Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak
Komentarz dr med. Hanna Czajka
Skróty: ACIP – amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych, GMT – średnia geometryczna miana przeciwciał, IChP – inwazyjna choroba pneumokokową, PCV-7 – 7-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom
W Stanach Zjednoczonych 20 czerwca 2012 roku amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP) wydał oficjalne zalecenia dotyczące rutynowych szczepień 13-walentną skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV-13) osób >19. roku życia z niedoborami odporności, czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub z wszczepionym implantem ślimakowym (zgodnie z aktualną Charakterystyką Produktu Leczniczego w Polsce PCV-13 można stosować u osób od 6. tygodnia życia – przyp. red.). Według tych zaleceń PCV-13 należy stosować łącznie z polisacharydową szczepionką przeciwko pneumokokom (PPSV-23), aktualnie zalecaną pacjentom z tej grupy.1 Jakość danych dotyczących ryzyka i korzyści związanych ze szczepieniem dorosłych z niedoborami odporności szczepionką PCV-13 oceniono zgodnie z systemem Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE), przypisując im siłę zaleceń A (tzn. zalecenie do powszechnego przestrzegania w tej grupie pacjentów – przyp. red.).2,3 W niniejszym dokumencie przedstawiono nowe zalecenia ACIP dotyczące stosowania PCV-13, wyjaśniono zalecenia dotyczące stosowania szczepionek PCV-13 i PPSV-23 u dorosłych z powyższej grupy oraz podsumowano dane uwzględnione przez ACIP w procesie opracowywania zaleceń.
Epidemiologia zakażeń pneumokokowych u dorosłych z niedoborami odporności
U osób dorosłych w Stanach Zjednoczonych Streptococcus pneumoniae jest najczęstszą przyczyną bakteriemii, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie płuc. Co rok notuje się do 4000 zgonów związanych z zakażeniem pneumokokami, głównie wśród dorosłych (tzn. od czasu wprowadzenia powszechnych szczepień niemowląt przeciwko pneumokokom – przyp. red.).4 Zapadalność na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP) mieści się w zakresie od 3,8/100 000/rok u osób w wieku 18–34 lat do 36,4/100 000/rok w populacji >65. roku życia.4 Dorośli z niektórymi chorobami przewlekłymi należą do grupy ryzyka IChP. W 2010 roku zapadalność na IChP wśród dorosłych w wieku 18–64 lat chorych na nowotwory układu krwiotwórczego wyniosła 186/100 000, a wśród osób zakażonych HIV 173/100 000 (CDC, dane niepublikowane, 2012). Zapadalność u osób z grupy zwiększonego ryzyka może być ponad 20-krotnie większa niż u dorosłych nieobciążonych chorobami przewlekłymi.
PCV-13 stosuje się od 2010 roku. Szczepionka ta zastąpiła szczepionkę 7-walentną (PCV-7, dostępną od 2000 r.). Powszechne szczepienia PCV-7 niemowląt i małych dzieci przyczyniły się do istotnego zmniejszenia zapadalności na IChP wywołaną przez typy serologiczne zawarte w szczepionce nie tylko u dzieci, ale również, poprzez pośrednie mechanizmy (odporność zbiorowiskowa), u dorosłych. W Stanach Zjednoczonych w latach 2000–2007 zapadalność na IChP wywołaną przez typy serologiczne pneumokoka uwzględnione w PCV-7 zmniejszyła się z 6 do 1/100 000 dorosłych w wieku 18–64 lat niezakażonych HIV. Jednak zapadalność na IChP u osób z tej samej grupy wiekowej zakażonych HIV nadal jest duża (64/100 000 osób z AIDS).5 Co więcej, przyczyną 50% zachorowań na IChP zarejestrowanych w 2010 roku u dorosłych z niedoborami odporności były typy serologiczne pneumokoka, które uwzględniono w PCV-13, a w 21% przypadków – typy serologiczne zawarte w PPSV-23 (CDC, dane niepublikowane, 2011).
PCV-13 u dorosłych
W 2010 roku amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) zarejestrował PCV-13 do stosowania w celu zapobiegania IChP i zachorowaniom na zapalenie ucha środkowego u niemowląt i małych dzieci. Szczepionka ta zastąpiła wcześniej stosowaną PCV-7.6 PCV-13 zawiera antygeny tych samych typów serologicznych S. pneumoniae co PCV-7 oraz 6 dodatkowych antygenów. ACIP zaleca podanie 1 dawki szczepionki PCV-13 dzieciom w wieku 6–18 lat z grupy dużego ryzyka IChP (np. z czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, niedoborami odporności, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, po wszczepieniu implantu ślimakowego). W grudniu 2011 roku FDA zarejestrował PCV-13 także do stosowania w celu zapobiegania zachorowaniom na zapaleniu płuc i IChP u dorosłych >50. roku życia.7 W celu umożliwienia rejestracji produktów leczniczych tylko na podstawie wstępnych danych przemawiających za ich skutecznością i wykazujących korzyści kliniczne z ich zastosowania w zapobieganiu ciężkim lub zagrażającym życiu chorobom, przyspieszono procedurę rejestracyjną. Podstawą rejestracji PCV-13 u dorosłych stały się wyniki badań porównujących swoistą odpowiedź immunologiczną na szczepienie PCV-13 i PPSV-23.7
Immunogenność szczepionek oceniono w 2 wieloośrodkowych badaniach z randomizacją przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych i Europie, w których dorosłym >50. roku życia bez zaburzeń odporności podano pojedynczą dawkę PCV-13 lub PPSV-23.8 Na podstawie testów opsonofagocytozy (OPA [oceniają funkcjonalność swoistych przeciwciał – przyp. red.]) stwierdzono, że u dorosłych w wieku 60–64 lat i >70 lat średnia geometryczna miana przeciwciał (geometric mean titer – GMT) wytworzonych po szczepieniu PCV-13 była podobna lub większa od GMT w grupie szczepionej PPSV-23. U dorosłych w wieku 50–59 lat zaszczepionych PCV-13 GMT przeciwciał przeciwko wszystkim 13 typom serologicznym zawartym w szczepionce była podobna do odpowiednich GMT uzyskanych po zaszczepieniu PCV-13 w grupie wiekowej 60–64 lat. Pacjenci, którym w pierwszej kolejności podano szczepionkę PPSV-23, a po roku PCV-13, wytworzyli słabszą odpowiedź immunologiczną mierzoną testem OPA niż pacjenci, którym jako pierwszą dawkę podano PCV-13.8 Brakuje natomiast danych dotyczących immunogenności PCV-13 u dorosłych z niedoborami odporności.
Bezpieczeństwo PCV-13 oceniono w grupie około 6000 dorosłych >50. roku życia zarówno szczepionych, jak i nieszczepionych w przeszłości szczepionką PPSV-23.8 Łączna częstość poważnych zdarzeń niepożądanych zarejestrowanych w ciągu miesiąca po podaniu pierwszej dawki wyniosła <2% dla obu szczepionek. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami. Po szczepieniu PCV-13 często obserwowano reakcję w miejscu wstrzyknięcia (ból, zaczerwienie, obrzęk), ograniczenie ruchomości kończyny oraz męczliwość i ból głowy.8 Badania dotyczące bezpieczeństwa PCV-13 uwzględnione w procedurze rejestracyjnej nie obejmowały natomiast pacjentów z niedoborami odporności.
