Opracowały: Małgorzata Ściubisz, mgr zdrowia publicznego, redaktor „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”, lek. Iwona Rywczak, Oddział Immunologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, zastępca redaktora naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”
Skróty: AAP – American Academy of Pediatrics, ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, BJK – białka jaja kurzego, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) oraz American Academy of Pediatrics (AAP) po raz kolejny opublikowały zalecenia dotyczące zapobiegania zachorowaniom na grypę w nadchodzącym sezonie epidemicznym za pomocą szczepień. Poniżej przedstawiono najważniejsze zalecenia dotyczące skutecznej profilaktyki grypy, które mogą być przydatne w polskich warunkach.
Jaki będzie skład szczepionki przeciwko grupie w aktualnym sezonie epidemicznym?
Zalecenia dotyczące składu szczepionki wydaje Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). Szczepionki przeciwko grypie sezonowej przygotowane na najbliższy sezon epidemiczny, tj. 2017/2018, powinny zawierać antygeny szczepów spokrewnionych ze szczepami:
- A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09
- A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)
- B/Brisbane/60/2008 (linia Victoria).
Szczepionka 4-walentna dodatkowo ma zawierać
szczep B/Phuket/3073/2013 (linia Yamagata).
Od tego roku inaktywowana szczepionka 4-walentna
dostępna jest również w Polsce (p. Czy 4-walenta inaktywowana szczepionka przeciwko grypie [Vaxigrip Tetra], która w obecnym sezonie epidemicznym grypy zastąpiła w Polsce szczepionkę 3-walentną [Vaxigrip], jest nowym, niedawno zarejestrowanym preparatem?, Co wiadomo o skuteczności 4-walentnej szczepionki przeciwko grypie?, Czy 4-walentna szczepionka przeciwko grypie jest bezpieczna?).
W sytuacji, w której dostępna jest więcej niż
jedna szczepionka przeciwko grypie sezonowej dla
danej grupy osób, ACIP nie wskazuje przewagi
konkretnego preparatu.
Kogo i kiedy szczepić przeciwko grypie?
Tak jak we wcześniejszych sezonach epidemicznych,
coroczne szczepienie zaleca się wszystkim
osobom po ukończeniu 6. miesiąca życia, u których nie stwierdza się przeciwwskazań
do szczepienia. Szczepienie nadal uważa się
za najskuteczniejszą metodę zapobiegania grypie.
Grupy osób, którym szczególnie zaleca się szczepienie
przeciwko grypie, wymieniono w tabeli 1.
Szczepienie najlepiej wykonać przed rozpoczęciem
aktywności wirusa grypy w danej populacji,
gdy tylko dostępna będzie szczepionka obowiązująca w danym sezonie. Jeśli pacjent z różnych
powodów nie mógł być zaszczepiony odpowiednio
wcześnie, szczepionkę można podać w dowolnym
momencie przez cały okres epidemiczny.
| Tabela 1. Grupy pacjentów dla których Advisory Commitee on Immunization Practices szczególnie zaleca coroczne szczepienie przeciwko grypie |
|---|
| grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy – priorytet szczepień |
| dzieci w wieku od 6 miesięcy do ukończenia 5 lat (59 mies.) osoby w wieku ≥50 lat chorzy (niezależnie od wieku) na przewlekłe choroby: układu oddechowego (w tym na astmę), sercowo-naczyniowego (z wyjątkiem nadciśnienia tętniczego), nerek, wątroby, układu nerwowego, układu krwiotwórczego, choroby metaboliczne (w tym na cukrzycę) osoby z upośledzeniem odporności, w tym spowodowanym leczeniem immunosupresyjnym (m.in. przeciwnowotworowym) lub zakażone HIV kobiety, które w czasie sezonu epidemicznego grypy są lub będą w ciąży dzieci i młodzież w wieku od 6 miesięcy do 18 lat leczone przewlekle kwasem acetylosalicylowym (co może zwiększyć u nich ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a w przypadku zachorowania na grypę) pensjonariusze placówek przewlekłej opieki pielęgnacyjnej i medycznej osoby z chorobliwą otyłością (BMI ≥40) |
| osoby mające bliski kontakt z grupami zwiększonego ryzyka (p. wyżej), mogące stanowić dla nich źródło zakażenia – priorytet szczepień |
| personel placówek ochrony zdrowia osoby mieszkające wspólnie z dziećmi w wieku <5 lat lub osobami w wieku ≥50 lat, lub opiekujące się nimi, ze szczególnym uwzględnieniem osób pozostających w bliskim kontakcie z dziećmi w wieku <6 mies. osoby mieszkające wspólnie z chorymi na choroby znacznie zwiększające ryzyko ciężkich powikłań grypy (p. wyżej) lub opiekujące się nimi |
| grupy, którym szczepienie zaleca się głównie ze wskazań epidemiologicznycha |
| wszystkie dzieci (>6. mż.) i dorośli |
| a oprócz korzyści indywidualnych |
W jakim schemacie szczepić dzieci?
