Krztusiec – wyzwanie dla lekarza rodzinnego

Data utworzenia:  11.11.2010
Aktualizacja: 07.07.2012
prof. dr hab. med. Witold Lukas, Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
dr med. Aneta Nitsch-Osuch, Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego


Skróty: WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Jednym z zadań lekarza rodzinnego oraz jednym z operacyjnych celów Narodowego Programu Zdrowia jest realizacja pierwotnej profilaktyki chorób zakaźnych poprzez szczepienia ochronne. Zarówno zagadnienia związane z rozpoznawaniem i leczeniem chorób zakaźnych, jak i problematyka wakcynologiczna stanowi element programów szkolenia przed- i podyplomowego w zakresie medycyny rodzinnej. Lekarz rodzinny, z racji definicji swojej specjalizacji, obejmuje holistyczną opieką pacjenta i jego rodzinę. Dzięki temu – jak żaden inny specjalista – może realizować zalecenia dotyczące uodporniania czynnego w różnych grupach wiekowych, uwzględniając czynniki ryzyka i choroby towarzyszące u danego pacjenta, a także specyfikę wykonywanego przez niego zawodu czy stylu życia.
"Szczepiąc dziecko, pamiętaj o jego rodzicach i dziadkach" – to hasło powinni promować i realizować lekarze rodzinni.[1] Niestety, wyniki polskich badań wskazują, że tylko 15% lekarzy szczepiąc dziecko, interesuje się stanem zaszczepienia pozostałych członków rodziny.[2] Zwyczajowo bowiem profilaktykę czynną chorób zakaźnych wiąże się ze szczepieniami dzieci i młodzieży, podczas gdy zarówno szczepień podstawowych (np. przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby [WZW] typu B, WZW typu A, meningokokom, pneumokokom, grypie), jak i przypominających (np. przeciwko tężcowi i błonicy) wymagają także osoby dorosłe.[3] Należy pamiętać, że nie tylko dzieci zarażają tzw. chorobami wieku dziecięcego dorosłych (np. ospą wietrzną, grypą). Są bowiem choroby zakaźne, którymi częściej dorośli zarażają dzieci – przykładem jest gruźlica i... krztusiec.

Zmiany w epidemiologii krztuśca

Krztusiec nie jest już wyłącznie chorobą dzieci w pierwszych latach życia. W ostatnim okresie pojawiły się doniesienia o zakażeniu pałeczką B. pertussis w różnych populacjach: na krztusiec chorowali studenci, pracownicy ochrony zdrowia, nauczyciele oraz osoby w podeszłym wieku przebywające w domu opieki, u których przebieg zakażenia był szczególnie ciężki (występowały nawet zgony).[11-16] Pracowników placówek ochrony zdrowia uważa się za grupę dużego ryzyka zakażenia pałeczką B. pertussis. Jego źródłem może być zarówno pacjent, jak i personel medyczny. Deville i wsp. przez 5 lat pobierali od 51 pracowników ochrony zdrowia po 6 próbek krwi rocznie i oznaczali stężenie przeciwciał wobec antygenów pałeczki krztuśca.[12] U 90% badanych zaobserwowano znaczne zwiększenie stężenia przeciwciał dla jednego lub więcej antygenów. Na podstawie wyników badań serologicznych u 55% osób stwierdzono 2-krotne zakażenie pałeczką krztuśca, u 17% – 3-krotne, a u 4% – 4-krotne.[12]

Autorzy innego badania dużo uwagi poświęcili również zachorowaniom rodzinnym na krztusiec. Szczególnie silnie podkreślają oni znaczenie dorosłych jako źródła zakażenia B. pertussis dla dzieci, ponieważ w przypadku noworodków i małych dzieci (nieszczepionych lub nie w pełni zaszczepionych) krztusiec, a przede wszystkim jego powikłania, mogą mieć poważne konsekwencje dla zdrowia lub nawet zagrażać życiu.[8] Przeniesienie zakażenia od chorej na krztusiec osoby dorosłej na dziecko stwierdzono zarówno w przypadku, gdy choroba przebiegała nietypowo, jak i przy klasycznym przebiegu.[8]
Ponieważ ani szczepienie, ani nawet przechorowanie krztuśca nie zapewnia długotrwałej odporności, wskazane jest podawanie dawek przypominających szczepionki przeciwko krztuścowi w celu ograniczenia rezerwuaru bakterii.

Najczęstsze błędy w rozpoznawaniu i leczeniu krztuśca

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 1991 roku,[17] krztusiec rozpoznaje się wówczas, gdy u osoby dorosłej napadowy kaszel utrzymuje się dłużej niż 21 dni oraz:
1) zakażenie potwierdzono hodowlą B. pertussis lub
2) w badaniach serologicznych wykazano zwiększenie stężenia przeciwciał przeciwko toksynie krztuścowej (PT) lub hemaglutyninie włókienkowej (FHA) lub
3) chory w ciągu 28 dni przed zachorowaniem kontaktował się w warunkach domowych z osobą chorą na krztusiec potwierdzony laboratoryjnie.
Definicja opierająca się na klasycznych klinicznych objawach krztuśca (3 fazy) opisanych w artykule "Krztusiec u młodzieży i dorosłych" nie znajduje zastosowania w wielu zachorowaniach u osób dorosłych. Uważa się, że w im starszym wieku zachoruje się na krztusiec, tym bardziej nietypowy jest jego przebieg.[18] Głównym i bardzo często jedynym objawem zakażenia pałeczką B. pertussis u dorosłych jest nieswoisty, przedłużający się kaszel, dlatego lekarze rzadko rozpoznają krztusiec w tej grupie wiekowej. Nawet jeśli objawy kliniczne u dorosłych są charakterystyczne dla krztuśca, to lekarze rzadko biorą pod uwagę tę chorobę ze względu na błędne przekonanie, że na krztusiec chorują tylko dzieci, a szczepienia przeciwkrztuścowe zapewniają długotrwałą ochronę przed zachorowaniem. Brak właściwego rozpoznania często naraża chorych na dodatkowe badania diagnostyczne (np. w celu wykluczenia raka płuc lub alergii).[8]
Takie postępowanie opisali Postels-Multani i wsp.: u dorosłej osoby cierpiącej na uporczywy kaszel rozpoznano alergię i nakazano jej pozbyć się choinki oraz świątecznych dekoracji w okresie Świąt Bożego Narodzenia, mimo że u innego członka tej rodziny wcześniej rozpoznano krztusiec.[8,19]

Pominięcie krztuśca w rozpoznaniu różnicowym przewlekającego się kaszlu u osób dorosłych, a także u nieszczepionych lub nie w pełni zaszczepionych dzieci to jeden z częstszych błędów w praktyce lekarskiej.
Diagnostyka laboratoryjna krztuśca nie jest łatwa. Najbardziej pożądane jest wyhodowanie drobnoustroju chorobotwórczego z materiału pobranego z tylnej ściany nosowej części gardła (wymaz). Należy jednak pamiętać, że badanie to trzeba wykonać w ciągu pierwszych 2 (a maks. 3) tygodni trwania choroby, gdy często jeszcze nie podejrzewa się krztuśca.[20,21] Pobierając wymaz, należy pamiętać o wybraniu odpowiedniej wymazówki, niekorzystnym wpływie wcześniejszej antybiotykoterapii na szansę uzyskania dodatniego wyniku hodowli oraz dużych trudnościach w pozyskaniu materiału diagnostycznego, ponieważ u osób chorujących na krztusiec sam widok szpatułki lub wymazówki może wywołać napad kaszlu.[20,21] Wynik uzyskuje się po 7–10 dniach, a badanie można wykonać w Stacjach Sanitarno-Epidemiologicznych. Niestety, w polskich warunkach wymazy w kierunku zakażenia pałeczką krztuśca wykonywane są bardzo rzadko – w 2007 roku wykonano ich tylko dziesięć![9] W celu poprawy tej niekorzystnej sytuacji należałoby wprowadzić rozwiązania systemowe, dotyczące zasad refundacji badań diagnostycznych zakażenia B. pertussis.

W praktyce bardziej dostępne i częściej zlecane są badania serologiczne z użyciem testu immunoenzymatycznego (ELISA) lub odczynu hemaglutynacji biernej, wykonywane w kolejnych tygodniach utrzymywania się choroby.[20,21] Bardzo często rozpoznanie ustala się na podstawie jednorazowego stwierdzenia zwiększonego stężenia przeciwciał klasy IgG, chociaż u dzieci szczepionych (ponad 95% populacji dziecięcej) taki wynik nie ma wartości diagnostycznej; w celu potwierdzenia rozpoznania konieczne jest oznaczenie stężenia przeciwciał klasy IgM lub IgA.[9]

Niewykonanie właściwych badań laboratoryjnych w kierunku krztuśca, odpowiednich dla stadium choroby, i/lub nieprawidłowa interpretacja wyników to kolejny, częsty błąd w praktyce lekarskiej.
Polskie prawo narzuca lekarzom obowiązek zgłaszania zachorowań na krztusiec, a liczbę zachorowań raportuje się do Unii Europejskiej. Zgłaszalność chorób zakaźnych w Polsce jest słaba, mimo że zgodnie z zapisem Ustawy o Chorobach Zakaźnych i Zakażeniach z 5 grudnia 2008 roku lekarz ma obowiązek zgłoszenia choroby zakaźnej w ciągu 24 godzin od rozpoznania.[22] Dostępne oficjalne dane epidemiologiczne o zachorowaniach są więc prawdopodobnie znacznie zaniżone nie tylko z powodu trudności w rozpoznawaniu. Zgodnie z oficjalnymi danymi zgłoszenia o zachorowaniach na krztusiec pochodzą głównie z lecznictwa zamkniętego. Niezgłaszanie organom Państwowej Inspekcji Sanitarnej przypadków chorób zakaźnych, w tym zachorowań na krztusiec, stanowi poważne uchybienie w pracy lekarza.

Warto podkreślić, że zastosowanie odpowiednich antybiotyków w leczeniu i profilaktyce poekspozycyjnej umożliwia eliminację B. pertussis z części nosowej gardła zakażonych osób (objawowych lub bezobjawowych).[23] Mimo że u 80–90% nieleczonych chorych na krztusiec obserwuje się samoistną eliminację B. pertussis z nosowej części gardła w ciągu 3–4 tygodni od pojawienia się kaszlu, to u nieleczonych i nieszczepionych niemowląt dodatnie wyniki posiewu mogą się utrzymywać przez ponad 6 tygodni.[23] Makrolid podany w początkowej fazie choroby zmniejsza nasilenie objawów oraz skraca czas ich utrzymywania się i okres zakaźności, redukując tym samym ryzyko zakażenia osób z kontaktu. U osób z bliskiego kontaktu bez objawów należy zastosować poekspozycyjną profilaktykę antybiotykową w celu zapobiegania wtórnym zachorowaniom; osoby z kontaktu, u których występują objawy, należy leczyć tak jak chorych. Niemowlęta leczy się w okresie do 6 tygodni od pojawienia się kaszlu, a chorych po ukończeniu 1. roku życia – do 3 tygodni. Zalecane leczenie polega na stosowaniu makrolidu: azytromycyny przez 5 dni, klarytromycyny przez 7 dni.[23] Makrolidy są lekami z wyboru w leczeniu krztuśca u chorych po ukończeniu 1. roku życia. Azytromycynę stosuje się z wyboru u niemowląt; dzieciom z tej grupy wiekowej nie należy natomiast podawać erytromycyny i klarytromycyny. Lekiem alternatywnym w leczeniu krztuśca u dzieci od 2. miesiąca życia jest kotrimoksazol.[23]

Rozpoznając krztusiec, należy rozpocząć celowaną antybiotykoterapię w jak najwcześniejszej fazie choroby, by uzyskać eliminację B. pertussis, skrócić czas trwania choroby i zminimalizować ryzyko rozprzestrzeniania się zakażenia w populacji.

Rola lekarza rodzinnego w profilaktyce krztuśca

Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zachorowaniom na krztusiec jest utrzymanie dużego odsetka zaszczepionych dzieci, młodzieży i dorosłych oraz ograniczenie do minimum narażenia na krztusiec niemowląt oraz osób z innych grup zwiększonego ryzyka.
Rolą lekarza rodzinnego jest zapobieganie krztuścowi u niemowląt poprzez odpowiednio wczesne rozpoczynanie szczepień przeciwko krztuścowi oraz nadzór nad kompletną i sprawną realizacją podstawowego schematu szczepień. Niestety, szacuje się, że w Polsce każdego roku ze szczepień przeciwko krztuścowi zwalnia się około 6000 dzieci. U większości z nich nie występują rzeczywiste przeciwwskazania do szczepienia, a przyczyną zwolnienia jest nadmierna ostrożność kwalifikujących do nich lekarzy.[25] Odsetek dzieci w 6. roku życia zaszczepionych przeciwko krztuścowi utrzymuje się jednak na wysokim poziomie, co wynika między innymi z oceny kompletności szczepień ochronnych podczas bilansu sześciolatka wykonywanego przed pójściem do szkoły podstawowej.

Jeżeli konieczne jest szczepienie przeciwko krztuścowi dzieci, które ukończyły 7. rok życia, młodzieży i dorosłych, możliwe jest podanie szczepionki przeciwko krztuścowi zawierającej zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego, tężcowego i mniejszą dawkę antygenów krztuścowych (szczepionki dTpa/dtpa) w ramach szczepienia przypominającego.[26,27] W wielu krajach europejskich, między innymi w Austrii (13–16 lat), Belgii (14–16), Finlandii (14–15 lat), Niemczech (11–15 lat), Włoszech (11–15 lat), Holandii (14 lat), Szwajcarii (11–15 lat) i Luksemburgu (15–16 lat), szczepionkę dTpa/dtpa podaje się jako drugą dawkę przypominającą szczepienia przeciwko krztuścowi u nastolatków.[28] Wydaje się, że i w polskich realiach szczepionka Tdap mogłaby zastąpić szczepionkę Td podawaną młodzieży w 14. lub 19. roku życia.

Lekarz rodzinny może odegrać znaczącą role w realizacji tzw. strategii kokonowej, związanej z wykonywaniem szczepienia przypominającego przeciwko krztuścowi u osób mających aktualnie lub w niedalekiej przyszłości bliski kontakt z nieudopornionymi lub niewystarczająco uodpornionymi noworodkami i młodymi niemowlętami, do których należą przede wszystkim: starsze rodzeństwo, rodzice, dziadkowie, inne osoby opiekujące się małym dzieckiem. Strategia kokonowa realizowana jest między innymi w Belgii i Niemczech. Aby była skuteczna, należy uzyskać odpowiednią odporność zbiorowiskową, co w przypadku krztuśca wymaga zaszczepienia przynajmniej 80% populacji.[28] Strategia kokonowa ma epidemiologiczne uzasadnienie, bowiem noworodki, podobnie jak młode niemowlęta – nieszczepione lub nie w pełni zaszczepione – są praktycznie niechronione przed zakażeniem. W 30–60% przypadków źródłem zakażenia niemowląt hospitalizowanych z rozpoznaniem krztuśca są osoby z najbliższego otoczenia dziecka.[30] Wyniki badania przeprowadzonego przez Bonmarin i wsp. wskazują na duże zainteresowanie młodych rodziców szczepieniem przypominającym przeciwko krztuścowi: 97% badanych uznało przekazaną w szpitalu informację o szczepieniach przeciwko krztuścowi osób dorosłych za ważną i pożyteczną, dzięki czemu zaszczepiono 68% matek i 63% ojców, a 94% z tych szczepień wykonano w gabinecie lekarza rodzinnego.[30] Dobrym momentem do zalecenia szczepionki dTpa/dtpa osobom dorosłym są także wizyty lekarskie w ramach wczesnej profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego u osób po 45. roku życia.
W niektórych krajach, na przykład we Francji i w Niemczech, szczepienia przypominające przeciwko krztuścowi z użyciem szczepionki dTpa/dtpa są obowiązkowe dla pracowników placówek ochrony zdrowia.28 Niestety, nawet w krajach, w których szczepienia ochronne postrzegane są pozytywnie, na szczepienie przeciwko krztuścowi decyduje się niewielki odsetek personelu medycznego (np. w Stanach Zjednoczonych jedynie ok. 13%).[33]

