Algorytm oceny związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy szczepieniem a zdarzeniem niepożądanym w praktyce

Data utworzenia:  21.03.2014
Aktualizacja: 21.07.2016
Na podstawie: Assessment of causality of individual adverse events following immunization (AEFI): A WHO tool for global use.
Tozzi A.E., Asturiasb E.J., Balakrishnan M.R., Halsey N.A., Law B., Zuber P.L.F.
Vaccine, 2013; 31: 5041–5046
Causality assessment of an adverse event following Immunization (AEFI) User manual for the revised WHO classification. WHO, Genewa, marzec 2013 roku (http://www.who.int/vaccine_safety/publications/aevi_manual.pdf)

Opracowali: lek. Iwona Rywczak, dr n. med. Jacek Mrukowicz

Konsultowała: dr n. med. Iwona Paradowska-Stankiewicz, Zakład Epidemiologii, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w Warszawie

Skróty: GACVS – Global Advisory Committee for Vaccine Safety, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

Wprowadzenie

Szczepionki, tak jak inne produkty lecznicze, mogą powodować zdarzenia niepożądane. Ciężkie zdarzenia niepożądane obserwuje się rzadko. Niektóre zaburzenia występujące w związku czasowym ze szczepieniem budzą jednak obawy społeczeństwa i mogą skutkować rezygnacją z takiej profilaktyki, prowadząc do zwiększenia zapadalności na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Systematyczne monitorowanie i ocena zdarzeń niepożądanych zapewnia maksymalne bezpieczeństwo szczepień. Należy ona do rutynowych procedur nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii i ma istotne znaczenie w skutecznej realizacji programów szczepień.

Cel i metodyka

Cel

Opracowanie uniwersalnego, praktycznego, standaryzowanego narzędzia do oceny związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy zdarzeniem niepożądanym a szczepieniem u indywidualnego pacjenta.

Metodyka

W celu modyfikacji opracowanego w 2005 roku dokumentu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zawierającego wytyczne oceny związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy zdarzeniem niepożądanym a szczepieniem, Global Advisory Committee for Vaccine Safety (GACVS) – organ doradczy WHO – powołał grupę ekspertów złożoną z przedstawicieli: Advisory Committee on Causality Assessment (ACCA [Kanada]), Vaccine Adverse Event Surveillance & Communication (VAESCO [Unia Europejska]), Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) oraz Clinical Immunization Safety Assessment (CISA [Stany Zjednoczone]).

Grupa ekspertów dokonała przeglądu piśmiennictwa dotyczącego nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii i opracowała kilka prototypów algorytmu postępowania, wzorując się także na algorytmie opracowanym w ramach amerykańskiego projektu CISA.

Ostateczny prototyp algorytmu przedłożono do oceny GACVS, a po zatwierdzeniu zastosowano go w praktyce w czterech krajach o średnich dochodach (Indie, Birma, Nepal i Sri Lanka). Po przeprowadzeniu prób wprowadzono kolejne poprawki, a ostateczną wersję protokołu ponownie przedłożono GACVS. W 2012 roku, po akceptacji GACVS, stanowisko WHO opublikowano w internecie.

Odbiorcy

Instytucje krajowe i regionalne zajmujące się monitorowaniem zdarzeń niepożądanych po szczepieniach, instytucje nadzorujące realizację programów szczepień, lekarze, pielęgniarki, naukowcy.

Definicje

Zdarzenie niepożądane po szczepieniu – każda niekorzystna zmiana stanu zdrowia (objaw, choroba, nieprawidłowy wynik badania laboratoryjnego), która wystąpiła po szczepieniu. Może to być zarówno zdarzenie związane przyczynowo ze szczepieniem, jak i zdarzenie występujące jedynie w koincydencji czasowej.

Etapy oceny związku przyczynowo-skutkowego

1. Sprawdź, czy można zastosować protokół WHO

Protokół można zastosować do oceny zdarzeń, które rozpoznano zgodnie ze standardową definicją (kryteriami), a wszystkie związane ze zdarzeniem dane (wywiad, badanie przedmiotowe, wyniki badań pomocniczych) są względnie kompletne (ryc. 1.). W razie uzyskania nowych informacji ocenę można powtórzyć.

Kryteria umożliwiające zastosowanie algorytmu WHO
Ryc. 1. Kryteria umożliwiające zastosowanie algorytmu WHO. Przedrukowano za zgodą wydawcy z: Causality assessment of an adverse event following immunization (AEFI). World Health Organization, 2013 (ryc. 1., s. 10, http://www.who.int/vaccine_safety/publications/aevi_manual.pdf [cyt. 02.2013])

2. Wypełnij kwestionariusz

Kwestionariusz (tab.) służy do oceny danych zebranych w pierwszym etapie postępowania. W wypełnieniu kwestionariusza pomocne mogą być informacje o zdarzeniach niepożądanych po poszczególnych szczepionkach zamieszczane na ogólnie dostępnej stronie internetowej WHO (http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/ tools/vaccinfosheets/en/index.html – przyp. red.), które podlegają stałej aktualizacji.

Tabela. Kwestionariusz oceny zdarzenia niepożądanego po szczepieniua
Pytania T N BD ND Uwagi
I. Czy wiarygodne dane wskazują na inną przyczynę?
Czy badanie przedmiotowe lub badania laboratoryjne potwierdzają inną przyczynę zdarzenia?  
IIA. Czy istnieje udowodniony związek przyczynowy z tą szczepionką lub szczepieniem?  
Szczepionka
     Czy dostępne, wiarygodne publikacje wskazują, że ta szczepionka może powodować zgłaszane zdarzenie niepożądane, nawet przy prawidłowym podaniu?  
     Czy w swoistym teście potwierdzono, że przyczyną zdarzenia jest szczepionka lub jej składnik?  
Nieprawidłowo przeprowadzone szczepienie
     Czy popełniono błąd przy przepisywaniu szczepionki lub postąpiono niezgodnie z zaleceniami dotyczącymi jej stosowania (np. podanie poza okresem ważności, podanie niewłaściwej osobie [np. wbrew przeciwwskazaniom] itp.)?  
     Czy szczepionkę (lub jej składnik) podano w niejałowych warunkach?  
     Czy w momencie zabiegu szczepionka wyglądała nieprawidłowo (kolor, mętność, obecność obcych substancji itp.)?  
     Czy popełniono błąd przy przygotowaniu szczepionki do podania (niewłaściwa szczepionka, rozpuszczalnik, nieprawidłowe wymieszanie, nieprawidłowe napełnienie strzykawki itp.)?  
     Czy ze szczepionką obchodzono się nieprawidłowo (nie przestrzegano zasad łańcucha chłodniczego podczas transportu lub przechowywania, lub naruszono procedury szczepienia itp.)?  
     Czy technika szczepienia była nieprawidłowa (niewłaściwa dawka, miejsce lub droga podania, nieodpowiedni rozmiar igły itp.)?  
Niepokój związany ze szczepieniem
     Czy przyczyną zdarzenia mógł być niepokój związany ze szczepieniem (np. reakcja wazowagalna, hiperwentylacja lub zaburzenie związane ze stresem)?  
IIB. (czas) Jeżeli w cz. IIA co najmniej raz zaznaczono odpowiedź „tak”, to czy zdarzenie wystąpiło w okresie zwiększonego ryzyka?  
     Czy do zdarzenia doszło w odpowiednim czasie po podaniu szczepionki?  
III. Dowody przeciwko związkowi przyczynowo-skutkowemu
     Czy istnieją wiarygodne dane przemawiające przeciwko związkowi przyczynowo-skutkowemu?  
IV. Inne informacje pomocne w klasyfikacji zdarzenia
     Czy zdarzenie może wystąpić niezależnie od szczepienia (zapadalność podstawowa w ogólnej populacji)?  
     Czy zdarzenie może być objawem innej choroby lub zmiany w stanie zdrowia?  
     Czy podobne zdarzenie wystąpiło po podaniu poprzedniej dawki podobnej szczepionki?  
     Czy przed zdarzeniem doszło do ekspozycji na potencjalny czynnik ryzyka lub toksyny?  
     Czy przed zdarzeniem u pacjenta występowała choroba o ostrym przebiegu?  
     Czy takie zdarzenie wystąpiło już w przeszłości niezależnie od szczepienia?  
     Czy przed szczepieniem pacjent przyjmował jakieś leki?  
     Czy zgodnie z aktualną wiedzą szczepionka mogła być przyczyną zdarzenia?  
a Przedrukowano za zgodą wydawcy z: Causality assessment of an adverse event following immunization (AEFI). World Health Organization, 2013 (tab. 1., s. 12, http://www.who.int/vaccine_safety/publications/aevi_manual.pdf [cyt. 02.2013])
T – tak, N – nie, BD – brak danych, ND – nie dotyczy

3. Zastosuj algorytm (ryc. 2.)

Po wypełnieniu kwestionariusza należy zastosować algorytm (ryc. 2.), przechodząc przez jego wszystkie etapy ścieżki obowiązkowej. Bloki I–IV na ścieżce obowiązkowej dotyczą odpowiednich działów kwestionariusza. Postępując zgodnie z algorytmem, można uzyskać zarówno odpowiedź „przemawia za” związkiem przyczynowo-skutkowym, jak i „przemawia przeciwko” takiemu związkowi. Jednak w ostatnim etapie oceny, którym jest przypisanie zdarzenia do odpowiedniej kategorii (p. pkt 4.), należy uwzględnić wszystkie informacje na temat zdarzenia, a o jego ostatecznej klasyfikacji decyduje oceniający.

4. Zakwalifikuj zdarzenie do odpowiedniej kategorii

Wyróżnia się trzy główne kategorie zdarzeń niepożądanych po szczepieniu w zależności od wyniku oceny związku przyczynowo-skutkowego (ryc. 3.). Dodatkowo kategorie te podzielono na grupy. Zakwalifikowanie zdarzenia do danej grupy ułatwia zaplanowanie dalszych działań podejmowanych przed odpowiednie instytucje.

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 2. Algorytm oceny związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy szczepieniem a zdarzeniem niepożądanym. Przedrukowano za zgodą wydawcy z: Causality assessment of an adverse event following immunization (AEFI). World Health Organization, 2013 (ryc. 3., s. 20, http://www.who.int/vaccine_safety/publications/aevi_manual.pdf [cyt. 03.2013])

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 3. Klasyfikacja zdarzeń niepożądanych w zależności od wyniku oceny związku przyczynowego. Przedrukowano za zgodą wydawcy z: Causality assessment of an adverse event following immunization [AEFI], World Health Organization, 2013 (ryc. 4., s. 21, http://www.who.int/vaccine_safety/publications/aevi_manual.pdf [cyt. 02.2013])

Dalsze działania

W dokumencie WHO nie sprecyzowano, jakie działania należy podjąć w odpowiedzi na wystąpienie zdarzeń niepożądanych po szczepieniu, jednak samo ustalenie rodzaju związku pomiędzy zdarzeniem a szczepieniem nie kończy postępowania. W przypadku zdarzeń niepożądanych wynikających na przykład z nieprawidłowej techniki szczepienia wystarczające mogą być działania na poziomie lokalnym (świadczeniodawca), natomiast zdarzeniom związanym z niespełnieniem przez szczepionkę wymagań jakościowych należy przeciwdziałać na poziomie krajowym.

Zdarzenia niepożądane występujące jedynie w związku czasowym ze szczepieniem, a nie przyczynowym, zwykle budzą duży niepokój społeczeństwa, dlatego należy zapewnić wiarygodne, przystępne źródła informacji na temat bezpieczeństwa szczepień. Zdarzenia o nieokreślonym związku ze szczepieniem wymagają dalszych analiz, ponieważ mogą stanowić nowy sygnał dotyczący bezpieczeństwa danej szczepionki.

Podsumowanie

Zaletą przedstawionego algorytmu oceny związku przyczynowego pomiędzy szczepieniem a zdarzeniem niepożądanym jest jego prostota i uniwersalny charakter. Algorytm WHO można stosować na całym świecie, a przeprowadzając całą procedurę, można się oprzeć na mniejszej ilości informacji niż wymaga tego algorytm CISA. W metodzie WHO nie stosuje się porządku hierarchicznego ocenianych kryteriów. Zamiast przypisywania zebranym informacjom ustalonego wcześniej znaczenia, narzędzie raczej skłania oceniającego do oceny wszelkich dostępnych danych jako całości. Narzędzie WHO można również wykorzystać w badaniach klinicznych lub w celach edukacyjnych.

(w oryginale 23 pozycje piśmiennictwa)

Komentarz

dr n. med. Iwona Paradowska-Stankiewicz
Konsultant krajowy w dziedzinie epidemiologii, Zakład Epidemiologii, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w Warszawie

Ocena związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy szczepieniem a niepożądanym odczynem poszczepiennym (NOP) jest istotnym elementem oceny ryzyka zdarzenia niepożądanego po szczepieniu (adverse events after immunization) oraz procesu decyzyjnego i konkretnych działań. Oceny tej dokonuje się na podstawie analizy danych zawartych w indywidualnych zgłoszeniach NOP. Należy dodać, że w wielu krajach system zgłaszania NOP jest dobrowolny, co oznacza, że zgłoszenia może dokonać sam zainteresowany pacjent, lekarz lub instytucja związana z realizacją szczepień. W związku z tym zarówno czułość, jak i swoistość zgłoszeń jest niewystarczająca i czasami nie można powiązać odczynu ze szczepieniem, poza stwierdzeniem związku czasowego.

W Polsce system monitorowania NOP jest realizowany od drugiej połowy lat 90. XX wieku i opiera się na zaleceniach WHO w zakresie monitorowania bezpieczeństwa szczepień (WHO Drug Monitoring Programme, Expanded Program on Immunization). System nadzoru nad NOP reguluje ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania. Wymienione akty prawne zawierają także wzory obowiązujących formularzy zgłoszenia dla NOP po szczepionce BCG oraz po szczepionkach innych niż BCG. Formularze składają się z kilku części, które wypełnia lekarz rozpoznający NOP, pielęgniarka wykonująca szczepienie oraz pracownik inspekcji sanitarnej. Ostateczna kwalifikacja każdego zgłoszonego odczynu poszczepiennego odbywa się w Zakładzie Epidemiologii NIZP-PZH.

Po krótkim opisie dwóch odmiennych systemów monitorowania NOP chciałabym się odnieść do artykułu, w którym zaprezentowano nowe podejście do oceny związku przyczynowo-skutkowego między szczepieniem a zdarzeniem niepożądanym z wykorzystaniem protokołu WHO i algorytmu jako podstawowego, uniwersalnego narzędzia oceny. Prace nad opracowaniem algorytmu, który jest prosty i uniwersalny, trwały kilka lat i angażowały wielu ekspertów z różnych krajów i organizacji, na przykład z Global Advisory Committee on Vaccine Safety oraz WHO. Algorytm zatwierdzono do powszechnego stosowania w 2012 roku. Postępowanie decyzyjne z wykorzystaniem protokołu WHO jest końcowym efektem kolejnych działań: (1) ustalenia, czy można zastosować protokół WHO; (2) uzupełnienia kwestionariusza; (3) zastosowania algorytmu oraz (4) zakwalifikowania zdarzenia do odpowiedniej kategorii. Ta metoda jest wystandaryzowana i przejrzysta, umożliwia zainteresowanym stronom zrozumienie natury procesu decyzyjnego i jednocześnie utorowania drogi do udoskonalania skuteczności tej metody. Należy jednak podkreślić, że szczególnie istotną rolę w ocenie „przyczynowości” odgrywa współpraca zespołu, od którego wymaga się obszernej wiedzy i doświadczenia. Przygotowanie więc do wprowadzenia protokołu wymaga przeprowadzenia wielu warsztatów szkoleniowych i przygotowania merytorycznego dużej kadry.

Podsumowując, przedstawiony protokół WHO posiada wiele zalet i można go wykorzystać do monitorowania NOP, zarówno jako jedyną metodę, szczególnie w państwach nieposiadających żadnego systemu monitorowania, jak i narzędzie dodatkowe, wspomagające, wykorzystywane w rutynowym systemie monitorowania.

Wybrane treści dla pacjenta
  • Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi
  • Szczepienie przeciwko pałeczce hemofilnej typu b (Hib)
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Północnej
  • Szczepienie przeciwko gruźlicy
  • Szczepienie przeciwko środkowoeuropejskiemu odkleszczowemu zapaleniu mózgu
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Południowej
  • Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce
  • Szczepienie przeciwko meningokokom
  • Szczepienia przed wyjazdem na Karaiby (Wyspy Karaibskie)
  • Szczepienia obowiązkowe dla podróżnych

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań