki podane w odstępie co najmniej 28 dni) można podać każdej osobie urodzonej przed 1957 rokiem, u której nie ma me–dycznych przeciwwskazań do szczepienia (w Polsce dotyczy to wszystkich nieszczepionych osób dorosłych – przyp. red.). Szczepienie należy wziąć pod uwagę zwłaszcza u osób z grupy zwiększonego ryzyka zakażenia i przenoszenia odry, różyczki lub świnki, takich jak osoby podróżujące za granicę, studenci i pracownicy ochrony zdrowia. Wszystkie kobiety w wieku rozrodczym, które nie otrzymały w dniu ukończenia 1. roku życia lub później co najmniej 1. dawki szczepionki MMR lub innego preparatu zawierającego atenuowane wirusy różyczki, a także te z ujemnym wynikiem badania serologicznego w kierunku różyczki, należy uznać za podatne na zakażenie. Poniżej omówiono zalecenia dla poszczególnych grup o dużym ryzyku zakażenia.

    Kobiety w wieku rozrodczym

    Szczepienie skojarzoną szczepionką MMR należy proponować wszystkim kobietom w wieku rozrodczym (tzn. dziewczętom w okresie dojrzewania i dorosłym kobietom do czasu menopauzy), które nie mogą przedstawić wiarygodnego dowodu odporności na różyczkę. Szczepienie można wykonać podczas dowolnej wizyty w placówce ochrony zdrowia, np. podczas rutynowego badania lub szczepienia dzieci. Ponieważ różyczka wciąż występuje u kobiet w wieku rozrodczym, kontynuowanie szczepień tej grupy społeczeństwa jest uzasadnione, a wobec braku dowodów na teratogenność szczepionki postępowanie takie należy uznać za bezpieczne.[102] Szczepienie podatnych na zakażenie kobiet w wieku rozrodczym powinno:

  • należeć do rutynowej ambulatoryjnej praktyki lekarza ogólnego i ginekologa;
  • być wykonywane we wszystkich placówkach medycznych zajmujących się planowaniem rodziny;
  • być rutynowo wykonywane przed wypisaniem z każdego szpitala, izby porodowej lub innej placówki ochrony zdrowia (jeżeli nie ma szczególnych przeciwwskazań do szczepienia; p. "Środki ostrożności i przeciwwskazania").
  • (...) Program ochrony zdrowia w placówkach, gdzie ryzyko zakażenia wirusem różyczki jest duże (np. żłobki i przedszkola, szkoły, więzienia), powinien obejmować ocenę odporności na różyczkę u kobiet w  wieku rozrodczym, a w razie ujemnego wyniku – szczepienie.

    Nie ma dowodów na to, że podanie kobietom w ciąży atenuowanej szczepionki przeciwko różyczce jest zagrożeniem dla płodu. Ponieważ teoretycznie takiego ryzyka nie można jednak wykluczyć, kobiety w  wieku rozrodczym mogą otrzymywać szczepionki zawierające szczepy wirusa różyczki (tj. preparaty jednoważne przeciwko różyczce oraz skojarzone – MR lub MMR) tylko po złożeniu oświadczenia, że nie są w ciąży oraz po uzyskaniu informacji, że nie powinny zajść w ciążę przez 3 miesiące po szczepieniu. Ochrona kobiet w wieku rozrodczym przed różyczką jest bardzo ważna, dlatego w każdym programie szczepień powinny się znajdować następujące punkty: a) pytanie, czy kobieta jest w ciąży; b) nieszczepienie kobiet w ciąży; c) wyjaśnienie kobietom, które nie są w ciąży, potencjalnego zagrożenia płodu spowodowanego szczepieniem; d) pouczenie kobiet, które zostały zaszczepione, że nie powinny zajść w  ciążę przez 3 miesiące po podaniu szczepionki MMR (lub innej zawierającej atenuowane wirusy różyczki – przyp. red.).

    Rutynowe szczepienie kobiet, które nie są w ciąży

    Kobiety w wieku rozrodczym, u których nie udokumentowano szczepienia przeciwko różyczce lub z  ujemnym wynikiem badania serologicznego w kierunku różyczki, należy zaszczepić skojarzoną szczepionką MMR, jeśli nie występują żadne przeciwwskazania. Data urodzenia przed 1957 rokiem jest mało wiarygodnym dowodem na odporność u kobiet, które mogą zajść w ciążę (tab. 1). Zastosowanie skojarzonej szczepionki MMR jest korzystne, ponieważ dodatkowo zapewnia uodpornienie na odrę i świnkę. Wykonywanie testów serologicznych przed szczepieniem nie jest konieczne, a nawet może utrudnić sprawne i  terminowe prowadzenie szczepień. Rutynowa ocena stężenia przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki w czasie kontrolnych wizyt u lekarza, udzielania porad przedmałżeńskich, czy dotyczących planowania rodziny lub przy okazji rozpoznawania i leczenia chorób przenoszonych drogą płciową, pozwala zidentyfikować kobiety, które są podatne na różyczkę, zanim zajdą w ciążę. Badania przesiewowe mają jednak uzasadnienie tylko wtedy, gdy rygorystycznie przestrzega się terminów wizyt kontrolnych i szczepi wszystkie kobiety podatne na zakażenie.[103]

    Prenatalne badania przesiewowe i szczepienia po porodzie

    Prenatalne przesiewowe badania serologiczne u kobiet z wiarygodnie udokumentowaną odpornością na różyczkę nie są konieczne, ale powinno się je przeprowadzić u wszystkich kobiet ciężarnych, które nie mogą przedstawić takich dowodów (tab. 1). Jeżeli nie udokumentowano szczepienia przeciwko różyczce lub wynik badania przeciwciał przeciw wirusowi różyczki jest ujemny, kobietę należy zaszczepić skojarzoną szczepionką MMR po rozwiązaniu – przed wypisaniem ze szpitala lub izby porodowej.[104] Należy je pouczyć, aby unikały zajścia w ciążę przez 3 miesiące po szczepieniu. Szczepienie po porodzie wszystkich kobiet, których stan uodpornienia na różyczkę jest nieznany, może zapobiec nawet połowie przypadków zespołu różyczki wrodzonej (CDC, dane nieopublikowane).[105–108]

    Szkoły pomaturalne i wyższe

    Ponieważ w szkołach wyższych może przebywać wiele osób podatnych na zakażenie odrą, różyczką lub świnką, co stwarza ryzyko łatwego szerzenia się tych chorób,[109–113] przed podjęciem nauki wszyscy studenci powinni otrzymać 2 dawki szczepionki MMR lub okazać wiarygodne dowody odporności na odrę, różyczkę i świnkę (tab. 1).

    Wprowadzanie na niektórych uczelniach wymogu potwierdzania odporności na odrę przed rozpoczęciem nauki w szkole wyższej znacznie zmniejszyło ryzyko wystąpienia epidemii odry.[111] Administracyjny wymóg wykonania odpowiednich szczepień przed rozpoczęciem nauki w szkole stanowi najlepszy sposób zapobiegania szerzeniu się odry wśród studentów w miasteczkach uniwersyteckich i  szkołach wyższych. Takie regulacje prawne powinny zostać wprowadzone we wszystkich stanach. Studenci, którzy nie okażą zaświadczenia o szczepieniu atenuowaną szczepionką przeciwko odrze, różyczce i śwince lub innych wiarygodnych dowodów potwierdzających odporność w chwili przyjęcia do szkoły (tab. 1), powinni zostać dopuszczeni do zajęć dopiero po otrzymaniu 1. dawki szczepionki MMR. Drugą dawkę powinni otrzymać 1 miesiąc (tj. co najmniej 28 dni) później. Studenci, którzy mogą udowodnić, że otrzymali tylko 1 dawkę szczepionki przeciwko odrze w chwili ukończenia 1. roku życia lub później, powinni otrzymać 2. dawkę szczepionki przed rozpoczęciem nauki, jeżeli upłynął co najmniej 1  miesiąc od poprzedniego szczepienia. Studenci z medycznymi przeciwwskazaniami do podania którejkolwiek ze składowych skojarzonej szczepionki MMR powinni przedstawić odpowiednie zaświadczenie władzom uczelni.

    Placówki ochrony zdrowia

    Pracownicy ochrony zdrowia należą do grupy o dużym ryzyku zachorowania na odrę w porównaniu z  ogólną populacją.[92,114,115] W latach 1985–1991 wśród dorosłych pracowników ochrony zdrowia w USA wystąpiło co najmniej 795 zachorowań na odrę (1,1% wszystkich zgłoszonych zachorowań): 29% dotyczyło pielęgniarek, 15% – lekarzy, 11% – innych pracowników ochrony zdrowia (np. pracownicy laboratoriów, technicy radiologii), 11% – pracowników administracji, 4% – salowych i 4% – studentów medycyny i  pielęgniarstwa (CDC dane nieopublikowane).[115] Po 1991 roku nastąpiło ogólne zmniejszenie zapadalności na odrę, jednak 15 z 75 epidemii odnotowanych w latach 1993–1996 wystąpiło w placówkach ochrony zdrowia, a 36 zachorowań (1,8% wszystkich zgłoszonych przypadków odry) – wśród personelu ochrony zdrowia (CDC, dane nieopublikowane). Chociaż brakuje podobnych danych na temat różyczki, w  placówkach ochrony zdrowia stwierdzono epidemie również tej choroby, a pracownicy ochrony zdrowia byli źródłem zakażenia pacjentów (CDC, dane nieopublikowane).[116]

    Wszystkie osoby pracujące w placówkach ochrony zdrowia powinny być odporne na odrę i różyczkę (tab. 1). Ponieważ każdy pracownik ochrony zdrowia (tj. personel medyczny i niemedyczny [...]) podatny na odrę i różyczkę może zachorować i stać się źródłem zakażenia, wszystkie placówki ochrony zdrowia (tj. przychodnie i szpitale, placówki prywatne i publiczne) powinny dopilnować, aby ich pracownicy byli uodpornieni (tab. 1; wyjątkiem są placówki, które obejmują opieką wyłącznie osoby w podeszłym wieku, u  których ryzyko zachorowania na odrę i różyczkę oraz wystąpienia powikłań tych chorób jest minimalne).

    Personel ochrony zdrowia jest odpowiedzialny za unikanie chorób zakaźnych i zmniejszenie ryzyka zakażenia pacjentów. Prawidłowe szczepienie pracowników placówek ochrony zdrowia urodzonych w 1957 roku lub później polega na podaniu 2 dawek szczepionki zawierającej atenuowane wirusy odry i co najmniej 1 dawki szczepionki zawierającej atenuowane wirusy różyczki (tab. 1). Jeżeli konieczne jest podanie 2. dawki szczepionki przeciwko odrze, szczepienie należy wykonać miesiąc (co najmniej 28 dni ) po 1. dawce.

    Chociaż datę urodzenia przed 1957 rokiem uważa się zwykle za wystarczający dowód odporności na odrę i różyczkę (tab. 1), w placówkach ochrony zdrowia powinno się rozważyć podanie szczepionki MMR nieszczepionym pracownikom urodzonym przed 1957 rokiem, u których lekarz nigdy nie rozpoznał odry (wpis w dokumentacji medycznej – przyp. red.) lub wyniki badań serologicznych wskazują, że są oni podatni na odrę i różyczkę.

    Szczepienie przeciwko różyczce lub serologiczne potwierdzenie odporności na tę chorobę jest szczególnie ważne u kobiet pracujących w placówkach ochrony zdrowia, które mogą zajść w ciążę. W  czasie epidemii różyczki kierownictwo placówek ochrony zdrowia powinno rozważyć podanie szczepionki MMR nieszczepionym pracownikom urodzonym przed 1957 rokiem, u których wynik badania serologicznego jest ujemny. Analizując wyniki testów serologicznych prowadzonych u pracowników placówek ochrony zdrowia w USA wykazano, że u 5–9% osób urodzonych przed 1957 rokiem nie stwierdza się przeciwciał przeciwko wirusowi odry,[117,118] a u około 6% – przeciwko wirusowi różyczki. [119] Ponadto w latach 1985–1992 zgłoszono 643 zachorowań na odrę u pracowników ochrony zdrowia; 27% spośród tych osób urodziło się przed 1957 rokiem (CDC, dane niepublikowane). Nie ma natomiast takich danych dotyczących różyczki.

    Przed szczepieniem przeciwko odrze i różyczce nie jest konieczne rutynowe wykonywanie przesiewowych badań serologicznych, chyba że kierownictwo placówki ochrony zdrowia uzna je za korzystne ekonomiczne.[91,120,121] Są one uzasadnione tylko wówczas, gdy w przypadku ujemnego wyniku możliwe jest niezwłoczne szczepienie. Przesiewowe badania serologiczne zwykle nie są niezbędne u osób, u których udokumentowano odpowiednie szczepienia lub gdy stwierdzono wystarczające dowody odporności (tab. 1). Testy serologiczne nie są również zalecane w czasie epidemii odry lub różyczki, ponieważ opanowanie masowych zachorowań wymaga szybkiego przeprowadzenia szczepień.

    Ponieważ w placówkach ochrony zdrowia niekiedy stwierdzano szerzenie się świnki,[122] wszyscy pracownicy ochrony zdrowia powinni być odporni na tę chorobę (tab. 1). Prawidłowe szczepienie pracowników ochrony zdrowia urodzonych w 1957 roku lub później polega na podaniu 2 dawek szczepionki zawierającej atenuowane wirusy świnki.

    Skojarzoną szczepionkę MMR należy stosować zawsze wtedy, gdy istnieją wskazania do podania którejkolwiek z jej składowych. Jednak jeśli osoba zakwalifikowana do szczepienia posiada wystarczające dowody odporności na jedną lub dwie choroby, przeciwko którym zabezpiecza szczepionka MMR (tab. 1), można zastosować szczepionkę jedno– lub dwuważną.

    Podróże zagraniczne

    Odra, różyczka i świnka występują w wielu krajach endemicznie. Ochrona przeciwko odrze jest zatem szczególnie ważna u osób planujących podróże zagraniczne, w tym młodzieży i dorosłych, którzy nie przebyli odry i nie zostali prawidłowo zaszczepieni oraz dzieci w wieku 6–11 miesięcy. Uodpornienie przeciwko różyczce jest szczególnie ważne u kobiet w wieku rozrodczym, które są podatne na tę chorobę. Chociaż przy wjeździe do USA nie jest wymagane zaświadczenie o szczepieniu, osoby podróżujące lub mieszkające za granicą powinny być odporne na odrę, różyczkę i świnkę.

    Osoby podróżujące lub mieszkające poza granicami USA (dotyczy osób przyjeżdżających do USA – przyp. red.), które nie posiadają wystarczających dowodów odporności na odrę, różyczkę i świnkę (tab. 1), należy zaszczepić skojarzoną szczepionką MMR. Natomiast dzieci, które podróżują lub mieszkają poza granicami USA (dotyczy dzieci przyjeżdżających do USA – przyp. red.), powinny zostać zaszczepione w  młodszym wieku niż zalecany u dzieci na stałe mieszkających w USA. Przed wyjazdem zagranicznym dzieci po 12. miesiącu życia powinny otrzymać 2 dawki szczepionki MMR w odstępie co najmniej 28 dniowym, przy czym 1. dawkę należy podać nie wcześniej niż w chwili ukończenia 1. roku życia. Dzieci w  wieku 6–11 miesięcy powinny przed wyjazdem otrzymać dawkę jednoważnej (monowalentnej) szczepionki przeciwko odrze. Jeśli taki preparat jest niedostępny, można zastosować skojarzoną szczepionkę MMR. Ponieważ jednak ryzyko ciężkiego przebiegu świnki lub różyczki u niemowląt jest względnie małe, a dzieci w wieku do 12 miesięcy rzadziej niż dzieci starsze odpowiadają na szczepienie serokonwersją, szczepienie przeciwko śwince i różyczce zwykle zaleca się tylko u dzieci po 12. miesiącu życia. Jeżeli jednoważny preparat przeciwko odrze lub skojarzoną szczepionkę MMR podano przed ukończeniem 1. roku życia, szczepienie uznaje się za nieważne i należy ponownie podać 2 dawki szczepionki MMR – 1. w wieku 12– 15 miesięcy (12 miesięcy, jeśli dziecko mieszka na obszarze o dużym ryzyku zachorowania na odrę) i 2. co najmniej 28 dni później.

    Rodzice, którzy podróżują lub pozostają za granicą z dziećmi w wieku do 12 miesięcy, powinni posiadać wiarygodne dowody odporności na różyczkę, świnkę (tab. 1) i odrę, aby uniknąć zakażenia w  przypadku choroby dziecka. Niemowlęta do 6. miesiąca życia zwykle są chronione przeciwko odrze, różyczce i śwince przez przeciwciała otrzymane od matki i nie wymagają dodatkowego uodpornienia, chyba że u matki rozpoznano odrę (p. "Stosowanie szczepień i immunoglobulin u osób po kontakcie z  chorym na odrę, różyczkę lub świnkę").

    Sytuacje szczególne

    Osoby zakażone wirusem nabytego niedoboru odporności człowieka (HIV)

    Obecnie na większej części obszaru USA i półkuli zachodniej ryzyko ekspozycji na odrę jest małe, w  wielu innych regionach świata pozostaje ono jednak dość duże, a chorzy na odrę nadal przyjeżdżają na terytorium USA. Osoby zakażone HIV należą do grupy dużego ryzyka wystąpienia poważnych powikłań odry.[126,127] U pacjentów, u których zaburzenia odporności nie są ciężkie (tab. 2), nie opisywano żadnych poważnych lub nieoczekiwanych odczynów po szczepieniu przeciwko odrze.[123–126] Szczepienie MMR zaleca się więc u wszystkich pacjentów zakażonych HIV, u których nie występują objawy kliniczne AIDS i(lub) ciężka immunosupresja, a istnieją ogólne wskazania do szczepienia przeciwko odrze. Należy je także rozważyć u wszystkich osób zakażonych HIV, u których pomimo pojawienia się objawów klinicznych infekcji, niedobór odporności nie jest ciężki (tab. 2).[128,129] Badanie w kierunku HIV osób bez objawów tego zakażenia przed wykonaniem szczepienia MMR lub inną szczepionką zawierającą atenuowane (tzn. zdolne do replikacji, ale niepowodujące choroby u zdrowych osób – przyp. red.) wirusy odry nie jest natomiast potrzebne.[130]

    Po szczepieniu pacjentów zakażonych HIV innymi szczepionkami obserwowano przemijające zwiększenie wiremii.[131,132] Znaczenie kliniczne tego zjawiska jest nieznane. Teoretycznie może ono również wystąpić u osób zakażonych HIV po szczepieniu MMR.

    Ponieważ wraz z postępem zakażenia HIV odpowiedź immunologiczna na szczepionki zawierające atenuowane drobnoustroje lub inaktywowane antygeny może ulegać osłabieniu, szczepienie pacjentów we wczesnej fazie zakażenia HIV daje większą szansę na uzyskanie swoistej odpowiedzi.[133] Dlatego dzieci zakażone HIV, u których nie występują ciężkie zaburzenia odporności, powinny rutynowo otrzymać szczepionkę MMR tak szybko, jak to możliwe po ukończeniu 1. roku życia (tj. 12 mies.).[130] Należy rozważyć podanie 2. dawki szczepionki MMR już 28 dni (1 miesiąc) po 1. dawce, nie czekając, aż dziecko osiągnie wiek przedszkolny i szkolny. Ponadto, gdy ryzyko kontaktu z chorym na odrę jest duże, niemowlęta zakażone HIV, u których nie występuje ciężkie upośledzenie odporności, powinny już w  wieku 6–11 miesięcy otrzymać jednoważną szczepionkę przeciwko odrze lub szczepionkę skojarzoną MMR; 2. dawkę szczepionki MMR należy podać tak szybko, jak to możliwe po ukończeniu 1. roku życia, ale co najmniej miesiąc po ostatnim szczepieniu przeciwko odrze. Dodatkową dawkę szczepionki MMR można podać już miesiąc po 2. dawce. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, dzieci i dorośli z nowo rozpoznanym zakażeniem HIV, u których nie uzyskano wiarygodnych dowodów odporności na odrę (tab. 1), powinni zostać uodpornieni szczepionką MMR natychmiast po ustaleniu rozpoznania, o ile nie stwierdza się u nich ciężkiej immunosupresji (tab. 2). Według dostępnych danych upośledzenie odporności w wieku 12 miesięcy (czyli wtedy, kiedy zalecana jest 1. dawka szczepionki MMR), występuje u 5% spośród urodzonych w USA dzieci zakażonych wirusem HIV (czyli u 50 dzieci rocznie). Z następujących powodów nie zaleca się szczepienia przeciwko odrze osób z ciężką immunosupresją (tab. 2):

  • u chorego z nabytym zespołem niedoboru odporności (acquired immune deficiency syndrome – AIDS), u którego występowała ciężka immunosupresja, po szczepieniu MMR stwierdzono postępujące odrowe zapalenie płuc;[134]
  • dane wskazują na zmniejszone wytwarzanie przeciwciał w odpowiedzi na szczepionkę przeciwko odrze u osób zakażonych HIV, u których występuje ciężkie upośledzenie odporności;[133]
  • zgłaszano powikłania po szczepieniu przeciwko odrze osób z ciężkim upośledzeniem odporności niezwiązanym z zakażeniem HIV;[135–138]
  • w USA zachorowalność na odrę jest obecnie bardzo mała.
  • Tabela 2. Bezwzględna liczba limfocytów T o fenotypie CD4+ i ich odsetek jako kryterium rozpoznania ciężkiej immunosupresji u pacjentów zakażonych wirusem nabytego niedoboru odporności człowieka (HIV) w zależności od wieku [125,126]

    Wiek <12 mies. 1-5 lat 6-12 lat >=13 lat
    całkowita liczba limfocytów CD4+<750/ul<500/ul<200/ul<200/ul
    lublub lub lub lub
    odsetek limfocytów CD4+
    (% całkowitej liczby limfocytów)
    <15% <15% <15% <14%

    Nie opisywano poważnych odczynów poszczepiennych związanych z podaniem szczepionek przeciw różyczce i śwince osobom zakażonym HIV. Bliski kontakt z osobami z upośledzeniem odporności nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia MMR, wszystkich członków najbliższej rodziny i inne osoby pozostające w bliskim kontakcie z zakażonymi HIV należy więc uodpornić szczepionką MMR, o ile nie mogą przedstawić wystarczających dowodów odporności na odrę (tab. 1).

    Pacjenci zakażeni HIV, u których występuje ciężkie upośledzenie odporności lub objawy tej infekcji, w przypadku kontaktu z chorym na odrę powinni otrzymać profilaktycznie immunoglobulinę, niezależnie od wcześniejszego szczepienia, gdyż może ono być nieskuteczne. Chorym, którzy są leczeni dożylnymi preparatami immunoglobulin, typowa dawka 100–400 mg/kg mc. powinna zapewnić wystarczającą ochronę przed zachorowaniem na odrę do 3 tygodni po podaniu wlewu; jeżeli do kontaktu z chorym na odrę dojdzie po dłuższym czasie, należy rozważyć ponowne podanie immunoglobulin. Wprawdzie nie ma danych dotyczących skuteczności immunoglobulin podawanych dożylnie w  zapobieganiu odrze, jednak wydaje się, że duża dawka takiego preparatu jest równie skuteczna, jak preparat immunoglobulin do wstrzykiwania domięśniowego (gammaglobulina). Pacjenci, którzy są regularnie (np. co miesiąc) leczeni dożylnym preparatem immunoglobulin z powodu zakażenia HIV lub z innych wskazań, mogą nie odpowiadać na szczepienie MMR lub poszczególne składniki tej szczepionki ze względu na utrzymywanie się we krwi dużego stężenia biernie nabytych swoistych przeciwciał (p. "Środki ostrożności i przeciwwskazania. Stosowanie immunoglobulin w niedawnym okresie"). Jeżeli więc istnieją wskazania do szczepienia MMR, należy je wykonać co najmniej 2 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia dożylnym preparatem immunoglobulin.

    Stosowanie szczepionek i immunoglobulin u podatnych osób po kontakcie z chorym na odrę, różyczkę lub świnkę

    Stosowanie szczepionek

    Kontakt z chorym na odrę nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia. Szczepionka MMR lub jednoważna szczepionka przeciwko odrze podana do 72 godzin po pierwszym kontakcie z chorym może zabezpieczyć przed zachorowaniem.[139–143] U większości osób w wieku >=12 miesięcy, które były narażone na zakażenie w różnych miejscach (np. żłobkach i przedszkolach, szkołach, uczelniach, placówkach ochrony zdrowia), zastosowanie MMR lub innej szczepionki przeciw odrze jest korzystniejsze od podania immunoglobulin. Szczepienie do 72 godzin po ekspozycji jest również dopuszczalne u wrażliwych na zakażenie osób w wieku >=6 miesięcy, które zostały narażone na odrę w wyniku choroby jednego z  domowników. Często jednak rozpoznanie zostaje ustalone dopiero po upływie 72 godzin od wystąpienia objawów choroby, dlatego jeśli wrażliwej na zakażenie osoby nie zaszczepiono w tym okresie, zaleca się podanie immunoglobuliny i.m. (p. "Stosowanie immunoglobulin"). Niemowlęta zaszczepione do 12. miesiąca życia muszą w chwili ukończenia 1. roku życia lub później otrzymać 2 dawki szczepionki MMR w odstępie co najmniej 28 dni (p. "Szczepienia rutynowe"). Szczepionka zawierająca wirusy odry nie jest natomiast zalecana w profilaktyce odry po ekspozycji u osób z upośledzoną odpornością i u kobiet w ciąży (p. "Środki ostrożności i przeciwwskazania").

    Szczepienie szczepionką MMR po ekspozycji nie zapobiega ani nie zmienia klinicznego przebiegu różyczki lub świnki. Masowe szczepienia w czasie epidemii świnki mogą jednak pomóc w opanowaniu zachorowań.[144]

    Jeśli po kontakcie z chorym na odrę, różyczkę lub świnkę nie dochodzi do zakażenia, szczepienie MMR po ekspozycji powinno zapewnić ochronę przed zakażeniami występującymi w późniejszym okresie. Nie ma natomiast dowodów na to, że wykonanie szczepienia MMR w okresie wylęgania choroby lub objawów prodromalnych zwiększa ryzyko wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych.

    Stosowanie immunoglobulin

    Immunoglobuliny podane osobom podatnym na odrę do 6 dni po ekspozycji mogą zapobiec zachorowaniu lub zmienić przebieg choroby. Nabyta w ten bierny sposób odporność przemija po pewnym czasie, chyba że dojdzie do zachorowania na odrę o typowym lub zmodyfikowanym przebiegu.[139] Zalecana zwykle dawka domięśniowego preparatu immunoglobuliny wynosi 0,25 ml/kg mc. (maks. 15 ml), pacjentom z niedoborem odporności należy wstrzyknąć 0,5 ml/kg mc. (maks. 15 ml). U osób leczonych dożylnymi preparatami immunoglobulin zakażeniu zapobiega dawka co najmniej 100 mg/kg mc. podana do 3 tygodni przed ekspozycją.

    Immunoglobuliny należy również wstrzyknąć podatnym na zachorowanie osobom, które miały kontakt z odrą w wyniku choroby domownika, szczególnie jeżeli należą do grupy dużego ryzyka wystąpienia powikłań odry (np. dzieci do 12. mż., kobiety w ciąży, osoby z upośledzoną odpornością). Niemowlęta w wieku <6 miesięcy są zwykle odporne na zakażenie ze względu na biernie przekazane od matki przeciwciała. Jeżeli jednak matka zachoruje na odrę, wszystkim mieszkającym w domu dzieciom, u których nie potwierdzono odporności na odrę, niezależnie od wieku należy podać immunoglobulinę. U  dzieci, które zaszczepiono przeciwko odrze w chwili ukończenia 1. roku życia lub później, profilaktyczne podawanie immunoglobuliny po kontakcie domowym z chorym nie jest wskazane, chyba że stwierdzono u nich niedobór odporności. Profilaktyczne szczepienie szczepionką MMR po ekspozycji na odrę w  środowisku domowym jest dopuszczalne jedynie u osób w wieku >=6 miesięcy (z wyjątkiem kobiet w ciąży, osób z upośledzoną odpornością i innych, u których szczepienie jest przeciwwskazane) pod warunkiem, że zostanie ono wykonane do 72 godzin po pierwszym kontakcie z  chorym (p. "Stosowanie szczepionek"). Immunoglobuliny nie należy natomiast stosować w celu opanowania epidemii odry.

    Każdą osobę w wieku >=12 miesięcy, która nie posiada wystarczających dowodów odporności na odrę (tab. 1), a nie ma przeciwwskazań do szczepienia, 5–6 miesięcy po podaniu immunoglobuliny należy uodpornić szczepionką MMR. Nabyte biernie przeciwciała przeciwko odrze mogą zaburzać odpowiedź immunologiczną na szczepienie (p. "Stosowanie immunoglobulin w  niedawnym okresie"), a czas konieczny dla uniknięcia tego zjawiska zależy od wskazań do podania immunoglobulin (tab. 3).

    Immunoglobulina podana po ekspozycji nie zapobiega zachorowaniu na różyczkę lub świnkę i nie zaleca się jej stosowania w takich przypadkach. Preparat nie chroni przed zakażeniem wirusem różyczki i wiremią, może jednak modyfikować lub osłabiać objawy choroby, stwarzając nieuzasadnione poczucie bezpieczeństwa. Stosowanie immunoglobuliny we wczesnej ciąży i w innych okolicznościach u  wrażliwych na zakażenie osób nie jest zalecane jako rutynowa profilaktyka po kontakcie z chorym na różyczkę, opisywano bowiem różyczkę wrodzoną u noworodków, mimo że matka otrzymała immunoglobulinę wkrótce po ekspozycji w czasie ciąży. Profilaktykę taką należy rozważyć tylko wówczas, gdy podatna na zakażenie kobieta ciężarna po kontakcie z chorym na różyczkę nie godzi się na przerwanie ciąży (w Polsce nie ma oficjalnych wskazań do proponowania w takim przypadku przerwania ciąży – przyp. konsultanta). Domięśniowe wstrzyknięcie 20 ml immunoglobuliny (gammaglobuliny) do 72 godzin po ekspozycji może wówczas zmniejszyć ryzyko zachorowania na różyczkę, ale nie eliminuje go.[145,146]

    Powtórne szczepienie osób uodpornionych zgodnie z wcześniejszymi zaleceniami

    Niektórym osobom, które szczepiono jednoważnymi szczepionkami przeciwko odrze, różyczce i  śwince lub MMR zgodnie z wcześniejszymi zaleceniami, odpowiednią ochronę przed zakażeniem ma zapewnić powtórne szczepienie. Należy wówczas stosować szczepionkę MMR, jeżeli nie ma przeciwwskazań do podania któregokolwiek z jej składników.

    Wcześniejsze szczepienie atenuowanymi szczepionkami przeciw odrze, różyczce i śwince. Osoby szczepione szczepionkami zawierającymi zdolne do replikacji wirusy odry, różyczki lub świnki przed ukończeniem 1. roku życia, które nie zostały następnie powtórnie zaszczepione, należy traktować jak nieuodpornione. Jeżeli nie mogą one przedstawić innych wiarygodnych dowodów odporności na odrę, różyczkę i świnkę (tab. 1), powinny zostać powtórnie zaszczepione szczepionką MMR.

    Szczepionkę przeciwko odrze zawierającą atenuowany szczep Edmonston B (stosowaną w latach 1963–1975) zwykle podawano równocześnie z immunoglobuliną lub immunoglobuliną o dużym mianie przeciwciał przeciwko odrze (MIG; obecnie w USA nie jest dostępna). Podanie tej szczepionki w chwili ukończenia 1. roku życia lub później uznaje się za skuteczną 1. dawkę szczepienia. Jeśli istnieją wskazania, jako 2. dawkę należy podać szczepionkę MMR (p. "Potwierdzenie uodpornienia").

    Immunoglobulina lub immunoglobulina o dużym mianie przeciwciał przeciwko odrze wstrzyknięta równocześnie ze szczepionką zawierającą szczep wirusa odry o dużym stopniu atenuacji (tj. szczep Schwarz lub Moraten) może upośledzać odpowiedź immunologiczną na szczepienie. Osoby, które otrzymały szczepionkę nieznanego typu lub zawierającą szczep o dużym stopniu atenuacji równocześnie z immunoglobuliną, należy więc traktować jako nieuodpornione i zaszczepić je 2 dawkami szczepionki MMR. Nie trzeba natomiast powtarzać szczepienia osób uodpornionych przeciwko różyczce innymi wcześniej zarejestrowanymi atenuowanymi szczepionkami (HPV–77 lub Cendehill), jeśli nie podano ich łącznie z immunoglobuliną.

    Wcześniejsze szczepienie inaktywowaną szczepionką przeciw odrze lub szczepionką przeciw odrze nieznanego typu. Inaktywowana (zawierająca wirusy niezdolne do replikacji) szczepionka przeciwko odrze była dostępna w USA tylko w latach 1963–1967, ale w kilku innych krajach stosowano ją jeszcze na początku lat 70. Podawano ją w serii 2 lub 3 wstrzyknięć. Ponieważ u  osób zaszczepionych tym preparatem istnieje ryzyko wystąpienia ciężkiego nietypowego zespołu odrowego po naturalnym zakażeniu, należy je ponownie uodpornić 2 dawkami szczepionki MMR lub innej atenuowanej szczepionki przeciwko odrze podanymi w odstępie co najmniej 28 dni.[147] Osoby, które otrzymały inaktywowaną szczepionkę, a następnie w okresie do 3 miesięcy szczepionkę atenuowaną, również należy powtórnie zaszczepić 2 dawkami szczepionki MMR lub innej atenuowanej szczepionki przeciwko odrze. Powtórne szczepienie jest szczególnie ważne, gdy ryzyko kontaktu z chorym na odrę jest duże (np. podczas podróży zagranicznej).

    Niektóre osoby szczepione w latach 1963–1967 szczepionką nieznanego typu mogły otrzymać preparat inaktywowany, dlatego należy je powtórnie uodpornić. Nie ma natomiast takiej potrzeby w  przypadku osób, które otrzymały szczepionkę nieznanego typu po 1967 roku (w USA w 1967 roku wycofano z użytku preparat inaktywowany – przyp. red.), chyba że 1. dawkę podano przed ukończeniem 1. roku życia lub równocześnie z immunoglobuliną. Omawiane osoby powinny jednak otrzymać 2. dawkę szczepionki przed podjęciem nauki w szkole wyższej, rozpoczęciem pracy w placówce ochrony zdrowia lub podróżą zagraniczną.

    U niektórych osób (4–55%), które uodporniono inaktywowaną szczepionką przeciwko odrze, wystąpiły niepożądane odczyny po szczepieniu atenuowaną szczepionką odrową.[148] W większości przypadków reakcje te były łagodne (np. miejscowy obrzęk i rumień, niewysoka gorączka utrzymująca się 1–2 dni); rzadziej opisywano poważniejsze odczyny (np. przedłużającą się wysoką gorączkę, rozległe reakcje miejscowe). Należy jednak pamiętać, że ryzyko ciężkiego zachorowania na odrę po naturalnym zakażeniu jest u tych osób znacznie większe.

    Wcześniejsze szczepienie inaktywowaną szczepionką przeciwko śwince lub szczepionką przeciwko śwince nieznanego typu. Szczepionka zawierająca inaktywowane wirusy świnki była zarejestrowana w USA w latach 1950–1978. Chociaż po jej wstrzyknięciu swoiste przeciwciała pojawiały się w surowicy, odporność była przemijająca. Liczba dawek tego preparatu podanych od czasu zarejestrowania w USA w 1967 roku szczepionki zawierającej atenuowane wirusy świnki do wycofania z  rynku w 1978 roku szczepionki inaktywowanej jest nieznana, ale prawdopodobnie nie była duża.

    Osoby należące do grupy dużego ryzyka zachorowania na świnkę (np. pracownicy ochrony zdrowia w  okresie epidemii świnki), które przed 1979 rokiem uodporniono inaktywowaną lub nieznanego typu szczepionką przeciwko śwince, należy ponownie zaszczepić szczepionką MMR. Nie ma dowodów, że u  osób, które chorowały na świnkę lub które wcześniej otrzymały szczepionkę przeciw śwince (atenuowaną lub inaktywowaną), występuje zwiększone ryzyko wystąpienia miejscowych lub ogólnych odczynów po podaniu MMR lub innej atenuowanej szczepionki przeciwko śwince.

    Niepożądane odczyny po szczepionce MMR

    Odczyny niepożądane po szczepieniu MMR obejmują miejscową bolesność, naciek zapalny i obrzęk, a  rzadko – również reakcje ogólnoustrojowe, takie jak anafilaksja. Częściej występują one u osób, które są podatne na zakażenie; bardzo rzadko zdarzają się po powtórnym szczepieniu (p. "Powtórne szczepienie"). Niedawno komitet ekspertów amerykańskiego Instytutu Medycyny (Institute of Medicine – IOM) dokonał przeglądu wszystkich danych świadczących o związku przyczynowym pomiędzy szczepieniem MMR i różnymi odczynami niepożądanymi.[149,150] Potwierdzono związek szczepienia MMR z reakcjami anafilaktycznymi, małopłytkowością, drgawkami gorączkowymi i ostrym zapaleniem stawów. Nie ustalono związku ze szczepieniem MMR w przypadku zapalenia naczyń (vasculitis), zapalenia ucha środkowego, zapalenia spojówek, zapalenia nerwu wzrokowego, porażenia mięśni zewnętrznych gałki ocznej, zespółu Guillaina i Barrégo oraz ataksji, chociaż powikłania te opisywano po podaniu MMR lub szczepionek zawierających jej składniki, a producent wymienił je w ulotce informacyjnej preparatu.

    Nie udowodniono również związku przyczynowo–skutkowego między podaniem szczepionki zawierającej wirusy odry a zachorowaniem na chorobę Leśniowskiego i Crohna. Hipotezę tą wysunęli niektórzy naukowcy z Wielkiej Brytanii i Szwecji.[151–163] Odtworzenie wyników badań labolatoryjnych, które potwierdzałyby ten hipotetyczny związek, okazało się jednak niemożliwe.[157,158] Zastrzeżenia budziła także metodologia badań epidemiologicznych, których wyniki sugerowały związek szczepienia przeciwko odrze z chorobą Leśniowskiego i Crohna.[159,163]

    U niektórych osób zakażenie wirusem świnki może poprzedzać wystąpienie cukrzycy. Nie ustalono jednak związku między szczepieniem szczepionką MMR lub inną szczepionką zawierającą wirusy świnki a uszkodzeniem trzustki lub zachorowaniem na cukrzycę.[150]

    Gorączka, osutki, powiększenie węzłów chłonnych lub zapalenie ślinianek przyusznych

    Szczepionki przeciwko odrze, różyczce i śwince mogą spowodować gorączkę; najczęściej jest za nią odpowiedzialny odrowy składnik szczepionki MMR. U około 5% dzieci po szczepieniu MMR stwierdza się temperaturę ciała >=39,4o C. Takie reakcje gorączkowe występują zwykle 7–12 dni po szczepieniu i trwają 1–2 dni.[166] U większości osób gorączce nie towarzyszą inne objawy.

    Szczepionki zawierające wirusy odry i różyczki (w tym MMR) mogą powodować przemijające osutki, które zwykle pojawiają się 7–10 dni po szczepieniu i dotyczą około 5% zaszczepionych osób. Niekiedy po podaniu MMR lub innej szczepionki zawierającej wirusy różyczki występuje przemijające powiększenie węzłów chłonnych. Rzadziej opisywano zapalenie ślinianek przyusznych po podaniu MMR lub innej szczepionki zawierającej wirusy świnki.

    Reakcje alergiczne

    Po podaniu MMR lub jednoważnej szczepionki przeciwko odrze, różyczce lub śwince rzadko występują reakcje nadwrażliwości, zwykle w postaci pokrzywki lub obrzęku i zaczerwienienia w miejscu wstrzyknięcia. Natychmiastowe reakcje anafilaktyczne na te szczepionki są bardzo rzadkie. (...) W  przypadku szczepionek przeciwko odrze występują one rzadziej niż raz na milion podanych dawek (CDC, dane nieopublikowane). Reakcje alergiczne w postaci osutki, świądu i plamicy niekiedy wykazują związek czasowy ze szczepieniem przeciwko śwince, ale występują rzadko, zwykle są łagodne i  krótkotrwałe.

    Małopłytkowość

    Rejestracja niepożądanych odczynów poszczepiennych prowadzona w USA i innych krajach wskazuje, że w rzadkich przypadkach MMR może w okresie do 2 miesięcy po szczepieniu powodować jawną klinicznie małopłytkowość. W badaniach prospektywnych częstość występowania małopłytkowości po szczepieniu MMR wahała się od 1/30 000 szczepionych dzieci w Finlandii i Wielkiej Brytanii [167,168] do 1/40 000 w Szwecji;[169] najczęściej obserwowano ją 2–3 tygodni po szczepieniu. Na podstawie biernej (tzn. nieobowiązkowej – przyp. red.) rejestracji zgłoszeń stwierdzono, że w Kanadzie [170] i Francji [171] małopłytkowość występowała z częstością około 1/100 000 dawek, a w USA – około 1/1 000 000.[172] Zaburzenie ustępowało zwykle samoistnie i przebiegało łagodnie, chociaż sporadycznie opisywano również krwotoki.[172] Ryzyko wystąpienia małopłytkowości w przebiegu odry lub różyczki jest jednak o  wiele większe niż po szczepieniu.[173] Z analizy opisów przypadków wynika, że ryzyko wystąpienia małopłytkowości związanej z podaniem szczepionki MMR może być większe u osób, które chorowały na plamicę małopłytkową o podłożu immunologicznym, a szczególnie u tych, u których stwierdzono plamicę małopłytkową po poprzednim szczepieniu MMR.[150,174,175]

    Zaburzenia neurologiczne

    Niepożądane odczyny neurologiczne po podaniu szczepionki MMR występują rzadko. Doniesienia o  chorobach układu nerwowego po szczepieniu MMR nie są wystarczającym dowodem na istnienie związku etiologicznego między chorobą a szczepieniem. Opisano także wiele przypadków głuchoty typu odbiorczego po podaniu MMR, jednak i w tym przypadku dane zawarte w doniesieniach (np. czas wystąpienia głuchoty i inne parametry) nie są wystarczające do przyjęcia lub odrzucenia związku przyczynowego między szczepieniem a uszkodzeniem słuchu.

    Niebakteryjne zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych

    Potwierdzono związek pomiędzy występowaniem niebakteryjnego (tzw. aseptycznego) zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych a podaniem szczepionki zawierającej szczep Urabe wirusa świnki. Powikłania tego nie opisywano natomiast po szczepieniu preparatami zawierającymi szczep Jeryl Lynn – jedynymi szczepionkami przeciwko śwince, które są zarejestrowane w USA.[176–178] W latach 1988–1992 w Wielkiej Brytanii w terenowych laboratoriach sanitarno–epidemiologicznych potwierdzono 13 zachorowań na niebakteryjne zapalenie opon mózgowo– –rdzeniowych po szczepieniu preparatem zawierającym szczep Urabe (częstość – 91/1 000 000 podanych dawek).[168] Od 1992 roku, kiedy w Wielkiej Brytanii zaczęto stosować szczepionkę zawierającą szczep Jeryl Lynn, w laboratoriach sanitarno–epi–demiologicznych nie zanotowano żadnego zachorowania na niebakteryjne zapalenie opon mózgowo– –rdzeniowych związanego ze szczepieniem.[178]

    Podostre stwardniające zapalenie mózgu

    Szczepienie przeciwko odrze znacznie zmniejsza częstość występowania podostrego stwardniającego zapalenia mózgu (subacute sclerosing panencephalitis – SSPE), czego dowodzi niemal zupełny brak zachorowań na SSPE od czasu wprowadzenia powszechnych szczepień przeciwko odrze. Rzadko opisywano SSPE u dzieci, które nie chorowały na odrę, a były szczepione. Dostępne dane wskazują jednak, że przynajmniej niektóre z nich przebyły nierozpoznane zakażenie wirusem odry przed zaszczepieniem, a wystąpienie SSPE było bezpośrednio związane z naturalną infekcją. Szczepienie atenuowaną szczepionką przeciwko odrze nie zwiększa ryzyka wystąpienia SSPE także u osób, które uprzednio chorowały na odrę lub otrzymały atenuowaną szczepionkę przeciwko odrze.[150,17]

    Encefalopatia/zapalenie mózgu

    Zapalenie mózgu będące przyczyną trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (encefalopatii) występuje u około 1/1000 osób zakażonych wirusem odry. Od początku stosowania szczepionek przeciwko odrze zawierających atenuowane wirusy zastanawiano się, czy powikłanie to może wystąpić także w wyniku szczepienia. W 1994 roku eksperci IOM stwierdzili, że większość danych wskazujących na taki związek uzyskano na podstawie opisów pojedynczych przypadków czy ich serii lub z badań obserwacyjnych bez grupy kontrolnej. Przyjęto, że dane te nie są wystarczające do przyjęcia lub odrzucenia sugerowanego związku przyczynowo–skutkowego.[150]

    W badaniu National Childhood Encephalopathy Study (NCES) przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii stwierdzono 4–krotne zwiększenie ryzyka wystąpienia encefalopatii lub drgawek u dzieci, które otrzymały szczepionkę przeciwko odrze w latach 1976–1979 w porównaniu z dziećmi nieszczepionymi.[180] U  uprzednio zdrowych dzieci ryzyko wystąpienia ostrej encefalopatii lub drgawek wynosiło 1/87000 zaszczepionych. Wyniki późniejszej, 10–letniej obserwacji dzieci, u których podczas badania NCES stwierdzono drgawki lub ostrą encefalopatię, wykazały jednak, że ryzyko utrzymywania się zaburzeń neurologicznych u szczepionych dzieci i w grupie kontrolnej różni się tylko nieznacznie (E. Miller, informacja ustna).

    Wprawdzie opisywano przypadki encefalopatii po podaniu szczepionki zawierającej wirusy odry,[181] jednak zróżnicowany obraz kliniczny tych zachorowań oraz brak swoistego testu laboratoryjnego utrudnił ocenę związku przyczynowo–skutkowego. Przypadki encefalopatii, które występowały w  podobnym czasie po szczepieniu, zanotowano jednakże w czterech niezależnych programach biernego nadzoru epidemiologicznego i rejestrowania niepożądanych odczynów poszczepiennych w USA. (...) Stwierdzono, że rozkład liczby dni upływających od szczepienia do zachorowania nie miał charakteru losowego – encefalopatia występowała około 10 dni po podaniu szczepionki, czyli po czasie, po jakim zwykle występuje encefalopatia w przebiegu odry.[182] Obserwacja ta, która w pewnej mierze może być wynikiem błędu metody biernego nadzoru epidemiologicznego, może również świadczyć o związku szczepienia przeciwko odrze i encefalopatii.[183] W okresie, w którym prowadzono nadzór, stwierdzono 166 zachorowań na encefalopatię, które wystąpiły 6–15 dni po szczepieniu. W tym czasie podano około 313 milionów dawek szczepionek zawierających wirusy odry (częstość ok. 1/2 000 000 dawek), zatem encefalopatia po szczepieniu przeciwko odrze występuje o wiele rzadziej niż po naturalnym zakażeniu.

    Drgawki gorączkowe lub wywiad wskazujący na występowanie napadów padaczkowych u  pacjenta lub członków jego rodziny

    Szczepienie szczepionką MMR, podobnie jak i inne przyczyny gorączki, mogą powodować drgawki gorączkowe. Ryzyko wystąpienia takich drgawek wynosi około 1/3000 dawek MMR.[168] W badaniach nie ustalono związku między szczepieniem MMR a występowaniem zaburzeń napadowych w  późniejszym okresie.[150] Mimo że dzieci, u których wywiad lub wywiad rodzinny wskazuje na występowanie napadów drgawek, należą do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na idiopatyczną padaczkę, pojawienie się drgawek gorączkowych po szczepieniu nie zwiększa ani tego ryzyka, ani ryzyka zachorowania na inne choroby układu nerwowego. Większość napadów drgawek występujących po szczepieniu przeciwko odrze to drgawki gorączkowe proste u dzieci, u których nie stwierdza się czynników ryzyka zachorowania na zaburzenia napadowe.

    Leki przeciwgorączkowe mogą zapobiec drgawkom gorączkowym po szczepieniu szczepionką MMR, jeśli rozpocznie się ich podawanie przed pojawieniem się gorączki, a leczenie kontynuuje przez 5–7 dni. Warunki te są jednak trudne do spełnienia, ponieważ gorączka często pojawia się nagle i nie można jej przewidzieć. Drgawki gorączkowe mogą również wystąpić we wczesnej fazie wzrostu temperatury ciała. Rodzice powinni być więc szczególnie wyczuleni na występowanie gorączki po szczepieniu i należy ich pouczyć o właściwym postępowaniu w takim przypadku. W celu leczenia gorączki lub zapobiegawczo u  dzieci i młodzieży nie należy stosować kwasu acetylosalicylowego, ponieważ w niektórych chorobach może się to wiązać z występowaniem zespołu Reye'a.

    Ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych po szczepieniu MMR jest większe u 5–7% dzieci, które przebyły już takie napady lub stwierdzono je u ich rodziców lub rodzeństwa.[184] Nie określono dokładnie jego wielkości, ale wydaje się ono tylko minimalnie większe niż w przeciętnej populacji. Z  drugiej strony drgawki gorączkowe występują często u dzieci chorych na odrę, a ryzyko zachorowania na tę chorobę jest u podatnej osoby bardzo duże. Wydaje się, że korzyści wynikające ze szczepienia szczepionką MMR dzieci z drgawkami w wywiadzie znacznie przewyższają ryzyko, należy więc szczepić je tak, jak zdrowe dzieci.

    Dzieci leczone lekami przeciwpadaczkowymi powinny po szczepieniu przeciwko odrze kontynuować terapię. W przypadku większości dostępnych obecnie preparatów z tej grupy (np. fenobarbitalu) terapeutyczne stężenie leku w surowicy można uzyskać dopiero po dłuższym czasie leczenia, dlatego zapobiegawcze ich stosowanie nie jest praktycznie możliwe.

    Rodziców dzieci, u których występowały już napady drgawek lub stwierdzono je u członków najbliższej rodziny, należy poinformować o korzyściach wynikających ze szczepienia i jedynie minimalnie zwiększonym ryzyku drgawek, które zwykle pojawiają się 5–14 dni po szczepieniu przeciwko odrze.

    Zespół Guillaina i Barrégo

    Opisywano przypadki występowania zespołu Guillaina i Barégo po podaniu szczepionki MMR lub jej składowych, ale IOM ocenia te dane za niewystarczające do potwierdzenia lub odrzucenia związku przyczynowego,[150] a wyniki najnowszych badań przeczą temu związkowi.[185,186] Po niedawnych kampaniach masowych szczepień, w czasie których podano około 8 milionów dawek szczepionki zawierającej wirusy odry i różyczki w Wielkiej Brytanii i ponad 70 milionów dawek szczepionki przeciwko odrze w Ameryce Łacińskiej, nie stwierdzono zwiększenia zachorowalności na zespół Guillaina i Barégo.

    Ból stawów, zapalenie stawów i przewlekłe lub nawracające zmiany zwyrodnieniowe stawów

    Dolegliwości ze strony stawów związane są z różyczkową składową MMR. U wrażliwych na zakażenie osób, które otrzymały szczepionkę przeciwko różyczce, ból stawów i przemijające zapalenie stawów występowały częściej u dorosłych niż u dzieci, a u dziewcząt i kobiet po okresie dojrzewania częściej niż u mężczyzn lub chłopców. Ostry ból lub zapalenie stawów po zastosowaniu szczepionki RA 27/3 przeciwko różyczce rzadko występuje u dzieci,[187] natomiast ból stawów po szczepieniu stwierdzono u około 25% wrażliwych na zakażenie kobiet po okresie dojrzewania, a u około 10% z nich obserwowano ostre objawy podmiotowe i przedmiotowe świadczące o zapaleniu stawów.[188,189] Na podstawie niewielkiej liczby doniesień na temat przemijających zaburzeń obwodowego układu nerwowego po szczepieniu nie można uzyskać wystarczających danych wskazujących na związek przyczynowo–skutkowy między podaniem szczepionki zawierającej szczep RA 27/3 wirusa różyczki a  występowaniem obwodowych neuropatii.[149,190] Ostre objawy stawowe lub ból i parestezje niezwiązane ze stawami rozpoczynają się na ogół 1–3 tygodni po szczepieniu, utrzymują się przez 1 dzień do 3  tygodni i rzadko nawracają. Dorośli, u których wystąpiły ostre objawy ze strony stawów po szczepieniu przeciw różyczce, zwykle nie przerywali aktywności zawodowej.[189,190,191]

    W raporcie IOM z 1991 roku stwierdzono, że chociaż niektóre dane wskazują na związek przyczynowy między szczepieniem przeciwko różyczce szczepem RA 27/3 a przewlekłym zapaleniem stawów u dorosłych kobiet, są to jedynie nieliczne obserwacje pochodzące tylko z jednego ośrodka.[149] Wyniki licznych opublikowanych ostatnio badań nie potwierdziły zwiększonego ryzyka wystąpienia przewlekłej choroby zwyrodnieniowej stawów u kobiet uodpornionych przeciwko różyczce szczepionką RA 27/3.[192–194] A ponadto, w niedawno przeprowadzonym prospektywnym badaniu z randomizowaną grupą kontrolną i z placebo, którego autorzy opisali poprzednio występowanie przewlekłej choroby zwyrodnieniowej stawów po szczepieniu przeciwko różyczce, wykazano jedynie niewielkie zwiększenie ryzyka przewlekłych dolegliwości stawowych po szczepieniu (ryzyko względne [RR]: 1,58; 95% przedział ufności [CI]: 1,01–2,45).[195] W publikacji nie sprecyzowano ani czas utrzymywania się zmian zwyrodnieniowych stawów, ani momentu ich wystąpienia. Częstość występowania zmian zwyrodnieniowych stawów określanych jako umiarkowane lub ciężkie nie różniła się znamiennie w grupach otrzymujących szczepionkę lub placebo; w obu zmiany występowały rzadko.

    Wpływ szczepienia na wynik próby tuberkulinowej

    Przed szczepieniem szczepionką MMR lub którąkolwiek z jej składowych nie jest konieczne wykonanie próby tuberkulinowej. Szczepienie MMR może zakłócić odpowiedź na tuberkulinę,196–198 dlatego jeżeli istnieją wskazania do wykonania próby tuberkulinowej, należy ją przeprowadzić w tym samym dniu co szczepienie MMR lub 4–6 tygodni później.

    Powtórne szczepienie

    Żadne dane nie wskazują na to, że szczepienie przeciwko odrze, śwince lub różyczce osób, które są już uodpornione w wyniku szczepienia lub naturalnego zakażenia, zwiększa ryzyko wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych. Przeciwnie, obserwacje świadczą o tym, że reakcje przypominające objawy naturalnego zakażenia pojawiają się tylko u osób podatnych na infekcję.[139] Nie ma dowodów, że u osób, które zostały uodpornione inaktywowaną szczepionką przeciwko śwince lub chorowały na świnkę, ryzyko wystąpienia niepożądanego odczynu miejscowego lub ogólnoustrojowego po podaniu atenuowanej szczepionki jest większe niż w przeciętnej populacji, chociaż u niektórych osób zaszczepionych inaktywowaną szczepionką obserwowano takie reakcje (p. "Powtórne szczepienie osób uodpornionych zgodnie z wcześniejszymi zaleceniami"). (...)

    Środki ostrożności i przeciwwskazania

    Ciąża

    Szczepionki MMR i jej składowych nie wolno podawać kobietom w ciąży. Ponieważ teoretycznie nie można wykluczyć ryzyka zakażenia płodu w wyniku podania atenuowanej szczepionki wirusowej, należy pouczyć kobiety po okresie dojrzewania, aby unikały zajścia w ciążę przez 30 dni po szczepieniu przeciwko odrze lub śwince i przez 3 miesiące po podaniu szczepionki MMR lub innego preparatu zawierającego zdolne do replikacji wirusy różyczki (p. "Szczepienia rutynowe. Kobiety w wieku rozrodczym"). Należy zawsze stosować rutynowe środki ostrożności. Jeśli zaszczepiono ciężarną lub gdy do zapłodnienia doszło do 3 miesięcy po szczepieniu, kobietę należy poinformować o teoretycznym ryzyku dla płodu, chociaż szczepienie MMR w czasie ciąży nie powinno być przyczyną jej przerwania. Kobiety podatne na zakażenie wirusem różyczki, których nie zaszczepiono ze względu na informację, że są w ciąży, należy pouczyć o potencjalnym ryzyku wystąpienia zespołu różyczki wrodzonej i zalecić im szczepienie bezpośrednio po zakończeniu ciąży.

    Ponieważ wady wrodzone występują u 3–5% wszystkich urodzonych dzieci, mogą powstać wątpliwości dotyczące etiologii tych zaburzeń, jeśli kobietę szczepiono przeciwko różyczce w czasie ciąży. Nie obserwowano jednak zespołu różyczki wrodzonej lub wad wrodzonych przypisywanych zakażeniu wirusami odry, różyczki lub świnki u dzieci urodzonych przez kobiety, którym podano w  ciąży szczepionkę przeciwko którejkolwiek z tych chorób. Od stycznia 1971 roku do kwietnia 1989 roku na zlecenie CDC obserwowano przebieg ciąży i poród u 321 podatnych na zakażenie wirusem różyczki kobiet, które zaszczepiono atenuowaną szczepionką przeciwko różyczce 3 miesiące przed lub do 3  miesięcy po zapłodnieniu. Szczepionkę zawierającą szczep HPV–77 lub Cendehill otrzymały 94 badane, 1 podano preparat zawierający nieznany szczep, a 226 zaszczepiono szczepionką RA 27/3 (jedyną szczepionką przeciwko różyczce stosowaną obecnie w USA). U żadnego z 324 dzieci urodzonych przez obserwowane kobiety nie stwierdzono wad wrodzonych typowych dla różyczki wrodzonej. U 5 dzieci wykryto serologiczne dowody podklinicznego zakażenia – 3 z nich było narażonych na szczep HPV–77 lub Cendehill, a 2 – na szczep RA 27/3. Opierając się na tych danych, oszacowano, że ryzyko wystąpienia ciężkich wad wrodzonych przypisywanych szczepionce różyczkowej RA 27/3 wynosi 0–1,6%. Uwzględniając dzieci, które otrzymały inne szczepionki przeciwko różyczce, ryzyko szacuje się na 0– 1,2%. Jest ono znacznie mniejsze niż ryzyko wystąpienia zespołu różyczki wrodzonej po naturalnym zakażeniu ciężarnej w 1. trymestrze ciąży, które wynosi >=20%.[200] Obserwowane ryzyko wystąpienia zespołu różyczki wrodzonej po podaniu szczepionek zawierających szczep HPV–77 i Cendehill oraz RA 27/3 kobietom w ciąży wynosi natomiast 0.

    Szczepionkowego wirusa różyczki wyizolowano z poronionego płodu 1 z 35 (3%) podatnych na zakażenie kobiet, które w okresie ciąży otrzymały szczepionkę RA 27/3, oraz 17 z 85 (20%), które zaszczepiono szczepionką HPV–77 lub Cendehill.[201] Stanowi to dodatkowy dowód, że preparat zawierający atenuowany szczep RA 27/3 nie jest bardziej teratogenny niż szczepionki HPV–77 lub Cendehill.

    Karmienie piersią nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia. Chociaż w mleku kobiecym może znajdować się szczepionkowy szczep wirusa różyczki, który może zarazić dziecko, zakażenie jest zwykle bezobjawowe.202–205] Z kolei osoby, które otrzymały szczepionkę MMR lub jej jednoważne składowe, nie są źródłem zakażenia osób z otoczenia,[206,207] dlatego można ją bezpiecznie stosować u dzieci lub innych osób, które w domu mają kontakt z kobietą ciężarną, aby zmniejszyć ryzyko jej zachorowania na różyczkę.

    Wszystkie zachorowania nasuwające podejrzenie zespołu różyczki wrodzonej, zarówno związane z  naturalnym zakażeniem, jak i ze szczepieniem, należy zgłosić stosownym instytucjom (...)

    Poważne choroby

    Ze względu na duże znaczenie zapobiegania zachorowaniom na odrę, świnkę i różyczkę u podatnych dzieci, personel medyczny powinien wykorzystać każdą okazję, aby je zaszczepić. Decyzja o wykonaniu lub odroczeniu szczepienia u osoby, która aktualnie choruje lub niedawno przebyła ostre zakażenie z  gorączką, zależy w dużej mierze od przyczyny choroby i nasilenia jej objawów. Przebiegające łagodnie choroby z gorączką lub bez (np. biegunka, zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie ucha środkowego) nie stanowią przeciwwskazania do szczepień, których w takich przypadkach nie należy odraczać. Obserwacje kliniczne wskazują, że odsetek serokonwersji dla każdej ze składowych szczepionki MMR u osób z gorączką i łagodnymi objawami choroby jest podobny jak u osób zdrowych.[208,209] Nie trzeba też przeprowadzać rutynowego badania lekarskiego lub mierzyć temperatury ciała przed szczepieniem osób, które wydają się zdrowe. W realizacji programu powszechnych szczepień u dzieci procedura postępowania obejmuje: a) zapytanie rodzica lub opiekuna, czy dziecko jest chore; b) odroczenie szczepienia u dziecka, u którego występuje choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu, której towarzyszy gorączka; c) zaszczepienie dziecka, u którego nie ma innych przeciwwskazań.

    Szczepienie osób, u których stwierdzono chorobę o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu, której towarzyszy gorączka, należy odroczyć do czasu ustąpienia ostrych objawów. Zapobiega to nakładaniu się ewentualnych niepożądanych odczynów poszczepiennych na objawy choroby zasadniczej lub błędnemu przypisaniu tych objawów szczepionce. Nie ma natomiast danych dotyczących bezpieczeństwa i  immunogenności szczepionki MMR u tych pacjentów.

    Szczepienie MMR nie powoduje zaostrzenia objawów u chorych leczonych z powodu gruźlicy. Chociaż nie przeprowadzono podobnych badań obejmujących nieleczonych chorych na aktywną gruźlicę, istnieją teoretyczne podstawy, aby uznać, że atenuowana szczepionka przeciwko odrze może pogorszyć przebieg tej choroby. Z tego względu zaleca się, aby przed szczepieniem MMR rozpocząć leczenie gruźlicy; nie jest natomiast potrzebne rutynowe wykonywanie próby tuberkulinowej przed podaniem MMR lub innych szczepionek zawierających atenuowane wirusy odry.

    Alergia

    U osób z alergią na białko jajka kurzego ryzyko wystąpienia ciężkich niepożądanych reakcji alergicznych, takich jak anafilaksja, w wyniku szczepienia przeciwko odrze lub śwince jest bardzo małe, i nie można ich przewidzieć na podstawie wyniku testu skórnego ze szczepionką.[210–212] Badanie to nie jest więc konieczne przed wykonaniem szczepienia MMR (lub inną szczepionką zawierającą wirusy odry i świnki) u osób uczulonych na białko jaja kurzego. Pacjentom tym nie trzeba również wstrzykiwać rozcieńczonej szczepionki stopniowo zwiększając jej dawkę (metoda Besredki – przyp. red.). Wywiad wskazujący na wystąpienie reakcji anafilaktycznej (pokrzywka, obrzęk warg lub gardła, trudności w  oddychaniu, spadek ciśnienia tętniczego lub wstrząs) w następstwie spożycia jaj uznawano za dowód zwiększonego ryzyka wystąpienia ciężkich reakcji po szczepieniu przeciwko odrze lub śwince preparatami, które zawierają wirusy namnażane w fibroblastach zarodków kurzych. Opracowano różne metody wykonania testów skórnych i szczepienia osób, u których wystąpiły reakcje anafilaktyczne po spożyciu jaj, ale w badaniach klinicznych wykazano, że przyczyną większości takich odczynów nie jest białko jaja kurzego, a inne składniki szczepionki przeciwko odrze i(lub) śwince.[213–217]

    Opublikowano szereg doniesień kazuistycznych o wystąpieniu reakcji anafilaktycznych po szczepieniu MMR u osób, które wcześniej reagowały anafilaksją po spożyciu żelatyny,[218–220] w  szczepionce MMR i szczepionkach zawierających jej składowe znajduje się bowiem hydrolizowana żelatyna jako stabilizator. Należy więc przedsięwziąć nadzwyczajne środki ostrożności szczepiąc osoby, u których stwierdzono reakcję anafilaktyczną na żelatynę lub produkty ją zawierające. W takich przypadkach przed szczepieniem można rozważyć wykonanie testów skórnych z żelatyną, choć nie opublikowano protokołu takiego postępowania.

    Szczepionka MMR i inne szczepionki przeciwko odrze, śwince lub różyczce zawierają również śladowe ilości neomycyny (25 ug), dlatego nie należy ich podawać osobom, u których występowały reakcje anafilaktyczne po miejscowym lub ogólnym stosowaniu tego antybiotyku. Alergia na neomycynę najczęściej jednak ma charakter nadwrażliwości typu opóźnionego lub komórkowego (kontaktowe zapalenie skóry), a nie anafilaksji. U uczulonych osób odczyn alergiczny na neomycynę zawartą w  szczepionce objawia się wystąpieniem 48–96 godzin po szczepieniu rumieniowej i swędzącej grudki lub guzka w miejscu wstrzyknięcia. Wywiad wskazujący na kontaktowe zapalenie skóry wywołane neomycyną nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia MMR. Szczepionka MMR nie zawiera penicyliny, a zatem dodatni wywiad w kierunku alergii na penicylinę nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia.

    Wprawdzie reakcje anafilaktyczne po szczepieniu występują wyjątkowo rzadko i nie opisywano zgonów z powodu anafilaksji związanej z podaniem szczepionki MMR, odczyn taki może jednak zagrażać życiu;[150] z tych powodów w każdym miejscu, w którym wykonywane są szczepienia, powinna być dostępna adrenalina do natychmiastowego wstrzyknięcia w razie pojawienia się objawów anafilaksji.

    Małopłytkowość

    Dzieci, u których w wywiadzie stwierdzono małopłytkowość lub plamicę małopłytkową, są obarczone większym ryzykiem wystąpienia klinicznie istotnej małopłytkowości po szczepieniu szczepionką MMR.[172,175] Małopłytkowość może zagrażać życiu, nie opisywano jednak zgonów będących bezpośrednim następstwem małopłytkowości wywołanej szczepieniem. Decyzję o podaniu szczepionki MMR należy podjąć na podstawie analizy korzyści wynikających z uodpornienia na odrę, świnkę i  różyczkę oraz ryzyka nawrotu lub zaostrzenia małopłytkowości w wyniku szczepienia i naturalnego zakażenia wirusem odry lub różyczki. Korzyści z pierwotnego uodpornienia są zwykle większe niż potencjalne ryzyko wystąpienia powikłań, dlatego szczepienie MMR jest u tych pacjentów uzasadnione, szczególnie że ryzyko wystąpienia małopłytkowości w przebiegu odry lub różyczki jest jeszcze większe. Jednak jeśli epizod małopłytkowości wystąpi do 6 tygodni po 1. dawce MMR, rozsądnie jest zrezygnować z  podania następnej dawki tej szczepionki. Zamiast szczepienia można wówczas wykonać badania serologiczne, aby określić stan uodpornienia na odrę.

    Stosowanie immunoglobulin w niedawnym okresie

    Duże dawki immunoglobulin mogą w ciągu 3 lub więcej miesięcy hamować odpowiedź immunologiczną na szczepionkę przeciwko odrze i różyczce.[221,222] Czas upośledzenia reakcji immunologicznej zależy od dawki, w jakiej podano immunoglobuliny. Nie jest natomiast znany wpływ preparatów immunoglobulin na poszczepienną odpowiedź immunologiczną przeciwko śwince. Preparaty krwi (np. krew pełna, koncentrat krwinek czerwonych, osocze) i inne produkty krwiopochodne zawierające przeciwciała (np. immunoglobulina, swoiste immunoglobuliny lub dożylne preparaty immunoglobulin) mogą osłabić odpowiedź immunologiczną na szczepionkę MMR lub jej składowe. Dlatego u osób, które otrzymały preparaty zawierające immunoglobuliny, zaleca się odroczenie szczepienia do zakończenia wyznaczonego okresu karencji (tab. 3).[80] Nie należy natomiast rezygnować z możliwości zaszczepienia bezpośrednio po porodzie szczepionką MMR lub jednoważną szczepionką przeciwko różyczce podatnej na różyczkę kobiety, która w ostatnim trymestrze ciąży lub podczas porodu otrzymała immunoglobulinę anty–RhD (ludzką) lub inny preparat krwi. W takiej sytuacji należy wykonać szczepienie niezwłocznie po porodzie, a co najmniej 3 miesiące później zlecić badania serologiczne w celu oceny stanu uodpornienia przeciwko różyczce i odrze.

    Tabela 3. Zalecane odstępy między podaniem preparatów immunoglobulin z różnych wskazań i szczepieniem szczepionkami zawierającymi zdolne do replikacji wirusy odry [a]

         
    Wskazanie Dawka (mg IgG/kg mc.) Czas (mies.), po którym można szczepić przeciwko odrze
    profilaktyka tężca (TIG) 250 j. i.m. (10) 3
    zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (IG)
         profilaktyka po kontakcie
         podróż zagraniczna

    0,02 ml/kg i.m. (3,3)
    0,06 ml/kg i.m. (10)
     
    3
    3
    zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HBIG) 0,06 ml/kg i.m. (10)3
    zapobieganie wściekliźnie (HRIG) 20 j.m./kg i.m. (22)  4
    zapobieganie ospie wietrznej (VZIG) 125 j./10 kg i.m. (20-40); maks. 625 j. 5
    zapobieganie odrze (IG)
         rutynowa profilaktyka po kontakcie
          (tj. u osób z prawidłową odpornością)
         profilaktyka po kontakcie u osób
          z upośledzoną odpornością

    0,25 ml/kg i.m. (40)

    0,50 ml/kg i.m. (80)

    5

    6
    przetoczenia krwi i jej preparatów:
         krwinki czerwone przemywane

         krwinki czerwone w płynie CPDA
         koncentrat krwinek czerwonych (hematokryt 65%)[b]
         krew pełna (hematokryt 35-55%)[b]
         preparaty osocza i(lub) krwinek płytkowych

    10 ml/kg i.v. (nieistotna ilość IgG/kg)
    10 ml/kg i.v. (10)
    10 ml/kg i.v. (60)
    10 ml/kg i.v. (80-100)
    10 ml/kg i.v. (160)  


    0
    3
    6
    6
    7
    terapia zastępcza w niedoborach immunologicznych[c] 300-400 mg/kg i.v. (jako IVIG)8
    zapobieganie zakażeniom wirusem RS 750 mg/kg i.v. (jako RSV-IGIV)9
    plamica małopłytkowa o podłożu immunologicznym 400 mg/kg i.v. (jako IVIG)
    1000 mg/kg i.v. (jako IVIG)
    8
    10
    choroba Kawasakiego 2 g/kg i.v. (jako IVIG)11

    a. Tabela nie służy do określenia wskazań do stosowania i dawkowania preparatów immunoglobulin. Osoby nieszczepione mogą nie być w pełni chronione przed zakażeniem wirusem odry w czasie całego podanego okresu, dlatego po ekspozycji na odrę należy im podać dodatkową dawkę immunoglobulin lub zaszczepić przeciwko odrze. Stężenie przeciwciał przeciwko odrze może się znacznie różnić w poszczególnych seriach preparatów immunoglobulin, podobnie jak szybkość ich eliminacji z krwi pacjenta. Zalecane odstępy czasu obliczono na podstawie danych o wpływie immunoglobulin podanych w dawce 80 mg/kg na odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko odrze wykonane po różnym czasie w okresie 5 miesięcy po podaniu immunoglobulin, zakładając, że okres półtrwania we krwi biernie nabytych przeciwciał wynosi 30 dni (patrz: Mason W., et al.: Persisting passively acquired measles antibody following gamma globulin therapy for Kawasaki desease and response to live virus vaccination. In: Program nad abstracts of the 32nd meeting of the Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy [Abstracts], Los Angeles, CA, 1992).

    b. Zakładając, że stężenie IgG w surowicy wynosi 16 mg/ml.

    c. Zaleca się szczepienie przeciw odrze dzieci zakażonych HIV, u których nie doszło do ciężkiej immunosupresji, ale jest ono przeciwwskazane u pacjentów z wrodzonymi niedoborami odporności (tab. 3).

    HBIG - immunoglobulina przeciwko wirusowi wirusowego zapalenia wątroby typu B; HRIG - immunoglobulina ludzka przeciwko wirusowi wścieklizny; IG - gammaglobulina osocza; IVIG - dożylny preparat immunoglobulin; RSV-IVIG - dożylny preparat immunoglobulin przeciwko wirusowi RS; TIG - immunoglobulina przeciwtężcowa; VZIG - immunoglobulina przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca


    Preparatów immunoglobulin nie należy podawać równocześnie ze szczepionką MMR lub jej składowymi. Jeżeli zastosowanie immunoglobuliny jest niezbędne z powodu dużego ryzyka zakażenia, szczepionkę MMR lub jej składowe można wstrzyknąć równocześnie z preparatem immunoglobuliny, chociaż odporność poszczepienna wówczas bywa upośledzona. Zwykle do replikacji wirusa szczepionkowego i stymulacji odpowiedzi immunologicznej dochodzi 1–2 tygodni po szczepieniu. Dlatego, jeżeli immunoglobulinę podano do 14 dni po zaszczepieniu, należy powtórzyć szczepienie po upływie zalecanego czasu (tab. 3), chyba że w badaniach serologicznych zostanie potwierdzone występowanie w surowicy przeciwciał swoistych wobec każdej ze składowych szczepionki skojarzonej MMR (tj. wirusom odry, różyczki i świnki). Szczepionkę należy podać wybierając okolicę anatomiczną odległą od miejsca wstrzyknięcia immunoglobuliny.

    Zaburzenia odporności

    U osób z niedoborem odporności i u innych pacjentów w stanie immunosupresji może dochodzić do zwiększonej replikacji wirusów szczepionkowych. Do ciężkiej immunosupresji prowadzi wiele chorób (np. wrodzone niedobory odporności, zakażenie HIV, nowotwory układu krwiotwórczego, choroba nowotworowa), a także leczenie lekami immunosupresyjnymi, w tym dużymi dawkami kortykosteroidów. Niektóre z wymienionych zaburzeń powodują ciężkie upośledzenie odporności u wszystkich chorych, u  innych (np. zakażeniu HIV) stopień upośledzenia odporności zależy od ciężkości przebiegu choroby, co z  kolei zależy od jej etapu lub fazy leczenia. Za przeprowadzenie na podstawie badania klinicznego i  badań laboratoryjnych oceny nasilenia upośledzenia odporności odpowiedzialny jest lekarz. Ponieważ w  niektórych doniesieniach kazuistycznych stwierdzono związek zakażenia szczepionkowym szczepem wirusa odry ze zgonami niektórych chorych z ciężkim niedoborem odporności,[150,223] pacjentów tych nie należy szczepić szczepionką MMR. W celu zmniejszenia ryzyka zachorowania na odrę, różyczkę i(lub) świnkę tych chorych, należy uodpornić szczepionką MMR wrażliwe na zakażenie osoby z ich najbliższego otoczenia. Nie ma natomiast doniesień dotyczących zachorowania na świnkę i różyczkę po podaniu osobom z niedoborami odporności szczepionki MMR lub innej zawierającej atenuowane wirusy świnki i(lub) różyczki.

    Osoby zakażone HIV

    U pacjentów z objawowym lub bezobjawowym zakażeniem HIV, u których nie doszło jeszcze do ciężkiej immunosupresji, wytwarzanie swoistych przeciwciał w odpowiedzi na szczepienie MMR jest zmienne, nie powoduje jednak poważnych lub niespodziewanych niepożądanych odczynów. U osób bez objawów choroby nie trzeba wykonywać testu na HIV przed podaniem MMR lub innych szczepionek zawierających wirusy odry. Szczepienie MMR zaleca się wszystkim osobom zakażonym HIV, u których nie występują objawy kliniczne czy ciężka immunosupresja, jeśli nie ma wiarygodnych dowodów (tab. 1), że są oni odporni na odrę. Szczepienie należy także rozważyć u osób zakażonych HIV, u których występują objawy kliniczne, jeżeli: a) nie wykazują cech ciężkiej immunosupresji i b) nie mogą przedstawić dowodów odporności na odrę. MMR lub innych szczepionek zawierających wirusy odry nie zaleca się natomiast pacjentom zakażonym HIV, u których stwierdzono ciężką immunosupresję (p. "Sytuacje szczególne. Zakażenie HIV", (tab. 2)).

    Kortykosteroidy

    Kortykosteroidy stosowane ogólnie mogą hamować układ immunologiczny u zdrowej osoby. Nie określono jednak minimalnej dawki ani czasu trwania leczenia wystarczających do wystąpienia efektu immunosupresyjnego. Zdaniem większości ekspertów leczenie kortykosteroidami zwykle nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia szczepionkami zawierającymi atenuowane wirusy zdolne do replikacji, takimi jak MMR lub jej składowe, jeśli: a) leczenie jest krótkotrwałe (tj. <14 dni), a stosowana dawka mała lub umiarkowana; b) mała lub umiarkowana dawka kortykosteroidu podawana jest codziennie lub co drugi dzień; c) stosuje się długotrwałe leczenie co drugi dzień preparatami o krótkim okresie działania; d) stosuje się dawki fizjologiczne (terapia zastępcza); e) leki są stosowane miejscowo (na skórę lub do worka spojówkowego) lub w postaci aerozolu, wstrzyknięć dostawowych, do kaletek maziowych lub do ścięgien. Chociaż immunosupresyjny wpływ leczenia kortykosteroidami jest zmienny, wielu lekarzy uważa dawkę kortykosteroidu równoważną dawce prednizonu >=2 mg/kg mc./dobę lub 20 mg/dobę za wystarczająco immunosupresyjną, aby wzbudzić niepokój o  bezpieczne stosowanie atenuowanych szczepionek wirusowych. Pacjentów, których przez co najmniej 14 dni leczono kortykosteroidami podawanymi ogólnie codziennie lub co drugi dzień w dawkach wymienionych wyżej lub większych, nie należy szczepić szczepionką MMR lub jej składowymi przez co najmniej 1 miesiąc po zakończeniu terapii. U osób, u których wystąpiły kliniczne lub laboratoryjne objawy immunosupresji w wyniku przewlekłego lub intensywnego leczenia kortykosteroidami w postaci wziewnej lub preparatami do stosowania miejscowego na skórę, również należy unikać szczepienia szczepionką MMR przez co najmniej 1 miesiąc po odstawieniu kortykosteroidów. Jeżeli dawka kortykosteroidu była mniejsza od równoważnej dawki prednizonu wynoszącej 2 mg/kg mc./dobę lub 20 mg/dobę, a lek podawano codziennie lub co drugi dzień przez okres krótszy niż 14 dni, szczepienie MMR lub innymi szczepionkami zawierającymi wirusy odry, różyczki i(lub) świnki można wykonać natychmiast po zakończeniu kortykoterapii, chociaż niektórzy eksperci zalecają odroczenie szczepienia do 2 tygodni po odstawieniu leków. Szczepionki MMR lub jej składowych nie należy podawać osobom, które chorują na choroby powodujące upośledzenie odporności i równocześnie otrzymują kortykosteroidy ogólnie lub miejscowo.

    Białaczka

    Chorych na białaczkę będących w okresie remisji, którzy nie byli odporni na odrę, różyczkę lub świnkę w chwili rozpoznania białaczki, można zaszczepić szczepionką MMR lub jej składowymi, jednak pierwszą dawkę szczepionki należy podać dopiero po upływie co najmniej 3 miesięcy od zakończenia chemioterapii.

    Postępowanie w przypadku przeciwwskazań do stosowania szczepionki przeciwko odrze

    Jeśli konieczna jest natychmiastowa ochrona przed odrą osób, u których występują przeciwwskazania do szczepienia przeciwko odrze, należy jak najszybciej po ekspozycji (tj. kontakcie z  chorym – przyp. red.) zastosować immunoglobulinę w dawce 0,25 ml/kg i.m. (maks. 15 ml) (p. "Stosowanie szczepionek i immunoglobulin u podatnych osób po kontakcie z chorym na odrę, różyczkę lub świnkę"). Pacjenci z objawowym zakażeniem HIV lub inne osoby z upośledzoną odpornością powinny po kontakcie z chorym na odrę otrzymać immunoglobulinę bez względu na wcześniej wykonane szczepienie. Ponieważ immunoglobulina w standardowej dawce może być u nich nieskuteczna, zaleca się dawkę 0,5 ml/kg i.m. (maks. 15 ml). W przeliczeniu na białko immunoglobulin odpowiada to dawce około 82,5 mg/kg (maks. 2,475 g). Chorzy leczeni dożylnym preparatem immunoglobulin podawanym w regularnych odstępach w dawce 100–400 mg/kg nie muszą dodatkowo otrzymywać immunoglobuliny i.m., jeśli do ekspozycji na zakażenie wirusem odry doszło do 3 tygodni po podaniu ostatniej dawki takiego preparatu. Ponieważ ilość podanego białka jest podobna, duża dawka dożylnego preparatu immunoglobulin jest prawdopodobnie równie skuteczna, jak immunoglobulina domięśniowa. Nie ma jednak danych dotyczących skuteczności dożylnych immunoglobulin w zapobieganiu odrze.

    Skuteczność immunoglobulin domięśniowych i dożylnych w zapobieganiu śwince lub różyczce nie jest znana. Preparatów takich nie należy więc stosować w profilaktyce świnki i różyczki po ekspozycji u  pacjentów z upośledzoną odpornością.

    Nadzór epidemiologiczny i opanowanie epidemii

    Nadzór epidemiologiczny nad chorobami, którym można zapobiegać za pomocą szczepień, ma cztery główne cele: a) dostarczenie ważnych informacji na temat postępu programu i tendencji długoterminowych; b) stworzenie podstawy do określenia potrzeby ewentualnych zmian w strategii zapobiegania chorobom; c) pomoc w zdefiniowaniu grup, w których szczepienia są najpotrzebniejsze i  d) ocena bezpieczeństwa i skuteczności szczepionek (np. skuteczność odporności poszczepiennej i czas jej trwania, występowanie niepożądanych odczynów poszczepiennych). Ponieważ w USA zachorowalność na odrę, różyczkę i świnkę zmniejsza się, intensywny nadzór epidemiologiczny staje się coraz ważniejszy.

    Każda osoba podejrzewająca zachorowanie na odrę, różyczkę, zespół różyczki wrodzonej lub świnkę powinna zgłosić przypadek w lokalnym lub stanowym wydziale zdrowia (w Polsce zgłaszanie zachorowań w przypadku tych chorób jest obowiązkowe, a informacje należy kierować do Stacji Sanitarno–Epidemiologicznych – przyp. red.). Wyznaczone instytucje publicznej ochrony zdrowia powinny niezwłocznie wszcząć dochodzenie epidemiologiczne. Dochodzenie epidemiologiczne przeprowadza się w celu zaklasyfikowania zachorowania, określenia jego cech i źródła zakażenia oraz zapobiegania dalszemu rozprzestrzenianiu się choroby.

    Zachorowania na odrę, różyczkę i zespół różyczki wrodzonej podlegają obowiązkowi zgłoszenia we wszystkich stanach, a zachorowania na świnkę w większości stanów USA (w Polsce istnieje ustawowy obowiązek zgłaszania zachorowań na wszystkie wymienione choroby – przyp. red.). Informacje te są następnie rutynowo przesyłane z lokalnych i stanowych wydziałów zdrowia do CDC i publikowane co tydzień w raporcie zachorowalności i śmiertelności (Morbidity and Mortality Weekly Report – MMWR [w Polsce informacje dotyczące zachorowalności są publikowane w Raportach Państwowego Zakładu Higieny – przyp. red.]).

    Rozpoznawanie odry i opanowanie epidemii

    Definicja zachorowania

    Podejrzenie zachorowania na odrę należy powziąć w każdym przypadku choroby objawiającej się gorączką i osutką. Podejrzenie i potwierdzone zachorowanie na odrę należy natychmiast zgłosić do lokalnego lub stanowego wydziału zdrowia (w Polsce do Stacji Sanitarno–Epidemiologicznej – przyp. red.). Wyznaczone instytucje publicznej ochrony zdrowia powinny szybko wszcząć dochodzenie epidemiologiczne. Niezwłoczne zgłaszanie zachorowań i ich badanie umożliwia ograniczenie szerzenia się choroby zakaźnej.

    Zachorowanie na odrę definiuje się klinicznie jako chorobę charakteryzującą się:

  • uogólnioną osutką utrzymująca się >=3 dni oraz
  • gorączką >=38,3o C oraz
  • kaszlem, nieżytem nosa i(lub) zapaleniem spojówek.

  • Prawdopodobne zachorowanie na odrę:
  • jest zgodne z kliniczną definicją zachorowania;
  • nie jest epidemiologicznie powiązane z innym potwierdzonym zachorowaniem oraz
  • nie podlegało weryfikacji serologicznej lub wirusologicznej lub wyniki tych badań są niejednoznaczne.
  • Natomiast potwierdzone zachorowanie na odrę:

  • jest zgodne z laboratoryjnymi kryteriami rozpoznania odry lub
  • jest zgodne z kliniczną definicją zachorowania i epidemiologicznie powiązane z potwierdzonym zachorowaniem.
  • Potwierdzone zachorowania na odrę są rutynowo zgłaszane do CDC przez stanowe wydziały zdrowia (w Polsce do PZH przez Stacje Sanitarno–Epidemio–logiczne – przyp. red.).

    Diagnostyka laboratoryjna

    Laboratoryjnym kryterium wystarczającym do ustalenia rozpoznania odry jest:

  • dodatni wynik badania serologicznego swoistych przeciwciał w klasie IgM przeciwko odrze lub
  • znamienny wzrost stężenia przeciwciał przeciwko wirusowi odry w surowicy potwierdzony standardowym testem serologicznym lub
  • wyizolowanie wirusa odry z materiału pobranego od chorego.
  • Zachorowania potwierdzone laboratoryjnie nie muszą spełniać klinicznej definicji zachorowania. W  każdym przypadku podejrzenia odry należy dążyć do uzyskania potwierdzenia serologicznego. Jest to szczególnie ważne, gdy zachorowania nie można powiązać epidemiologicznie z innym potwierdzonym przypadkiem odry. Zgłoszenia podejrzenia lub prawdopodobnego zachorowania i rozpoczęcia dochodzenia epidemiologicznego nie należy jednak opóźniać do czasu uzyskania wyników badań laboratoryjnych.

    W przypadku podejrzenia lub prawdopodobnego zachorowania na odrę w czasie pierwszego badania klinicznego choremu należy pobrać krew w celu wykonania testów serologicznych. Jak najszybciej trzeba oznaczyć stężenie IgM przeciwko wirusowi odry w surowicy, stosując metodę czułą i swoistą (np. immunoenzymatyczna metoda bezpośredniego wychwytu IgM – direct–capture IgM EIA). Właściwa interpretacja wyników badań serologicznych zależy od czasu pobrania próbki w stosunku do pojawienia się osutki i od charakterystyki stosowanego testu. Czas ten jest szczególnie ważny przy interpretacji wyników ujemnych, ponieważ niektóre mniej czułe metody laboratoryjne nie pozwalają stwierdzić swoistych IgM przez co najmniej 72 godziny od wystąpienia osutki. Przeciwciała klasy IgM przeciwko wirusowi odry pojawiają się już w chwili wystąpienia osutki, największe stężenie osiągają około 10 dni po wystąpieniu osutki, a po 30–60 dniach zwykle są już niewykrywalne. Jeśli nie stwierdzono ich w  surowicy pobranej do 72 godzin od wystąpienia osutki u chorego, u którego stwierdza się kliniczne kryteria zachorowania na odrę, należy pobrać następną próbkę krwi po upływie 72 godzin od pojawienia się osutki i powtórzyć badanie serologiczne. Swoiste przeciwciała w klasie IgM można wykryć w ciągu co najmniej miesiąca po pojawieniu się wykwitów skórnych. Chorych, u których występuje gorączka i  osutka, a wynik badania serologicznego w kierunku odry jest ujemny, należy poddać testom w kierunku różyczki.

    Wraz ze zmniejszaniem się zachorowalności na odrę w USA wzrasta prawdopodobieństwo uzyskania fałszywie dodatniego wyniku badania serologicznego w kierunku swoistych IgM. Zdarza się to u osób zakażonych parwowirusem (rumień zakaźny), gdy laboratorium używa dostępnych w sprzedaży gotowych testów ELISA do badania przeciwciał przeciwko wirusowi odry.[224] W razie stwierdzenia przeciwciał klasy IgM przeciwko wirusowi odry u pacjenta z podejrzeniem odry, gdy nie można określić źródła zakażenia ani związku epidemiologicznego z innym potwierdzonym zachorowaniem na odrę, należy rozważyć powtórzenie badania serologicznego z użyciem testu o większej czułości i swoistości (np. immunoenzymatyczna metoda bezpośredniego wychwytu IgM). (...)

    Serologiczne potwierdzenie odry może się opierać na znamiennym wzroście miana przeciwciał w  próbkach surowicy pobranych w ostrej fazie choroby i w fazie zdrowienia. Pierwszą próbkę krwi należy pobrać w ciągu 1–3 dni po pojawieniu się osutki, a drugą – około 2–4 tygodni później. Metodę tę zastępuje badanie swoistych przeciwciał klasy IgM, które można wykonać z pojedynczej próbki krwi uzyskanej wkrótce po wystąpieniu osutki.

    U osób, które mają już swoiste przeciwciała w wyniku szczepienia lub zachorowania na odrę, może wystąpić bezobjawowe powtórne zakażenie wirusem odry. Do objawowego zakażenia, któremu towarzyszy wzrost miana przeciwciał, dochodzi u nich rzadko, jeszcze rzadziej zdarza się w takich przypadkach ponowne pojawienie się wykrywalnego stężenia swoistych IgM.

    Charakterystyka molekularna izolatów wirusa odry stała się ważnym narzędziem do określania cech epidemiologicznych odry w okresie małej zachorowalności, a także do dokumentowania znaczenia działań na rzecz wykorzenienia (eradykacji) tej choroby.[16] Poza potwierdzeniem serologicznym po wystąpieniu osutki należy jak najwcześniej pobrać próbkę materiału klinicznego (np. moczu lub śluzu z  jamy nosa i gardła) w celu izolacji wirusa odry i określenia jego charakterystyki genetycznej. Opóźnienie pobrania tych próbek zmniejsza szansę na wyizolowanie wirusa odry. Lekarz podejrzewający odrę u chorego powinien natychmiast skontaktować się z lokalnym (stanowym) wydziałem zdrowia (w Polsce ze Stacją Sanitarno–Epidemiologiczną – przyp. red.) w sprawie dodatkowych informacji o pobieraniu i transportowaniu próbek moczu i wydzieliny z nosa w celu izolacji wirusa odry. Molekularna charakterystyka izolatów wirusa odry wymaga dużo czasu i nie można jej stosować w diagnostyce odry. Obecnie prowadzi się badania nad wykorzystaniem w  diagnostyce wykrywania swoistych przeciwciał IgM i IgG przeciwko wirusowi odry w popłuczynach jamy ustnej.[225]

    Opanowanie epidemii odry

    W przypadku podejrzenia zachorowania na odrę w danej populacji należy niezwłocznie skontaktować się z lokalnym lub stanowym wydziałem zdrowia (w Polsce ze Stacją Sanitarno–Epidemiologiczną – przyp. red.). Wszystkie zgłoszenia zachorowania na odrę powinny być niezwłocznie zbadane. Z uwagi na możliwość szybkiego rozprzestrzeniania się choroby, nawet jedno potwierdzone zachorowanie na odrę w danej populacji stanowi sytuację naglącą z punktu widzenia zdrowia publicznego. Jeśli rozpoznanie odry zostanie potwierdzone, rozprzestrzenianie się choroby może zahamować niezwłoczne zaszczepienie wrażliwych na zakażenie osób, które mogą mieć kontakt z chorym. Działań zmierzających do opanowania epidemii nie należy odkładać do czasu uzyskania wyników badań laboratoryjnych. Osoby, które nie mogą szybko dostarczyć wiarygodnych dowodów odporności na odrę (tab. 1), należy zaszczepić lub nakazać opuszczenie miejsca zagrożonego epidemią (np. szkoły, żłobka, przedszkola, szpitala lub przychodni). Niemal wszystkie osoby, które muszą opuścić miejsce zagrożenia epidemią ze względu na brak wiarygodnych dowodów odporności, szybko wyrażają zgodę na szczepienie. Osoby, których nie można zaszczepić przeciwko odrze z powodów medycznych, religijnych lub innych, powinny opuścić placówkę objętą epidemią; ta przymusowa nieobecność ma trwać 21 dni, licząc od dnia wystąpienia osutki u ostatniego chorego na odrę w tej instytucji. Nie jest natomiast konieczna masowa rewakcynacja całej populacji. (...)

    Epidemie odry u niemowląt. Wprawdzie większość niemowląt jest chroniona przed zachorowaniem na odrę przez przeciwciała biernie nabyte od matki, jeśli jednak dojdzie do zachorowania, przebiega ono ciężej. Jeżeli zachorowania na odrę dotyczą dzieci do 1. roku życia, opanowanie epidemii umożliwia szczepienie niemowląt począwszy od 6. miesiąca życia. Preferuje się wówczas jednoważną szczepionkę przeciwko odrze, a jeśli jest niedostępna, można użyć MMR (p. "Rutynowe szczepienia. Podróże zagraniczne"). Dzieci szczepione przeciwko odrze przed ukończeniem 1. roku życia należy ponownie zaszczepić w wieku 12–15 miesięcy, a następnie przed rozpoczęciem nauki w  szkole podstawowej. W przypadku niemowląt, które mają kontakt z chorym na odrę w domu, korzystniejsze jest zastosowanie profilaktyki biernej z użyciem immunoglobuliny, gdyż od pierwszej ekspozycji do ustalenia rozpoznania mogą upłynąć co najmniej 72 godziny, a ryzyko wystąpienia powikłań w razie zachorowania jest największe właśnie u niemowląt (p. "Stosowanie szczepionek i  immunoglobulin u podatnych osób po kontakcie z chorym na odrę, różyczkę lub świnkę"). Immunoglobuliny nie należy natomiast stosować w celu opanowania epidemii odry.

    Epidemie odry w żłobkach, przedszkolach, szkołach i innych placówkach oświatowych. W  przypadku epidemii w żłobku lub przedszkolu zaleca się powtórne szczepienie szczepionką MMR wszystkich dzieci uczęszczających do danej placówki i ich rodzeństwa, jeżeli nie otrzymały one 2 dawek szczepionki przeciwko odrze po ukończeniu 1. roku życia i nie mają innych dowodów odporności na odrę (tab. 1). Szczepieniu MMR należy również poddać tych pracowników placówki (pracowników etatowych, wolontariuszy i innych, którzy opiekują się dziećmi), którzy nie mogą przedstawić wiarygodnych dowodów odporności na odrę (tab. 1). Należy również rozważyć podjęcie akcji powtórnego szczepienia dzieci uczęszczających do żłobka lub przedszkola, w którym nie zanotowano zachorowań, jeśli istnieje ryzyko, że epidemia może objąć również tę placówkę.

    W czasie epidemii odry w szkołach (podstawowych, gimnazjach, średnich, pomaturalnych lub wyższych) zaleca się powtórne szczepienie szczepionką MMR. Należy także rozważyć objęcie programem rewakcynacji uczniów, studentów i personelu szkół, w których nie zanotowano zachorowań, ale które znajdują się na tym samym obszarze geograficznym, na którym występuje zwiększone ryzyko zachorowań. Powtórne szczepienie powinno obejmować wszystkich uczniów i studentów, ich rodzeństwo i wszystkich pracowników urodzonych po 1957 roku (uwaga ta dotyczy USA, wtedy bowiem rozpoczęto tam masowe szczepienia przeciwko odrze; w Polsce podobny program wdrożono dopiero w  1975 roku – przyp. red.), którzy nie mogą udokumentować prawidłowo wykonanego szczepienia lub przedstawić innych wiarygodnych dowodów odporności przeciwko odrze (tab. 1). Prawidłowo zaszczepione osoby urodzone w 1957 roku lub później otrzymały 2 dawki szczepionki przeciwko odrze w odstępie co najmniej 28 dni; pierwszą nie wcześniej niż w chwili ukończenia 1. roku życia (tab. 1 oraz "Potwierdzenie uodpornienia"). Osoby, które nie mogą szybko przedstawić wiarygodnych dowodów odporności na odrę, należy zaszczepić lub zakazać im wstępu na teren żłobka, przedszkola, szkoły lub innej placówki oświatowej. Osoby powtórnie zaszczepione, a także te, które otrzymały 1. dawkę szczepionki w ramach programu opanowania epidemii, mogą kontynuować uczęszczanie do szkoły. Osobom, których nie można zaszczepić przeciwko odrze ze względów medycznych, religijnych lub innych, oraz tym, które odmówiły szczepienia z każdego innego powodu, należy zakazać wstępu na teren żłobka, przedszkola, szkoły lub innej placówki edukacyjnej; mogą tam wrócić po upływie 21 dni od wystąpienia osutki u ostatniego chorego na odrę w tej placówce.

    Epidemie odry w placówkach ochrony zdrowia. Jeśli epidemia odry rozwija się w placówce ochrony zdrowia (np. szpitalu, przychodni, praktyce lekarskiej) lub na terenach objętych działaniem tej placówki, każdego jej pracownika, który nie może przedstawić dokumentacji potwierdzającej otrzymanie 2  dawek szczepionki przeciwko odrze podanych w odstępie co najmniej 28 dni, w tym 1. nie wcześniej niż w  chwili ukończenia 1. roku życia, lub dostarczyć innych wiarygodnych dowodów odporności na odrę (tab. 1) , należy zaszczepić szczepionką MMR. Jeśli istnieją wskazania, pracownicy ochrony zdrowia urodzeni w 1957 roku lub później powinni otrzymać 2. dawkę MMR co najmniej 28 dni po 1. (p. "Potwierdzenie uodpornienia"). Niektórzy pracownicy ochrony zdrowia urodzeni przed 1957 rokiem ulegli zakażeniu wirusem odry na terenie placówki ochrony zdrowia i stali się źródłem zakażenia pacjentów tej instytucji (p. "Placówki ochrony zdrowia"). Z tego powodu w przypadku epidemii należy rozważyć podanie dawki szczepionki MMR także nieszczepionym pracownikom urodzonym przed 1957 rokiem, którzy nie mają serologicznych dowodów odporności na odrę lub na nią nie chorowali.

    W czasie epidemii nie zaleca się przeprowadzania badań serologicznych u pracowników ochrony zdrowia przed szczepieniem, ponieważ przerwanie rozprzestrzeniania się choroby wymaga szybkiego uodpornienia wrażliwego na zakażenie personelu. Badania przesiewowe, oczekiwanie na ich wynik, a  następnie konieczność ponownego skontaktowania się z podatną na zakażenie osobą w celu jej zaszczepienia, może utrudnić szybką realizację programu uodpornienia niezbędnego do opanowania epidemii.

    Podatni na zakażenie pracownicy ochrony zdrowia (tab. 1), którzy mieli kontakt z chorym na odrę, powinni otrzymać dawkę szczepionki MMR, a następnie nie mogą kontaktować się z pacjentami i przebywać na terenie tej placówki od 5. do 21. dnia po ekspozycji. Mogą oni wrócić do pracy w 22. dniu po kontakcie z chorym. Natomiast wrażliwych na zakażenie pracowników, których nie zaszczepiono po ekspozycji, należy odsunąć od kontaktu z pacjentami i  nakazać przebywanie poza terenem tej placówki w okresie od 5. dnia po pierwszym kontakcie z chorym na odrę do 21. dnia po ostatniej ekspozycji, nawet jeśli po kontakcie profilaktycznie otrzymali oni immunoglobulinę. Pracowników, u których wystąpiły objawy prodromalne odry lub osutka, należy odsunąć od kontaktu z pacjentami i polecić natychmiastowe opuszczenie terenu placówki ochrony zdrowia; mogą oni wrócić do pracy 4 dni po pojawieniu się osutki.

    Wprowadzanie kwarantanny. Wprowadzenie kwarantanny w celu opanowania epidemii jest zwykle trudne i zaburza pracę szkół oraz innych instytucji. W szczególnych okolicznościach (np. w  przypadku epidemii w szkole, do której uczęszcza duża liczba osób, które odmówiły szczepień), uzasadnione może być wprowadzenie środków o charakterze kwarantanny (np. zakaz organizowania zebrań i  zbiorowych uroczystości).[226] Takich rozwiązań organizacyjnych nie zaleca się jednak jako rutynowej metody opanowania większości epidemii.

    Rozpoznawanie różyczki i opanowanie epidemii

    Definicje zachorowania

    Podejrzenie zachorowania na różyczkę należy powziąć w każdym przypadku nagłego wystąpienia uogólnionej osutki.

    Zachorowanie na różyczkę definiuje się klinicznie jako chorobę charakteryzującą się:

  • nagłym wystąpieniem uogólnionej osutki plamisto–grudkowej oraz
  • temperaturą ciała >37,2o C (jeśli była mierzona) oraz
  • bólem i(lub) zapaleniem stawów lub powiększeniem węzłów chłonnych lub zapaleniem spojówek.
  • Wyklucza się przypadki zgodne z definicją zachorowania na odrę, a także osoby, u których wyniki badań serologicznych wskazują na odrę.

    Prawdopodobne zachorowanie na różyczkę:

  • jest zgodne z kliniczną definicją zachorowania na różyczkę oraz
  • nie jest udokumentowane wynikami badań serologicznych lub wirusologicznych, gdyż ich nie wykonano lub wyniki są niejednoznaczne oraz
  • nie jest epidemiologicznie powiązane z innym potwierdzonym laboratoryjnie zachorowaniem na różyczkę.
  • Natomiast potwierdzone zachorowanie na różyczkę:

  • jest zgodne z laboratoryjnymi kryteriami rozpoznania różyczki lub
  • jest zgodne z kliniczną definicją zachorowania i epidemiologicznie powiązane z potwierdzonym laboratoryjnie zachorowaniem na różyczkę.
  • Podejrzenie lub potwierdzone zachorowanie na różyczkę należy niezwłocznie zgłosić do lokalnego wydziału zdrowia (w Polsce do Stacji Sanitarno–Epidemiologicznej – przyp. red.). W takich przypadkach wskazane jest intensywne poszukiwanie nowych zachorowań na różyczkę i przypadków zespołu różyczki wrodzonej. Nadzór epidemiologiczny nad różyczką jest bardzo trudny z uwagi na nieswoisty charakter objawów klinicznych choroby. Można ją pomylić z innymi chorobami, w tym z odrą, dlatego wszystkie zachorowania – szczególnie sporadyczne, czyli takie, które nie występują w postaci epidemii – należy potwierdzić, wykonując badania laboratoryjne. Potwierdzone zachorowania na różyczkę zgłasza się do CDC za pośrednictwem stanowych wydziałów zdrowia (w Polsce do Zakładu Epidemiologii Państwowego Zakładu Higieny za pośrednictwem terenowych Stacji Sanitarno–Epidemiologicznych – przyp. red.). Zachorowania z towarzyszącą gorączką i osutką, którym towarzyszą ujemne wyniki badań laboratoryjnych w kierunku różyczki, mogą okazać się przypadkami odry; u takich chorych należy wykonać badanie przeciwciał przeciwko wirusowi odry w klasie IgM.

    Konieczne jest również laboratoryjne potwierdzenie rozpoznania zespołu różyczki wrodzonej, ponieważ istnieją osobnicze różnice obrazu klinicznego tego zespołu. Urodzenie dziecka z zespołem różyczki wrodzonej wskazuje na występowanie nierozpoznanych wcześniej zachorowań na różyczkę w  danej populacji (chyba że ciężarna rodziła w innym mieście czy kraju niż ten, w którym przebywała w  czasie ciąży – przyp. red.). Po rozpoznaniu co najmniej jednego przypadku zespołu różyczki wrodzonej w  populacji należy rozpocząć intensywne poszukiwanie zachorowań na różyczkę i zespół różyczki wrodzonej.

    Potwierdzony zespół różyczki wrodzonej stwierdza się po laboratoryjnym udokumentowaniu zakażenia wirusem różyczki i występowania co najmniej jednej z wrodzonych wad z każdej z poniższych kategorii: a) zaćma i(lub) jaskra wrodzona, wrodzona wada serca, głuchota, barwnikowe zwyrodnienie siatkówki i b) plamica, powiększenie śledziony, żółtaczka, małogłowie, upośledzenie umysłowe, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych i mózgu, zmiany radiologiczne w kościach długich (radiolucent bone disease).

    Określenia "prawdopodobny zespół różyczki wrodzonej" używa się wówczas, gdy stwierdzono 2 nieprawidłowości z kategorii a) lub po 1 z każdej kategorii (tzn. a i b) i nieudowodniono innej etiologii zaburzeń. Jeżeli wyniki badań laboratoryjnych wskazują na zakażenie wirusem różyczki, natomiast nie stwierdza się objawów zespołu różyczki wrodzonej, należy rozpoznać "bezobjawowe zakażenie".

    Diagnostyka laboratoryjna

    Do laboratoryjnych kryteriów rozpoznania różyczki należą:

  • dodatni wynik serologicznego badania w kierunku IgM przeciwko wirusowi różyczki lub
  • znamienny wzrost w surowicy miana IgG przeciwko wirusowi różyczki w okresie od ostrej fazy choroby do zdrowienia (u badanych dowolną standardową metodą serologiczną) lub
  • wyizolowanie wirusa różyczki z prawidłowo pobranej próbki materiału klinicznego.
  • Kliniczne rozpoznanie ostrej różyczki należy potwierdzić badaniami laboratoryjnymi.[230] Najczęściej stosowaną w tym celu metodą serologiczną jest wykazanie przeciwciał klasy IgM skierowanych przeciwko wirusowi różyczki. Swoiste IgM zwykle można wykryć wkrótce po wystąpieniu osutki. Największe miano osiągają one około 7 dni po pojawieniu się wykwitów i utrzymują się w surowicy w  wykrywalnym stężeniu przez 4–12 tygodni; największe prawdopodobieństwo uzyskania dodatniego wyniku tego badania zapewnia pobranie próbki krwi 4–5 tygodni po pojawieniu się osutki. Niekiedy można je jeszcze stwierdzić prawie rok po ostrej fazie choroby.

    Próbkę krwi do badania swoistych przeciwciał klasy IgM można pobrać już 1–2 dni po pojawieniu się osutki. Jeśli nie stwierdzi się IgM w tej próbce, drugą najlepiej uzyskać 5 dni po wystąpieniu wykwitów. W przypadku innych zakażeń wirusowych (np. w przebiegu ostrej mononukleozy zakaźnej, cytomegalii lub zakażenia parwowirusem) wynik badania może być fałszywie dodatni, podobnie jak u osób, u  których stwierdza się występowanie czynnika reumatoidalnego.

    Kryteria znamiennego wzrostu miana przeciwciał klasy IgG przeciwko wirusowi różyczki różnią się zależnie od rodzaju zastosowanej metody, a także od norm przyjętych w danym laboratorium. W teście zahamowania hemaglutynacji (HIA) na niedawne zakażenie wirusem różyczki wskazuje 4–krotny wzrost miana swoistych przeciwciał. Pierwszą próbkę krwi, z ostrej fazy choroby, należy pobrać jak najszybciej po pojawieniu się osutki, najlepiej do 7 dni, natomiast drugą co najmniej 10 dni później (faza zdrowienia). Obie próbki należy poddać badaniu równocześnie w tym samym laboratorium. Jeśli pierwszą próbkę krwi pobrano po okresie dłuższym niż 7 dni po wystąpieniu osutki (niekiedy nawet w  7. dniu), wykrycie znamiennego wzrostu miana IgG najczęściej stosowanymi metodami laboratoryjnymi może być niemożliwe.

    Pobranie próbki krwi jak najszybciej po ekspozycji ułatwia ustalenie rozpoznania różyczki o  podklinicznym przebiegu bez osutki. W takim przypadku drugą próbkę należy uzyskać co najmniej 28 dni po ekspozycji. Jeśli ocena wzrostu miana swoistych przeciwciał nie dostarczy rozstrzygających informacji, można wykonać badanie przeciwciał IgM przeciwko wirusowi różyczki. Interpretacja danych może jednak wymagać konsultacji specjalisty.

    U kobiet ciężarnych, których stan uodpornienia przeciwko różyczce nie jest znany, laboratoryjne potwierdzenie zachorowania na różyczkę w przypadku wystąpienia choroby z towarzyszącą osutką lub kontaktu z zakażoną osobą może być trudne. Trzeba wówczas jak najszybciej pobrać próbkę krwi. Niestety, wyniki badań serologicznych często są niejednoznaczne. Takiej sytuacji można uniknąć, przeprowadzając rutynowo przesiewowe badania serologiczne u kobiet ciężarnych, które nie mogą przedstawić wiarygodnych dowodów odporności na różyczkę (p. "Potwierdzenie uodpornienia" oraz "Szczepienia rutynowe. Kobiety w wieku rozrodczym"). Ponadto lekarze powinni żądać, aby laboratoria wykonujące badania przesiewowe przechowywały próbki surowicy do końca ciąży, co w razie potrzeby umożliwi powtórzenie testu.

    Różyczka wrodzona

    W przypadku podejrzenia zespołu różyczki wrodzonej należy zastosować izolację chorego.[228] Oczekując na potwierdzenie rozpoznania dzieci z podejrzeniem zespołu różyczki wrodzonej powinny pozostawiać pod opieką personelu, który jest odporny na zakażenie. Rozpoznanie można potwierdzić, izolując wirusa z wydzieliny nosa i gardła lub z moczu w hodowli komórkowej. Potwierdzenie serologiczne uzyskuje się, stwierdzając we krwi pępowinowej IgM przeciwko wirusowi różyczki. U dzieci w wieku >=3 miesięcy alternatywną metodę stanowi oznaczenie w surowicy miana przeciwciał swoistych dla wirusa różyczki i stwierdzenie, że nie zmniejsza się ono znamiennie (tzn. co najmniej 2–krotnie w  ciągu miesiąca, jeśli zastosowano test zahamowania hemaglutynacji), jak to ma miejsce w przypadku biernego przeniesienia przeciwciał od matki. U dzieci z agammaglobulinemią lub dysgammaglobulinemią miano swoistych przeciwciał może pozostać małe pomimo zakażenia.

    U niektórych dzieci z zespołem różyczki wrodzonej zakażenie utrzymuje się przynajmniej do 1. roku życia, co można potwierdzić, izolując wirusa z wydzieliny nosogardzieli lub z moczu w hodowli komórkowej.[229] Niemowlęta te należy uważać za źródło zakażenia do ukończenia 1. roku życia, chyba że po 3. miesiącu życia nie stwierdza się już wirusa różyczki w materiale klinicznym.[230] Według opinii niektórych ekspertów dzieci te należy traktować jako zakaźne do uzyskania ujemnego wyniku próby izolacji wirusa w hodowli komórkowej z dwóch próbek pobranych w odstępie miesiąca.[230] Należy przedsięwziąć środki ostrożności zapobiegające wybuchowi epidemii różyczki, której źródłem może być dziecko z zespołem różyczki wrodzonej. W szczególności należy zadbać, aby wszystkie osoby mające z nim kontakt (np. opiekunowie, domownicy, personel medyczny, pracownicy laboratorium) były odporne na różyczkę (tab. 1 oraz "Potwierdzenie uodpornienia" i "Szczepienia rutynowe").

    Opanowanie epidemii różyczki

    Opanowanie epidemii różyczki jest ważnym elementem programu wykorzenienia zespołu różyczki wrodzonej. Intensywne działanie w przypadku epidemii może przerwać łańcuch szerzenia się zakażenia i umożliwić zaszczepienie większej liczby wrażliwych na zakażenie osób. Chociaż metody opanowania epidemii różyczki stale się zmieniają, główna strategia powinna polegać na: określeniu populacji, którą należy zaszczepić; zapewnieniu szybkiej realizacji programu szczepień wrażliwych na zakażenie osób w  tej grupie docelowej (lub w przypadku przeciwwskazań do szczepienia polecenie im opuszczenia obszaru objętego epidemią); prowadzenie aktywnego nadzoru epidemiologicznego, który w razie potrzeby umożliwi modyfikację stosowanych metod działania.

    Działania zmierzające do opanowania epidemii różyczki należy podjąć niezwłocznie po potwierdzeniu zachorowania na różyczkę w danej populacji; jest to szczególnie ważne, gdy epidemia może objąć kobiety w ciąży (np. w poradniach ginekologiczno–położniczych i prenatalnych). Wszystkie osoby narażone na zakażenie, które nie mogą okazać laboratoryjnego potwierdzenia odporności lub udokumentować szczepienia wykonanego w chwili ukończenia 1. roku życia lub później, należy uznać za wrażliwe na zakażenie i poddać szczepieniu, o ile nie ma przeciwwskazań (tab. 1 oraz "Potwierdzenie uodpornienia").

    Epidemie różyczki w szkołach lub innych placówkach oświaty. Skuteczna metoda szybkiego przerwania epidemii różyczki i zwiększenia liczby zaszczepionych osób polega na odizolowaniu od kontaktu z chorymi na różyczkę wszystkich osób, które nie przedstawią wiarygodnych dowodów odporności na to zakażenie. Doświadczenie zgromadzone podczas walki z epidemiami odry wskazuje, że prawie wszyscy studenci i uczniowie, którzy z tego powodu musieli przerwać uczestnictwo w zajęciach w szkole, szybko zgadzają się na szczepienie i mogą kontynuować naukę. Osoby, których nie można zaszczepić przeciwko różyczce z powodów medycznych, religijnych lub innych, także należy zwolnić z  zajęć i nakazać przebywanie poza terenem placówki. Nieobecność powinna trwać przez 3 tygodnie licząc od dnia pojawienia się osutki u ostatniego chorego w danej placówce. Zaobserwowano, że mniej rygorystyczne postępowanie (np. dobrowolne zgłaszanie się do szczepienia) nie umożliwia opanowania epidemii różyczki.

    Epidemie różyczki w placówkach ochrony zdrowia. W przypadku wybuchu epidemii różyczki w placówce ochrony zdrowia, w której znajdują się kobiety ciężarne, należy polecić wszystkim pracownikom, którzy nie posiadają wiarygodnych dowodów odporności na różyczkę (tab. 1) , aby nie przychodzili do pracy. Obowiązkowo należy ich również zaszczepić. Jeżeli dana osoba miała kontakt z chorym na różyczkę, musi przerwać pracę począwszy od 7. dnia po pierwszej ekspozycji do upływu 21 dni po ostatnim kontakcie z chorym, a w przypadku zachorowania – do 5 dni po wystąpieniu osutki. Ponadto, ponieważ osoby urodzone przed 1957 rokiem nie zawsze są odporne na różyczkę, kierownictwo placówki ochrony zdrowia powinno rozważyć podanie tym pracownikom dawki szczepionki MMR, jeśli nie byli oni szczepieni przeciwko różyczce i nie stwierdzono u nich serologicznych dowodów odporności. Chociaż szczepienie przeciw różyczce podczas epidemii nie powoduje znaczniejszej absencji w pracy,[116,191] korzystniejsze jest szczepienie wrażliwych na zakażenie osób zanim wybuchnie epidemia, ponieważ pozwala to na zmniejszenie absencji w pracy i mniej zaburza jej organizację niż zakażenie różyczką.

    Rozpoznawanie świnki i opanowanie epidemii

    Definicje zachorowania

    Zachorowanie na świnkę definiuje się klinicznie jako chorobę o nagłym początku, charakteryzującą się występowaniem bolesnego, jedno– lub obustronnego obrzęku ślinianki przyusznej lub innych gruczołów ślinowych, który utrzymuje się >=2 dni i ustępuje samoistnie, a nie stwierdza się innych oczywistych przyczyn tych objawów (na podstawie zgłoszenia przez personel medyczny).

    Prawdopodobne zachorowanie na świnkę:

  • jest zgodne z definicją kliniczną zachorowania na świnkę oraz
  • nie jest epidemiologicznie powiązane z potwierdzonym lub prawdopodobnym zachorowaniem na świnkę oraz
  • nie jest potwierdzone wynikami badań serologicznych i wirusologicznych (nie wykonano ich lub wyniki są niejednoznaczne).
  • Natomiast potwierdzone zachorowanie na świnkę:

  • jest zgodne z laboratoryjnymi kryteriami rozpoznania świnki lub
  • jest zgodne z definicją kliniczną zachorowania i epidemiologicznie powiązane z potwierdzonym lub prawdopodobnym zachorowaniem na świnkę.
  • Zachorowanie potwierdzone laboratoryjnie nie musi być zgodne z kryteriami klinicznej definicji zachorowania na świnkę. Dwa prawdopodobne zachorowania, między którymi występuje związek epidemiologiczny, traktuje się jako potwierdzone zachorowanie na świnkę, nawet w przypadku braku potwierdzenia laboratoryjnego.

    Zgłoszenie zachorowania na świnkę często opiera się jedynie na rozpoznaniu klinicznym bez potwierdzenia laboratoryjnego. Ponieważ jednak zapalenie ślinianki przyusznej może mieć różną etiologię – zakaźną i niezakaźną – serologiczne potwierdzenie rozpoznania jest pożądane. Zastosowanie ściślejszych i  bardziej wiarygodnych kryteriów rozpoznania świnki oraz potwierdzanie zachorowań za pomocą badań laboratoryjnych może zmniejszyć liczbę fałszywie dodatnich zgłoszeń zachorowania na świnkę i umożliwić bardziej precyzyjną ocenę zachorowalności.

    Prawdopodobne lub potwierdzone zachorowania na świnkę należy niezwłocznie zgłaszać do stanowych i  lokalnych wydziałów zdrowia (w Polsce do Stacji Sanitarno–Epidemiologicznych – przyp. red.). Zalecane procedury poprawy jakości zgłoszeń obejmują identyfikację wszystkich osób z kontaktu, obserwację po ekspozycji osób wrażliwych na zakażenie i wykonanie badań serologicznych w celu potwierdzenia rozpoznania u wszystkich chorych, u których stwierdzono prawdopodobne zachorowanie na świnkę.

    Diagnostyka laboratoryjna

    Do laboratoryjnych kryteriów rozpoznania świnki należą:

  • wyizolowanie wirusa świnki z materiału pobranego od chorego lub
  • znamienny wzrost miana IgG przeciwko wirusowi świnki we krwi pobranej w okresie zdrowienia w  porównaniu z mianem tych przeciwciał w ostrej fazie choroby (badanie dowolną standardową metodą serologiczną) lub
  • dodatni wynik badania serologicznego w kierunku swoistych IgM przeciwko wirusowi świnki.
  • W badaniu prospektywnym przeprowadzonym w praktykach lekarzy rodzinnych w Kanadzie u 1/3 chorych na świnkę rozpoznaną na podstawie obrazu klinicznego (definicji klinicznej), testy serologiczne nie potwierdziły zakażenia wirusem świnki przebytego w ostatnim okresie.[28] W sprzedaży dostępne są gotowe testy immunofluorescencyjne (IFA) do wykrywania IgM przeciwko wirusowi świnki w  surowicy, jednak do czasu uzyskania większej liczby danych na temat stosowania i interpretacji wyniku tych testów, potwierdzenie laboratoryjne świnki powinno się opierać na metodach o udowodnionej wiarygodności. (...)

    Opanowanie epidemii świnki

    Strategia opanowania epidemii świnki obejmuje trzy główne elementy: należy określić populację docelową (miejsce szerzenia się zakażenia); w populacji tej trzeba zidentyfikować i zaszczepić osoby wrażliwe na zakażenie; należy rozważyć nakazanie wrażliwym na zakażenie osobom, które nie zostały zaszczepione (z przyczyn medycznych, religijnych lub innych), opuszczenia terenu placówki lub miejsca objętego epidemią do czasu jej zakończenia. Aktywny nadzór epidemiologiczny należy prowadzić w  czasie obejmującym dwa okresy inkubacji od ostatniego zachorowania (tj. 5–6 tygodni).

    Epidemie świnki w szkołach. Jedną z metod opanowania epidemii świnki jest zwolnienie z zajęć w szkole objętej epidemią (oraz innych, nie objętych epidemią szkół, które zostały uznane przez lokalne władze sanitarne za zagrożone epidemią) wrażliwych na zakażenie uczniów. Zwolnieni z zajęć uczniowie mogą powrócić do szkoły natychmiast po zaszczepieniu. Obserwacje poczynione podczas walki z epidemiami innych chorób zakaźnych, którym można zapobiegać przez szczepienia, wskazują, że prawie wszyscy uczniowie, którzy muszą opuścić obszar epidemii z powodu braku dowodów odporności na chorobę, szybko poddają się szczepieniu i mogą kontynuować naukę w szkole. Uczniowie, których nie zaszczepiono przeciwko śwince z przyczyn medycznych, religijnych lub innych, nie mogą uczęszczać co najmniej 26 dni od zachorowania ostatniej osoby w danej placówce.

    Epidemie świnki w placówkach ochrony zdrowia. Sporadyczne przypadki szpitalnych zakażeń wirusem świnki wystąpiły w zakładach przewlekłej opieki dla młodzieży i młodych dorosłych.[122] Zakaźność wirusa świnki jest jednak mniejsza niż wirusa odry i innych wirusów układu oddechowego. Mała zachorowalność na świnkę w ogólnej populacji USA powoduje, że ryzyko wystąpienia zachorowań w placówkach ochrony zdrowia również jest niewielkie. Ponieważ podczas zakażenia pacjent wydala wirusy świnki przed wystąpieniem objawów klinicznych, a wiele zakażeń przebiega bezobjawowo, najskuteczniejszą metodą zapobiegania zakażeniom szpitalnym jest program rutynowego szczepienia personelu placówek ochrony zdrowia szczepionką MMR.

    W celu zapobiegania zakażeniom drogą kropelkową, przez 9 dni po pojawieniu się objawów świnki (np. zapalenia ślinianki) należy stosować środki ostrożności odpowiednie dla chorób przenoszonych w  ten sposób, np. przestrzegać izolacji chorych na świnkę. Pracownicy, którzy zostali narażeni na zakażenie, a nie mogą przedstawić wiarygodnych dowodów odporności na świnkę (tab. 1) , powinni opuścić daną placówkę w okresie od 12. dnia po pierwszej ekspozycji do 26. dnia po ostatniej ekspozycji. Pracownicy, którzy zachorowali na świnkę, nie powinni przebywać w pracy do 9. dnia po wystąpieniu pierwszych objawów.

    Tłumaczyła lek. med. Beata Jasińska
    Konsultował prof. dr hab. med. Zbigniew Rudkowski

    Opublikowano w czasopiśmie Medycyna Praktyczna – Pediatria, 6 (6) 1999: 7–22 oraz 1 (7) 2000: 89–121

    Piśmiennictwo

    1. Bloch A.B., Orenstein W.A., Stetler H.C., et al.: Health impact of measles vaccination in the United States. Pediatrics, 1985; 76: 524–532

    2. Siegel M., Fuerst H.T.: Low birth weight and maternal virus diseases: a prospective study of rubella, measles, mumps, chickenpox, and hepatitis. JAMA, 1966; 197: 680–684

    3. Jespersen C.S., Littauer J., Sagild U.: Measles as a cause of fetal defects. Acta Paediat. Scand., 1977; 66: 367–372

    4. Atmar R.L., Englund J.A., Hammill H.: Complications of measles during pregnancy. Clin. Infect. Dis., 1992; 14: 217–226

    5. Eberhart–Phillips J.E., Frederick P.D., Baron R.C., Mascola L.: Measles in pregnancy: a descriptive study of 58 cases. Obstet. Gynecol., 1993; 82: 797–801

    6. Markowitz L.E., Chandler F.W., Roldan E.O., et al.: Fatal measles pneumonia without rash in a child with AIDS. J. Infect. Dis., 1988; 158: 480–483

    7. CDC. Measles in HIV–infected children, United States. MMWR, 1988; 37: 183–186

    8. CDC. Measles surveillance report No. 11, 1977–1981. September, 1982: 6–89

    9. CDC. Summary of notifiable diseases, United States – 1993. MMWR, 1993; 42: 67

    10. CDC. Reported vaccine–preventable diseases – United States, 1993, and the Childhood Immunization Initiative. MMWR, 1994; 43: 57–60

    11. The National Vaccine Advisory Committee. The measles epidemic: the problems, barriers, and recommendations. JAMA, 1991; 266: 1547–1552

    12. Atkinson W.L.: Epidemiology and prevention of measles. Dermatol. Clin., 1995; 13: 553–559

    13. CDC. Measles – United States, 1995. MMWR, 1996; 45: 305–307

    14. CDC. Status report on the Childhood Immunization Initiative: reported cases of selected vaccine–preventable diseases – United States, 1996. MMWR, 1997; 46: 665–671

    15. Pan American Health Organization. Measles elimination by the year 2000. EPI Newsletter, 1994; 16: 1–2

    16. Rota J.S., Rota P.A., Redd S.C., Pattamadilok S., Bellini W.J.: Genetic analysis of measles viruses isolated in the United States, 1995–1996. J. Infect. Dis., 1998; 177: 204–208

    17. Watson J.C., Redd S.C., Rhodes P.H., Hadler S.C.: The interruption of transmission of indigenous measles in the United States during 1993. Pediat. Inf. Dis. J., 1998; 17: 363–366

    18. Lindegren M.L., Fehrs L.J., Hadler S.C., Hinman A.R.: Update: rubella and congenital rubella syndrome, 1980–1990. Epidemiol. Rev., 1991; 13: 341–348

    19. Peckham C.S.: Clinical and laboratory study of children exposed in utero to maternal rubella. Arch. Dis. Child., 1972; 47: 571–577

    20. CDC. Rubella and congenital rubella syndrome – United States, 1984–1985. MMWR, 1986; 35: 129–135

    21. Cochi S.L., Edmonds L.D., Dyer K., et al.: Congenital rubella syndrome in the United States, 1970–1985: on the verge of elimination. Amer. J. Epidemiol., 1989; 129: 349–361

    22. Mellinger A.K., Cragan J.D., Atkinson W.L., et al.: High incidence of congenital rubella syndrome after a rubella outbreak. Pediat. Inf. Dis. J., 1995; 14: 573–578

    23. Dales L.G., Chin J.: Public health implications of rubella antibody levels in California. Amer. J. Public Health, 1982; 72: 167–172

    24. Dales L.G., Chin J.: An outbreak of congenital rubella. West. J. Med., 1981; 135: 266–270

    25. Lamprecht C., Schauf V., Warren D., Nelson K., Northrop R., Christiansen M.: An outbreak of congenital rubella syndrome in Chicago. JAMA, 1982; 247: 1129–1133

    26. Kaplan K.M., Cochi S.L., Edmonds L.D., Zell E.R., Preblud S.R.: A profile of mothers giving birth to infants with congenital rubella syndrome: an assessment of risk factors. Amer. J. Dis. Child., 1990; 144: 118–123

    27. Lee S.H., Ewert D.P., Frederick P.D., Mascola L.: Resurgence of congenital rubella syndrome in the 1990's: report on missed opportunities and failed prevention policies among women of childbearing age. JAMA, 1992; 267: 2616–2620

    28. Johnson C.E., Kumar M.L., Whitwell J., et al.: Antibody persistence after primary measles–mumps–rubella vaccine and response to a second dose given at four to six vs. eleven to thirteen years. Pediat. Inf. Dis. J., 1996; 15: 687–692

    29. Falk W.A., Buchan K., Dow M., et al.: The epidemiology of mumps in Southern Alberta, 1980–1982. Amer. J. Epidemiol., 1989; 130: 736–749

    30. Cooney M.K., Fox J.P., Hall C.E.: The Seattle Virus Watch. VI. Observations of infections with and illness due to parainfluenza, mumps, and respiratory syncytial viruses and mycoplasma pneumoniae. Amer. J. Epidemiol., 1971; 94: 467–472

    31. Philip R.N., Reinhard K.R., Lackman D.B.: Observations on a mumps epidemic in a "virgin" population. Amer. J. Hygiene, 1959; 69: 91

    32. CDC: Mumps outbreaks on university campuses – Illinois, Wisconsin, South Dakota. MMWR, 1987; 36: 496–498, 504–505

    33. Hersh B.S., Fine P.E.M., Kent W.K., et al.: Mumps outbreak in a highly vaccinated population. J. Pediat., 1991; 119: 187–193

    34. CDC. Mumps surveillance, January 1977–December 1982. Atlanta, US Department of Health and Human Services, US Public Health Service, 1984

    35. Werner C.A.: Mumps orchitis and testicular atrophy: I. Occurrence. Ann. Intern. Med., 1950; 32: 1066

    36. McGuiness A.C., Gall E.A.: Mumps at army camps in 1943. War Med., 1944; 5: 95

    37. Reed D., Brown G., Merrick R., Sever J., Feltz E.: A mumps epidemic on St. George Island, Alaska. JAMA, 1967; 199: 133–137

    38. Russell R.R., Donald J.C.: The neurological complications of mumps. Brit. Med. J., 1958; 2: 27

    39. Bray P.F.: Mumps – a cause of hydrocephalus? Pediatrics, 1972; 49: 446

    40. Miller H.G., Stanton J.B., Gibbons J.L.: Para–infectious encephalomyelitis and related syndromes. Q. J. Med., 1956; 25: 247

    41. Azimi P.H., Cramblett H.G., Haynes R.E.: Mumps meningoencephalitis in children. JAMA, 1969: 207: 509

    42. Hall R., Richards H.: Hearing loss due to mumps. Arch. Dis. Child., 1987; 62: 189

    43. Vuori M., Lahikainen E.A., Peltonen T.: Perceptive deafness in connection with mumps: a study of 298 servicemen suffering with mumps. Acta Otolaryngol., 1962; 55: 231

    44. Westmore G.A., Pickard B.H., Stern H.: Isolation of mumps virus from the inner ear after sudden deafness. Brit. Med. J., 1979; 1: 14

    45. Siegel M.S., Fuerst H.T., Peress N.S.: Comparative fetal mortality in maternal virus diseases: a prospective study on rubella, measles, mumps, chickenpox, and hepatitis. N. Engl. J. Med., 1966; 274: 768–771

    46. Siegel M.S.: Congenital malformations following chickenpox, measles, mumps and hepatitis: results of a cohort study. JAMA, 1973; 226: 1521–1524

    47. Chaiken B.P., Williams N.M., Preblud S.R., Parkin W., Altman R.: The effect of a school entry law on mumps activity in a school district. JAMA, 1987; 257 (18): 2455–2458

    48. CDC. Mumps – United States, 1980–1983. MMWR, 1983; 32: 545–547

    49. CDC. Mumps – United States, 1985–1988. MMWR, 1989; 38: 101–105

    50. Van Loon F.P.L., Holmes S.J., Sirotkin B.I., et al.: Mumps surveillance – United States, 1988–1993. MMWR, 1995; 44 (No. SS–3): 1–14

    51. Cochi S.L., Preblud S.R., Orenstein W.A.: Perspectives on the relative resurgence of mumps in the United States. Amer. J. Dis. Child., 1988; 142: 499–507

    52. CDC. Measles prevention: recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR, 1989; 38 (No. S– 9): 1–18

    53. American Academy of Pediatrics. Mumps. In: Peter G., ed.: 1997 Red Book – report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1997: 366–369

    54. Watson J.C., Pearson J.A., Markowitz L.E., et al.: An evaluation of measles revaccination among school–entry–aged children. Pediatrics, 1996; 97: 613–618

    55. Markowitz L.E., Preblud S.R., Fine P.E., Orenstein W.A.: Duration of live measles vaccine–induced immunity. Pediat. Inf. Dis. J., 1990; 9: 101–110

    56. Krugman S.: Further–attenuated measles vaccine: characteristics and use. Rev. Infect. Dis., 1983; 5: 477–481

    57. Markowitz L.E., Albrecht P., Orenstein W.A., Lett S.M., Pugliese T.J., Farrell D.: Persistence of measles antibody after revaccination. J. Infect. Dis., 1992; 166: 205–208

    58. Mathias R.G., Meekison W.G., Arcand T.A., Schechter M.A.: The role of secondary vaccine failures in measles outbreaks. Amer. J. Public Health, 1989; 79: 475–478

    59. Edmonson M.B., Davis J.P., Hopfensperger D.J., Berg J.L., Payton L.A.: Measles vaccination during the respiratory virus season and risk of vaccine failure. Pediatrics, 1996; 98: 905–910

    60. Balfour H.H., Groth K.E., Edelman C.K.: RA27/3 rubella vaccine. Amer. J. Dis. Child., 1990; 134: 350–353

    61. Grillner L., Hedstrom E.–E., Bergstrom H., et al.: Vaccination against rubella of newly delivered women. Scand. J. Infect. Dis., 1973; 5: 237–241

    62. Weibel R.E., Villarejos V.M., Klein E.B., Buynak E.B., McLean A.A., Hinman A.R.: Clinical and laboratory studies of live attenuated RA 27/3 and HPV 77–DE rubella virus vaccines. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1980; 165: 44–49

    63. Balfour H.H. Jr, Groth K.E., Edelman C.K., Amren D.P., Best J.M., Banatvala J.E.: Rubella viraemia and antibody responses after rubella vaccination and reimmunization. Lancet, 1981: 1078–1080

    64. O'Shea S., Best J.M., Banatvala J.E.: Viremia, virus excretion, and antibody responses after challenge in volunteers with low levels of antibody to rubella virus. J. Infect. Dis., 1983; 148: 639–647

    65. Greaves W.L., Orenstein W.A., Hinman A.R., Nersesian W.S.: Clinical efficacy of rubella vaccine. Pediat. Inf. Dis., 1983; 2: 284–286

    66. Baba K., Yabuuchi H., Okuni H., et al.: Rubella epidemic in an institution: protective value of live rubella vaccine and serological behavior of vaccinated, revaccinated, and naturally immune groups. Biken J., 1978; 21: 25–31

    67. Maes E.F., Gillan A., Stehr–Green P.A., Stewart S.S., Markowitz L.E., Patriarca P.A.: Rubella antibody persistence 20 years after immunization (abstract). In: Program and abstracts of the 31st Interscience Congress on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1991

    68. Orenstein W.A., Herrman K.L., Holmgreen P., et al.: Prevalence of rubella antibodies in Massachusetts schoolchildren. Amer. J. Epidemiol., 1986; 124: 290–298

    69. Horstmann D.M., Schluederberg A., Emmons J.E., Evans B.K., Randolph M.F., Andiman W.A.: Persistence of vaccine–induced immune responses to rubella: comparison with natural infection. Rev. Infect. Dis., 1985; 7: 580–585

    70. Plotkin S.A., Farquhar J.D., Ogra P.L.: Immunologic properties of RA 27/3 rubella virus vaccine. A comparison with strains presently licensed in the U.S. JAMA, 1973; 225: 585–590

    71. Best J.M., Banatvala J.E., Morgan–Capner P., et al.: Fetal infection after maternal reinfection with rubella: criteria for defining reinfection. Brit. Med. J., 1989; 299: 773–775

    72. Weibel R.E., Sokes J. Jr., Buynak E.B., Whitman J.E. Jr, Hilleman M.R.: Live, attenuated mumps–virus vaccine: 3. Clinical and serologic aspects in a field situation. N. Engl. J. Med., 1967; 276: 245–251

    73. Hilleman M.R., Weibel R.E., Buynak E.B., Stokes J. Jr, Whitman J.E. Jr: Live attenuated mumps–virus vaccine: 4. Protective efficacy as measured in a field evaluation. N. Engl. J. Med., 1967; 276: 252–258

    74. Sugg W.C., Finger J.A., Levine R.H., Pagano J.S.: Field evaluation of live virus mumps vaccine. J. Pediat., 1968; 72: 461–466

    75. Kim–Farley R., Bart S., Stetler H., et al.: Clinical mumps vaccine efficacy. Amer. J. Epidemiol., 1985; 121: 593–597

    76. Weibel R.E., Buyak E.B., McLean A.A., Roehm R.R., Hilleman M.R.: Follow–up surveillance for antibody in human subjects following live attenuated measles, mumps, and rubella virus vaccines. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1979; 162: 328–332

    77. Weibel R.E., Buyak E.B., McLean, Roehm R.R., Hilleman M.R.: Persistence of antibody in human subjects for 7 to 10 years following administration of combined live attenuated measles, mumps, and rubella virus vaccines. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1980; 165: 260–263

    78. CDC. Mumps surveillance – United States, 1988–1993. MMWR, 1995; 44 (SS–3): 1–14

    79. Cochi S.L., Wharton M., Plotkin S.A.: Mumps vaccine. In: Plotkin S.A., Mortimer E.A., eds: Vaccines. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988: 277–301

    80. CDC. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 1994; 43 (No. RR–1): 1–38

    81. Briss P.A., Fehrs L.J., Parker R.A., et al.: Sustained transmission of mumps in a highly vaccinated population: assessment of primary vaccine failure and waning vaccine–induced immunity. J. Infect. Dis., 1994; 169: 77–82

    82. Watson J.C., Pearson J.A., Markowitz L.E., et al.: Evaluation of measles revaccination among schoolentry–aged children. Pediatrics, 1996; 97: 613–618

    83. Bottinger M.: Immunity to rubella before and after vaccination against measles, mumps and rubella (MMR) at 12 years of age of the first generation offered MMR vaccination in Sweden at 18 months. Vaccine, 1995; 13: 1759–1762

    84. Davidkin I., Valie M., Julkunen I.: Persistence of anti–mumps virus antibodies after a two–dose MMR vaccination. A nine–year follow–up. Vaccine, 1995; 13: 1617–1622

    85. White C.C., Koplan J.P., Orenstein W.A.: Benefits, risks, and costs of immunization for measles, mumps and rubella. Amer. J. Public Health, 1985; 75: 739–744

    86. Hatziandreu E.J., Brown R.E., Halpern M.T.: A cost benefit analysis of the measles–mumps–rubella (MMR) vaccine. Final report prepared for National Immunization Program, Centers for Disease Control and Prevention. Arlington, VA: Center for Public Health Research and Evaluation, Battelle Memorial Institute, 1994

    87. King G.E., Hadler S.C.: Simultaneous administration of childhood vaccines: an important public health policy that is safe and efficacious. Pediat. Inf. Dis. J., 1994; 13: 394–407

    88. Shinefield H.R., Black S., Morozumi P., et al.: Safety and immunogenicity of concomitant separate administration of MMR–II, DTP with Hib conjugate and varicella vaccines vs. concomitant injections of MMR–II and DTP with Hib conjugate vaccines with varicella vaccine given six weeks later (Abstract). In: Program and abstracts, Third International Conference on the Varicella–Zoster Virus. Palm Beach Gardens, FL: March 9–11, 1997

    89. CDC. Yellow fever vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 1990; 39 (No. RR–6): 1–6

    90. Rojanasuphot S., Nachiangmai P., Srijaggrawalong A., Nimmanitya S.: Implementation of simultaneous Japanese encephalitis vaccine in the Expanded Program of Immunization of infants. Mosquito–Borne Dis. Bull., 1992; 9: 86–92

    91. Grabowsky M., Markowitz L.: Serologic screening, mass immunization, and implications for immunization programs (letter). J. Infect. Dis., 1991; 164: 1237–1238

    92. Atkinson W.L., Markowitz L.E., Adams N.C., Seastrom G.R.: Transmission of measles in medical settings – United States, 1985– 1989. Amer. J. Med., 1991; 91: 320S–324S

    93. Robinson J., Lemay M., Vaudry W.L.: Congenital rubella after anticipated maternal immunity: two cases and a review of the literature. Pediat. Inf. Dis. J., 1994; 13: 812–815

    94. Partridge J.W., Flewett T.H., Whitehead J.E.: Congenital rubella affecting an infant whose mother had rubella antibodies before conception. Brit. Med. J. Clin. Res. Ed., 1981; 282: 187–188

    95. O'Shea S., Best J.M., Banatvala J.E., Marshall W.C., Dudgeon J.A.: Rubella vaccination: persistence of antibodies for up to 16 years. Brit. Med. J., 1982; 285: 253–255

    96. Serdula M.K., Halstead S.B., Wiebenga N.H., Herrmann K.L.: Serological response to rubella revaccination. JAMA, 1988; 259: 1974–1977

    97. Chu S.Y., Bernier R.H., Stewart J.A., et al.: Rubella antibody persistence after immunization: sixteen–year follow–up in the Hawaiian Islands. JAMA, 1988; 259: 3133–3136

    98. Hillary I.B., Griffith A.H.: Persistence of antibody 10 years after vaccination with Wistar RA 27/3 strain live attenuated rubella vaccine. Brit. Med. J., 1980; 280: 1580–1581

    99. Robinson R.G., Dudenhoeffer F.E., Holroyd H.J., Baker L.R., Bernstein D.I., Cherry J.D.: Rubella immunity in older children, teenagers, and young adults: a comparison of immunity in those previously immunized with those unimmunized. J. Pediat., 1982;

    101: 188–191

    100. Ozanne G., d'Halewyn M.A.: Secondary immune response in a vaccinated population during a large measles epidemic. J. Clin. Microbiol., 1992; 30: 1778–1782

    101. Ward B.J., Boulinanne N., Ratnam S., Guiot M.C., Couillard M., De Serres G.: Cellular immunity in measles vaccine failure: demonstration of measles antigen–specific lymphoproliferative responses despite limited serum antibody production after revaccination. J. Infect. Dis., 1995; 172: 1591–1595

    102. Schum T.R., Nelson D.B., Duma M.A., Sedmak G.V.: Increasing rubella seronegativity despite a compulsory school law. Amer. J. Public Health, 1990; 80: 66–69

    103. Lieberman E., Faich G.A., Simon P.R., Mullan R.J.: Premarital rubella screening in Rhode Island. JAMA, 1981; 245: 1333–1335

    104. Preblud S.R., Orenstein W.A., Lopez C., Herrmann K.L., Hinman A.R.: Postpartum rubella immunization (letter). J. Infect. Dis., 1986; 154: 367–369

    105. Orenstein W.A., Bart K.J., Hinman A.R., et al.: The opportunity and obligation to eliminate rubella from the United States. JAMA, 1984; 251: 1988–1994

    106. Crawford G.E., Gremillion D.H.: Epidemic measles and rubella in Air Force recruits: impact of immunization. J. Infect. Dis., 1981; 144: 403–410

    107. Ewert D.P., Frederick P.D., Mascola L.: Resurgence of congenital rubella syndrome in the 1990s. Report on missed opportunities and failed prevention policies among women of childbearing age. JAMA, 1992; 267: 2616–2620

    108. Kaplan K.M., Cochi S.L., Edmonds L.D., Zell E.R., Preblud S.R.: A profile of mothers giving birth to infants with congenital rubella syndrome. An assessment of risk factors. Amer. J. Dis. Child., 1990; 144: 118–123

    109. CDC. Rubella in colleges – United States, 1983–1984. MMWR, 1985; 34: 228–131

    110. CDC. Rubella outbreak among office workers – New York City. MMWR, 1983; 32: 349–352

    111. Baughman A.L., Williams W.W., Atkinson W.L., Cook L.G., Collins M.: The impact of college prematriculation requirements on risk for measles outbreaks. JAMA, 1994; 272: 1127–1132

    112. CDC. Mumps outbreaks on university campuses – Illinois, Wisconsin, South Dakota. MMWR, 1987; 36: 496–498, 503–505

    113. Sosin D.M., Cochi S.L., Gunn R.A., Jennings C.E., Preblud S.R.: Changing epidemiology of mumps and its impact on university campuses. Pediatrics, 1989; 84: 779–784

    114. Davis R., Orenstein W.A., Frank J.A., et al.: Transmission of measles in medical settings. JAMA, 1986; 255: 1295–1298

    115. Atkinson W.L.: Measles and health care workers (editorial). Infect. Control Hosp. Epidemiol., 1994; 15: 5–7

    116. Polk B.F., White J.A., DeGirolami P.C., Modlin J.F.: An outbreak of rubella among hospital personnel. N. Engl. J. Med., 1980; 303: 541–545

    117. Wright L.J., Carlquist J.F.: Measles immunity in employees of a multihospital healthcare provider. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 1994; 15: 8–11

    118. Braunstein H., Thomas S., Ito R.: Immunity to measles in a large population of varying age. Significance with respect to vaccination. Amer. J. Dis. Child., 1990; 144: 296–298

    119. Fraser V., Spitznage E., Medoff G., Dunagan W.C.: Results of a rubella screening program for hospital employees: a five–year review (1986–1990). Amer. J. Epidemiol., 1993; 138: 756–764

    120. Subbarao E.K., Amin S., Kumar M.L.: Prevaccination serologic screening for measles in health care workers. J. Infect. Dis., 1991; 163: 876–878

    121. Sellick J.A. Jr, Longbine D., Schifeling R., Mylotte J.M.: Screening hospital employees for measles immunity is more cost effective than blind immunization. Ann. Int. Med., 1992; 116: 982–984

    122. Wharton M., Cochi S.L., Hutcheson R.H., Schaffner W.: Mumps transmission in hospitals. Arch. Int. Med., 1990; 150: 47–49

    123. Sprauer M.A., Markowitz L.E., Nicholson J.K.A., et al.: Response of human immunodeficiency virus–infected adults to measles––rubella vaccination. J. AIDS, 1993; 6: 1013–1016

    124. Mclaughlin M., Thomas P., Onorato I., et al.: Live virus vaccines in human immunodeficiency virus–infected children: a  retrospective survey. Pediatrics, 1988; 82: 229–233

    125. Onorato I.M., Markowitz L.E., Oxtoby M.J.: Childhood immunization, vaccine–preventable diseases and infection with human immunodeficiency virus. Pediat. Inf. Dis. J., 1988; 6: 588–595

    126. Palumbo P., Hoyt L., Demasio K., Oleske J., Connor E.: Population–based study of measles and measles immunization in human immunodeficiency virus–infected children. Pediat. Inf. Dis. J., 1992; 11: 1008–1014

    127. Markowitz L.E., Chandler F.W., Roldan E.O., et al.: Fatal measles pneumonia without rash in a child with AIDS. J. Infect. Dis., 1988; 158: 480–483

    128. CDC. 1993 Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR, 1992; 41 (RR–17): 1–19

    129. CDC. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age; Official authorized addenda: human immunodeficiency virus infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD–9–CM. MMWR, 1994; 43 (RR–12): 1–19

    130. CDC. Use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 1993; 42 (No. RR–5): 1–5

    131. O'Brien W.A., Grovit–Ferbas K., Namazi A., et al.: Human immunodeficiency virus–type 1 replication can be increased in peripheral blood of seropositive patients after influenza vaccination. Blood, 1995; 86: 1082–1089

    132. Stanley S.K., Ostrowski M.A., Justement J.S., et al.: Effect of immunization with a common recall antigen on viral expression in patients infected with human immunodeficiency virus type 1. N. Engl. J. Med., 1996; 334: 1222–1230

    133. Arpadi S.M., Markowitz L.E., Baughman A.L., et al.: Measles antibody in vaccinated human immunodeficiency virus type 1– –infected children. Pediatrics, 1996; 97: 653–657

    134. Angel J.B., Udem S.A., Snydman D.R., et al.: Measles pneumonitis following measles–mumps–rubella vaccination of a patient with HIV infection, 1993. MMWR, 1996; 45: 603–606

    135. Mitus A., Holloway A., Evans A.E., Enders J.F.: Attenuated measles vaccine in children with acute leukemia. Amer. J. Dis. Child., 1962; 103: 243–248

    136. Bellini W.J., Rota J.S., Greer P.W., Zaki S.R.: Measles vaccination death in a child with severe combined immunodeficiency: report of a case. Lab. Invest., 1992; 66: 91A

    137. Monafo W.J., Haslam D.B., Roberts R.L., Zaki S.R., Bellini W.J., Coffin C.M.: Disseminated measles infection following vaccination in a child with a congenital immune deficiency. J. Pediat., 1994; 124: 273–276

    138. Mawhinney H., Allen I.V., Beare J.M., et al.: Dysgammaglobulinaemia complicated by disseminated measles. Brit. Med. J., 1971; 2: 380–381

    139. Markowitz L.E., Katz S.L.: Measles vaccine. In: Vaccines. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1994: 252–253

    140. Berkovich S., Starr S.: Use of live–measles–virus vaccine to abort an expected outbreak of measles within a closed population. N. Engl. J. Med., 1963; 269: 75–77

    141. Fulginiti V.: Simultaneous measles exposure and immunization. Arch. Virusforsch, 1965; 16: 300–304

    142. Ruuskanen O., Salmi T.T., Halonen P.: Measles vaccination after exposure to natural measles. J. Pediat., 1978; 93: 43–46

    143. Fulginiti V., Kempe C.H.: Measles exposure among vaccine recipients. Amer. J. Dis. Child., 1963; 106: 450–461

    144. Wharton M., Cochi S.L., Hutcheson R.H., Bistowish J.M., Schaffner W.: A large outbreak of mumps in the postvaccine era. J. Infect. Dis., 1988; 158: 1253–1260

    145. Schiff G.M.: Titered lots of immune globulin. Efficacy in the prevention of rubella. Amer. J. Dis. Child., 1969; 118: 322–327

    146. Waagner D.C.: Childhood Exanthems. In: Kaplan S.L.: Current Therapy in Pediatric Infectious Diseases. 3rd ed. Mosby–Year Book, Inc., 1993: 274–278

    147. Annunziato D., Kaplan M.H., Hall W.W., Ichinose H., Balsam D., Paladino V.S.: Atypical measles syndrome: pathologic and serologic findings. Pediatrics, 1982; 70: 203–209

    148. Krause P.J., Cherry J.D., Naiditch M.J., Deseda–Tous J., Walbergh E.J.: Revaccination of previous recipients of killed measles vaccine: clinical and immunologic studies. J. Pediat., 1978; 93: 565–571

    149. Institute of Medicine. Evidence concerning rubella vaccines and arthritis, radiculoneuritis, and thrombocytopenic purpura. In: Howson C.P., Howe C.J., Fineberg H.V., eds: Adverse effects of pertussis and rubella vaccines. Washington, DC: National Academy Press, 1991: 187–205

    150. Institute of Medicine. Measles and mumps vaccines. In: Stratton K.R., Howe C.J., Johnston R.B., eds: Adverse events associated with childhood vaccines. Evidence bearing on causality. Washington, DC: National Academy Press, 1994: 118–186

    151. Wakefield A.J., Pittilo R.M., Sim R., et al.: Evidence of persistent measles infection in Crohn's disease. J. Med. Virol., 1993; 39: 345– 353

    152. Wakefield A.J., Ekbom A., Dhillon A.P., Pittilo R.M., Pounder R.E.: Crohn's disease: pathogenesis and persistent measles virus infection. Gastroenterology, 1995; 108: 911–916

    153. Ekbom A., Adami H.O., Helmick C.G., Jonzon A., Zack M.M.: Perinatal risk factors for inflammatory bowel disease: a case–control study. Amer. J. Epidemiol., 1990; 132: 1111–1119

    154. Ekbom A., Wakefield A.J., Zack M.M., Adami H.O.: Perinatal measles infection and subsequent Crohn's disease. Lancet, 1994; 344: 508–510

    155. Ekbom A., Daszak P., Kraaz W., Wakefield A.J.: Crohn's disease after in–utero measles exposure. Lancet, 1996; 348: 515–517

    156. Thompson N.P., Montgomery S.M., Pounder R.E., Wakefield A.J.: Is measles vaccination a risk factor for inflammatory bowel disease? Lancet, 1995; 345: 1071–1074

    157. Liu Y., van Kruiningen H.J., West A.B., Cartun R.W., Cortot A., Colombel J.F.: Immunocytochemical evidence of Listeria, Escherichia coli, and Streptococcus antigens in Crohn's disease. Gastroenterology, 1995; 108: 1396–1404

    158. Lizuka M., Nakagomi O., Chiba M., Ueda S., Masamune O.: Absence of measles virus in Crohn's disease (letter). Lancet, 1995; 345: 199

    159. Patriarca P.A., Beeler J.A.: Measles vaccination and inflammatory bowel disease (comment). Lancet, 1995; 345: 1062–1063

    160. Farrington P., Miller E.: Measles vaccination as a risk factor for inflammatory bowel disease (letter). Lancet, 1995; 345: 1362

    161. MacDonald T.T.: Measles vaccination as a risk factor for inflammatory bowel disease (letter). Lancet, 1995; 345: 1363–1364

    162. Miller D., Renton A.: Measles vaccination as a risk factor for inflammatory bowel disease (letter). Lancet, 1995; 345: 1363

    163. Chen R.T., DeStefano F.: Vaccine adverse events: causal or coincidental [comment]. Lancet, 1998; 351: 611–612

    164. Feeney M., Clegg A., Winwood P., Snook J.: A case–control study of measles vaccination and inflammatory bowel disease. Lancet, 1997; 350: 764–766

    165. Haga Y., Funakoshi O., Kuroe K., et al.: Absence of measles viral genomic sequence in intestinal tissues from Crohn's disease by nested polymerise chain reaction. Gut., 1996; 38: 211–215

    166. Peltola H., Heinonen O.P.: Frequency of true adverse reactions to measles–mumps–rubella vaccine. A double–blind placebo–controlled trial in twins. Lancet, 1986; 1: 939–942

    167. Nieminen U., Peltola H., Syrjala M.T., Makipernaa A., Kekomaki R.: Acute thrombocytopenic purpura following measles, mumps and rubella vaccination. A report on 23 patients. Acta Paediat., 1993; 82: 267–270

    168. Farrington P., Pugh S., Colville A., et al.: A new method for active surveillance of adverse events from diphtheria/tetanus/pertussis and measles/mumps/rubella vaccines. Lancet, 1995; 345: 567–569

    169. Bottiger M., Christenson B., Romanus V., Taranger J., Strandell A.: Swedish experience of two dose vaccination programme aiming at eliminating measles, mumps, and rubella. Brit. Med. J. Clin. Res. Ed., 1987; 295: 1264–1267

    170. Koch J., Leet C., McCarthy R., et al.: Adverse events temporally associated with immunizing agents – 1987 report. Canada Diseases Weekly Report, 1989; 15: 151–158

    171. Jonville–Bera A., Autret E., Galy–Eyraud C., Hessel L.: Thrombocytopenic purpura after measles, mumps and rubella vaccination: a  retrospective survey by the French regional pharmacovigilance centres and Pasteur–Merieux Serums et Vaccins. Pediat. Inf. Dis. J., 1996; 15: 44–48

    172. Beeler J., Varricchio F., Wise R.: Thrombocytopenia after immunization with measles vaccines: review of the vaccine adverse events reporting system (1990 to 1994). Pediat. Inf. Dis. J., 1996; 15: 88–90

    173. Bayer W.L., Sherman F.E., Michaels R.H., et al.: Purpura in congenital and acquired rubella. N. Engl. J. Med., 1965; 273: 1362– 1366

    174. Drachtman R.A., Murphy S., Ettinger L.J., et al.: Exacerbation of chronic thrombocytopenic purpura following measles–mumps––rubella immunization. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 1994; 148: 326–327

    175. Vlacha V., Forma E.N., Miron D., Peter G.: Recurrent thrombocytopenic purpura after repeated measles–mumps–rubella vaccination. Pediatrics, 1996; 97: 738–739

    176. Institute of Medicine. Measles and mumps vaccines. In: Stratton K.R., Howe C.J., Johnston R.B., eds: Adverse events associated with childhood vaccines. Evidence bearing on causality. Washington, DC: National Academy Press, 1994: 130–135

    177. Black S., Shinefield H., Ray P., et al.: Risk of hospitalization because of aseptic meningitis after measles–mumps–rubella vaccination in one–to two–year–old children: an analysis of the Vaccine Safety Datalink (VSD) Project. Pediat. Inf. Dis. J., 1997; 16: 500–503

    178. Miller E., Goldacre M., Pugh S., et al.: Risk of aseptic meningitis after measles, mumps, and rubella vaccine in UK children. Lancet, 1993; 341: 979–995

    179. American Academy of Pediatrics. Measles. In: Peter G., ed.: 1997 Red Book – report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1997: 344

    180. Alderslade R., Bellman M.H., Rawson N.S.B., et al.: The National Childhood Encephalopathy Study: a report on 1000 cases of serious neurological disorders in infants and young children from the NCES research team. In: Department of Health and Social Security. Whooping cough: reports from the Committee on the Safety of Medicines and the Joint Committee on Vaccination and Immunization. London: Her Majesty's Stationery Office, 1981

    181. Landrigan P.J., Witte J.J.: Neurologic disorders following live measles virus vaccination. JAMA, 1973; 223: 1459–1462

    182. Kumar R., Kumar A., Dubey A., Misra P.K.: Encephalopathy associated with acute measles. Ind. J. Pediat., 1989; 56: 349–354

    183. Weibel R.E., Caserta V., Benor D.E., Evans G.: Acute encephalopathy followed by permanent brain injury or death associated with further attenuated measles vaccines: a review of claims submitted to the National Vaccine Injury Compensation Program. Pediatrics, 1998; 101: 383–387

    184. CDC. Adverse events following immunization. Atlanta: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, 1989. (Surveillance Report no. 3, 1985–1986)

    185. Hughes R., Rees J., Smeeton N., Winer J.: Vaccines and Guillain–Barré syndrome. Lancet, 1996; 312: 1475–1476

    186. Silveira C.M., Salisbury D.M., de Quadros C.A.: Measles vaccination and Guillain–Barré syndrome. Lancet, 1997; 349: 14–16

    187. Rowlands D.F., Freestone D.S.: Vaccination against rubella of susceptible schoolgirls in Reading J. Hygiene, 1971; 69: 579–586

    188. Freestone D.S., Prydie J., Smith S.G., Laurence G.: Vaccination of adults with Wistar RA 27/3 rubella vaccine. J. Hygiene, 1971; 69: 471–477

    189. Polk B.F., Modlin J.F., White J.A., DeGirolami P.C.: A controlled comparison of joint reactions among women receiving one of two rubella vaccines. Amer. J. Epidemiol., 1982; 115: 19–25

    190. Schaffner W., Fleet W.F., Kilroy A.W., et al.: Polyneuropathy following rubella immunization: a follow–up and review of the problem. Amer. J. Dis. Child., 1974; 127: 684–688

    191. Orenstein W.A., Heseltine P.N., LeGagnoux S.J., Portnoy B.: Rubella vaccine and susceptible hospital employees. Poor physician participation. JAMA, 1981; 245: 711–713

    192. Slater P.E., Ben–Zvi T., Fogel A., Ehrenfield M., Ever–Hadani S.: Absence of an association between rubella vaccination and arthritis in underimmune postpartum women. Vaccine, 1995; 13: 1529–1532

    193. Frenkel L.M., Nielsen K., Garakian A., Jin R., Wolinsky J.S., Cherry J.D.: A search for persistent rubella virus infection in persons with chronic symptoms after rubella and rubella immunization and in patients with juvenile rheumatoid arthritis. Clin. Infect. Dis., 1996; 22: 287–294

    194. Ray P., Black S., Shinefield H.: Risk of chronic arthropathy among women after rubella vaccination. JAMA, 1997; 278: 551–556

    195. Tingle A.J., Mitchell L.A., Grace M., et al.: Randomised double–blind placebo–controlled study on adverse effects of rubella immunisation in seronegative women. Lancet, 1997; 349: 1277–1281

    196. Starr S., Berkovich S.: The effects of measles, gamma globulin modified measles and vaccine measles on the tuberculin test. N. Engl. J. Med., 1964; 270: 386–391

    197. Brickman H.F., Beardry P.H., Marks Mi.: The timing of tuberculin tests in relation to immunization with live viral vaccines. Pediatrics, 1975; 55: 392–396

    198. Berkovich S., Starr S.: Effects of live type 1 poliovirus and other live viruses on the tuberculin test. N. Engl. J. Med., 1966; 274: 67– 72

    199. American Academy of Pediatrics. Appendix III. National Vaccine Injury Compensation Program – Vaccine injury table. In: Peter G., ed.: 1997 Red Book – report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1997: 681–688

    200. Preblud S.R.: Some issues relating to rubella vaccine. JAMA, 1985; 254: 253–256

    201. Bart S.W., Stetler H.C., Preblud S.R., et al.: Fetal risk associated with rubella vaccine: an update. Rev. Infect Dis., 1985; 7 (suppl.): S95–S102

    202. Buimovici–Klein E., Hite R.L., Byrne T., Cooper L.Z.: Isolation of rubella virus in milk after postpartum immunization. J. Pediat., 1977; 91: 939–941

    203. Klein E.B., Byrne T., Cooper L.Z.: Neonatal rubella in a breast–fed infant after postpartum maternal infection. J. Pediat., 1980; 97: 774–775

    204. Landes R.D., Bass J.W., Millunchick E.W., Oetgen W.J.: Neonatal rubella following postpartum maternal immunization. J. Pediat., 1980; 97: 465–467

    205. Losonsky G.A., Fishaut J.M., Strussenberg J., Ogra P.L.: Effect of immunization against rubella on lactation products. II. Maternal–neonatal interactions. J. Infect Dis., 1982; 145: 661–666

    206. Weibel R.E., Stokes J. Jr, Buynak E.B. Jr, Hilleman M.R.: Live attenuated mumps–virus vaccine. 3. Clinical and serologic aspects in a field evaluation. N. Engl. J. Med., 1967; 276: 245–251

    207. Yamauchi T., Wilson C., Geme J.W. Jr: Transmission of live, attenuated mumps virus to the human placenta. N. Engl. J. Med., 1974; 290: 710–712

    208. King G.E., Markowitz L.E., Heath J., et al.: Antibody response to measles–mumps–rubella vaccine of children with mild illness at the time of vaccination. JAMA, 1996; 275: 704–707

    209. Atkinson W., Markowitz L., Baughman A., et al.: Serologic response to measles vaccination among ill children (abstract). In: Program and abstracts of the 32nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1992

    210. Fasano M.B., Wood R.A., Cooke S.K., Sampson H.A.: Egg hypersensitivity and adverse reactions to measles, mumps, and rubella vaccine. J. Pediat., 1992; 120: 878–881

    211. Kemp A., Van Asperen P., Mukhi A.: Measles immunization in children with clinical reactions to egg protein. Amer. J. Dis. Child., 1990; 144: 33–35

    212. James J.M., Burks A.W., Roberson P.K., Sampson H.A.: Safe administration of measles vaccine to children allergic to eggs. N. Engl. J. Med., 1995; 332: 1262–1266

    213. American Academy of Pediatrics. Active immunization. In: Peter G., ed.: 1997 Red Book – report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1997: 4–36

    214. Lavi S., Zimmermann B., Koren G., Gold R.: Administration of measles, mumps, and rubella virus vaccine (live) to egg–allergic children. JAMA, 1990; 263: 269–271

    215. Greenberg M.A., Birx D.L.: Safe administration of mumps– –measles–rubella vaccine in egg–allergic children. J. Pediat., 1988; 13: 504–506

    216. Herman J.J., Radin R., Schneiderman R.: Allergic reactions to measles (rubeola) vaccine in patients hypersensitive to egg protein. J. Pediat., 1983; 102:196–199

    217. Stiehm E.R.: Skin testing prior to measles vaccination for egg–sensitive patients (editorial). Amer. J. Dis. Child., 1990; 144: 32

    218. Kelso J.M., Jones R.T., Yunginger J.W.: Anaphylaxis to measles, mumps, and rubella vaccine mediated by IgE to gelatin. J. Allergy Infect. Dis., 1993; 91: 867–872

    219. Sakaguchi M., Ogura H., Inouye S.: IgE antibody to gelatin in children with immediate–type reactions to measles and mumps vaccines. J. Allergy Infect. Dis., 1995; 96: 563–565

    220. Sakaguchi M., Nakayama T., Inouye S.: Food allergy to gelatin in children with systemic immediate–type reactions, including anaphylaxis, to vaccines. J. Allergy Infect. Dis., 1996; 98: 1058–1061

    221. Siber G.R., Werner B.G., Halsey N.A., et al.: Interference of immune globulin with measles and rubella immunization. Pediatrics, 193; 122: 204–211

    222. American Academy of Pediatrics. Recommended timing of routine measles immunization for children who have recently received immune globulin preparations. Pediatrics, 1994; 93: 682–685

    223. CDC. Measles pneumonitis following measles–mumps–rubella vaccination of a patient with HIV infection, 1993. MMWR, 1996; 45 (28): 603–606

    224. Jenkerson S.A., Beller M., Middaugh J.P., Erdman D.D.: False positive rubeola IgM tests (letter). N. Engl. J. Med., 1995; 332: 1103– 1104

    225. Helfand R.F., Kebede S., Alexander J.P. Jr, et al.: Comparative detection of measles–specific IgM in oral fluid and serum from children by an antibody–capture IgM EIA. J. Infect. Dis., 1996; 173: 1470–1474

    226. CDC. Outbreak of measles among Christian Science students – Missouri and Illinois, 1994. MMWR, 1994; 43 (25): 463–465

    227. Hermann K.L.: Available rubella serologic tests. Rev. Infect. Dis., 1985; 7: S108–S112

    228. Garner J.S.: Guideline for isolation precautions in hospitals. The Hospital infection Control Practices Advisory Committee. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 1996; 17: 53–80

    229. Cooper L.Z., Preblud S.R., Alford C.A.: Rubella. In: Remington J.S., Klein J.O., eds: Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia: WB Saunders, 1995: 268–311

    230. American Academy of Pediatrics. Rubella. In: Peter G., ed.: 1997 Red Book – report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL. American Academy of Pediatrics, 1997: 456

    Komentarz

    Komentowany dokument zawiera wszechstronnie opracowane wskazania, powstałe w wyniku konsultacji i uzgodnień dokonanych przez niezwykle kompetentnych specjalistów. Może on stanowić wzór do naśladowania w innych krajach, zazwyczaj po adaptacji do regionalnych warunków. Trzeba przypomnieć, że kalendarz szczepień w bogatych krajach, takich jak USA, różni się od polskiego, gdyż nie zawiera szczepienia BCG, natomiast obejmuje takie szczepienia, jak: przeciwko krztuścowi szczepionką bezkomórkową (DTaP); przeciwko Haemophilus influenzae typu b, skojarzoną szczepionką MMR w wieku 12.–15. miesiąca życia i powtórne najwcześniej po miesiącu, a najpóźniej w 4.–6. roku życia (tj. przed rozpoczęciem nauki w szkole podstawowej); a także przeciwko ospie wietrznej w każdym wieku po 12. miesiącu życia (aż do 11.–12. rż.). W kalendarzu amerykańskim uwzględnia się ponadto szczepienie przeciwko HBV (w schemacie 0.–2.–6. mż.) oraz dopuszcza zamienne stosowanie atenuowanej (OPV) i inaktywowanej (IPV) szczepionki przeciwko poliomyelitis (tę ostatnią można podawać w postaci skojarzonego preparatu z DTaP lub HBV). Omawiany dokument uwidacznia, szczególnie w związku ze szczepieniem MMR, osiągnięcia w zmniejszeniu zapadalności na choroby zakaźne w USA w 1997 roku – odry o 99,72% (161 zachorowań), zespołu różyczki wrodzonej o 99,98% (4 przypadki) i nagminnego zapalenia przyusznicy (tj. świnki) o 99,6% (612 zachorowań).[1] Również w tym czasie w Ameryce Południowej nastąpiła eliminacja odry i obecnie inne kontynenty, w tym niektóre kraje europejskie, są rezerwuarem wirusa dla obu Ameryk.

    W Finlandii w wyniku masowych szczepień – w tym od 1982 roku szczepionką MMR–II – uzyskano eliminację odry, różyczki i świnki z populacji dziecięcej.[2] W naszym kraju nastąpiło również zmniejszenie zapadalności na odrę – w 1997 roku zanotowano 338 zachorowań i nie stwierdzono żadnego zgonu z powodu odry. W tymże roku w Polsce zaszczepiono ogółem 77% dzieci w wieku 2 lat i  90% w wieku do 3 lat. W niektórych regionach kraju odsetek zaszczepionych dzieci był jednak znacznie mniejszy, np. w województwie krakowskim – 55,8%, nowosądeckim – 69,5%, a w radomskim – 70,2%. Jednak w 1998 roku, tj. 8 lat po ostatnim szczycie epidemicznym odry (ok. 52 000 zachorowań w 1990 r.), ponownie zarejestrowano 2521 zachorowań. Może to oznaczać, że w wyniku planowych szczepień wydłużyły się okresy międzyepidemiczne z obserwowanych poprzednio 3–5 lat do 7–8 lat. Niestety, oznacza to również, że z powodu lekceważenia obowiązku szczepień przez społeczeństwo oraz – niestety – lekarzy, mogło dojść do epidemii wyrównawczej. Czy osoby unikające szczepienia dzieci przeciwko odrze lub lekarze pochopnie zwalniający je z obowiązku szczepienia zdają sobie sprawę, że zachorowanie dziecka na odrę wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia tak groźnych powikłań, jak zapalenie płuc (3,8– 7,3% zachorowań), zapalenie mózgu (0,05–0,4%), drgawki (0,5–1%), czy podostre stwardniające zapalenie mózgu (0,5–2% zachorowań, zawsze śmiertelnych). Ogólna śmiertelność z powodu odry wynosi 0,01– 10%, a związana z nią chorobowość była dominującą przyczyną hospitalizacji i śmiertelności dzieci na oddziałach klinicznych. Należy też pamiętać o nie tak dalekiej przeszłości, kiedy dzieci, głównie w wieku szkolnym, po przebyciu odrowego zapalenia mózgu przeżywały, ale z zespołem ciężkiego uszkodzenia psychiczno–motorycznego.

    Z powodu globalnego zmniejszenia się zapadalności na odrę lekarze, z których wielu nigdy nie widziało chorego na odrę, obecnie nie potrafią jej rozpoznać. W ostatnich latach w Polsce, spośród zgłoszeń zachorowania na odrę napływających do władz sanitarnych, 40–100% dotyczyło innych chorób wysypkowych – w tym jedno wysypki pęcherzykowej (ospa wietrzna?), chorób przebiegających bez gorączki lub bez ostrego nieżytu dróg oddechowych i spojówek (D. Naruszewicz–Lesiuk, doniesienie ustne, 1999). Utrudnia to znacznie działania profilaktyczne i nadzór epidemiologiczny, dlatego zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP), aby w każdym przypadku podejrzenia odry wykonać badanie serologiczne, jest również aktualne w polskich realiach. Badania takie wykonują bezpłatnie Stacje Sanitarno–Epidemiologiczne; nie będą one dużym obciążeniem finansowym, jeśli w  wyniku rzetelnej realizacji programu szczepień liczba zachorowań znacznie się zmniejszy.

    Jeśli chodzi o szczepienia przeciwko różyczce, w naszym kraju w 1997 roku wystąpiło 138 782 zarejestrowanych zachorowań; corocznie rejestruje się 2–4 przypadków zespołu różyczki wrodzonej (W. Magdzik, doniesienie ustne, 1999). Epidemie powodujące około 400 000 zachorowań wystąpiły w 1987 oraz w 1992 roku. Pamiętając, że samo zachorowanie może przebiegać lekko, a nawet bezgorączkowo, lub dochodzi do serokonwersji w przebiegu zakażenia bezobjawowego, należy przypuszczać, że liczba zarejestrowanych przypadków jest zaniżona. Dotyczy to prawdopodobnie także liczby przypadków zespołu różyczki wrodzonej, tym bardziej że, co podkreślają autorzy zaleceń, szkodliwe efekty wrodzonego zakażenia wirusem różyczki nie zawsze są rozpoznawane w okresie noworodkowym, a mogą wystąpić po miesiącach lub nawet latach, np. w postaci upośledzenia słuchu.

    Przeglądy serologiczne wykonywane w naszym kraju wykazują, że serokonwersja u dziewczynek w  wieku 10–14 lat występuje u 77–85,6%, a w wieku 15–19 lat – u prawie 94% badanych (W. Magdzik, doniesienie ustne).

    Ponieważ jednorazowe szczepienie przeciwko różyczce powoduje długotrwałą odporność, utrzymującą się przez co najmniej 15 lat, wydaje się, że zapobieganie różyczce wrodzonej według strategii szczepienia populacji żeńskiej mogłoby być skuteczne, jeśli byłoby one wykonywane u wszystkich (100%) dziewcząt. Ta strategia nie polega na eliminacji wirusa, gdyż populacja męska pozostaje niezaszczepiona. Co prawda różyczka przebiega na ogół lekko, jednak zdarzają się powikłania, takie jak: zapalenie mózgu (0,02%), małopłytkowość (0,03%) lub zapalenie stawów (do 20%, szczególnie u dzieci starszych). Jest to zatem strategia tańsza, ale nie eliminująca wirusa różyczki z populacji; metoda polecana przez ACIP – szczepienie wszystkich dzieci szczepionką przeciwko różyczce zawierającą mało reaktywny szczep RA 27/3, w skojarzeniu ze szczepionką przeciwko odrze i śwince (MMR–II) doprowadza do eliminacji wirusa. W tej strategii konieczne jest podanie 2. dawki MMR, gdyż wiele lat po pierwszym szczepieniu zdarza się, że stężenie swoistych przeciwciał jest zbyt małe i nie zapobiega zakażeniu płodu. W Polsce nastąpiło przesunięcie rozrodczości do wieku dojrzałego, a więc niekorzystne z powodu możliwej utraty odporności poszczepiennej po jednej dawce szczepionki.

    Ponieważ różyczka może mieć utajony przebieg – zarówno w dzieciństwie, jak i podczas ciąży – pewnej oceny stanu uodpornienia można dokonać wyłącznie na podstawie badania swoistych przeciwciał w  surowicy. Metodę tę powinno się stosować w naszym kraju w poradnictwie prenatalnym, chociaż nie ma przeciwwskazań (poza trwającą lub planowaną w najbliższych 3 miesiącach ciążą) do szczepienia MMR nawet bez wstępnego badania serologicznego.

    Do celów nadzoru epidemiologicznego konieczne jest potwierdzenie serologiczne zachorowania na różyczkę, gdyż nawet doświadczony lekarz może się pomylić w rozpoznawaniu tej choroby. Za rozpoznaniem różyczki przemawia dłuższy niż w odrze (tj. od 4–28 dni) okres wylęgania objawów po kontakcie z chorą lub zakażoną osobą, powiększenie węzłów chłonnych karkowych i podpotylicznych (twarde i małe, nawet jak ziarno zboża) i delikatniejsza niż w odrze niezmieniająca zabarwienia wysypka. Objawy nieżytowe są raczej łagodne, a gorączka niewysoka. Są jednak przypadki trudne do odróżnienia od odry – wtedy o rozpoznaniu różyczki przesądzić może obecność plazmocytów w rozmazie krwi już wśród 100–200 krwinek białych liczonych pod mikroskopem (nie zaś automatycznie).

    Nagminne zapalenie przyusznicy, zwane popularnie świnką (parotitis epidemica, mumps), w naszym kraju nie było zwalczane za pomocą immunizacji. Nasilenia epidemiczne występowały co 3–4 lata (np. w  latach 1986, 1990, 1994 i 1998), powodując ponad 200 tys. zachorowań. Zajęciu ślinianki mogą towarzyszyć uszkodzenia innych narządów gruczołowych – tarczycy i trzustki (ewentualny związek z  zachorowaniami na cukrzycę typu 1). Niebakteryjne zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych u około 10% chorych na świnkę przebiega ciężko, jeśli jednak nie ma typowego obrazu klinicznego, a nie wykonano nakłucia lędźwiowego i badania płynu mózgowo–rdzeniowego, pozostaje nierozpoznane. Jego odległym następstwem może być głuchota i inne zaburzenia neurologiczne. Innym powikłaniem, występującym po przebyciu zapalenia jądra i najądrza w przebiegu świnki jest niepłodność (zdarza się rzadko). Budzi ono spore obawy, spowodowane zapewne dość dużą częstością tego powikłania (14–35%), większą w okresie dojrzewania i u dorosłych, tym bardziej że obecnie szczyt zachorowań jakby przesuwał się w stronę tego wieku.

    Jako pierwszy krok w celu zapobiegania zachorowaniom na świnkę w naszym kraju wprowadzono szczepienie skojarzoną szczepionką MMR jako zalecane w kalendarzu szczepień. Alternatywnie dzieci i  młodzież bez względu na wiek można szczepić atenuowaną szczepionką jednoważną przeciwko śwince (Mumpsvax). Stosuje się ją w krajach, gdzie nie wprowadzono do kalendarza szczepień MMR, a więc nie jest ona dostępna w Zachodniej Europie, natomiast jest zarejestrowana i dostępna w Polsce. Obecnie skojarzona szczepionka MMR jest wytwarzana przez wszystkich producentów na bazie ulepszonego szczepu wirusa różyczki RA 27/3 (zamiast poprzednio stosowanego HPV–77 lub Cedenhill), mało reaktogennego szczepu wirusa świnki Jeryl Lynn (zamiast szczepu Urabe) oraz szczepu wirusa odry – Enders– Edmonton (szczepionka MMR–II) lub dawniejszego szczepu Schwarz (szczepionka Priorix), a także najnowszego szczepu Moraten (ROR–Vax).

    Według danych zaobserwowanych w USA, gdzie najdłużej stosowaną szczepionką jest MMR–II, opłacalność jej stosowania jest duża, gdyż stosunek kosztu do ewentualnych kosztów leczenia chorych wynosi 1:14,4, podczas gdy ten stosunek obliczany osobno dla pojedynczych szczepionek wynosi – 1:11,9 dla odry, 1:7,7 dla różyczki i 1:6,7 dla świnki. Oznacza to, że szczepienie skojarzoną szczepionką MMR jest nie tylko najbardziej skutecznym, ale również najbardziej ekonomicznym rozwiązaniem.[3] A  ponieważ dzięki zastosowaniu tego preparatu możliwe jest zmniejszenie liczby wstrzyknięć (dziecko nie jest "poduszką do igieł"), jest to też działanie przyjazne dla dziecka.

    W Polsce w rozmowach z pacjentami podnosi się temat kosztu szczepionki MMR – wydaje się jednak, że obowiązkiem szczepiącego lekarza jest przedstawienie przede wszystkim zalet szczepienia skojarzonego oraz jego skuteczności wobec trzech chorób zakaźnych, które w naszym kraju niestety nie są wyeliminowane i powodują powikłania.

    Dopóki w Kasach Chorych nie zostanie obliczony koszt szczepienia w stosunku do kosztów choroby i  nie zostanie sfinansowana profilaktyka, powinniśmy przekonywać opinię społeczną o zasadności szczepień opłacanych w miarę możliwości przez pacjenta (lub jego rodziców). Konieczna jest również intensyfikacja kształcenia podyplomowego lekarzy, zwłaszcza rodzinnych, aby potrafili z przekonaniem i  zgodnie ze wskazaniami szczepić nowoczesnymi szczepionkami, licznie zarejestrowanymi w naszym kraju. Przed szczepieniem lekarz powinien również umiejętnie przeprowadzić rozmowę w celu uzyskania świadomej zgody na szczepienie, a także poinformowania o ewentualnych niepożądanych odczynach poszczepiennych. Odczyny te obecnie kwalifikuje się jako "prawdziwe", gdy wykazano ich związek przyczynowy ze szczepieniem, lub jako "nieprawdziwe" – występujące co prawda po szczepieniu, ale mające całkiem inną etiologię. Z całą pewnością można jednak stwierdzić, że liczba poważnych niepożądanych odczynów poszczepiennych jest znikoma w stosunku do powikłań po naturalnym zachorowaniu (występuje setki lub tysiące razy rzadziej).

    Szczepienie każdą szczepionką jest więc zabiegiem niezwykle odpowiedzialnym (nie polega na samym wstrzyknięciu), wymagającym odpowiedniej wiedzy, podlegającym ocenie etyczno–zawodowej, a w niektórych przypadkach – także cywilno–sądowej. Z tych powodów jest to zabieg lekarski. Niejednokrotnie lekarz wykonujący szczepienie powinien zasięgnąć opinii w zakresie rzeczywistych przeciwwskazań do szczepienia lub wielu innych trudnych problemów wakcynologicznych, dlatego obecną tendencję do zamykania konsultacyjnych poradni szczepień (czyli poradni profilaktycznych, a więc w opinii Kas Chorych nierealizujących świadczeń leczniczych finansowanych z ich budżetu) uważam za wielce szkodliwą. Wakcynologia stała się interdyscyplinarną dziedziną medycyny i rozwija się nadzwyczaj szybko, co nieustannie przynosi ważne zmiany.

    prof. dr hab. med. Zbigniew Rudkowski
    z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu
    emer. Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych Dzieci AM we Wrocławiu

    Piśmiennictwo do komentarza

    1. MMWR, 1997; 46: 1265–1269

    2. H. Peltola i wsp.: The elimination of indigenous measles, mumps, and rubella from Finland by a 12–year, two–dose vaccination program. N. Engl. J. Med., 1994; 331: 1397–1402.

    3. White C.C. i inni: Benefits, risks and costs of immunization for measles, mumps and rubella. Amer. J. Public Health, 1985; 75: 739–744

    Wybrane treści dla pacjenta
    • Czy można przyjmować antybiotyk podczas karmienia piersią?
    • Zakażenie wirusem cytomegalii w ciąży
    • Gruźlica dziecięca
    • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Południowej
    • Zaburzenia somatyzacyjne u dzieci i młodzieży
    • Alergiczny wyprysk kontaktowy u dzieci
    • Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce
    • Odma opłucnowa u dzieci
    • Moczenie u dzieci
    • Świnka u dorosłych

    Reklama

    Napisz do nas

    Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
    Pomóż redagować portal.
    Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

    Przegląd badań