Piśmiennictwo

1. Radzikowski A.: Szczepienia w rodzinie. Essentia Medica, 2005; 5 (21): 71–77
2. Nitsch-Osuch A., Dyk S., Gąsiewska A. i wsp.: Szczepienia ochronne u osób dorosłych – w opinii pacjentów i lekarzy. Family Medicine & Primary Care Review, 2008; 10 (3): 564–567
3. Nitsch-Osuch A., Wardyn K.: Indywidualny kalendarz szczepień osób dorosłych. Family Medicine & Primary Care Review, 2008; 10 (3): 987–991
4. Zieliński A., Borys B.: Problem nawrotu zachorowań na krztusiec. Przegl. Pediatr., 2002; 32 (1): 273–277
5. Giiris D., Strebel P.M., Bardenheier B.: Changing epidemiology of pertussis in the United States: increasing reported incidence among adolescents and adults, 1990–1996. Clin. Infect. Dis., 1999; 28: 1230–1237
6. Therre H., Baron S.: Pertussis immunisation in Europe – the situation in late 1999. Eurosurveillance, 2000; 5: 6–10
7. Schoenfeld S., Carney J.K., Hansen E.: Pertussis outbreak – Vermont, 1996. MMWR 1997; 46: 822–826
8. Chodorowska M., Kuklińska D.: Krztusiec u młodzieży i osób dorosłych. Przegl. Epidemiol., 2001; 55: 189–195
9. Zieliński A.: Krztusiec w Polsce w 2007 roku. Przegl. Epidemiol., 2009; 2 (63): 191–194
10. Cherry J.D.: Epidemiological, clinical and laboratory aspects of pertussis in adults. Clin. Infect. Dis., 1999; 28: S112–S117
11. Mink C .M., Cherry J.D., Christenson P.: A search for Bordetella pertussis nfection in university students. Clin. Infect. Dis., 1992; 14: 464–471
12. Deville J.G., Cherry J.D., Christenson P.: Frequency of unrecognized B. pertussis infection in adults. Clin. Infect. Dis., 1995; 21: 639–642
13. Gehanno J.F., Pestel-Caron M., Nouvellon M.: Nosocomial pertussis in healthcare workers from a pediatric emergency unit in France. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1999; 20: 549–552
14. Wright S.W., Decker M.D., Edwards K.M.: Incidence of pertussis infection in healthcare workers. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1999; 20: 120–123
15. Mertens P.L., Stals F.S., Schellekens J.F.: An epidemic of pertussis among elderly people in a religious institution in the N etherlands. Eur. J. C lin. Microbiol. Infect. Dis., 1999; 18: 242–247
16. Gregory D.: Pertussis: a disease affecting all ages. Am. Fam. Physician, 2006; 74 (3): 420–427
17. WHO meeting on case definition of pertussis, 1991 January 10–11, Geneva MIM/EPI/PERT/91.1.GENE VA:WORLD HEALTH ORGANI ZATION , 1991
18. Birkebek N .H., Kristiansen M., Seefeldt T .: Bordetella pertussis and chronic cough in adults. Clin. Infect. Dis., 1999; 29: 1239–1242
19. Postels-Multani S., Schmitt H.J., Wirsing von König C .H.: Symptoms and complication of pertussis in adults. Infection, 1995; 23: 139–142
20. Wood N .: Pertussis: Review of epidemiology, diagnosis, management and prevention. Pediatr. Resp. Rev., 2008; 9: 201–212
21. Rothstein E ., Edward K.: Health burden of pertussis in adolescents and adults. Pediatr. Infect. Dis., 2005; 24: 44–46
22. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dziennik Ustaw z 30 grudnia 2008 Nr 234 poz. 1570
23. Tiwari T ., Murphy T ., Moran J.: Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis. 2005 CDC Guidelines. MMWR, 2005; 54 (No RR-14): 1–15
24. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 1 kwietnia 2009 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na 2009 r. Dz.Urz.MZ.09.03.15 z dnia 10 kwietnia 2009 r.
25. Dulny G.: Krztusiec w Polsce. Przew. Lek., 2002; 3: 80–85
26. Wirsing K., Halperin S., Riffelmann M., Guiso N .: Pertussis of adults and infants. Lancet, 2002; 2: 74–78
27. Charakterystyka produktu leczniczego Boostrix. www.gsk.com.pl
28. Zepp F., Bernatowska E ., Guiso N. i wsp.: Consensus on pertussis booster vaccination in Europe (CO PE). Abstract, 27th Annual Meeting of the E uropean Society for Paediatric Infectious Diseases, ESPID, 2009, Brussels, Belgium
29. Bonmarin I ., Bouraoui L., Guiso N., Levy-Bruhl D.: Pertussis: data collection and vaccinal strategy. Med. Mal. Infect., 2009; 39: 271–277
30. Bonmarin I .: Pertussis surveillance in French hospitals: results from a 10 year period. Eurosurveillance, 2007; 12: E11–E12
31. Zalecenia Stałej Komisji ds. Szczepień przy Instytucie im. Roberta Kocha (STI KO). Epidemiologisches Bulletin, 2009; 30: 10–12
32. Recommended Adult Vaccination Schedule. United States; MMWR, 2009; 57
33. Goins W.P., Schaffer W., Edwards K.M., Talbot T .R.: Healthcare workers’ knowledge and attitudes about pertussis and pertussis vaccination. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2007; 28 (11): 1284–1289

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań