Programy szczepień przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka. Aktualne (2012) stanowisko European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)

Data utworzenia:  20.03.2013
Aktualizacja: 17.09.2014
Na podstawie: ECDC Guidance. Introduction of HPV vaccines in European Union countries – an update
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/20120905_gui_hpv_vaccine_update.pdf (cyt. 5.02.2013)

Opracowali: lek. Iwona Rywczak, dr med. Jacek Mrukowicz
Komentarz prof. dr hab. med. Teresa Jackowska, Klinika Pediatrii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Skróty: HPV – ludzki wirus brodawczaka, HPV-2 – 2-walentna szczepionka przeciwko HPV (typów 16 i 18), HPV-4 – 4-walentna szczepionka przeciwko HPV (typów 6, 11, 16 i 18), UE – Unia Europejska

W styczniu 2008 roku zespół ekspertów European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) przedstawił stanowisko dotyczące programów szczepień przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) w krajach Unii Europejskiej (UE). W ciągu ostatnich 4 lat większość krajów UE wprowadziła powszechne szczepienia nastoletnich dziewcząt przeciwko HPV, opublikowano także wyniki kolejnych badań dotyczących szczepionek przeciwko HPV. Pojawiły się również nowe pytania i wątpliwości, związane między innymi ze szczepieniami chłopców przeciwko HPV. Innym problemem jest suboptymalny odsetek zaszczepionych osób w populacji.

Niniejszy dokument stanowi aktualizację stanowiska ECDC z 2008 roku. Jest adresowany do instytucji odpowiedzialnych za opracowanie i realizację krajowych programów szczepień ochronnych, decydentów z instytucji krajowych oraz instytucji Unii Europejskiej (ministerstwo zdrowia, inne odpowiednie ministerstwa), ekspertów zaangażowanych w ustalanie krajowej polityki szczepień przeciwko HPV (np. onkologów, ginekologów, pediatrów, epidemiologów, specjalistów chorób zakaźnych), a także lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

Programy szczepień przeciwko HPV w krajach Unii Europejskiej

Główne punkty:

  • Program rutynowych szczepień nastoletnich dziewcząt przeciwko HPV wprowadziło 19 z 29 krajów Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG), a w 10 krajach wprowadzono równolegle program szczepień wychwytujących (dane z maja 2012 r.).
  • Programy szczepień poszczególnych krajów różnią się w zakresie wieku docelowych populacji, finansowania i dystrybucji szczepionek.
  • Odsetki zaszczepionych populacji nie osiągają oczekiwanych wartości.

Program szczepień przeciwko HPV jest realizowany w 19 krajach (Austria, Belgia, Dania, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Islandia, Irlandia, Luksemburg, Łotwa, Niemcy, Norwegia, Portugalia, Rumunia, Słowenia, Szwecja, Wielka Brytania, Włochy), a w 10 z nich wdrożono równolegle program szczepień wychwytujących. W większości przypadków szczepienie jest w całości finansowane ze środków publicznych, w kilku krajach pacjent pokrywa część kosztów.

Istnieją duże różnice pomiędzy programami obowiązującymi w poszczególnych krajach. Dotyczy to np. zakresu wieku docelowych populacji, który wynosi 9–18 lat i 12–40 lat w programach szczepień wychwytujących. We wszystkich krajach, poza Austrią, szczepieniami objęte są tylko dziewczęta i kobiety (w Austrii koszt szczepionki każdorazowo ponosi pacjent).

Odsetek docelowych populacji kompletnie zaszczepionych (tj. 3 dawkami) przeciwko HPV jest suboptymalny. W 2010 roku (dane dostępne z 7 krajów) tylko w Portugalii i Wielkiej Brytanii odsetek ten przekroczył 80%, w Danii i we Włoszech mieścił się w zakresie 50–60%, a we Francji, Luksemburgu i Norwegii wyniósł maksymalnie 30%. W ramach programów szczepień wychwytujących zaszczepiono 29–73% populacji dziewcząt i kobiet, do których je adresowano. Nowsze dane – pochodzące z krajów, w których szczepienie wprowadzono w latach 2007–2009 – wykazują większe odsetki w najmłodszych grupach wiekowych (dziewczęta urodzone w 1996 i 1997 r.): od 55% w Słowenii do 84% w Portugalii.

Zagadnienia wymagające dalszych badań:

  • Czy różnice w polityce szczepień różnych krajów wpływają na odsetek zaszczepionej populacji?
  • Czy kraje UE/EOG stosują tę samą metodykę w ocenie odsetka osób zaszczepionych w populacji?
  • Czy zastosowanie w krajach UE/EOG bardziej skoordynowanej strategii może wpłynąć na koszty szczepień?

Nowe dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa szczepionek przeciwko HPV u dziewcząt i kobiet

Główne punkty:

  • Szczepionki przeciwko HPV stosowane obecnie u dziewcząt są bezpieczne, dobrze tolerowane i wysoce skuteczne w profilaktyce przetrwałego zakażenia HPV, raka szyjki macicy oraz zmian rakowych i przedrakowych związanych z zakażeniem typami serologicznymi HPV, których antygeny wchodzą w skład szczepionek.
  • Szczepionki zapewniają także pewien stopień ochrony krzyżowej przed zakażeniem typami pokrewnymi HPV, których antygenów szczepionki nie zawierają, a także związanymi z tym zakażeniem zmianami przedrakowymi szyjki macicy.

W 2011 roku opublikowano przegląd systematyczny z metaanalizą 7 badań z randomizacją, obejmujących w sumie 44 142 kobiety. Stwierdzono istotne zmniejszenie ryzyka rozwoju śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy średniego stopnia (CIN2) u kobiet zaszczepionych co najmniej jedną dawką szczepionki (analiza zgodna z zaplanowanym leczeniem [intention-to-treat – ITT], ryzyko względne [RR]: 0,47 [95% CI: 0,36–0,61] dla CIN2 związanej z HPV-16 i 0,16 [95% CI: 0,08–0,34] dla CIN2 związanej z HPV-18) oraz u kobiet zaszczepionych trzema dawkami (analiza zgodna z protokołem [per-protocol], RR: 0,04 [95% CI: 0,01–0,11] dla CIN2 związanej z HPV-16 i 0,10 [95% CI: 0,03–0,38] dla CIN2 związanej z HPV-18). Wykazano także, że szczepionki zapewniają ograniczoną ochronę przed CIN2 związaną z zakażeniem nieuwzględnionymi w szczepionce typami 31, 33, 45, 52 i 58 (RR w populacji ITT i per-protocol odpowiednio: 0,79 [95% CI: 0,67–0,92] i 0,58 [95% CI: 0,43–0,77]). Przegląd ten obejmował dane z okresu do 31 czerwca 2009 roku. W piśmiennictwie uwzględniającym nowsze dane potwierdzono dużą skuteczność i bezpieczeństwo szczepionek. Przykład stanowi badanie PATRICIA, oceniające skuteczność HPV-2 w profilaktyce zaawansowanych zmian przedrakowych szyjki macicy, wywołanych również przez nieuwzględnione w szczepionce typy HPV (p. Dwuwalentna szczepionka przeciwko HPV powoduje wytworzenie odporności krzyżowej), w ciągu średnio 4 lat obserwacji. Należy jednak zwrócić uwagę, że w publikacjach dotyczących szczepionki 2-walentnej (HPV-2) skuteczność oceniano w ciągu maksymalnie 7,3-letniego okresu obserwacji (w Charakterystyce Produktu Leczniczego [ChPL] preparatu Cervarix podano 8,9-letni okres obserwacji [a w ChPL 4-walentnego preparatu Silgard okres 4-letni – przyp. red.]). Nadal nie wiadomo więc, jak długo utrzymuje się ochrona poszczepienna i czy konieczne będzie podawanie dawek przypominających. W ciągu 7 lat od wykonania szczepienia średnie geometryczne mian przeciwciał (GMT) są nadal kilkakrotnie większe niż po naturalnym zakażeniu. GMT szybko zmniejsza się w ciągu 2 lat od zaszczepienia, po czym obserwuje się dalsze zmniejszanie się tych wartości, lecz już w wolniejszym tempie.

Szczepienie nie może zatem zastąpić programów cytologicznych badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy lub ich modyfikować. Konieczne jest także monitorowanie wpływu szczepień przeciwko HPV na realizację tych programów.

Zagadnienia wymagające dalszych badań:

  • Jak długo utrzymuje się odporność poszczepienna?
  • Czy konieczne będzie podanie dawki przypominającej?
  • Jak na epidemiologię chorób związanych z zakażeniem HPV wpłynie ewentualne zanikanie odporności poszczepiennej i wynikająca z tego podatność starszych kobiet na zakażenie tymi wirusami?
  • Jaki jest wpływ niekompletnego szczepienia na korzyści i efektywność kosztową programów szczepień?
  • Jaki jest długofalowy wpływ szczepień na programy cytologicznych badań przesiewowych raka szyjki macicy?

Aktualne dane dotyczące skuteczności, immunogenności i bezpieczeństwa szczepionek przeciwko HPV u chłopców i mężczyzn

Główne punkty:

  • Przeprowadzono niewiele badań klinicznych oceniających skuteczność, immunogenność i bezpieczeństwo szczepionek przeciwko HPV u chłopców; dane te są względnie nowe.
  • Immunogenność szczepionki u chłopców jest podobna lub może być większa niż u dziewcząt.
  • Szczepionki są bezpieczne i dobrze tolerowane.
  • Jedynie szczepionkę 4-walentną (HPV-4) oceniono pod kątem skuteczności u mężczyzn.

Odpowiedź immunologiczna na naturalne zakażenie HPV różni się u obu płci. U kobiet stwierdza się na ogół większe stężenia swoistych przeciwciał w surowicy. Słabsza odpowiedź na naturalne zakażenie może tłumaczyć większą częstość zakażeń HPV u mężczyzn.

W ostatnich latach przedmiotem dyskusji jest objęcie programami szczepień przeciwko HPV również chłopców. Uzasadnieniem dla takich szczepień jest możliwość zapobiegania rozwojowi u płci męskiej zmian związanych z zakażeniem HPV (brodawki płciowe, rak odbytu, rak jamy ustnej) oraz zapobieganie rakowi szyki macicy u kobiet poprzez wytworzenie odporności zbiorowiskowej. Ponadto trzeba zauważyć, że nawet w przypadku uodpornienia wszystkich kobiet zakażenie HPV będzie się nadal rozprzestrzeniać wśród płci męskiej poprzez kontakty homoseksualne.

Dostępne dane wskazują na podobny profil bezpieczeństwa szczepionek przeciwko HPV u obu płci. W 2 badaniach oceniających immunogenność HPV-2 u młodych mężczyzn stężenie swoistych przeciwciał było nawet 3-krotnie większe niż u kobiet z podobnej grupy wiekowej. Dane dotyczące skuteczności klinicznej szczepionki przeciwko HPV u płci męskiej są dostępne jedynie dla HPV-4. W badaniu Giuliano i wsp. oceniono skuteczność HPV-4 w zapobieganiu rozwojowi brodawek płciowych u mężczyzn w wieku 16–26 lat (p. Czy szczepić przeciwko HPV chłopców?). Obliczone wartości były mniejsze od uzyskanych we wcześniejszych badaniach obejmujących płeć żeńską, przedziały ufności się jednak nakładały, co może sugerować podobną skuteczność u obu płci. Palefsky i wsp. wykazali, że w ciągu 3 lat obserwacji skuteczność HPV-4 w zapobieganiu związanej z zakażeniem HPV typu 6, 11, 16 lub 18 śródnabłonkowej neoplazji odbytu (AIN) u homoseksualnych mężczyzn w wieku 16–26 lat wyniosła 50,3% (95% CI: 25,7–67,2) w analizie ITT i 77,5% (95% CI: 39,6–93,3) w analizie zgodnej z protokołem. W porównaniu z placebo ryzyko wystąpienia AIN 2. lub 3. stopnia związanej z zakażeniem HPV typu 6, 11, 16 lub 18 zmniejszyło się o 54,2% (95% CI: 18,0–75,3) w populacji ITT i o 74,9% (95% CI: 8,8–95,4) w populacji zgodnej z protokołem. Ryzyko przewlekłego zakażenia HPV tych typów zmniejszyło się odpowiednio o 59,4% (95% CI: 43,0–71,4) i 94,9% (95% CI: 80,4–99,4 [p. Czy szczepienie przeciwko HPV homoseksualnych mężczyzn zmniejsza ryzyko wystąpienia zmian przedrakowych odbytu?).

Ograniczenie przytoczonych badań stanowi względnie krótki okres obserwacji. Ich wyniki są obiecujące i sugerują korzyści ze szczepień chłopców i mężczyzn przeciwko HPV, konieczne jest jednak ich potwierdzenie w kolejnych badaniach.

Zagadnienia wymagające dalszych badań:

  • Dlaczego u płci męskiej odpowiedź immunologiczna na naturalne zakażenie HPV jest słabsza?
  • Jaka jest immunogenność i profil bezpieczeństwa szczepionek u mężczyzn w długim okresie obserwacji i czy te parametry różnią się w porównaniu z płcią żeńską?
  • Jaka jest odległa skuteczność szczepionki przeciwko HPV w zapobieganiu zmianom patologicznym związanym z zakażeniem HPV u mężczyzn (szczególnie rakowi jamy ustnej i gardła oraz rakowi prącia)?
  • Jak zaszczepienie mężczyzny wpłynie na rozwój zmian patologicznych związanych z zakażeniem HPV u jego partnerki?