Chociaż dane z badań oceniających skuteczność kliniczną PCV-13 nie są jeszcze dostępne, w badaniu z randomizacją przeprowadzonym w Malawi obejmującym 496 dorosłych zakażonych HIV wykazano, że skuteczność PCV-7 w zapobieganiu IChP wynosi 75% (95% CI: 29–92).9 Populacja objęta badaniem różniła się jednak od ogólnej populacji osób zakażonych HIV zamieszkujących Stany Zjednoczone, wszystkie te osoby przebyły w przeszłości IChP, leki przeciwretrowirusowe otrzymywało 13% z nich, a umieralność ogólna przekraczała 25%. Liczba poważnych zdarzeń niepożądanych w ciągu 14 dni po szczepieniu PC-7 była istotnie mniejsza (3 vs 17; p = 0,002) w grupie szczepionej (248 osób) niż w grupie placebo (248 osób), natomiast zdarzenia niepożądane o łagodnym przebiegu były istotnie częstsze w grupie szczepionej (41 vs 13; p = 0,003).9
W Stanach Zjednoczonych i w Europie przeprowadzono 4 badania oceniające immunogenność PCV-7 u 699 pacjentów zakażonych HIV (liczba limfocytów CD4 >200/mm3). Dla wszystkich ocenianych typów serologicznych S. pneumoniae we wszystkich analizowanych okresach, stężenie przeciwciał w odpowiedzi na pojedynczą dawkę PCV-7 było podobne do uzyskanego po PPSV-23.10-13 Jeżeli jednego pacjenta zaszczepiono zarówno PPSV-23, jak i PCV-7, lepszą odpowiedź immunologiczną obserwowano, jeśli jako pierwszą podano szczepionkę skoniugowaną (PCV-7).8,11 W żadnym z tych badań nie oceniono, jaki powinien być optymalny odstęp między obiema szczepionkami, jednak w innym badaniu nie stwierdzono osłabienia odpowiedzi na PCV-7, gdy PPSV-23 podano 5 lat przed PCV-7 (zakres: 3,5–6,6 roku).14
PPSV-23
PPSV-23 zawiera antygeny 12 typów serologicznych S. pneumonie obecnych również w PCV-13 oraz 11 dodatkowych typów. PPSV-23 stosuje się w celu zapobiegania IChP u wszystkich dorosłych >65. roku życia oraz u dorosłych w wieku 19–64 lat z grupy dużego ryzyka IChP (a także u dzieci po 2. rż. z tych grup ryzyka, które zaszczepiono już PCV – przyp. red.).1,3 Wyniki opublikowanych badań oceniających skuteczność PPSV-23 u dorosłych zakażonych HIV są sprzeczne,15,16 jednak po ocenie tych danych zgodnie z systemem GRADE ACIP wywnioskował, że potencjalne korzyści z zastosowania PPSV-23 u takich pacjentów przeważają nad ewentualnymi niepożądanymi odczynami poszczepiennymi. Biorąc pod uwagę duże obciążenia systemu opieki zdrowotnej związane z zachorowaniami na IChP wywołaną przez pneumokoki reprezentujące typy serologiczne zawarte w PPSV-23 (ale nie w PCV-13), dzięki zastosowaniu obu szczepionek przeciwko pneumokokom można zapewnić pacjentom szerszą ochronę.
Obecnie ACIP zaleca szczepienie PPSV-23 dorosłych w wieku 19–64 lat w momencie rozpoznania choroby kwalifikującej pacjenta do grupy zwiększonego ryzyka IChP. Zaleca się, aby osobom z czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony oraz osobom z niedoborami odporności po 5 latach podać jednorazową dawkę przypominającą PPSV-23 (tab.). Niezależnie od wcześniejszych szczepień szczepionką 23-walentną, PPSV-23 powinni otrzymać wszyscy dorośli, którzy ukończą 65. rok życia. Należy jednak pamiętać o zachowaniu co najmniej 5-letniego odstępu pomiędzy dawkami PPSV-23.1
Efektywność kosztowa
W analizie efektywności kosztowej wykorzystano model kohortowy, zgodnie z którym osoby z wybranymi chorobami przebiegającymi z upośledzeniem czynności układu odpornościowego zaszczepiono PCV-13 w momencie rozpoznania choroby, a następnie postępowano zgodnie z obowiązującymi zaleceniami dotyczącymi PPSV-23, zachowując co najmniej roczny odstęp pomiędzy dawkami PCV-13 i PPSV-23. Skuteczność PCV-13 w zapobieganiu zachorowaniom na IChP i na zapalenie płuc (użyta w modelu w zastępstwie efektywności [skuteczności rzeczywistej]) wynosiła odpowiednio 75 i 13% u osób zakażonych HIV lub z AIDS i osób wymagających dializoterapii, natomiast u pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego i po przeszczepach narządów odpowiednio 25 i 0%. W Stanach Zjednoczonych przy aktualnych cenach preparatów PCV-13 i PPSV-23 oraz kosztach związanych z podaniem szczepionek, dzięki takiemu modelowemu programowi można zaoszczędzić 7 600 000 USD, zyskać 1360 lat życia skorygowanych o jakość życia oraz uniknąć 57 przypadków IChP (CDC, dane niepublikowane, 2012). Te oszczędności wynikają głównie z ochrony pacjentów dializowanych oraz zakażonych HIV lub z AIDS. Niejednorodność grup ryzyka była związana z różnymi typami serologicznymi S. pneumoniae będącymi przyczyną choroby oraz z przyjętą skutecznością szczepionki w poszczególnych podgrupach. Wyniki modelowania zależały od przyjętych wartości skuteczności szczepionki, przy większej skuteczności PCV-13 efektywność kosztowa szczepień była lepsza.
Zalecenia dotyczące stosowania PCV-13 i PPSV-23 u dorosłych
- Dorośli z upośledzoną odpornością w przebiegu określonych chorób, którym zaleca się szczepienie przeciwko pneumokokom, powinni jak najszybciej otrzymać PCV-13.
Osoby nieszczepione wcześniej przeciwko pneumokokom
- Nieszczepionym wcześniej osobom >19. roku życia z niedoborami odporności, z czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub z wszczepionym implantem ślimakowym należy w pierwszej kolejności podać szczepionkę PCV-13, a po upływie co najmniej 8 tygodniu – 1 dawkę PPSV-23 (tab.).
- W odniesieniu do kolejnych dawek PPSV-23 należy postępować zgodnie z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi stosowania PPSV-23 u dorosłych z grupy dużego ryzyka (p. Zapobieganie inwazyjnej chorobie pneumokokowej u dorosłych i zasady stosowania 23-walentnej szczepionki polisacharydowej w grupach ryzyka. Aktualne wytyczne Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień [ACIP]):
- osobom w wieku 19–64 lat z niedoborami odporności oraz z czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony należy zatem podać drugą dawkę PPSV-23 po 5 latach od pierwszego szczepienia;
- poza tym osobom, które otrzymały szczepionkę PPSV-23 z jakichkolwiek wskazań przed ukończeniem 65. roku życia, należy podać kolejną dawkę tej szczepionki po ukończeniu 65. roku życia, pamiętając o zachowaniu co najmniej 5-letniego odstępu czasu.
Osoby zaszczepione wcześniej PPSV-23
- Dorośli >19. roku życia z niedoborami odporności, czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub z wszczepionym implantem ślimakowym, zaszczepieni w przeszłości co najmniej 1 dawką PPSV-23, powinni otrzymać 1 dawkę PCV-13 co najmniej rok po ostatniej dawce PPSV-23.
- Jeżeli pacjent wymaga podania dawki przypominającej PPSV-23, należy ją podać nie wcześniej niż 8 tygodni po podaniu PCV-13 i nie wcześniej niż 5 lat po ostatniej dawce PPSV-23.
Tabela. Choroby przewlekłe i inne czynniki ryzyka będące wskazaniem do szczepienia PCV-13 oraz PPSV-23 dorosłych >19. roku życiaa (ACIP, 2012)
Grupa ryzyka | Choroba przewlekła lub inny czynnik ryzyka | PCV-13 | PPSV-23 | |
Zalecana | Zalecana | Dawka przypominająca po 5 latach | ||
osoby bez zaburzeń odporności | przewlekła choroba układu sercowo-naczyniowegob | – | tak | – |
przewlekła choroba płucc | – | tak | – | |
cukrzyca | – | tak | – | |
wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego | tak | tak | – | |
implant ślimakowy | tak | tak | – | |
choroba alkoholowa | – | tak | – | |
przewlekła choroba wątroby, marskość | – | tak | – | |
palenie papierosów | – | tak | – | |
brak śledziony (anatomiczny lub czynnościowy) | niedokrwistość sierpowatokrwinkowa i inne hemoglobinopatie | tak | tak | tak |
wrodzony lub nabyty brak śledziony (w tym stan po wycięciu śledziony) dysfunkcja śledziony |
tak | tak | tak | |
niedobory odporności | wrodzone i nabyte niedobory odpornościd | tak | tak | tak |
zakażenie HIV | tak | tak | tak | |
przewlekła niewydolność nerek | tak | tak | tak | |
zespół nerczycowy | tak | tak | tak | |
białaczki | tak | tak | tak | |
chłoniaki | tak | tak | tak | |
choroba Hodgkina | tak | tak | tak | |
inne nowotwory złośliwe w stadium uogólnienia | tak | tak | tak | |
choroby wymagające leczenia immunosupresyjnego (w tym długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów ogólnie lub radioterapii) | tak | tak | tak | |
przeszczepienie narządu miąższowego | tak | tak | tak | |
szpiczak mnogi | tak | tak | tak | |
a wszyscy dorośli >65. rż. powinni otrzymać 1 dawkę PPSV-23, niezależnie od wcześniej przebytych szczepień przeciwko pneumokokom b w tym zastoinowa niewydolność serca i kardiomiopatie (z wyjątkiem nadciśnienia tętniczego) c w tym przewlekła obturacyjna choroba płuc, rozedma, astma d w tym zależne od limfocytów B (niedobory humoralne) lub T (niedobory komórkowe), niedobory składowych układu dopełniacza (zwłaszcza C1, C2, C3 lub C4) i zaburzenia fagocytozy (z wyjątkiem przewlekłej choroby ziarniniakowej) PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom |
Piśmiennictwo
1. CDC: Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR, 2010; 59: 1102–1106
2. Ahmed F., Temte J.L., Campos-Outcalt D., Schünemann H.J.; ACIP Evidence Based Recommendations Work Group (EBRWG): Methods for developing evidence-based recommendations by the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) of the U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vaccine, 2011; 29: 9171–9176
3. CDC. ACIP GRADE tables, 2012. Atlanta, GA, US Department of Health and Human Services, CDC; 2012. http://www.cdc. gov/vaccines/acip/recs/GRADE/pneumo-immuno-adults.html. (10.10.2012)
4. CDC. Active Bacterial Core surveillance report, Emerging Infections Program Network, Streptococcus pneumoniae, 2010. Atlanta, GA, US Department of Health and Human Services, CDC; 2011. http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu10-orig. html. (1.10.2012)
5. Cohen A.L., Harrison L.H., Farley M.M., et al.: Prevention of invasive pneumococcal disease among HIV-infected adults in the era of childhood pneumococcal immunization. AIDS, 2010; 24: 2253–2262
6. CDC. Licensure of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) and recommendations for use among children–Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR, 2010; 59: 258–261
7. Food and Drug Administration. FDA expands use of Prevnar 13 vaccine for people ages 50 and older. Silver Spring, MD: US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration; 2011. http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ ucm285431.htm. (10.10.2012)
8. Food and Drug Administration. Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee (VRBPAC) adult indication briefing document: Prevnar 13. Silver Spring, MD: US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration; 2011. http://www. fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/ bloodvaccinesandotherbiologics/vaccinesandrelatedbiologicalproducts advisorycommittee/ucm279680.pdf. (10.10.2012)
9. French N., Gordon S.B., Mwalukomo T., et al.: A trial of a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine in HIV-infected adults. N. Engl. J. Med., 2010; 362: 812–822
10. Feikin D.R., Elie C.M., Goetz M.B., et al.: Randomized trial of the quantitative and functional antibody responses to a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine and/or 23-valent polysaccharide vaccine among HIV-infected adults. Vaccine, 2002; 20: 545–553
11. Lesprit P., Pédrono G., Molina J.M., et al.: Immunological efficacy of a prime-boost pneumococcal vaccination in HIV-infected adults. AIDS, 2007; 21: 2425–2434
12. Penaranda M., Payeras A., Cambra A., et al.: Conjugate and polysaccharide pneumococcal vaccines do not improve initial response of the polysaccharide vaccine in HIV-infected adults. AIDS, 2010; 24: 1226–1228
13. Crum-Cianflone N.F., Huppler Hullsiek K., Roediger M., et al.: A randomized clinical trial comparing revaccination with pneumococcal conjugate vaccine to polysaccharide vaccine among HIV-infected adults. J. Infect. Dis., 2010; 202: 1114–1125
14. Miiro G., Kayhty H., Watera C., et al.: Conjugate pneumococcal vaccine in HIV-infected Ugandans and the effect of past receipt of polysaccharide vaccine. J. Infect. Dis., 2005; 192: 1801–1805
15. French N., Nakiyingi J., Carpenter L.M., et al.: 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-1-infected Ugandan adults: double-blind, randomised and placebo controlled trial. Lancet, 2000; 355: 2106–2111
16. Breiman R.F., Keller D.W., Phelan M.A., et al.: Evaluation of effectiveness of the 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine for HIV-infected patients. Arch. Intern. Med., 2000; 160: 2633–2638
17. French N., Nakiyingi J., Carpenter L.M., et al.: 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-1-infected Ugandan adults: double-blind, randomised and placebo controlled trial. Lancet, 2000; 355: 2106–2111
18. Breiman R.F., Keller D.W., Phelan M.A., et al.: Evaluation of effectiveness of the 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine for HIV-infected patients. Arch. Intern. Med., 2000; 160: 2633–2638
Komentarz
dr med. Hanna Czajka
Wojewódzka Poradnia Chorób Zakaźnych w Wojewódzkim Szpitalu Dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie
Co już wiadomo na ten temat?
Dotychczasowe zalecenia ACIP obowiązujące w Stanach Zjednoczonych,1 odnoszące się do szczepień dorosłych przeciwko zakażeniom pneumokokowym (p. także Zapobieganie inwazyjnej chorobie pneumokokowej u dorosłych i zasady stosowania 23-walentnej szczepionki polisacharydowej w grupach ryzyka. Aktualne wytyczne Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień [ACIP]) – jak również odpowiadające im zalecenia europejskie2 – dotyczą 23-walentnej szczepionki polisacharydowej (PPSV-23) stosowanej u osób z grupy ryzyka. Grupa ta obejmuje osoby w wieku powyżej 19 lat z niedoborami odporności, czynnościowym lub anatomicznym brakiem śledziony, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, z implantem ślimakowym, z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, układu krążenia, chorobami metabolicznymi, chorobami wątroby, zespołem nerczycowym, niedokrwistością sierpowatą i innymi hemoglobinopatiami, osoby zakażone HIV, palaczy tytoniu, osoby uzależnione od alkoholu oraz osoby często hospitalizowane lub przebywające w domach opieki, a także wszystkie osoby po 65. roku życia. Profilaktyka zakażeń pneumokokowych przy użyciu szczepionki polisacharydowej PPSV-23,3 choć zalecana, wzbudza jednak zastrzeżenia z powodu braku stymulowania pamięci immunologicznej i tym samym braku długotrwałej ochrony. Wraz z podawaniem kolejnych dawek tej szczepionki występuje efekt słabszej odpowiedzi, mierzonej stężeniem przeciwciał. Szczepionka PPSV-23 nie wywołuje efektu odporności populacyjnej (zbiorowiskowej) oraz nie redukuje nosicielstwa S. pneumoniae.
W grudniu 2011 roku skoniugowaną 13-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom (PCV-13)4 zarejestrowano do stosowania u osób dorosłych po 50. roku życia w celu zapobiegania zapaleniom płuc oraz inwazyjnej chorobie pneumokokowej (IChP). W Charakterystyce Produktu Leczniczego PCV-13 podano, że nie są dostępne dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania i immunogenności tej szczepionki u osób z określonych grup ryzyka z niedoborami odporności, a decyzje o szczepieniu należy podejmować indywidualnie. Jeśli podjęto decyzję o podaniu obu szczepionek (PPSV-23 i PCV-13), to szczepionkę PCV-13 należy podać jako pierwszą, bo taka sekwencja zapewnia uzyskanie większego stężenia swoistych przeciwciał.
Czego jeszcze nie wiadomo?
W omawianych zaleceniach stosowania szczepionek przeciwko pneumokokom u osób z niedoborami odporności powołano się na badania immunogenności, które stanowiły podstawę rejestracji PCV-13 dla osób powyżej 50. roku życia oraz na badania kliniczne szczepionki polisacharydowej PPSV-23 u osób zakażonych HIV. Brak jest danych dotyczących odpowiedzi immunologicznej, skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa PCV-13 u osób z pozostałych grup ryzyka. Nadal nie określono optymalnego odstępu pomiędzy dawkami szczepionek PCV-13 i PPSV-23. Zaleca się jedynie podanie PPSV-23 po upływie co najmniej 8 tygodni od podania PCV-13.
Co nowego wnoszą wytyczne?
Komentowane zalecenia zastosowano w aktualnie opublikowanym projekcie amerykańskiego Programu Szczepień na rok 20135 dla osób dorosłych z grup ryzyka. Wprowadzają one istotną zmianę w postępowaniu z pacjentami należącymi do wspomnianych wyżej grup ryzyka. Według danych epidemiologicznych pacjenci z tych grup są 20-krotnie częściej narażeni na zachorowanie na IChP, a zastosowanie u nich szczepionki skoniugowanej PCV-13 daje im szansę na większy i długotrwały efekt uodpornienia.
Jakie jest znaczenie wytycznych dla praktyki klinicznej?
Pacjenci zaliczani do grup ryzyka wymagają szczególnej opieki i działań profilaktycznych, aby zminimalizować ryzyko zakażeń, w tym także zakażeń Streptococcus pneumoniae, oraz wynikających z tych zakażeń konsekwencji (w tym zgonu).
Wprowadzenie wytycznych uporządkuje praktykę stosowania szczepionki skoniugowanej (PCV-13) i szczepionki polisacharydowej (PPSV-23), ustalając optymalną kolejność ich podawania oraz określając długość minimalnego odstępu pomiędzy szczepieniami, co jest istotne dla lekarzy sprawujących opiekę nad pacjentami przewlekle chorymi.
Piśmiennictwo:
1. Centers of Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule – United States. MMWR, 2012; 61 (4): 1–7
2. Fedson D., Nicolas-Spony L., Klemets P. i wsp.: Pneumococcal polysaccharide vaccination for adults: new perspectives for Europe. Expert Rev. Vaccines, 2011; 10: 1143–1167
3. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Pneumo 23, Pneumovax
4. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Prevenar 13
5. Coyne-Beasley T., Bridges C.: Adult Immunization Schedule, 2013 October 24, 2012, www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-oct-2012/00-Adult-schedule.pdf(cyt. 03.12.2012)