Wytyczne poparte przez Polskie Towarzystwo Neonatologii.
Skróty: ChPL – Charakterystyka Produktu Leczniczego, OITN – oddział intensywnej terapii noworodków, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – Program Szczepień Ochronnych, PTW – Polskie Towarzystwo Wakcynologii, RV – rotawirusy, rotawirusowy, RVV – szczepionki przeciwko rotawirusom, tc. – tydzień ciąży, tż. – tydzień życia
Streszczenie
W świetle analizy danych z badań przedrejestracyjnych szczepionek przeciwko rotawirusom, porejestracyjnych badań obserwacyjnych i badań efektów programów powszechnych szczepień niemowląt, a także badań wirusologicznych dotyczących wydalania szczepów szczepionkowych w stolcu oraz ryzyka transmisji zakażenia na osoby z kontaktu, Polskie Towarzystwo Wakcynologii ZALECA szczepienie przeciwko rotawirusom wszystkich wcześniaków w optymalnym wieku chronologicznym, nawet jeśli w tym okresie nadal przebywają one na oddziale szpitalnym, a nie występują bezwzględne przeciwwskazania do podania szczepionki. W tym celu można zastosować dowolny z dwóch dostępnych w Polsce preparatów (Rotarix, Rotateq). Po szczepieniu zalecamy ścisłe przestrzeganie standardowych zasad higieny obowiązujących na danym oddziale szpitalnym.
Wprowadzenie
Epidemiologia i ryzyko zachorowania
Rotawirusy (RV) są najczęstszym czynnikiem
etiologicznym zakażeń przewodu pokarmowego u dzieci <5. roku życia na świecie i wiodącą
przyczyną hospitalizacji z powodu biegunki i/lub
wymiotów w przebiegu pozaszpitalnych zakażeń
jelitowych.1-4 Szacuje się, że w Polsce ryzyko hospitalizacji
dziecka <5. roku życia z tego powodu
wynosi około 10/1000/rok, a w pierwszych 2 latach
życia nawet około 20/1000/rok.5 Oznacza to, że w ciągu 5 pierwszych
lat życia do szpitala trafi z tego powodu 1 na 20 dzieci (ryzyko skumulowane 5%), a według
innych szacunków w ciągu pierwszych 4 lat życia 1 na 17 dzieci (ryzyko skumulowane 6%).5,6
Noworodki urodzone przedwcześnie o urodzeniowej
masie ciała <2500 g, w porównaniu z urodzonymi w prawidłowym terminie porodu,
są obarczone 1,6–2,8 razy większym ryzykiem hospitalizacji z powodu biegunki RV w 1. roku życia i jest ono tym większe, im mniejsza jest urodzeniowa
masa ciała.7 Są także narażone na szpitalną
biegunkę RV, bo w kolejnych miesiącach życia są
częściej i dłużej hospitalizowane z powodu powikłań
wcześniactwa i większej chorobowości niż
populacja dzieci urodzonych w prawidłowym terminie.
To podstawowe argumenty uzasadniające
szczególną potrzebę wdrożenia czynnej profilaktyki
zakażeń RV w tej grupie.
Zarówno European Society for Paediatric Infectious
Disease (ESPID), jak i European Centre for
Disease Prevention and Control (ECDC), a także
Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP) oraz wiele innych instytucji i towarzystw
naukowych na świecie zalecają w swoich wytycznych
szczepienie wcześniaków przeciwko RV zgodnie z zasadami dla niemowląt urodzonych w prawidłowym
terminie porodu.1-4
Skuteczność szczepionek
Wyniki kilkunastu badań z randomizacją obejmujących
niemowlęta wskazują, że skuteczność
obu szczepionek (RVV) stosowanych zgodnie z zalecanym schematem jest podobna i bardzo
duża w pierwszych 2 latach życia. W warunkach
europejskich wynosi ona: >70% (zakres wyników:
60–84%) wobec jakiejkolwiek biegunki RV,
90% (zakres wyników: 85–100%) w przypadku
biegunki o ciężkim przebiegu oraz 96% (zakres
wyników: 84–100%) w przypadku hospitalizacji.8-10 Aktualnie dostępne dane sugerują, że
zadowalająca ochrona utrzymuje się co najmniej
przez 3–7 lat.11-13
Wyniki wcześniejszych badań z randomizacją, a także późniejszych badań obserwacyjnych wskazują,
że skuteczność RVV u wcześniaków jest – przynajmniej przez pierwsze 2 lata życia – podobna
jak u niemowląt urodzonych w prawidłowym
terminie porodu.14-16 Obie szczepionki dostępne w Polsce są zarejestrowane u wcześniaków, w tym u najbardziej niedojrzałych urodzonych <32. tygodnia
ciąży.17
Organizacyjna bariera w szczepieniu wcześniaków i potrzeba jednoznacznych wytycznych
Szczepiąc wcześniaki, należy się kierować wiekiem
kalendarzowym (chronologicznym), a nie skorygowanym.
Jeśli stan dziecka jest stabilny i nie
ma bezwzględnych przeciwwskazań, szczepienie
można rozpocząć po ukończeniu 6. tygodnia życia.
Natomiast zgodnie z wytycznymi ESPID, w celu
zapewnienia maksymalnego bezpieczeństwa
pierwszą dawkę należy podać przed ukończeniem
12. tygodnia życia, a cały cykl zakończyć w zalecanym
czasie (najpóźniej do ukończenia 24. tż.,
ale optymalnie do 16. tż.).1-3 Tak wąski przedział
czasu na rozpoczęcie szczepienia powoduje jednak,
że duża grupa wcześniaków (25–63%) – zwłaszcza
tych najbardziej niedojrzałych w chwili urodzenia
– nie zostaje zaszczepiona w zalecanym, optymalnym
okresie, ponieważ w tym wieku dzieci te
przebywają jeszcze w szpitalu na oddziale neonatologii
lub niemowlęcym.18-20 W rezultacie tracą one
szansę na skuteczną ochronę przed konsekwencjami
zakażenia RV lub szczepienie jest u nich
realizowane ze znacznym opóźnieniem (>14. tż.).
W celu istotnego zwiększenia odsetka wcześniaków
uodpornionych przeciwko RV szczepienie to
należałoby rozpoczynać w szpitalu na oddziale
neonatologicznym, analogicznie jak w przypadku
obowiązkowych szczepień uwzględnionych w polskim
Programie Szczepień Ochronnych (PSO).21 W Polsce nie stosuje się jednak takiej praktyki
szczepienia przeciwko RV m.in. ze względu
na obawy przed teoretycznym ryzykiem transmisji
szczepionkowych szczepów wirusów w środowisku
szpitalnym (w tym na inne wcześniaki) i brak oficjalnych
polskich zaleceń.
Ze względu na uzasadnioną potrzebę zwiększenia
odsetka wcześniaków szczepionych przeciwko
RV i wspomniane powyżej bariery organizacyjne
sygnalizowane przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie neonatologii, Polskie Towarzystwo
Wakcynologii (PTW) opracowało niniejsze wytyczne
(intepretacja siły zaleceń – p. ramka).
Interpretacja siły zaleceń przez lekarzaa
- Zalecenie silne – prawie każdy pacjent powinien otrzymać zalecane leczenie lub postępowanie.
- Zalecenie warunkowe – należy uznać, że różne wybory będą właściwe dla poszczególnych pacjentów (ich rodziców/opiekunów), a lekarz powinien im pomóc podjąć decyzję zgodną z ich preferencjami i wartościami. W takiej rozmowie przydatne mogą być materiały informacyjne służące wspomaganiu decyzji.
a wg wytycznych GRADE
Zalecenia
1) Zalecamy szczepienie przeciwko RV wcześniaków, także w trakcie pobytu w szpitalu na OITN lub innym oddziale, jeśli:
- stan kliniczny dziecka jest stabilny, a wiek kwalifikuje je do szczepienia
- nie występują bezwzględne przeciwwskazania do podania szczepionki
- niemowlę toleruje płyny doustnie w objętości przynajmniej 1 lub 2 ml (objętość szczepionki).
W tym celu można wybrać dowolną z 2 dostępnych w Polsce RVV (zalecenie silne).
2) Zalecamy, aby szczepienie wcześniaków przeciwko RV przeprowadzać zgodnie ze schematem dla niemowląt urodzonych w prawidłowym terminie porodu, w tym aby rozpocząć je jak najwcześniej to będzie możliwe i pierwszą dawkę podać w optymalnym wieku kalendarzowym (tzn. od ukończenia 6. do 12. tż.), a cały cykl zakończyć jak najszybciej, nie później jednak niż do ukończenia 24. tygodnia życia (zalecenie silne).
3) Sugerujemy, aby u wybranych wcześniaków rozważyć podanie pierwszej dawki RVV najpóźniej do ukończenia 15. tygodnia życia (tzn. 14. tż. + 6 dni), jeśli stan kliniczny dziecka (np. ciężki stan ogólny, nieskorygowane wady przewodu pokarmowego, nietolerancja nawet 2 ml płynu doustnie itp.) uniemożliwił rozpoczęcie szczepienia w zalecanym powyżej optymalnym wieku (zalecenie warunkowe).
4) Zalecamy ścisłe przestrzeganie standardowych
zasad higieny obowiązujących na danym oddziale
szpitalnym (w tym higieny rąk) oraz korzystanie z jednorazowych rękawiczek podczas
zmiany pieluch i pielęgnacji zaszczepionego
dziecka (zalecenie silne).
5) Nie zalecamy rutynowej izolacji na oddziale szpitalnym dzieci zaszczepionych przeciwko RV (zalecenie silne).
Uzasadnienie
RVV są bezpieczne u wcześniaków
Wyniki badań z randomizacją i obserwacyjnych
wskazują, że wcześniaki tolerują aktualnie stosowane
RVV równie dobrze, jak niemowlęta urodzone w fizjologicznym terminie i są one dla nich równie
bezpieczne. W żadnym z 2 badań z randomizacją i placebo obejmujących wcześniaki (w sumie
3079) nie stwierdzono, aby bezdech lub zaburzenia
oddechowo-krążeniowe występowały po szczepieniu
przeciwko RV częściej niż po placebo, także u najmłodszych wcześniaków urodzonych <32. tygodnia
ciąży (ok. 400 dzieci).14,15 Alarmujących
sygnałów nie ujawniły również systemy monitorowania
niepożądanych odczynów poszczepiennych
(NOP) po wprowadzeniu RVV do powszechnego
użytku ani badania obserwacyjne.22-25 Wyniki
badań dotyczących bezkomórkowej szczepionki
przeciwko krztuścowi (DTPa) sugerują natomiast,
że – niezależnie od szczepień – czynnikiem ryzyka
bezdechu i zaburzeń oddechowo-krążeniowych jest
wiek urodzeniowy: im młodszy wcześniak, tym
większe jest ryzyko wystąpienia takich objawów.26 U najmłodszych wcześniaków mogą się one pojawiać w ciągu kilku dni po szczepieniu przeciwko
RV, choć żadne dane nie wskazują, aby szczepienie
zwiększało to podstawowe ryzyko zależne od wieku
ciążowego.