Dzieciom w wieku od 6 miesięcy do 8 lat włącznie, które otrzymają po raz pierwszy szczepionkę przeciwko grypie sezonowej, należy podać 2 dawki szczepionki, zachowując co najmniej 4-tygodniowy odstępu między dawkami (p. ryc. 1.).
Ryc. 1. Algorytm dawkowania szczepionki przeciwko grypie u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat.
Przeciwwskazania do szczepienia i sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności
Wśród przeciwwskazań do szczepienia przeciwko
grypie wymienia się tylko ciężką reakcję alergiczną
na jakikolwiek składnik szczepionki lub
po jej wcześniejszym podaniu. Ciężka reakcja
alergiczna to reakcja anafilaktyczna z objawami
ze strony układu krążenia, oddechowego lub
pokarmowego albo reakcja wymagająca podania
adrenaliny.
Choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu z towarzyszącą gorączką jest wskazaniem
do odroczenia szczepienia do czasu ustąpienia
objawów.
Wystąpienie w przeszłości zespołu Guillaina i Barrégo (ZGB) w ciągu 6 tygodni po podaniu
jakiejkolwiek szczepionki przeciwko grypie jest
wskazaniem do zachowania szczególnej ostrożności.
Osoby z ZGB w wywiadzie, które nie należą
do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu grypy
(p. tab. 1.), raczej nie powinny być szczepione
przeciwko grypie, a w celu zapobiegania zachorowaniom
można rozważyć u nich zastosowanie
chemioprofilaktyki (p. tab. 2. i 3.). W przypadku
osób obciążonych ryzykiem ciężkiego przebiegu
grypy korzyści ze szczepienia mogą przeważać
ryzyko nawrotu ZGB po szczepieniu. Generalnie
ryzyko wystąpienia ZGB po szczepieniu jest małe,
szczególnie u dzieci.
| Tabela 2. Wskazania do leczenia oseltamiwirem u dzieci i dorosłych | |
|---|---|
| Rozpocznij leczenie przeciwwirusowe najszybciej jak to możliwea | Rozważ leczenie przeciwwirusowe |
| u osób z podejrzeniem grypy lub chorych na grypę potwierdzoną laboratoryjnie z grup ryzyka jej ciężkiego przebiegu (p. tab. 1.)b | u każdej wcześniej zdrowej osoby z podejrzeniem grypy |
| u osób z podejrzeniem grypy lub chorych na grypę o ciężkim, powikłanym lub postępującym przebiegu | u wcześniej zdrowych dzieci z podejrzeniem grypy, które mieszkają wspólnie z dziećmi w wieku <6 mies. lub osobami z grup ryzyka ciężkiego przebiegu grypy niezależnie od wieku |
| u osób hospitalizowanych z powodu podejrzenia grypy | |
| a nie należy czekać na laboratoryjne potwierdzenie grypy b niezależnie od ciężkości przebiegu | |
| Tabela 3. Zalecane dawkowanie oseltamiwiru w różnych grupach wiekowych | ||
|---|---|---|
| Leczenie (5 dni) | Profilaktyka (10 dni) | |
| dorośli | 75 mg p.o. 2 ×/24 ha | 75 mg p.o. raz/24 hb |
| dzieci w wieku ≥12 mies. | ||
| ≤15 kg mc. | 30 mg p.o. 2 ×/24 h | 30 mg p.o. raz/24 h | 15–23 kg mc. | 45 mg p.o. 2 ×/24 h | 45 mg p.o. raz/24 h |
| 24–40 kg mc. | 60 mg p.o. 2 ×/24 h | 60 mg p.o. raz/24 h |
| ≥40 kg mc. | 75 mg p.o. 2 ×/24 h | 75 mg p.o. raz/24 h |
| niemowlęta w wieku <12 mies.c | ||
| ≥9–11 mies. | 3,5 mg/kg mc. p.o. 2 ×/24 h | 3,5 mg/kg mc. raz/24 h |
| ≥0–8 mies. | 3 mg/kg mc. p.o. 2 ×/24 h | 3 mg/kg mc. raz/24 h u niemowląt w wieku 3–8 mies.; u niemowląt w wieku <3 mies. tylko w sytuacjach szczególnych |
| wcześniakid,e | – | |
| ≥<38. tyg. wieku pomenstruacyjnegof | 1 mg/ kg mc. p.o. 2 ×/24 h | |
| ≥38–40 tyg. wieku pomenstruacyjnegof | 1,5 mg/kg mc. p.o. 2 ×/24 h | |
| ≥>40. tyg. wieku pomenstruacyjnegof | 3 mg/kg mc. p.o. 2 ×/24 h | |
| a W przypadku niewydolności nerek przy klirensie kreatyniny 10–30 ml/min dawka wynosi 75 mg p.o. raz/24 h. b W przypadku niewydolności nerek przy klirensie kreatyniny 10–30 ml/min dawka wynosi 30 mg p.o. raz/24 h przez 10 dni lub 75 mg p.o. co drugi dzień przez 10 dni. c Dotyczy noworodków i niemowląt urodzonych w fizjologicznym terminie porodu, tj. >37. tc. d U noworodków i niemowląt urodzonych ≤36. tc. zalecana jest mniejsza dawka. Podawanie oseltamiwiru w dawkach zalecanych noworodkom i niemowlętom urodzonym ≥37. tc., w związku z niedojrzałością nerek u wcześniaków, może doprowadzić do zbyt dużego stężenia oseltamiwiru we krwi. AAP zaleca, aby w przypadku skrajnie niedojrzałych wcześniaków (urodzonych <28. tc.) skonsultować się ze specjalistą chorób zakaźnych dzieci. e Poza zarejestrowanymi wskazaniami (off label); w Polsce dostępny jest preparat Tamiflu. Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego nie ma danych pozwalających ustalić zalecane dawkowanie u wcześniaków – przyp. red. f wiek ciążowy + wiek chronologiczny | ||
Szczepienie przeciwko grypie osób z alergią na białko jaja kurzego
W procesie produkcji szczepionek przeciwko grypie używa się wirusów namnażanych na zarodkach jaj kurzych. Wyjątkiem są szczepionki oparte na hodowli komórkowej oraz rekombinowane szczepionki przeciwko grypie (preparaty te nie są dostępne w Polsce – przyp. red.). Wyniki opublikowanych badań wskazują jednak, że osoby z alergią na białko jaja kurzego (BJK) na ogół dobrze tolerują współczesne szczepionki przeciwko grypie zawierające owoalbuminę. Częstość występowania reakcji anafilaktycznych po podaniu inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie u osób z alergią na BJK i osób bez takiej alergii jest podobna. Stosowanie dodatkowych środków ostrożności nie jest zatem konieczne (np. dłuższy czas obserwacji po szczepieniu – przyp. red.). Tak jak w przypadku innych szczepień personel powinien umieć wdrożyć odpowiednie leczenie w razie wystąpienia reakcji nadwrażliwości. ACIP zaleca, aby przy każdym szczepieniu rozważyć obserwację pacjenta przez 15 minut po podaniu szczepionki (p. ryc. 2.).
Ryc. 2. Algorytm szczepienia przeciwko grypie u osób z alergią na białko jaja kurzego w wywiadzie zgodny z zaleceniami ACIP w sezonie epidemicznym 2017/2018.
Szczepienie ciężarnych
Ciężarne można szczepić w każdym trymestrze ciąży. Warto wiedzieć, że należą one do grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu grypy (oraz powikłań ciąży w razie zachorowania na grypę – przyp. red.), dlatego wymagają szczególnej ochrony. Dostępnych jest wiele danych (z wyjątkiem szczepienia w I trymestrze ciąży) na temat bezpieczeństwa tego szczepienia w czasie ciąży. Wykazano, że szczepienie za pomocą inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie (IIV) nie wpływa niekorzystnie na rozwój płodu. Dzięki przezłożyskowemu transportowi swoistych przeciwciał szczepienie może zapewnić ochronę przed zachorowaniem także dzieciom zaszczepionych matek nawet do 6. miesiąca życia (czyli w okresie, kiedy dziecko nie może zostać jeszcze zaszczepione przeciwko grypie – przyp. red.).
Leczenie przeciwwirusowe i chemioprofilaktyka grypy
Coroczne szczepienia są podstawową metodą zapobiegania zachorowaniom na grypę i jej powikłaniom. Skutecznym uzupełnieniem profilaktyki mogą także być leki przeciwwirusowe aktywne wobec wirusów grypy, które stosuje się również w leczeniu grypy. Ich skuteczność jest tym większa, im wcześniej rozpocznie się ich podawanie – optymalnie w ciągu 48 h po wystąpieniu objawów grypy, niezależenie od statusu szczepienia przeciwko grypie. W tabeli 2. i 3. wymieniono wskazania do zastosowania oseltamiwiru oraz podano jego dawkowanie.