Modele efektywności i efektywności kosztowej oceniające uwzględnienie chłopców i mężczyzn w aktualnych programach szczepień przeciwko HPV

Główne punkty:

  • Uwzględnienie w aktualnych programach szczepień przeciwko HPV również chłopców może być korzystne dla obu płci.
  • Nie wszystkie założenia przyjęte w dotychczas opublikowanych modelach opierają się na wiarygodnych danych.
  • Można sądzić, że w obecnych warunkach ekonomicznych szczepienie chłopców nie będzie efektywne kosztowo.
  • Według większości analiz ekonomicznych efektywniejsze kosztowo są kampanie mające na celu zwiększenie odsetka zaszczepionych dziewcząt i kobiet.
  • Efektywność kosztową programów szczepień chłopców będzie można ponownie ocenić po istotnym zmniejszeniu kosztów szczepionek.
  • Mężczyźni homoseksualni mogą odnieść większe korzyści ze szczepień przeciwko HPV i z celowanych kampanii szczepień niż ogólna populacja mężczyzn.
  • Szczepienie homoseksualnych mężczyzn może być efektywne kosztowo nawet po rozpoczęciu współżycia płciowego i po ekspozycji na HPV.

Ogólna populacja mężczyzn. Zakładając podobną skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo szczepionek przeciwko HPV u obu płci oraz większy niż poprzednio wpływ brodawek płciowych na jakość życia, najskuteczniejszą strategią zapobiegającą chorobom wywołanym przez HPV byłoby powszechne szczepienie obu płci. Wiadomo jednak, że obciążenia systemu opieki zdrowotnej związane z zakażeniami HPV są największe w przypadku patologicznych zmian w obrębie szyjki macicy, a koszt szczepionek przeciwko HPV jest wysoki.

W modelach oceniających objęcie chłopców i mężczyzn szczepieniami przeciwko HPV opierano się na następujących założeniach: skutecznej realizacji szczepień u dziewcząt, czasie trwania ochrony poszczepiennej, a także definicjach i epidemiologii chorób związanych z zakażeniem HPV. Wyniki analiz efektywności kosztowej powszechnego szczepienia chłopców przeciwko HPV nie są spójne. Jednak zgodnie z obecną wiedzą taka strategia wydaje się zbyt kosztowna w odniesieniu do potencjalnych korzyści, czyli zmniejszenia zapadalności na raka szyjki macicy (poprzez odporność zbiorowiskową) oraz na inne choroby związane z zakażeniem HPV u obu płci. Ponadto większość analiz ekonomicznych wskazuje na istotnie większą efektywność kosztową kampanii ukierunkowanych na zwiększenie odsetka zaszczepionych dziewcząt.

Konieczna będzie ponowna ocena efektywności kosztowej szczepień chłopców w razie pojawienia się nowych danych, szczególnie dotyczących skuteczności szczepionki podanej zgodnie z tańszym schematem uwzględniającym mniej niż 3 dawki (p. „Porównanie efektywności kosztowej programów z zastosowaniem szczepionek dwu- i czterowalentnych”).

W 2011 roku amerykański Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) zalecił szczepienie chłopców w wieku 11–12 lat. Szczepienie chłopców zaleca także kanadyjski National Advisory Committee, jak dotąd jednak krajowe instytucje odpowiedzialne za realizację szczepień nie zdecydowały się na wdrożenie tego zalecenia.

Mężczyźni homoseksualni. Homoseksualni mężczyźni są szczególnie zagrożeni rozwojem raka odbytu związanego z HPV, mogą zatem odnieść większe korzyści ze szczepień przeciwko HPV niż ogólna populacja mężczyzn. W amerykańskim badaniu oszacowano, że koszt szczepienia homoseksualnych mężczyzn w wieku 20 lub 26 lat (a zatem po inicjacji seksualnej i ekspozycji na HPV) nie przekracza 50 000 dolarów za rok życia skorygowany o jakość życia (QALY [zgodnie z ogólną zasadą, technologie medyczne, których koszt wynosi więcej niż 50 000 dolarów/QALY, uznaje się za nieopłacalne – przyp. red.]).

Należy zaznaczyć, że ze względu na brak dostatecznych danych pochodzących z badań klinicznych lub dotyczących epidemiologii chorób związanych z HPV u homoseksualnych mężczyzn, ocena efektywności kosztowej programów szczepień obejmujących tę populację jest obecnie niemożliwa. Wydaje się jednak, że kraje, w których rutynowemu szczepieniu podlegają tylko dziewczęta, mogą odnieść korzyści także z programów szczepień ukierunkowanych na homoseksualnych mężczyzn.

Zagadnienia wymagające dalszych badań:

  • Jakie zmiany patologiczne u mężczyzn należy uznać za związane z zakażeniem HPV i w jakim stopniu zakażenie to odgrywa rolę w ich patogenezie? Jak należy je zdefiniować?
  • Jaka jest dokładna epidemiologia tych zmian?
  • Jaki jest koszt psychologicznych konsekwencji chorób związanych z zakażeniem HPV, takich jak brodawki płciowe?
  • Który model ekonomiczny najlepiej zastosować do oceny wpływu odporności zbiorowiskowej na epidemiologię zmian związanych z HPV w populacji kobiet?
  • Jaka, w porównaniu z mężczyznami heteroseksualnymi, jest epidemiologia i koszty chorób związanych z zakażeniem HPV u mężczyzn homoseksualnych?
  • W jakim stopniu szczepionka zapewnia ochronę przed ponownym zakażeniem HPV u homoseksualnych mężczyzn?
  • Jakie strategie należy wdrożyć w celu zachęcenia homoseksualnych mężczyzn do wczesnego zaszczepienia się przeciwko HPV?

Porównanie efektywności kosztowej programów z zastosowaniem szczepionek dwu- i czterowalentnych

Główne punkty:

  • Opracowano kilka modeli porównujących efektywność kosztową HPV-2 i HPV-4.
  • Na podstawie nowych danych dotyczących obciążeń związanych z brodawkami płciowymi oszacowano, że można uzyskać jednakową efektywność kosztową szczepień oboma preparatami, jeśli jedna dawka HPV-2 będzie tańsza o 20–42 euro od dawki HPV-4.
  • W niektórych krajach europejskich refundacji podlega jedna z dwóch dostępnych szczepionek (np. HPV-2 w Holandii, a HPV-4 w Danii, Francji i Wielkiej Brytanii). Decyzja o wyborze danego preparatu do programu powszechnych szczepień zależy między innymi od analiz efektywności kosztowej. W Wielkiej Brytanii z budżetu państwa finansowano początkowo szczepienia HPV-2, ale po uzyskaniu nowych danych z modelowania ekonomicznego zdecydowano o wyborze HPV-4. Należy jednak pamiętać, że modele oceny efektywności kosztowej opierają się na wielu teoretycznych założeniach, które wymagają potwierdzenia.

    Z badań przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii, Irlandii i Kanadzie wywnioskowano, że głównie z powodu braku ochrony przed rozwojem brodawek płciowych jedna dawka HPV-2 powinna być tańsza od dawki HPV-4 o około 20–42 euro, aby efektywność kosztowa szczepień tymi preparatami była podobna. W badaniu brytyjskim uwzględniono nowe dane dotyczące obciążeń systemu opieki zdrowotnej i pogorszenia jakości życia pacjentów spowodowanych brodawkami narządów płciowych.

    Zagadnienia wymagające dalszych badań:

    • Jaki jest rzeczywisty wpływ brodawek płciowych na jakość życia i na obciążenie systemu opieki zdrowotnej?
    • Jaka jest efektywność kosztowa szczepień HPV-2 i HPV-4 w różnych środowiskach/krajach?

    Schemat szczepień przeciwko HPV – perspektywy

    Główne punkty:

    • Szczepienie przeciwko HPV jest względnie drogie i – z uwagi na 3 dawki – trudne do ukończenia, co częściowo tłumaczy mały odsetek zaszczepionej populacji.
    • W 1 badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnej różnicy w skuteczności szczepionki po podaniu jednej lub dwóch dawek w porównaniu z zalecanym 3-dawkowym schematem.
    • Dostępne są również wyniki badań wskazujące na podobne korzyści alternatywnych, 3-dawkowych schematów szczepień.

    Skuteczność HPV-2 u kobiet w wieku 18–25 lat, które otrzymały mniej niż 3 dawki szczepionki, oceniono na grupie wyodrębnionej z populacji objętej badaniem Costa Rica HPV Vaccine Trial. Zgodnie z protokołem tego badania wszystkie zakwalifikowane kobiety miały otrzymać 3 dawki, lecz ostatecznie 802 kobiety zaszczepiono tylko 2 dawkami (422 z grupy HPV vs 380 z grupy kontrolnej), a 384 jedną dawką (odpowiednio: 196 vs 188). Po 4 latach obserwacji skuteczność kliniczna szczepionki (oceniana w odniesieniu do przetrwałego zakażenia HPV typu 16 lub 18) była podobna – niezależnie od liczby podanych dawek – i wynosiła 80,9% dla 3 dawek (95% CI: 71–88), 84% dla 2 dawek (95% CI: 50–96) i 100% dla 1 dawki (95% CI: 67–100). Jakość tego badania jest ograniczona ze względu na małą liczebność populacji, jednak uzyskane wyniki wskazują na konieczność przeprowadzenia dalszych badań klinicznych. Jeżeli stosując 1- lub 2-dawkowy schemat szczepień, można uzyskać zadowalającą i trwałą ochronę, być może uda się ograniczyć koszty szczepień przeciwko HPV. Mimo braku wystarczających dowodów klinicznych w Szwajcarii już teraz zaleca się 2-dawkowy schemat u dziewcząt, które nie ukończyły 15. roku życia.

    Poddanie się kompletnemu szczepieniu może dodatkowo utrudniać konieczność podania 3 dawek szczepionki w ciągu 6 miesięcy. W 3 badaniach porównano standardowe i alternatywne schematy szczepień HPV-2 lub HPV-4 (w tym podanie trzeciej dawki po 12 mies., nie zaś po 6) i nie stwierdzono różnicy w zakresie immunogenności i bezpieczeństwa. Dzięki różnym opcjom wyboru można zwiększyć szansę na ukończenie 3-dawkowego schematu szczepienia.

    Warto wspomnieć, że w kanadyjskich prowincjach Quebec i Kolumbia Brytyjska wdrożono schemat 0, 1, 60 miesięcy.

    Zagadnienia wymagające dalszych badań:

    • Czy po podaniu mniej niż 3 dawek szczepionki można uzyskać trwałą odpowiedź immunologiczną?
    • Jaka jest długofalowa skuteczność mniej niż 3 dawek szczepionki w odniesieniu do prze trwałego zakażenia HPV i zmian patologicznych związanych z zakażeniem HPV?
    • Jeżeli potwierdzi się skuteczność mniej niż 3 dawek szczepionki, jak to wpłynie na modele efektywności kosztowej?
    • Jaka jest długofalowa skuteczność, immunogenność i bezpieczeństwo szczepionki przeciwko HPV podanej według alternatywnych schematów szczepień?
    • Czy stosowanie różnych schematów szczepień przeciwko HPV może być efektywne kosztowo?

    Akceptacja szczepień przeciwko HPV przez rodziców oraz postawy personelu medycznego placówek ochrony zdrowia

    Główne punkty:

    • Do skutecznej realizacji programów szczepień niezbędna jest powszechna akceptacja rodziców.
    • W wielu krajach Europy Zachodniej liczba osób deklarujących chęć poddania się szczepieniom zmniejszyła się po upływie kilku lat od wprowadzenia programów szczepień.
    • Dla niektórych rodziców i pracowników placówek opieki zdrowotnej istotne znaczenie ma ewentualny wpływ szczepień przeciwko HPV na zachowania seksualne nastoletnich dziewcząt.
    • Należy poprawić stan wiedzy o HPV wśród rodziców i personelu medycznego placówek ochrony zdrowia poprzez odpowiednio zaplanowane strategie działania.

    W większości krajów UE stwierdza się mały odsetek osób w populacji docelowej zaszczepionych przeciwko HPV. W publikacjach jako główne przyczyny podaje się niedostateczną wiedzę na temat zakażeń HPV i szczepionek przeciwko HPV, względnie duży koszt szczepionki w krajach, w których szczepienie nie jest refundowane, przekonanie o małej skuteczności szczepionek oraz rzekome i faktyczne niepożądane odczyny poszczepienne. Ponieważ największa jest skuteczność szczepionki podanej przed rozpoczęciem aktywności seksualnej, większość programów szczepień adresowana jest do grup wiekowych 10–14 lat. Akceptacja szczepienia przez rodziców ma zatem istotne znaczenie w realizacji tych programów.

    W 2012 roku opublikowano przegląd systematyczny 53 badań z okresu 2001–2011, oceniających wiedzę i postawę rodziców wobec szczepień przeciwko HPV. Uwzględniono w nim 15 badań przeprowadzonych w UE, którymi łącznie objęto 22 000 osób. Na podstawie tego przeglądu można wnioskować, ze wiedza na temat szczepionek, liczba osób deklarujących chęć poddania się szczepieniu i odsetki zaszczepionych osób w populacji zwiększyły się w ciągu pierwszych lat od wprowadzenia szczepienia przeciwko HPV, ale w kolejnych latach uległy zmniejszeniu. Rodzice nadal zgłaszają obawy odnośnie do bezpieczeństwa tych preparatów, niekiedy traktują je tak samo, jak doustne środki antykoncepcyjne, i wolą opóźniać zaszczepienie swojego dziecka do czasu rozpoczęcia aktywności seksualnej. Personel medyczny placówek ochrony zdrowia powinien dokładniej informować rodziców o korzyściach płynących ze szczepienia oraz jego bezpieczeństwie. Rodzice oczekują również, że to od swojego lekarza otrzymają zalecenie zaszczepienia dziecka. Dzięki skutecznej komunikacji z rodzicami można zatem zwiększyć odsetek osób zaszczepionych w populacji.

    Ocenie poddano także wiedzę i postawy personelu medycznego placówek ochrony zdrowia. W 2 badaniach francuskich zdecydowana większość (80,8 i 89,6%) lekarzy uznała szczepienie za korzystne, wątpliwości związane ze szczepieniem dotyczyły potencjalnych niepożądanych odczynów poszczepiennych, konieczności omawiania z nastolatkiem zakażeń przenoszonych drogą płciową, negatywnego wpływu na postrzeganie seksualności (p. Szczepienie przeciwko HPV nie zwiększa ryzykownych zachowań seksualnych) oraz realizacji cytologicznych badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Natomiast w badaniu brytyjskim większość pielęgniarek szkolnych wykazała się niedostateczną wiedzą na temat szczepień przeciwko HPV i zakażeń HPV, mimo że do ich obowiązków należało prowadzenie rozmów na te tematy z nastolatkami i ich rodzicami.

    Należy pamiętać, że czynniki społeczne wpływające na akceptację szczepień przeciwko HPV są w pewnej części swoiste dla danego kraju, zatem w każdym kraju powinno się opracować strategie optymalne dla określonej populacji.

    Zagadnienia wymagające dalszych badań:

    • Jakie strategie najlepiej zastosować w celu poprawy stanu wiedzy rodziców na temat szczepień przeciwko HPV?
    • Czy programy rutynowych cytologicznych badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy można wykorzystać do informowania młodych matek o szczepieniach ich dzieci przeciwko HPV?
    • Jaka jest wiedza i postawa personelu medycznego placówek ochrony zdrowia z krajów UE wobec szczepień przeciwko HPV i jak wygląda postępowanie personelu tych placówek w praktyce?
    • Dlaczego szczepionkę przeciwko HPV wiąże się z potencjalnie niekorzystnym wpływem na zachowania seksualne, skoro podobnego zjawiska nie obserwuje się np. w odniesieniu do szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, która również zapobiega chorobie przenoszonej poprzez kontakty seksualne?
    • Jakie czynniki społeczne i zachowania wpływają na akceptację szczepień przeciwko HPV w danym kraju?

    (w oryginale 67 pozycji piśmiennictwa)

    Komentarz

    prof. dr hab. med. Teresa Jackowska
    Klinika Pediatrii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

    Na co warto zwrócić uwagę?

    Raport dotyczący profilaktyki raka szyjki macicy (RSM) został opublikowany w czerwcu 2012 roku przez Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC). ECDC utworzono w 2005 roku, a jego celem jest poprawa ochrony przed chorobami zakaźnymi w Europie. Misję ECDC stanowi identy?kacja i ocena zagrożeń, a także powiadamianie o bieżących i pojawiających się zagrożeniach dla zdrowia ludzkiego ze strony chorób zakaźnych oraz wspieranie i pomoc w koordynacji gotowości reagowania na takie zagrożenia w krajach Unii Europejskiej (UE). Jest to agencja UE, a więc wydawane zalecenia są niezwykle istotne i powinny obowiązywać we wszystkich krajach członkowskich.

    Raport ECDC jest bardzo interesujący, ponieważ zawiera informacje dotyczące założeń, sposobów realizacji i efektów programów profilaktycznych RSM, podkreślając szczególnie rolę szczepień przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV). Raport opisuje sytuację w krajach UE oraz Norwegii i Islandii. Na podstawie wyników badań opublikowanych do 2011 roku przedstawiono dowody na temat bezpieczeństwa i skuteczności szczepionek, wyniki modelowania efektywności (skuteczności rzeczywistej) programów profilaktycznych, włącznie z porównaniem efektywności kosztowej różnych strategii profilaktyki RSM – zależnie od zastosowanej szczepionki przeciwko HPV. Pokazuje także postawy rodziców i personelu medycznego ochrony zdrowia wobec szczepień przeciwko HPV. Opisano w nim programy profilaktyczne RSM, w których powszechne szczepienia przeciwko HPV nastolatek przed inicjacją seksualną są równie istotnym elementem strategii profilaktyki jak przesiewowe badania cytologiczne oraz edukacja prozdrowotna. W perspektywie szczepienia populacyjne przeciwko HPV mają szansę zwiększyć efektywność programów profilaktycznych RSM zarówno w krajach, które dopiero zamierzają wprowadzić przesiewowe badania cytologiczne, jak i tych, w których od dawna taki program już funkcjonuje.

    W raporcie wspomniano o perspektywie rejestracji 2-dawkowego schematu szczepienia przeciwko HPV. Taki schemat zmniejszyłby istotnie koszt cyklu szczepienia i poprawił przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjentów, a zwłaszcza nastolatki, które są pod tym względem szczególnie trudną grupą. Oczekiwana w związku z tym lepsza współpraca z pacjentem przełożyłaby się na zwiększenie odsetka zaszczepionej populacji i skrócenie czasu, umożliwiającego ocenę już nie modelowej, ale rzeczywistej skuteczności i wpływu programów szczepień przeciwko HPV na wskaźniki zdrowia publicznego.

    Raport zwraca także uwagę, że przy obecnych odsetkach populacji zaszczepionych przeciwko HPV wprowadzenie powszechnych szczepień chłopców wydaje się nieuzasadnione zarówno medycznie, jak i ekonomicznie.

    Co nowego wnosi artykuł?

    Artykuł pozwala wyrobić sobie pogląd o stanie obecnym i kierunkach rozwoju programów profilaktyki RSM w Europie, co może stanowić inspirację do wykorzystania sprawdzonych, efektywnych działań w tym zakresie podczas pracy nad programem profilaktyki RSM w Polsce.

    Jakich istotnych problemów nie ujęto w omawianym artykule?

    Ograniczenia raportu wiążą się z faktem, że z powodu ograniczeń czasowych nie uwzględniono w nim wszystkich danych opublikowanych w 2012 roku. Istotne, a nieujęte w raporcie informacje to np.: wyniki badań HERACLES i SCALE,1 dotyczące dystrybucji poszczególnych typów HPV wykrywanych u kobiet w Europie (w tym Polek) z zaawansowanymi zmianami szyjki macicy i RSM. Istotną informacją może być także fakt wprowadzenia w 2012 roku bezpłatnych szczepień przeciwko HPV w kolejnych krajach UE (Czechy, Słowacja, Węgry). Warto także pamiętać, że używanie w publikacjach określeń typu szczepionka n-walentna (w przypadku szczepionek przeciwko HPV: 2- lub 4-walentna) mimowolnie pozycjonuje preparaty na podstawie składu, a nie wyników skuteczności klinicznej czy efektywności populacyjnej, co jest niezwykle istotne w przypadku szczepionek.

    Jakie są wnioski dla Polski?

    Raport zawiera między innymi opublikowane w 2012 roku wyniki badania skuteczności szczepionki 2-walentnej, z których wynika, że szczepionka zapewnia pewien stopień ochrony krzyżowej przed innymi niż typ 16 i 18 wysoce onkogennymi typami HPV: 31, 33 i 45. Z wyników polskiego ramienia międzynarodowych badań HERACLES i SCALE można wnioskować, że w polskiej populacji – oprócz HPV typu 16 i 18 – najbardziej rozpowszechnione są właśnie te trzy typy wirusa.

    Informacje na temat sposobu realizacji i monitorowania efektywności programów profilaktycznych RSM w innych krajach EU powinny być wykorzystane przez polskich decydentów ochrony zdrowia przy podejmowaniu decyzji w sprawie takich programów. Dokument przedstawia także nowe dowody naukowe, medyczne i argumenty farmakoekonomiczne, które uzasadniają wprowadzenie szczepień przeciwko HPV do programów profilaktyki RSM, włącznie z możliwościami ich finansowania – od współpłacenia za szczepienie przez pacjenta, do całkowitej refundacji jego kosztów przez płatnika publicznego.

    Piśmiennictwo do komentarza
    1. Tjalma W., Fiander A., Reich O. i wsp.; the HERACLES/SCALE Study Group: Differences in human papillomavirus type distribution in high-grade cervical intraepithelial neoplasia and invasive cervical cancer in Europe. Int. J. Cancer, 2013; 132 (4): 854–867

    Wybrane treści dla pacjenta
    • Zaburzenia depresyjne u dzieci i młodzieży
    • Schizofrenia u dzieci i młodzieży
    • Zaburzenia lękowe u dzieci i młodzieży
    • Szczepienie przeciwko gruźlicy
    • Szczepienie przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV)
    • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Południowej
    • Szczepienie przeciwko pałeczce hemofilnej typu b (Hib)
    • Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce
    • Szczepienia obowiązkowe dla podróżnych
    • Szczepienia przed wyjazdem na Karaiby (Wyspy Karaibskie)

    Reklama

    Napisz do nas

    Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
    Pomóż redagować portal.
    Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

    Przegląd badań