Badania obserwacyjne z grupą kontrolną przeprowadzone
po wprowadzeniu RVV do powszechnego
użytku sugerują, że szczepienie może się
wiązać średnio z 2 przypadkami wgłobienia jelita
na 100 000 zaszczepionych niemowląt – zwiększone
ryzyko wykryto w szczególności w ciągu 7 dni po podaniu pierwszej dawki (w mniejszym
stopniu po drugiej dawce.27 Jednak istotne korzyści ze szczepienia –
zmniejszenie ryzyka hospitalizacji i zgonu – wielokrotnie
przewyższają ryzyko podobnych następstw w wyniku ewentualnego NOP (tab. 1.).28-30 Ponadto, w porównaniu z późniejszym rozpoczęciem
szczepienia (zwłaszcza >15. tż.), podanie pierwszej
dawki przed ukończeniem 12. tygodnia życia oraz
zakończenie całego schematu w zalecanym wieku
ponad 3-krotnie ogranicza bezwzględną liczbę
przypadków wgłobienia jelita, które potencjalnie
mogą wystąpić w ciągu tygodnia po szczepieniu
(1,7 vs 5,6/100 000 niemowląt).27
Tabela 1. Symulacja bilansu korzyści i ryzyka powszechnych szczepień przeciwko rotawirusom w jednej kohorcie urodzeniowej przez pierwszych 5 lat życia | |||
---|---|---|---|
Publikacja (rok) | Ryzyko bezwzględne wgłobieniaa | Liczba hospitalizacji, którym uda się zapobiec dzięki szczepieniub | Liczba zgonów, którym uda się zapobiec dzięki szczepieniub |
Desai R. (2013)28 | 1/100 000 | 10 093 | 71 |
Bruijning-Verhagen P. (2018)30 | 2/100 000 | 1707 | 21 |
Clark A. (2014)29 | 5/100 000 | 375 | 88 |
a po szczepieniu (liczba przypadków wgłobienia związanego ze szczepieniem/liczba zaszczepionych dzieci) b w przeliczeniu na 1 przypadek związany z wgłobieniem po szczepieniu |
Ryzyko transmisji szczepów szczepionkowych w szpitalu jest znikome
Zarejestrowane w Polsce RVV (Rotarix, Rotateq) zawierają atenuowane wirusy, a w stolcu dzieci przez pewien czas po szczepieniu można wykryć antygen lub RNA szczepów szczepionkowych.20,31 Po podaniu szczepionki wydalanie wirusów zdolnych do replikacji stwierdzono jednak tylko u 16 lub 17% niemowląt urodzonych w prawidłowym terminie porodu, a wyniki 1 małego badania sugerują, że u wcześniaków odsetek ten może być tylko o kilka punktów procentowych większy (ok. 26%).31,32 Istnieje więc niewielkie ryzyko zakażenia osób z otoczenia zaszczepionego dziecka, jednak dotychczasowe obserwacje wskazują, że wymaga to dłuższego bliskiego kontaktu bez ścisłego przestrzegania higieny rąk, takiego jak w warunkach domowych, natomiast objawowej transmisji atenuowanych szczepów RV nie zaobserwowano w warunkach szpitalnych.20,31
Osoby z bliskiego kontaktu domowego
Dotychczas opublikowano tylko 2 doniesienia o przeniesieniu szczepów szczepionkowych RV z zaszczepionego niemowlęcia na osoby z bliskiego
kontaktu. Oba artykuły dotyczyły rodzeństwa
mieszkającego wspólnie.33,34 W badaniu z randomizacją przeprowadzonym na Dominikanie, którym
objęto 100 par bliźniąt urodzonych co najmniej w 32. tygodniu ciąży, w 6.–14. tygodniu życia
losowo wybranemu dziecku podawano szczepionkę
Rotarix (drugą dawkę 8 tyg. później), a drugiemu
bliźniakowi 2 dawki placebo.33 Dziećmi opiekowali
się rodzice w standardowy sposób i nie pouczano
ich o ścisłym przestrzeganiu zasad higieny.
Spośród 80 bliźniąt z grupy placebo poddanych
ostatecznej analizie transmisję wirusa szczepionkowego
(RNA w stolcu) stwierdzono u 15 (18,8%
[95% CI: 10,9–29]), ale „żywego” wirusa wydalało
tylko 3 dzieci (3,8%), co świadczy o niskim
poziomie replikacji i względnie niewielkiej liczbie
wydalanych cząstek wirusowych zdolnych do zakażenia.
Co najważniejsze, u żadnego z 15 dzieci
nie wystąpiły objawy kliniczne zakażenia RV.33
Drugie ze wspomnianych powyżej doniesień dotyczyło
opisu przypadku chłopca w wieku 30 miesięcy z biegunką wymagającą interwencji lekarskiej
na SOR, spowodowaną zakażeniem szczepem
szczepionkowym wirusa, prawdopodobnie w wyniku
zakażenia od zaszczepionego szczepionką
Rotateq młodszego rodzeństwa.34 Nie stwierdzono u nich niedoboru odporności lub innych
czynników ryzyka. Przypadek ten wychwycono
podczas aktywnego nadzoru epidemiologicznego
nad zachorowaniami na biegunkę RV w populacji
>141 000 dzieci do 5. roku życia. Po wykonaniu
badań genetycznych okazało się, że szczep RV wyizolowany
od tego pacjenta był hybrydą jednego
ze szczepów szczepionkowych preparatu Rotateq i „dzikiego” RV człowieka (wynik reasortacji segmentów
RNA na skutek zakażenia równocześnie
dwoma różnymi szczepami RV), co prawdopodobnie
zwiększyło jego potencjał do wywołania
choroby (wirulencję). Takie naturalne zjawisko
jest bardzo rzadkie, a w warunkach zamkniętego
środowiska oddziałów neonatologicznych niezwykle
mało prawdopodobne. Jak dotąd nie opisano
innych przypadków objawowej transmisji szczepów
RV zawartych w szczepionce Rotateq na osoby z bliskiego kontaktu.
Z kolei w małym badaniu pilotażowym przeprowadzonym w Japonii (4 zaszczepione niemowlęta
[Rotarix, Rotateq]) nie stwierdzono transmisji
szczepów szczepionkowych RV na inne osoby z bliskiego domowego kontaktu zaszczepionych
dzieci, jeśli ich opiekunowie postępowali zgodnie
ze standardowymi zasadami higieny.35 Podobnie
autorzy amerykańcy nie stwierdzili klinicznych
objawów zakażenia RV u 53 najbliższych krewnych
15 wcześniaków (urodzonych w 26.–34. tc.)
zaszczepionych szczepionką Rotateq w dniu wypisania
ze szpitala (w wieku kalendarzowym śr. 9 tyg.).32
Szpitalne oddziały neonatologiczne lub niemowlęce
Ryzyko objawowej i bezobjawowej transmisji szczepów
szczepionkowych RV podczas szczepienia
wcześniaków lub niemowląt przeciwko RV na oddziale
szpitalnym oceniono w 4 małych badaniach
(tab. 2.) – 1 eksperymentalnym i 3 obserwacyjnych
(kohortowych).36-39 W żadnym z nich nie stwierdzono
przeniesienia szczepów szczepionkowych
na inne wcześniaki i niemowlęta przebywające w sąsiedztwie na tym samym oddziale lub nawet w jednym boksie, ani wystąpienia u nich klinicznych
objawów zakażenia RV. Na oddziałach
tych przestrzegano standardowych zasad higieny
(w tym higieny rąk),37-39 tylko w 1 badaniu36
na OITN używano jednorazowych rękawiczek i fartuchów podczas kontaktu z zaszczepionymi
dziećmi w okresie poszczepiennym.
Ponadto, w 1 dodatkowym doniesieniu autorzy
brytyjscy podsumowali rok rutynowego szczepienia
wcześniaków na jednym OITN (19 zaszczepionych
dzieci), podczas którego nie zaobserwowali
objawowej transmisji szczepów szczepionkowych
na inne dzieci przebywające na tym oddziale.40
Od kilku lat w Wielkiej Brytanii i Australii zaleca
się rutynowe szczepienie przeciwko RV wcześniaków w wieku 6–14 tygodni przebywających
na OITN (odpowiednio szczepionkami: Rotarix
oraz Rotarix i Rotateq). Jak dotąd nie opublikowano
doniesień o niepokojących sygnałach związanych z tą praktyką.
Tabela 2. Charakterystyka badań dotyczących transmisji szczepów szczepionkowych rotawirusów (Rotarix, Rotateq) na oddziale intensywnej terapii noworodków lub oddziale niemowlęcym | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
Autor (rok) | Metodyka | Lokalizacja i populacja | Interwencja | Kontrola | Wyniki i wnioski | Uwagi |
Hiramatsu H. (2018)36 | eksperymentalne bez randomizacji, aktywny nadzór i sekwencyjne badanie próbek stolca (RT-PCR) przez 14 dni | OITN, 2 szpitale, wcześniaki (n = 68) | RVV (n = 19): Rotarix (n = 10), Rotateq (n = 9) wiek ciążowy śr. 27. tc., pierwsza dawka śr. w 10. tż. | 49 wcześniaków z najbliższego sąsiedztwa wiek ciążowy śr. 34. tc., wiek w chwili włączenia do badania śr. 3. tż. | RVV dobrze tolerowane nie stwierdzono transmisji szczepów szczepionkowych na niezaszczepione dzieci | dziećmi leżącymi obok siebie zajmowała się jedna pielęgniarka podczas jednej zmiany stosowano jednorazowe rękawiczki i fartuchy |
Hofstetter A.M. (2018)37 | kohortowe, prospektywne zbieranie danych (14 mies.), pobieranie próbek stolca raz/tydz. (RT-PCR) | 1 szpital, wszystkie hospitalizowane niemowlęta (wiek ciążowy ≥37. tc.)a | rutynowe szczepienie wszystkich kwalifikujących się niemowląt przebywających w szpitalu (Rotateq, n = 33 [47 dawek]b) pierwsza dawka śr. w 11. tż. | 352 niemowlęta niezakwalifikowane do RVV, hospitalizowane w czasie akcji szczepień (mediana wieku: 16 dni) | nie stwierdzono transmisji szczepów szczepionkowych w szpitalu ryzyko transmisji: 0 (95% CI: 0–1,5/1000 osobodni) | stosowano standardowe zasady higieny i profilaktyki zakażeń szpitalnych |
Thrall S. (2015)38 | kohortowe, retrospektywne zbieranie danych (20 mies.), rutynowe monitorowanie częstości szpitalnych objawowych zakażeń RV (test ELISA)c | OITN, 2 szpitale, wcześniaki | rutynowe szczepienie wszystkich kwalifikujących się wcześniaków przebywających na OITN (Rotateq, n = 102 [154 dawki]) wiek ciążowy śr. 31. tc. | częstość objawowych szpitalnych zakażeń RV na OITN przed wprowadzeniem szczepień | nie stwierdzono zwiększenia częstości objawowych zakażeń RV, w czasie akcji szczepień częstość się zmniejszyła o 4,9/10 000 osobodni (95% CI: -3,1 do 12,9) | stosowano standardowe zasady higieny i profilaktyki zakażeń szpitalnych nie monitorowano bezobjawowych zakażeń RV |
Monk H.M. (2014)39 | kohortowe, retrospektywne zbieranie danych (24 mies.), rutynowe monitorowanie częstości szpitalnych objawowych zakażeń RV (RT-PCR)c | OITN, 1 szpital | rutynowe szczepienie wszystkich kwalifikujących się niemowląt przebywających w szpitalu (Rotateq, n = 96 [105 dawek]) wiek ciążowy śr. 33. tc. (±5 tyg.), pierwsza dawka śr. w 10. tż. | niezaszczepione noworodki hospitalizowane w sąsiedztwie zaszczepionego dziecka (w tym samym boksie) w ciągu 15 dni po podaniu dawki (n = 801) | u nieszczepionych dzieci albo nie stwierdzono objawów sugerujących zakażenie RV,d albo nie wykryto zakażenia RV | stosowano standardowe zasady higieny i profilaktyki zakażeń szpitalnych nie monitorowano bezobjawowych zakażeń RV |
Jaques S. (2014)40 | opisowe, rutynowy nadzór epidemiologiczny nad zakażeniami szpitalnymi | OITN, 1 szpital | rutynowe szczepienie wszystkich kwalifikujących się niemowląt przebywających w szpitalu (Rotarix, n = 19) wiek ciążowy: 84% <30. tc., pierwsza dawka śr. w 10. tż. | inne noworodki hospitalizowane na tym oddziale | RVV dobrze tolerowana, nie stwierdzono objawowych zakażeń szczepem szczepionkowym | |
a w tym na OIT i OITN b 19 dawek na OIT (w tym OITN), 28 dawek na innych oddziałach szpitalnych c stolec badano w kierunku RV tylko w przypadku wystąpienia objawów klinicznych sugerujących zakażenie RV d skłaniające lekarza do zlecenia badania stolca w kierunku RV ELISA – test immunoenzymatyczny, OITN – oddział intensywnej terapii noworodków, OIT – oddział intensywnej terapii, RT-PCR – metoda odwrotnej transkryptazy i polimerazowej reakcji łańcuchowej, RV – rotawirusy, rotawirusowa, RVV – szczepionki przeciwko rotawirusom, tc. – tydzień ciąży, tż. – tydzień życia |
Bilans korzyści i ryzyka
Uważamy, że w przypadku obu stosowanych aktualnie w praktyce RVV korzyści z przestrzegania
powyższych zaleceń zdecydowanie przeważają nad
ryzykiem potencjalnych niekorzystnych następstw. W świetle przytoczonych danych ryzyko objawowej
transmisji szczepów szczepionkowych RV na oddziałach
szpitalnych dla noworodków i niemowląt
pozostaje zagrożeniem teoretycznym.
Formułując zalecenia, położyliśmy nacisk
przede wszystkim na zmniejszenie ryzyka hospitalizacji i zgonu płynące z zaszczepienia jak
największego odsetka wcześniaków przeciwko RV
oraz podania pierwszej dawki szczepionek najwcześniej
jak to będzie możliwe w optymalnym
przedziale wieku (przed ukończeniem 12. tż.). Warunkowo
dopuściliśmy także rozpoczęcie szczepienia
do ukończenia 15. tygodnia życia, gdyż
problem ten dotyczy względnie małej grupy wcześniaków
szczególnie narażonych na negatywne
konsekwencje zakażenia RV (m.in. ze względu na
powikłania ekstremalnego wcześniactwa oraz częste
i/lub dłuższe pobyty w szpitalu), a korzyści ze
szczepienia nadal znacznie przeważają nad ryzykiem
potencjalnego NOP (tab. 1.). Nadzór lekarski
po szczepieniu w warunkach oddziału szpitalnego
dodatkowo zwiększa bezpieczeństwo dziecka,
umożliwiając szybkie wyjaśnienie niepokojących
objawów (np. USG brzucha) i wczesne wdrożenie
odpowiedniego, skutecznego postępowania.
W mniejszym stopniu uwzględniliśmy
natomiast teoretyczne ryzyko związane z transmisją
szczepów szczepionkowych w środowisku
szpitalnym. Choć przez pewien czas po szczepieniu
wirusy są wydalane w stolcu, to:
- wirusy zdolne do zakażenia wykrywa się u co najwyżej 1/3 zaszczepionych niemowląt31,32
- ich liczba (w przeliczeniu na 1 g lub ml stolca) jest zazwyczaj kilka rzędów wielkości mniejsza niż w 1 dawce szczepionki31,32,36
- podawane w dawce zawartej w szczepionce są dobrze tolerowane i bezpieczne u wcześniaków (także tych najbardziej niedojrzałych)14,15
- na oddziałach szpitalnych rutynowo należy ściśle przestrzegać zasad higieny i profilaktyki zakażeń szpitalnych
- rzadko dochodzi do przeniesienia szczepów szczepionkowych RV na osoby z otoczenia, wymaga to bliższego i przedłużonego kontaktu w warunkach domowych i dotychczas nie opisano takiego zjawiska na oddziałach neonatologii
- wydaje się, że szansa na zakażenie „dzikim” RV na oddziale neonatologii lub niemowlęcym i wynikające z tego negatywne konsekwencje jest większa niż teoretyczne ryzyko związane z transmisją wirusów szczepionkowych od zaszczepionych wcześniaków.41
W badaniu przeprowadzonym we Francji wykazano, że rozpoczynanie szczepienia przeciwko RV na OITN w zalecanym przez wytyczne wieku znamiennie zwiększyło odsetek wcześniaków uodpornionych przeciwko RV oraz zaowocowało w tej populacji prawie 3-krotnym (95% CI: 1,3–5,2) zmniejszeniem liczby hospitalizacji z powodu biegunki RV w ciągu pierwszych 2 lat życia i 11-krotnym (95% CI: 3,5–34,8) w 3. roku życia.42
Wytyczne w innych krajach
Stany Zjednoczone
Amerykański ACIP zaleca szczepienie wszystkich wcześniaków przeciwko RV, ale ze względu na teoretyczne ryzyko przeniesienie atenuowanych wirusów na inne noworodki na oddziale poleca podanie szczepionki dopiero w dniu wypisu dziecka ze szpitala.43 Były to pierwsze i dotąd jedyne oficjalne wytyczne wstrzemięźliwie odnoszące się do rutynowego szczepienia wcześniaków podczas pobytu na oddziale neonatologicznym. Wraz z publikacją kolejnych empirycznych obserwacji wskazujących, że taka praktyka wydaje się bezpieczna, w Stanach Zjednoczonych od kilku lat neonatolodzy i pediatrzy wzywają do zmiany tego profilaktycznego obostrzenia, gdyż duży odsetek wcześniaków z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała w dniu wypisu do domu nie kwalifikuje się już do szczepienia przeciwko RV ze względu na wiek albo szczepienie rozpoczyna się – wbrew zaleceniom – znacznie po 15. tygodniu życia.18,20,44,45
Wielka Brytania, Australia, Niemcy
Odmienne od amerykańskiego stanowiska przyjęto w kilku innych krajach. Już od 2014 roku oficjalne gremia odpowiedzialne za program szczepień ochronnych w Wielkiej Brytanii (Joint Committee on Vaccination and Immunisation – JCVI)46 i Australii (Australian Technical Advisory Group on Immunisation – ATAGI),47 a od 2017 roku w Niemczech (Standing Committee on Vaccination – STIKO),48 zalecają rutynowe szczepienie przeciwko RV wcześniaków w stabilnym stanie klinicznym, nawet jeśli w optymalnym na szczepienie wieku nadal przebywają one na oddziale neonatologicznym. Autorzy tych stanowisk uzasadniają tę decyzję bezpieczeństwem atenuowanych szczepów RV zawartych w szczepionkach nawet u najmłodszych wcześniaków oraz zdecydowaną przewagą korzyści z rozpoczynania szczepienia najwcześniej jak to możliwe (optymalnie przed 12. tż.) nad teoretycznym ryzykiem transmisji szczepów szczepionkowych w środowisku szpitalnym. W czasie kilku lat realizacji tych zaleceń nie opublikowano żadnego niepokojącego doniesienia wskazującego na ewentualnie niekorzystne efekty takiej praktyki. W programie powszechnych szczepień w Wielkiej Brytanii używa się szczepionki Rotarix (i dopuszcza rozpoczęcie szczepienia w wyjątkowych sytuacjach do wieku 14. tyg. + 6 dni), natomiast w Australii i Niemczech w programie szczepień stosuje się oba preparaty (Rotarix, Rotateq). Oficjalne wytyczne w tych krajach nie zalecają izolowania wcześniaków zaszczepionych przeciwko RV na oddziale neonatologicznym, ale zwracają uwagę na konieczność przestrzegania standardowych zasad higieny obowiązujących na danym oddziale szpitalnym, w tym używania jednorazowych rękawiczek (w Wielkiej Brytanii także jednorazowych fartuchów) podczas wymiany pieluch oraz pielęgnacji tych dzieci.
Kanada
Kanadyjski National Advisory Committee on Immunization (NACI) nie wydał jednoznacznych zaleceń dotyczących szczepienia wcześniaków przeciwko RV na oddziale neonatologicznym, ale pozostawił ocenę i decyzję w każdym przypadku w rękach lekarzy prowadzących, zalecając w razie wątpliwości konsultację z lokalnym ekspertem ds. zakażeń szpitalnych.49
Podsumowanie
W świetle analizy dostępnych danych z badań przedrejestracyjnych RVV, porejestracyjnych badań obserwacyjnych i badań efektów programów powszechnych szczepień niemowląt, a także badań wirusologicznych dotyczących wydalania szczepów szczepionkowych w stolcu po szczepieniu oraz ryzyka transmisji zakażenia na osoby z kontaktu (zwłaszcza w warunkach oddziału neonatologii), rozpoczynanie szczepienia wcześniaków w zalecanym, optymalnym wieku jeszcze na oddziale szpitalnym jest najkorzystniejszą opcją. Uważamy, że powszechne wprowadzenie niniejszych zaleceń do praktyki przyniesie najmłodszym wcześniakom i społeczeństwu więcej korzyści niż potencjalnie niekorzystnych efektów. Mamy nadzieję, że wytyczne PTW ułatwią neonatologom i pediatrom podejmowanie decyzji w indywidualnych przypadkach, aby rozpoczynać i kontynuować szczepienie na oddziale szpitalnym. Ich wdrożenie nie powinno być organizacyjnie trudne, gdyż w Polsce praktyka rozpoczynania obowiązkowych szczepień wcześniaków na oddziale neonatologicznym jest promowana już od 2011 roku, najpierw w wyniku pojawienia się zaleceń grupy ekspertów,50 a następnie wprowadzenia do PSO odpowiedniego zapisu dotyczącego szczepień obowiązkowych: „U dzieci urodzonych przed 32. tygodniem ciąży, o ile pozwala na to ich stan kliniczny, zaleca się podanie pierwszych szczepień (…) w trakcie hospitalizacji”.21
Piśmiennictwo:
1. Vesikari T., Van Damme P., Giaquinto C. i wsp.: ESPID/ESPGHAN evidence-based recommendations for rotavirus vaccination in Europe. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008; 46 (supl. 2): S38–S482. Vesikari T., Van Damme P., Giaquinto C. i wsp.: ESPID consensus recommendations for rotavirus vaccination in Europe. J. Pediatr. Infect. Dis., 2015; 34: 635–643
3. European Centre for Disease Prevention and Control: ECDC Expert opinion on rotavirus vaccination in infancy. Sztokholm, ECDC, 2017 (www.ecdc.europa.eu)
4. Cortese M.M., Parashar U.D.: Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2009; 58 (No. RR-02): 1–25
5. Mrukowicz J., Kowalska-Duplaga K., Krobicka B. i wsp.: The epidemiology and disease burden of rotavirus gastroenteritis in Poland: prospective, sentinel surveillance at 6 pediatric hospitals. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2003; 36: 540
6. Rogalska J., Stefanoff P., Goryński P. i wsp.: Estimation of burden of rotavirus infections in children <5 years old in Poland. European Scientific Conference on Applied Infectious Disease Epidemiology (ESCAIDE 2011); Sztokholm (Szwecja), 6–8 listopada 2011 r.
7. Dennehy P.H., Cortese M.M., Bégué R.E. i wsp.: A case-control study to determine risk factors for hospitalization for rotavirus gastroenteritis in U.S. children. Pediatr. Infect. Dis. J., 2006; 25 (12): 1123–1131
8. Mrukowicz J.: Appendix I: Methods for the development of evidence-based recommendations for rotavirus vaccination in Europe. Appendix: Evidence tables. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008; 46 (supl. 2): S49–S76
9. Vesikari T., Karvonen A., Prymula R. i wsp.: Efficacy of human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in European infants: randomised, double-blind controlled study. Lancet, 2007; 370: 1757–1763
10. Vesikari T., Itzler R., Karvonen A. i wsp.: RotaTeq, a pentavalent rotavirus vaccine: Efficacy and safety among infants in Europe. Vaccine, 2010; 28: 345–351
11. Phua K.B., Lim F.S., Lau Y.L. i wsp.: Rotavirus vaccine RIX4414 efficacy sustained during the third year of life: A randomized clinical trial in an Asian population. Vaccine, 2012; 30: 4552–4557
12. Vesikari T., Karvonen A., Ferrante S.A. i wsp.: Sustained efficacy of the Pentavalent Rotavirus Vaccine (RV5) up to 3.1 years following the last dose of vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 2010; 29: 957–963
13. Payne D.C., Selvarangan R., Azimi P.H. i wsp.: Long-term consistency in rotavirus vaccine protection: RV5 and RV1 vaccine effectiveness in US children, 2012–2013. Clin. Infect. Dis., 2015; 61: 1792–1799
14. Goveia M.G., Rodriguez Z.M., Dallas M.J. i wsp.: Safety and efficacy of the pentavalent human–bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine in healthy premature infants. Pediatr. Infect. Dis. J., 2007; 26: 1099–1104
15. Omenaca F., Sarlangue J., Szenborn L. i wsp.: Safety, reactogenicity and immunogenicity of the human rotavirus vaccine in pre-term European infants: a randomized phase IIIb study. Pediatr. Infect. Dis. J., 2012; 31: 487–493
16. Dahl R.M., Curns A.T., Tate J.E. i wsp.: Effect of rotavirus vaccination on acute diarrheal hospitalizations among low and very low birth weight US infants, 2001–2015. Pediatr. Infect. Dis. J., 2018; 37: 817–822
17. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Rotarix, Rotateq
18. Stumpf K.A., Thompson T., Sánchez P.J.: Rotavirus vaccination of very low birth weight infants at discharge from the OITN. Pediatrics, 2013; 132: e662–665
19. Ladhani S.N., Ramsay M.E.: Timely immunisation of premature infants against rotavirus in the neonatal intensive care unit. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 2014; 99: F445–447
20. Esposito S., Pugni L., Mosca F. i wsp.: Rotarix and RotaTeq administration to preterm infants in the neonatal intensive care unit: review of available evidence. Vaccine, 2018; 36: 5430–5434
21. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 października 2018 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2019. Dz. U. Ministra Zdrowia, poz. 104 (25 października 2018 r.)
22. Loughlin J., Mast T.Ch. Doherty M.C. i wsp.: Postmarketing evaluation of the short-term safety of the pentavalent rotavirus vaccine. Pediatr. Infect. Dis. J., 2012; 3: 292–296
23. Global Advisory Committee on Vaccine Safety (6–7 December 2017). Wkly. Epidemiol. Rec., 2018; 93 (2): 17–30
24. Hoffman V., Abu-Elyazeed R., Enger Ch. i wsp.: Safety study of live, oral human rotavirus vaccine: a cohort study in United States health insurance plans. Hum. Vaccin. Immunother., 2018; 14 (7): 1782–1790
25. Haber P., Amin M., Ng C. i wsp.: Reports of lower respiratory tract infection following dose 1 of RotaTeq and Rotarix vaccines to the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 2008–2016. Hum. Vaccin. Immunother., 2018; 11: 1–5 (doi: 10.1080/21645515.2018.1491509)
26. Carbone T., McEtire B., Kassin D. i wsp.: Absence of an increase in cardiorespiratory events after diphtheria-tetanus-acellular pertussis immunization in preterm infants: a randomized, multicenter study. Pediatrics, 2008; 121: e1085–e1090
27. Koch J., Harder T., von Kries R., Wichmann O.: Risk of intussusception after rotavirus vaccination. Dtsch Arztebl. Int., 2017; 114: 255–262
28. Desai R., Cortese M.M., Meltzer M.I. i wsp.: Potential intussusception risk versus benefits of rotavirus vaccination in the United States. Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32: 1–7
29. Clark A., Jit M., Andrews N. i wsp.: Evaluating the potential risks and benefits of infant rotavirus vaccination in England. Vaccine, 2014; 32: 3604–3610
30. Bruijning-Verhagen P., van Dongen J.A.P., Verberk J.D.M. i wsp.: Updated cost-effectiveness and risk-benefit analysis of two infant rotavirus vaccination strategies in a high-income, low-endemic setting. BMC Med., 2018; 16: 168
31. Anderson E.J.: Rotavirus vaccines: viral shedding and risk of transmission. Lancet Infect. Dis., 2008; 8: 642–649
32. Smith C.K., McNeal M.M., Meyer N.R. i wsp.: Rotavirus shedding in premature infants following first immunization. Vaccine, 2011; 29: 8141–8146
33. Rivera L., Pena L.M., Stainier I. i wsp.: Horizontal transmission of a human rotavirus vaccine strain – a randomized, placebo-controlled study in twins. Vaccine, 2011; 29: 9508–9513
34. Payne D.C., Edwards K.M., Bowen M.D. i wsp.: Sibling transmission of vaccine-derived rotavirus (RotaTeq) associated with rotavirus gastroenteritis. Pediatrics, 2010; 125: e438–441
35. Miura H., Kawamura Y., Sugata K. i wsp.: Rotavirus vaccine strain transmission by vaccinated infants in the foster home. J. Med. Virol., 2017; 89: 79–84
36. Hiramatsu H., Suzuki R., Nagatani A. i wsp.: Rotavirus vaccination can be performed without viral dissemination in the neonatal intensive care unit. J. Infect. Dis., 2018; 217 (4): 589–596 (doi: 10.1093/infdis/jix590)
37. Hofstetter A.M., Lacombe K., Klein E.J. i wsp.: Risk of rotavirus nosocomial spread after inpatient pentavalent rotavirus vaccination. Pediatrics, 2018; 141 (1): pii: e20171110 (doi: 10.1542/peds.2017–1110)
38. Thrall S., Doll M.K., Nhan C. i wsp.: Evaluation of pentavalent rotavirus vaccination in neonatal intensive care units. Vaccine, 2015; 33: 5095–5102
39. Monk H.M., Motsney A.J., Wade K.C.: Safety of rotavirus vaccine in the OITN. Pediatrics, 2014; 133: e1555–1560
40. Jaques S., Bhojnagarwala B., Kennea N., Duffy D.: Slow uptake of rotavirus vaccination in UK neonatal units. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed., 2014; 99: F252
41. Sharma R., Hudak M.L., Premachandra B.R. i wsp.: Clinical manifestations of rotavirus infection in the neonatal intensive care unit. Pediatr. Infect. Dis. J., 2002; 21: 1099–10105
42. Roué J-M., Nowak E., Le Gal G. i wsp.: Impact of rotavirus vaccine on premature infants. Clin. Vaccine Immunol., 2014; 21 (10): 1404–1409
43. Cortese M.M., Parashar U.D., Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2009; 58: 1–25
44. Pahud B., Pallotto E.K.: Rotavirus immunization for hospitalized infants: are we there yet? Pediatrics, 2018; 141 (1): e20173499
45. Briggs-Steinberg C., Shah S.: Rationale for in-neonatal intensive care unit administration of live, attenuated rotavirus vaccination. Am. J. Perinatol., 2018; 35 (14): 1443–1448 (doi: 10.1055/s-0038-1660463)
46. Public Health England. The rotavirus vaccination program. Information healthcare professionals (2018). www.gov.uk/government (cyt. 20.03.2019)
47. Australian Immunization Handbook (2019). www.immunisationhandbook.health.gov.au (cyt. 20.03.2019)
48. STIKO: Recommendations of the Standing Committee on Vaccination (STIKO) at the Robert Koch Institute – 2017/2018. Epidemiologisches Bulletin, 34/2017:www.rki.de (cyt. 19.03.2019)
49. National Advisory Committee on Immunization: Canadian Immunization Guide. www.canada.ca (cyt. 20.03.2019)
50. Szczapa J., Jackowska T., Szenborn L. i wsp.: Szczepienie dzieci przedwcześnie urodzonych oraz z małą urodzeniową masą ciała. Zalecenia polskiej grupy ekspertów. Pediatria Polska, 2011; 86: 506–516