Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Szczepienie dzieci z drgawkami i chorych na padaczkę. Wytyczne LICE

Szczepienie dzieci z drgawkami i chorych na padaczkę. Aktualne (2013) wytyczne Italian League Against Epilepsy

03.03.2014
Na podstawie: Epilepsy and vaccinations: Italian guidelines
Pruna D., Balestri P., Zamponi N., Grosso S., Gobbi G., Romeo A., Franzoni E., Osti M., Capovilla G., Longhi R., Verrotti A.
Epilepsia, 2013; 54 (supl 7): 13–22

Opracowała lek. Iwona Rywczak
Konsultowali: dr hab. n. med. Elżbieta Szczepanik, prof. nadzw., lek. Iwona Terczyńska, Klinika Neurologii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie

Skróty: DTP – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, DTPa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej

Wprowadzenie

Realizacja skutecznych programów szczepień przyczyniła się do znacznego zmniejszenia zapadalności na wiele chorób zakaźnych oraz ograniczenia problemów związanych z ich powikłaniami. W efekcie najwięcej uwagi społeczeństwa i lekarzy skupiają zdarzenia niepożądane po szczepieniach. Jedną z częstszych obaw jest lęk przed wystąpieniem drgawek i padaczki po szczepieniu lub zaostrzenie objawów neurologicznych u dzieci z już rozpoznanymi chorobami układu nerwowego.

Cel i metodyka

Cel

Zebranie wiarygodnych danych i sformułowanie zaleceń dotyczących:

  • przeciwwskazań do szczepienia pacjentów z rozpoznaną padaczką lub encefalopatią padaczkową oraz osób, które przebyły drgawki gorączkowe;
  • związku pomiędzy szczepieniami a drgawkami gorączkowymi, padaczką i encefalopatią padaczkową;
  • korzyści i ryzyka związanego ze szczepieniem chorych na padaczkę.

Metodyka

Powołano grupę ekspertów w dziedzinie wakcynologii i epileptologii dziecięcej, którą utworzyli przedstawiciele Italian League against Epilepsy (LICE) oraz innych włoskich towarzystw naukowych. Po ustaleniu głównych problemów związanych z realizacją szczepień u dzieci chorujących na padaczkę przeglądnięto bazy piśmiennictwa Medline i Cochrane Library w poszukiwaniu odpowiednich artykułów oraz dodatkowo pozycje wymienione w piśmiennictwie do tych artykułów, które pominięto w pierwszym etapie zbierania danych. W przypadku braku artykułów dotyczących dzieci oceniano badania obejmujące dorosłych.

Uwzględniono następujące szczepionki: przeciwko poliomyelitis, błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP), odrze, śwince i różyczce (MMR), odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (MMRV), grypie, wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B, gruźlicy oraz ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV).

Jakość danych oceniono zgodnie z kryteriami Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 50). W opracowaniu wytycznych wykorzystano także zalecenia zawarte w „Manual of the National Program for Guidelines” włoskiego Istituto Superiore di Sanita. Zalecenia stopniowano zgodnie z kryteriami SIGN 50 (2008; p. tab.).

Szczepienia a drgawki gorączkowe

Zalecenie 1. Zalecamy, aby nie odraczać szczepień dzieci, u których w przeszłości wystąpiły drgawki gorączkowe. Przebycie drgawek gorączkowych nie stanowi przeciwwskazania do szczepień (jakość danych III, siła zalecenia A).

Zalecenie 2. Ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych nie powinno skłaniać rodziców do zaniechania szczepień swoich dzieci (jakość danych III, siła zalecenia A).

Uwaga: Opiekunów dziecka należy rzetelnie poinformować, że niekiedy gorączka występująca po podaniu niektórych szczepionek może wyzwalać drgawki gorączkowe, zwłaszcza u dzieci, u których takie napady wystąpiły w przeszłości.

Wyniki opublikowanych badań wskazują, że po niektórych szczepionkach – zwłaszcza DTP oraz MMR – może wystąpić gorączka, która prowokuje napady drgawek gorączkowych. Wykazano jednak, że drgawki gorączkowe występują z podobną częstością u dzieci z dodatnim wywiadem osobniczym w kierunku drgawek gorączkowych oraz u dzieci, u których one nigdy wcześniej nie występowały. Częstość drgawek gorączkowych związanych ze szczepieniem nie jest także większa od częstości drgawek w przebiegu gorączki o innej etiologii. U dzieci, które przebyły drgawki gorączkowe po szczepieniu, w trakcie dalszych obserwacji nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wystąpienia drgawek bez gorączki i padaczki (p. niżej).

Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi

Wyniki większości opublikowanych badań klinicznych wskazują, że stosowanie DTP wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia drgawek gorączkowych w ciągu 1–3 dni po szczepieniu. Ryzyko bezwzględnie jest jednak małe – w badaniu oceniającym szczepionkę z bezkomórkowym składnikiem krztuścowym (DTPa) zaobserwowano 1 dodatkowy napad drgawek gorączkowych na 19 496 zaszczepionych dzieci do 2. roku życia.

Zdarzenia niepożądane są częstsze po podaniu szczepionki całokomórkowej (DTPw), w jednym z badań stwierdzono 1 napad drgawek gorączkowych na 2835 dzieci do 2. roku życia (w innym, dużym badaniu kohortowym przeprowadzonym przez Barlowa i wsp. ryzyko oszacowano na 1 napad/ 11 111–16 660 dzieci zaszczepionych DTPw – przyp. red.).

Tabela. Klasyfikacja jakości danych i siły zaleceń
jakość danych
I++ Wysokiej jakości metaanalizy, przeglądy systematyczne badań z randomizacją lub badania z randomizacją o bardzo małym ryzyku błędu systematycznego.
I+ Dobrze przeprowadzone metaanalizy, przeglądy systematyczne lub badania z randomizacją o małym ryzyku błędu systematycznego.
I- Metaanalizy, przeglądy systematyczne lub badania z randomizacją o dużym ryzyku błędu systematycznego.
II++ Wysokiej jakości przeglądy systematyczne badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych. Wysokiej jakości badania kliniczno-kontrolne lub kohortowe o bardzo małym ryzyku wpływu czynników zakłócających lub błędu systematycznego oraz dużym prawdopodobieństwie potwierdzenia związku przyczynowego (między ekspozycją a punktem końcowym – przyp. red.).
II+ Dobrze przeprowadzone badania kliniczno-kontrolne lub kohortowe o małym ryzyku wpływu czynników zakłócających lub błędu systematycznego oraz umiarkowanym prawdopodobieństwie potwierdzenia związku przyczynowego.
II- Badania kliniczno-kontrolne lub kohortowe o dużym ryzyku wpływu czynników zakłócających lub błędu systematycznego oraz istotnym ryzyku braku związku przyczynowego.
III Badania obserwacyjne nieanalityczne (opisowe), np. opisy przypadków lub serii przypadków.
IV Opinia ekspertów
siła zaleceń
A Dane pochodzące co najmniej z 1 metaanalizy, przeglądu systematycznego lub badania z randomizacją zaklasyfikowanych jako I++, odnoszących się bezpośrednio do docelowej populacji, lub dane pochodzące głównie z badań ocenionych na I+, odnoszących się bezpośrednio do docelowej populacji, o zgodnych wynikach.
B Dane pochodzące z badań kategorii II++, odnoszących się bezpośrednio do docelowej populacji, o zgodnych wynikach, lub ekstrapolowane dane z badań ocenionych na I++ lub I+.
C Dane pochodzące z badań kategorii II+, odnoszących się bezpośrednio do docelowej populacji, o zgodnych wynikach, lub ekstrapolowane dane z badań ocenionych na II++.
D Dane z kategorii III lub IV albo ekstrapolowane z badań kategorii II+.

Podanie wysoce skojarzonej szczepionki 5-składnikowej zawierającej DTPa również wiązało się ze zwiększonym ryzykiem drgawek gorączkowych, lecz wyłącznie w dniu podania pierwszej lub drugiej dawki preparatu (ryzyko bezwzględne wyniosło <1 epizod drgawek gorączkowych/25 000 niemowląt; p. Szczepienie niemowląt szczepionką pięcioskładnikową DTPa-IPV-Hib nie zwiększyło ryzyka padaczki w pierwszych latach życia, a ryzyko drgawek gorączkowych było bardzo małe – przyp. red.). Natomiast podanie trzeciej dawki DTPa-IPV-Hib nie wpływało już istotnie na ryzyko drgawek gorączkowych. W innym badaniu drgawki gorączkowe zarejestrowano tylko po podaniu czwartej dawki DTPw i trzeciej dawki DTPa. Ze względu na brak spójnych danych nie ustalono zależności pomiędzy liczbą dawek szczepionki DTP a ryzykiem drgawek gorączkowych.

Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce

W opublikowanych badaniach szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce preparatem MMR wiązało się z istotnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia drgawek gorączkowych między 5. a 14. dniem po szczepieniu. Ryzyko bezwzględne oceniono na około 1 epizod/3000 dawek MMR. Natomiast po upływie 2 tygodni od szczepienia ryzyko jest podobne do obserwowanego w nieszczepionej populacji. W dużym badaniu kohortowym obejmującym ponad 530 000 dzieci ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych po szczepieniu nie różniło się istotne pomiędzy grupami wyodrębnionymi m.in. na podstawie wywiadu rodzinnego w kierunku drgawek gorączkowych i padaczki. W kolejnych badaniach zaobserwowano, że u dzieci w wieku 12–23 miesięcy, którym w ramach pierwszego szczepienia przeciwko odrze podano MMRV, ryzyko drgawek gorączkowych w 2. tygodniu po szczepieniu było około 2-krotnie większe niż u dzieci zaszczepionych szczepionką przeciwko ospie wietrznej (V) i MMR podczas tej samej wizyty, lecz w osobnych wstrzyknięciach (ryzyko bezwzględne oszacowano na 1 dodatkowy epizod drgawek gorączkowych na 2300–2600 dzieci szczepionych MMRV; p. także Med. Prakt. Pediatr. Supl. Szczepienia 1/2011, s. 35–37 – przyp. red.). Amerykański Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) zaleca, aby u dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym lub osobniczym w kierunku drgawek pierwsze szczepienie przeciwko odrze realizować preparatem MMR. Zgodnie ze stanowiskiem American Academy of Pediatrics (AAP) pierwsze szczepienie przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej w wieku 12–47 miesięcy można realizować albo szczepionką MMR i nieskojarzoną szczepionką przeciwko ospie wietrznej, albo szczepionką MMRV (decyzję należy podjąć po omówieniu z opiekunami dziecka ryzyka i korzyści wynikających z obu opcji; natomiast Centers for Disease Control and Prevention [CDC] zaleca, aby to szczepienie realizować raczej osobnymi preparatami MMR i V – przyp. red.). W realizacji drugiego szczepienia przeciwko odrze i ospie wietrznej oraz pierwszego szczepienia u dzieci w wieku ≥48 miesięcy AAP preferuje stosowanie MMRV.

Szczepienia a padaczka

Zalecenie 3. Zalecamy, aby nie odraczać szczepień u dzieci chorych na padaczkę, ponieważ nie stanowi ona przeciwwskazania do szczepień (jakość danych III, siła zalecenia A).

Zalecenie 4. Rodzice nie powinni rezygnować ze szczepień swoich dzieci ze względu na obawę przed hipotetycznym związkiem padaczki ze szczepieniami (jakość danych III, siła zalecenia A).

W opublikowanych badaniach nie wykazano związku przyczynowego pomiędzy szczepieniami a drgawkami bez gorączki lub padaczką. Nie stwierdzono także, aby szczepienia mogły być czynnikiem etiologicznym zespołów padaczkowych. W badaniu Barlowa i wsp. nie stwierdzono, aby dzieci, u których po szczepieniu DTP lub MMR wystąpiły drgawki gorączkowe, w trakcie dalszej obserwacji były narażone na większe ryzyko drgawek bez gorączki lub rozpoznania padaczki, w porównaniu z dziećmi, u których drgawki gorączkowe nie były związane ze szczepieniem. W dużym badaniu obserwacyjnym wykorzystującym metodę risk intervalself-controlled case series nie wykazano zwiększonego ryzyka drgawek w ciągu 3 dni po szczepieniu DTPa (w pierwszych 2 latach życia; p. Med. Prakt. Pediatr. Supl. Szczepienia 1/2011, s. 32–34 – przyp. red.).

Na podstawie wyników dostępnych badań autorzy artykułu przeglądowego opublikowanego w 2008 roku stwierdzili, że ryzyko wystąpienia encefalopatii (lub padaczki) związanej ze szczepieniem przeciwko krztuścowi, jeśli w ogóle istnieje, to jest bardzo małe i wynosi <3 przypadków/milion zaszczepionych.

U dzieci chorych na padaczkę objawową lub idiopatyczną nie obserwowano zwiększonego ryzyka zdarzeń niepożądanych po szczepieniach.

Szczepienia a encefalopatia padaczkowa

Zalecenie 5. Zalecamy, aby nie odraczać szczepień u dzieci chorych na encefalopatie padaczkowe (zespół Dravet, zespół Westa), ponieważ nie stanowią one przeciwwskazania do szczepień (jakość danych III, siła zalecenia A).

Zalecenie 6. Rodzice nie powinni rezygnować ze szczepień swoich dzieci ze względu na obawę przed hipotetycznym związkiem encefalopatii padaczkowej ze szczepieniami (jakość danych III, siła zalecenia A).

Dostępne są dość liczne dane dotyczące związku pomiędzy encefalopatią a szczepieniami. W badaniach obejmujących duże populacje dzieci nie wykazano, aby szczepienie MMR lub szczepienie przeciwko krztuścowi zwiększało ryzyko wystąpienia encefalopatii. Encefalopatię (lub padaczkę) związaną ze szczepieniem można rozpoznać wyłącznie w przypadku wykluczenia encefalopatii o innej przyczynie.

Na podstawie dostępnego piśmiennictwa nie stwierdzono także związku przyczynowego pomiędzy szczepieniami a encefalopatią padaczkową objawiającą się w 1. roku życia (zespół Dravet, zespół Westa).

Zespół Westa

Zespół Westa manifestuje się w 1. roku życia, czyli w okresie intensywnego wykonywania rutynowych szczepień. Pierwsze objawy mogą zatem wystąpić niedługo po wykonaniu szczepienia. W badaniu obejmującym ponad 200 dzieci wykorzystano 3 różne modele statystyczne, nie wykazując, aby szczepienie DTP lub DT zwiększało ryzyko wystąpienia napadów skłonów. U dzieci, u których wcześniej nie rozpoznano nieprawidłowości w zakresie ośrodkowego układu nerwowego, szczepienie mogło ewentualnie przyśpieszyć manifestację objawów. W innym badaniu wykazano, że czas pomiędzy wystąpieniem pierwszych objawów zespołu Westa a uszkodzeniem mózgu u wcześniej zdrowych niemowląt mieścił się w zakresie od 6 tygodni do 11 miesięcy (śr. 5,1 mies.). Według autorów badania uzyskane wyniki przeczą opiniom, że bliski związek czasowy pomiędzy wykonaniem szczepienia a wystąpieniem objawów zespołu Westa wskazuje na związek przyczynowy.

Zespół Doose’a oraz zespół Lennoxa i Gastauta

Te dwie jednostki chorobowe zwykle objawiają się już po zakończeniu większości szczepień podstawowych. Nie przeprowadzono badań oceniających związek tych zespołów ze szczepieniami.

Ciężka padaczka miokloniczna niemowląt (zespół Dravet)

W opublikowanym w 2006 roku australijskim badaniu retrospektywnym u 11 z 14 pacjentów, u których w 1. roku życia wystąpiła encefalopatia w ciągu 72 godzin po szczepieniu DTP, wykryto mutację genu SCN1A kodującego podjednostkę kanału sodowego. Autorzy badania uznali, że mutacja ta, powstała de novo, była molekularnym podłożem encefalopatii, uważanej wcześniej za „encefalopatię poszczepienną”. Podobne wnioski wyciągnęli autorzy amerykańskiego badania z 2011 roku obejmującego 5 dzieci, u których encefalopatia wystąpiła w ciągu 24 godzin po szczepieniu w 1. roku życia. Mutację SCN1A wykryto u wszystkich pacjentów. W kolejnym badaniu australijskim obejmującym 40 pacjentów z zespołem Dravet nie wykazano, aby manifestacja kliniczna zespołu była cięższa u dzieci, u których pierwsze objawy pojawiły się w krótkim czasie po szczepieniu, w porównaniu z tymi, u których drgawki wystąpiły bez związku ze szczepieniem. Wydaje się zatem, że szczepienie może ewentualnie przyśpieszyć ujawnienie się zespołu Dravet (w wyniku gorączki związanej z niektórymi szczepieniami, która prowokuje napady – przyp. red.), jednak nie wpływa niekorzystnie na jego naturalny przebieg.

Zalecenie 7. Sugerujemy, aby przed szczepieniem lub po jego zakończeniu u chorych z mutacją SCN1A rozważyć zastosowanie leków przeciwgorączkowych i/lub benzodiazepin (jakość danych III, siła zalecenia D).

Takie postępowanie wraz z wczesnym rozpoczęciem terapii lekami przeciwpadaczkowymi może zmniejszyć ryzyko kolejnych epizodów drgawek po szczepieniach.

(w oryginale 76 pozycji piśmiennictwa)

Komentarz

dr hab. n. med. Elżbieta Szczepanik, prof. nadzw., lek. Iwona Terczyńska
Klinika Neurologii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie

Autorzy artykułu przeanalizowali dostępne w piśmiennictwie dane na temat zależności między szczepieniami a drgawkami gorączkowymi i padaczką w celu opracowania zaleceń dotyczących szczepień dzieci z dodatnim wywiadem osobniczym lub rodzinnym w kierunku drgawek gorączkowych i padaczki, z uwzględnieniem przeciwwskazań i potencjalnego ryzyka. W dobie narastającego, zwykle nieuzasadnionego lęku przed szczepieniami to bardzo cenna inicjatywa. Z pracy tej wynikają ważne wnioski, z którymi powinien się zapoznać każdy lekarz.

Autorzy podkreślają, że każda szczepionka może wywołać jakieś działania niepożądane, ale ryzyko ich wystąpienia jest mniejsze niż ryzyko związane z chorobami zakaźnymi. Paradoksalnie obawę przed chorobami zakaźnymi i ich powikłaniami, ze zgonem włącznie, obecnie zastępuje lęk przed zdarzeniami niepożądanymi po szczepieniach, dlatego bardzo ważne jest, aby omawiać ryzyko związane z rezygnacją ze szczepień, zwłaszcza u dzieci z chorobami przewlekłymi.1 Edukacja w tym zakresie jest przede wszystkim rolą lekarzy. Należy przypominać, że masowe stosowanie szczepień przyczyniło się do bardzo znaczącego ograniczenia chorób zakaźnych typowych dla wieku dziecięcego, ale choroby te nie zostały całkowicie wyeliminowane i nadal są bardzo groźne. Choroby zakaźne nadal odpowiadają za 5% zgonów rocznie oraz stanowią 60% wszystkich ostrych chorób u dzieci i 30% u dorosłych. Bardzo częste międzynarodowe podróże oraz migracje ludności przyczyniają się do rozszerzania się zasięgu tych chorób, zwłaszcza w krajach, w których do tej pory one nie występowały lub zostały ograniczone. Według wielu specjalistów znakomitej większości z 13 milionów zgonów rocznie wywołanych przez choroby zakaźne można byłoby uniknąć poprzez szczepienia. Szacuje się, że dzięki wprowadzeniu przez WHO programu szczepień masowych rocznie notuje się o 3–4 milionów mniej zgonów dzieci i około 1 miliona dzieci bez trwałego uszczerbku na zdrowiu.2

W komentowanym artykule przypomniano, że jednym z najczęstszych problemów neurologicznych u dzieci są drgawki gorączkowe. Wśród czynników ryzyka wymienia się nie tylko szczepienia, ale też palenie papierosów i spożywanie alkoholu przez matkę w trakcie ciąży, a przede wszystkim obciążenie rodzinne – zidentyfikowano konkretne loci genowe, których mutacja predysponuje do występowania tych drgawek.3,4 Podobnie jak inni badacze, autorzy podają, że szczepienie DTaP-IPV-Hib wiąże się z ryzykiem wystąpienia drgawek gorączkowych, ale bezwzględne ryzyko jest bardzo małe. Stosowanie tego szczepienia nie zwiększa ryzyka wystąpienia padaczki.5 Także szczepienie MMR może być czynnikiem ryzyka drgawek gorączkowych.4,6 Rokowanie w drgawkach gorączkowych jest bardzo dobre, a ryzyko wystąpienia następczej padaczki jest bardzo małe – do 7. roku życia padaczka wystąpi u 0,9% dzieci z drgawkami gorączkowymi oraz u 0,5% dzieci, u których nie obserwowano takich drgawek.4

Należy też pamiętać, że wiele zdarzeń występujących po szczepieniu ma z nim związek czasowy, a tylko niektóre – przyczynowo-skutkowy. Wiele chorób neurologicznych u dzieci ujawnia się w ciągu pierwszych lat życia, a więc w okresie intensywnej realizacji szczepień. Rzetelna identyfikacja prawdziwych powikłań poszczepiennych jest często bardzo trudna i zawsze stanowi dla lekarza olbrzymie wyzwanie. W ustaleniu przyczyn danego zdarzenia pomocne może być usystematyzowane podejście. W pierwszej kolejności należy dokładnie ustalić rozpoznanie, a następnie określić, czy czas wystąpienia zdarzenia medycznego po szczepieniu jest zgodny z dotychczasową wiedzą i znanymi mechanizmami. Potem należy poszukiwać przyczyn niezwiązanych ze szczepieniem oraz danych świadczących o możliwym związku przyczynowo-skutkowym, a w dalszej kolejności należy przekonać rodziców, aby zgłaszali wszelkie zdarzenia medyczne po szczepieniu, wzbogacając wiedzę o nowe dane.7

Występowanie drgawek w związku z gorączką wymaga zastosowania odpowiedniej strategii, zarówno doraźnej, jak i o charakterze profilaktycznym. Według autorek komentarza, w codziennej praktyce lekarskiej najbardziej pomocne wydają się być przedstawione poniżej zalecenia japońskie.8

Postępowanie doraźne zależy od występowania drgawek i stanu świadomości pacjenta przy przyjęciu do ambulatorium. Jeżeli drgawki ustąpiły całkowicie i stan przytomności jest w normie, to po zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu badania fizykalnego większość dzieci można wypisać do domu, o ile nie stwierdza się wskazań do hospitalizacji. Wskazaniem takim jest podejrzenie nieżytu żołądkowo-jelitowego, w przypadku którego drgawki mogą powrócić i przyjąć postać klasteru. Jeżeli drgawki ustąpiły, ale nadal utrzymują się zaburzenia świadomości, to niezbędna jest dalsza obserwacja w szpitalu. Z kolei przedłużone utrzymywanie się drgawek stanowi wskazanie do zastosowania diazepamu w postaci dożylnej. W przypadku braku efektu terapeutycznego dalsze postępowanie jest takie samo jak w stanie padaczkowym. W ramach diagnostyki różnicowej zawsze należy uwzględnić zakażenie ośrodkowego układu nerwowego oraz wykluczyć objawowy charakter drgawek (np. w przebiegu zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego lub guza mózgu). W takich przypadkach należy wykonać badania neuroobrazowe mózgu i/lub badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.

W postępowaniu profilaktycznym należy uwzględnić zapobieganie ponownym drgawkom, a także zapewnić wsparcie rodzicom dziecka oraz realizację szczepień ochronnych. Naszą czujność powinny wzmagać tzw. czynniki ostrzegawcze, czyli (1) czynniki współistniejące z początkiem drgawek (np. zaburzenia rozwojowe/neurologiczne przed początkiem drgawek gorączkowych), występowanie nietypowych drgawek (np. napadów ogniskowych, drgawek trwających >15 min, nawracanie drgawek w ciągu 24 h); dodatni wywiad rodzinny w kierunku padaczki i/lub drgawek gorączkowych; (2) wystąpienie pierwszego epizodu drgawek przed ukończeniem 1. roku życia. Czynniki ostrzegawcze mają istotny wpływ na rokowanie – prawdopodobieństwo wystąpienia padaczki <7. roku życia zależy od liczby czynników współistniejących z początkiem drgawek: w przypadku braku tych czynników wynosi ono 1%, w razie wystąpienia jednego czynnika – 2%, a dla dwóch lub trzech – aż 10%. Prawdopodobieństwo nawrotu drgawek gorączkowych również zależy od wieku wystąpienia pierwszych drgawek i ich obecności u rodziców – jeżeli obydwa warunki są spełnione, to prawdopodobieństwo wynosi około 50%.

Zaleca się, aby:

  • nie rozpoczynać leczenia przeciwpadaczkowego u dzieci z jednym lub dwoma epizodami drgawek gorączkowych bez innych czynników ostrzegawczych
  • profilaktycznie stosować benzodiazepiny już w chwili stwierdzenia temperatury ciała co najmniej 37,5°C u dzieci z przedłużonymi drgawkami gorączkowymi (>15 min) LUB z dwoma LUB większą liczbą epizodów lub z dwoma lub większą liczbą czynników ostrzegawczych LUB z kilkoma drgawkami w krótkim przedziale czasu (np. dwa epizody w ciągu 12 h, trzy w trakcie 6 mies. lub cztery w ciągu roku); diazepam należy podawać w dawce 0,4–0,5 mg/kg na dawkę (maks. 10 mg); w przypadku dalszego utrzymywania się gorączki kolejną dawkę można podać 8 godzin po pierwszej, a trzecią dawkę – 24 godziny po pierwszej dawce; diazepam należy stosować podczas każdej gorączki, zwykle przez 2 lata lub do ukończenia 4.–5. roku życia.
  • Wydaje się, że u dzieci, u których drgawki gorączkowe (dwa lub więcej epizodów) wystąpiły przy temperaturze <38°C, lub u których drgawki gorączkowe mają charakter przedłużony pomimo profilaktycznego stosowania benzodiazepin, uzasadnione jest zastosowanie leczenia przeciwpadaczkowego pod nadzorem neurologa dziecięcego.

Nie ma przeciwwskazań do szczepień dzieci z drgawkami gorączkowymi. Wszystkie szczepienia można realizować w ciągu 2–3 miesięcy od ostatniego epizodu drgawek gorączkowych. Okres ten można skrócić, w zależność od stanu dziecka i rodzaju stosowanej szczepionki. W przypadku dzieci z przedłużoną postacią drgawek gorączkowych (>15 min) szczepienia należy realizować pod nadzorem pediatry, a w razie wątpliwości po konsultacji neurologa dziecięcego.

Jeżeli w okresie po szczepieniu wystąpi podwyższona temperatura (>37,5°C), zaleca się profilaktyczne zastosowanie benzodiazepin (w dawkach i schemacie jak powyżej). Okres ten zależy od rodzaju stosowanej szczepionki: dla szczepionki przeciwko odrze wynosi on zwykle 1–12 dni po szczepieniu, z maksymalnym ryzykiem wystąpienia gorączki między 7. a 10. dniem. Z kolei dla DTP jest to odpowiednio 1–6 dni i maksymalnym ryzykiem między 1. a 2. dniem. Lekarz powinien dołożyć starań, aby rodzice/opiekunowie dzieci z drgawkami gorączkowymi bardzo dobrze rozumieli naturę drgawek i sposób postępowania ze względu na ich tendencję do nawracania.

W większości przypadków również padaczka nie jest przeciwwskazaniem do szczepień. Lekarz wykonujący szczepienia u dzieci już leczonych z powodu padaczki powinien współpracować z neurologiem. Takie konsultacje są oczywiście potrzebne tylko w razie istotnych wątpliwości, a nie przed każdą immunizacją. Nie ma potrzeby korygowania dawek leków przeciwpadaczkowych w związku ze szczepieniem, natomiast jeżeli planuje się zakończenie leczenia przeciwpadaczkowego, to bezpiecznej jest to wykonać po szczepieniu.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Ołpiński M.: Anti-vaccination movement and parental refusals of immunization of children in USA. Ped. Pol., 2012; 87: 381–385
2. Dittman S.: Vaccines safety: risk communication – a global perspective. Vaccine, 2001; 19: 2446–2456
3. Bidabadi E., Mashouf M.: Association between iron deficiency anemia and first febrile convulsion: a case-control study. Seizure, 2009; 18: 347–351
4. Leung A.K.C., Robson W.L.M.: Febrile seizures. J. Pediatr. Health. Care., 2007; 21: 250–255
5. Sun Y., Christensen J., Hviid A. i wsp.: Risk of febrile seizures and epilepsy after vaccination with diphtheria, tetanus, acellular pertussis, inactivated poliovirus and Haemophilus influenza type b. JAMA, 2012; 307: 823–831
6. Jacobsen S.J., Ackerson B.K., Lina S.S. i wsp.: Observational safety study of febrile convulsion following first dose MMRV vaccination in a managed care setting. Vaccine, 2009; 27: 4656–4661
7. Williams S.E., Edwards K.M., Baxter R.P.: Comprehensive assessment of serious adverse events following immunization by health care providers. J. Ped., 2013; 162: 1276–1281
8. Sugai K.: Current management of febrile seizures in Japan: an overview. Brain Dev., 2010; 32: 64–70

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Poznań – 24–26 października 2019 r.: VIII Krajowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa PTW: „Szczepienia nadal potrzebne”, szczegółowe informacje »

Przegląd badań