Skróty: ACIP – Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień, CDC – Amerykańskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób, DTPa – bezkomórkowa szczepionka przeciwko krztuścowi, PSO – program szczepień ochronnych, UE – Unia Europejska, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia
Krztusiec należy do często występujących chorób
zakaźnych. Według danych Światowej Organizacji
Zdrowia (World Health Organization – WHO) w ciągu ostatnich lat na świecie notowano rocznie
około 10 000 000 zachorowań na krztusiec.
Spośród tej liczby około 400 000 przypadków
kończy się zgonem, a 90% zgonów dotyczy rozwijających
się krajów Afryki, Ameryki Południowej i Azji.
[1] Krztusiec należy do 10 chorób zakaźnych
najczęściej powodujących zgon niemowląt
do 12. miesiąca życia.
Do końca lat 80. XX wieku była to choroba
głównie najmłodszych dzieci, zwłaszcza niemowląt.
Od tego czasu zaczęły się jednak rysować
zmiany w epidemiologii krztuśca – obserwuje się
ogólne zwiększenie zachorowalności i wzrastający
odsetek zachorowań wśród nastolatków i dorosłych.
Zmiany te zaczęły się uwidaczniać głównie w krajach rozwiniętych, o dużym odsetku zaszczepionych, w których działa skuteczny system nadzoru
epidemiologicznego i możliwe jest uchwycenie
zmian w epidemiologii chorób zakaźnych. Pojawiły
się wówczas opracowania pochodzące z różnych
krajów, w których problem ten wzbudził niepokój:
Japonii,
[2] Stanów Zjednoczonych,
[3] Francji,
[4]
Niemiec
[5] i Kanady.
[6] Podobny trend epidemiologiczny
zaznaczył się również w Polsce w połowie
lat 90. XX wieku – po znakomitej sytuacji
epidemiologicznej w latach 70., 80. i na początku
lat 90., kiedy notowano najmniejszą zapadalność na krztusiec, liczba zgłaszanych rocznie
przypadków zwiększyła się z kilkuset do kilku
tysięcy. Jednocześnie od połowy lat 90. obserwowano
zwiększenie liczby zachorowań w grupach
wiekowych powyżej 4 lat (ryc. 1).
Ryc. 1. Zmiana odsetka zachorowań na krztusiec w Polsce w poszczególnych grupach wiekowych w latach 1990–2007
Ten trend utrzymuje się w Polsce także po 2000
roku. Tak oto po około 30 latach intensywnych,
powszechnych szczepień przeciwko krztuścowi,
które przyniosły widoczne korzyści w postaci
poprawy sytuacji epidemiologicznej i kontroli
krztuśca (w tym redukcji umieralności), zachorowania
ponownie stały się problemem epidemiologicznym.
Obecnie w krajach rozwiniętych
– dysponujących nowoczesnymi szczepionkami i realizujących skuteczne programy powszechnych
szczepień ochronnych – krztusiec stanowi problem
zdrowotny w dwóch grupach populacyjnych: u najmłodszych niemowląt do 6. miesiąca życia i w populacji po 10. roku życia. Można przypuszczać,
że grupy te są najsłabiej uodpornione:
1) najmłodsze niemowlęta z powodu ograniczeń
Programu Szczepień Ochronnych (PSO) – szczepienie
pierwotne można rozpocząć od 6. tygodnia
życia, a zakończyć w 5.–6. miesiącu życia
2) dzieci starsze, młodzież i młodzi dorośli z powodu
stopniowego zmniejszania się poziomu ich
odporności.
Wśród możliwych przyczyn wzrostu zachorowalności
wymieniano między innymi zmniejszanie
się odporności wraz z upływem czasu od ostatniej dawki szczepionki lub zmianę w antygenowości
krążących w populacji szczepów B. pertussis wywołaną
mutacjami w genomie bakterii (p. niżej). Oba
poglądy mogą być słuszne, jak wykazały prowadzone w Polsce badania Gzyl i wsp.
[7] oraz Ślusarczyka i wsp.
[8] W drugiej z wymienionych prac wykazano,
że w grupie 8-latków – ówcześnie (2002 r.) badane
dzieci otrzymały ostatnią dawkę szczepionki
przeciwkrztuścowej 6 lat przed badaniem – swoiste
przeciwciała przeciwko antygenom
B. pertussis
wykryto ogółem u niespełna 50% badanych, a w grupie dziewczynek odsetek ten zmniejszył się
nawet do 27%. Wyniki cytowanych badań i pogarszająca
się sytuacja epidemiologiczna krztuśca
przyczyniły się do wprowadzenia do polskiego PSO w 2004 roku dodatkowej dawki przypominającej
szczepionki przeciwkrztuścowej (bezkomórkowej
– DTPa), podawanej dzieciom w 6. roku życia w ramach szczepień obowiązkowych. Podobnie
postępują także inne kraje Unii Europejskiej (UE), a także kraje nienależące do UE.
[9]
Po wprowadzeniu w Polsce dawki przypominającej
szczepionki DTPa w latach 2005 i 2006 zgłoszono odpowiednio 1925 i 1520 zachorowań
na krztusiec, a więc mniej niż w roku 2004,
kiedy zanotowano 2954 przypadki (ryc. 2). Jednak
ponowne zwiększenie liczby zgłoszonych zachorowań
nastąpiło w 2007 roku, gdy zarejestrowano 1987 przypadków krztuśca, i w 2008 roku – 2164
zachorowania (ryc. 2).
Ryc. 2. Liczba zachorowań na krztusiec zgłaszanych rocznie w Polsce w latach 1996–2008 (na podstawie meldunków epidemiologicznych Zakładu
Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie)
Ostatnie podsumowanie sytuacji krztuśca w Polsce dokonane w 2007 roku wskazuje10 na następujące
główne cechy epidemiologiczne:
1) ogólna zapadalność 5,2/100 000
2) największa zapadalność w grupie wiekowej
10–14 lat
3) największy odsetek zachorowań u osób w wieku
>15 lat
4) nierównomierny pod względem terytorialnym
rozkład liczby zgłoszonych przypadków:
a) w województwie podlaskim 769 zachorowań
(zapadalności 64,38/100 000)
b) w województwie zachodniopomorskim 2 zachorowania
(zapadalności 0,12/100 000).
Skutki zachorowania i powikłania
krztuśca u dorosłych
Badania kliniczne i epidemiologiczne wykonywane
od połowy lat 90. wykazały, że dorośli są ważnym
rezerwuarem
B. pertussis i przenoszą zakażenie
na innych, w tym na dzieci. Aoyama i wsp.
[2] w 1995 roku opublikowali wyniki badań prowadzonych w Japonii, które jednoznacznie wskazały,
że w 16% przypadków krztuśca wśród niemowląt do ukończenia 1. roku życia źródłem zakażenia
była osoba dorosła. W Stanach Zjednoczonych w badaniach dzieci chorych na krztusiec i ich
matek wykazano, że źródłem zakażenia niemowląt
mogą być matki z kaszlem utrzymującym się
>7 dni.
[11] Badania Wirsinga von Koniga i wsp.
[12]
wykonane na terenie Niemiec pozwoliły na wyciągnięcie
wniosku, że w 15% przypadków krztuśca u dzieci źródłem zakażenia byli ich rodzice lub
dziadkowie. W innych badaniach podobnie – źródłem
zakażenia dzieci w 2/3 przypadków były osoby w wieku >18 lat.
[11]
Osoba dorosła zakażona B. pertussis nie tylko
staje się ogniwem w łańcuchu epidemicznym
krztuśca. Zakażenie może prowadzić do poważnych
klinicznie następstw także u dorosłych.
Badania De Serres'a i wsp.
[13] wykazały, że krztusiec u starszych osób może przebiegać z powikłaniami
ze strony układu oddechowego. W badanej
grupie u 9 (17%) z 53 osób chorych na krztusiec w wieku >50 lat rozwinęło się zapalenie płuc. W grupie 75 osób w podeszłym wieku przebywających w domu opieki w Holandii, gdzie wystąpiła
epidemia krztuśca, 4 (5,3%) osoby zmarły wskutek
krwotoku wewnątrzczaszkowego.
[14] Narażeni
na zakażenie
B. pertussis są także pracownicy placówek
ochrony zdrowia. Badania Pascuala i wsp.
[15] w Stanach Zjednoczonych pozwoliły na rozpoznanie krztuśca u pracowników szpitali mających
kontakt z pacjentami na oddziałach.
Uzasadnienie szczepienia
przeciwko krztuścowi młodzieży i dorosłych
Opublikowane niedawno wyniki badań Mooi i wsp.,
[16] dotyczące polimorfizmu promotora genu
toksyny krztuścowej (ptxP) w różnych szczepach
B. pertussis, wykazały, że w krajach rozwiniętych
może następować ekspansja zmienionych
genetycznie szczepów produkujących większą
ilość toksyny krztuścowej. Autorzy stwierdzili,
że już w latach 50. XX wieku wśród szczepionych
wcześniej osób, które zachorowały na krztusiec w Holandii, często wykrywano te szczepy. Takiego
polimorfizmu genu ptxP nie stwierdzono natomiast w badaniach szczepów
B. pertussis z Senegalu,
gdzie powszechne szczepienia przeciwko krztuścowi
wprowadzono u niemowląt dopiero w 1987
roku.
[17] Mooi i wsp. sugerują, że prawdopodobnie
presja powszechnych szczepień wpływa na ewolucję i selekcję szczepów B. pertussis, produkujących
większą ilość toksyny krztuścowej, do której neutralizacji
konieczne jest większe stężenie swoistych
przeciwciał. Byłby to ewolucyjny mechanizm ułatwiający przeżycie drobnoustroju poprzez znalezienie
niszy ekologicznej – zakażanie osób wcześniej
szczepionych, lecz z obniżonym poziomem swoistej
odporności po upływie wielu lat od podania ostatniej
dawki szczepionki przeciwko krztuścowi.
Oprócz działań profilaktycznych, polegających
na podawaniu dawek przypominających szczepionki
małym dzieciom, wyprodukowano skojarzone
szczepionki przeciwkrztuścowe przeznaczone
do stosowania u nastolatków i dorosłych.
Szczepionki te są wzorowane na pediatrycznych
szczepionkach bezkomórkowych DTPa. Zasadnicza
różnica w ich składzie polega na zmniejszeniu
ilości komponentów antygenowych (bezkomórkowych)
B. pertussis, toksoidu błoniczego i/lub
toksoidu tężcowego (dTpa lub dtpa) w porównaniu
ze szczepionkami pediatrycznymi, które
można podawać dzieciom tylko do 7. roku życia.
Szczepionki dTpa/dtpa stosowane powszechnie
jako dawka przypominająca u nastolatków i dorosłych powinny spełnić podstawowe zadanie:
zmniejszyć zachorowalność na krztusiec wśród
osób szczepionych poprzez zwiększenie stężenia
swoistych przeciwciał w surowicy. Wiele cytowanych
powyżej publikacji wskazuje ponadto,
że źródłem zakażenia niemowląt – zwykle nieszczepionych
lub niekompletnie zaszczepionych
– są rodzice, starsze rodzeństwo i dziadkowie.
Szczepienie przypominające nastolatków i dorosłych
ma więc także do spełnienia inny, ważny z punktu widzenia zdrowia publicznego cel – wpłynąć
na zmniejszenie rezerwuaru
B. pertussis i przeciąć drogi szerzenia się zakażenia. Obecnie
jednak trudno ocenić przyszłą skuteczność takich
programów szczepień.
Strategie szczepień
przeciwkrztuścowych młodzieży i osób dorosłych
Szczepionki dTpa/dtpa przeznaczone dla młodzieży i dorosłych zarejestrowano w Stanach
Zjednoczonych w 2005 roku. Pod koniec 2006 roku
Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień
(Advisory Committee for Immunization Practices
– ACIP), działający przy amerykańskim Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (Centers for Disease
Control and Prevention – CDC) w Atlancie, opublikował
pierwsze zalecenia dotyczące stosowania
dTpa/dtpa u młodzieży18 i dorosłych19. Zamieszczono
je także w opublikowanym w 2009 roku w zalecanym w Stanach Zjednoczonych programie
szczepień ochronnych osób dorosłych. ACIP zaleca
jednorazową dawkę tego rodzaju szczepionki:
1) osobom dorosłym w wieku 19–64 lat
2) kobietom planującym ciążę lub tuż po urodzeniu
dziecka (w wyjątkowych sytuacjach kobietom w ciąży, po rozmowie z lekarzem)
3) osobom dorosłym mającym bliski kontakt z niemowlętami
<12. miesiąca życia lub spodziewającym
się takiego kontaktu
4) pracownikom placówek ochrony zdrowia kontaktującym
się z pacjentami w szpitalach i ambulatoriach.
Wydaje się, że w przyszłości będą rozważane
dwie strategie: idealna i możliwa do wykonania.
Strategia idealna polega na podawaniu dawek
przypominających szczepionki dTpa/dtpa wszystkim
osobom dorosłym co 10 lat zamiast szczepionki
Td (
wciąż czekamy na wyniki badań, które
potwierdzą bezpieczeństwo i skuteczność takiej
strategii – przyp. red.). Natomiast
strategie
możliwe obecnie do wykonania to szczepienie
wybranych grup populacyjnych:
1) młodzieży w okresie nauki w szkołach, przy
czym można rozważyć wprowadzenie drugiej
dawki przypominającej szczepienia przeciwkrztuścowego
(oprócz DTPa w wieku 6 lat),
na przykład w wieku 14 lat (szczepionką
dTpa/dtpa), podobnie jak w niektórych krajach
UE
2) dorosłych mających bliski kontakt z niemowlętami
(rodzice, dziadkowie, personel żłobków)
3) dorosłych w starszym wieku
4) pracowników placówek ochrony zdrowia (w Niemczech
od 2003 r., a we Francji od 2008 r. szczepienie
obowiązkowe).
Piśmiennictwo
1. World Health Organization (WHO) vaccine-preventable diseases: monitoring system.
2006 Global Summary (www.who.int/vaccines-documents)
2. Aoyama T., Harashima M., Nishimura K., Saito Y.: Outbreak of pertussis in highly immunized
adolescents and its secondary spread to their families. Acta Paediatr. Jpn., 1995;
37: 321–324
3. Güris D., Strebel P.M., Bardenheier B. i wsp.: Changing epidemiology of pertussis
in the United States: increasing reported incidence among adolescents and adults,
1990–1996. Clin. Infect. Dis., 1999; 28: 1230–1237
4. Baron S., Njamkepo E., Grimprel E. i wsp.: Epidemiology of pertussis in French hospitals
in 1993 and 1994: thirty years after a routine use of vaccination. Pediatr. Infect. Dis. J.,
1998; 17: 412–418
5. Schmitt-Grohé S., Cherry J.D., Heininger U. i wsp.: Pertussis in German adults. Clin. Infect.
Dis., 1995; 21: 860–866
6. Skowronski D.M., De Serres G., MacDonald D. i wsp.: The changing age and seasonal
profile of pertussis in Canada. J. Infect. Dis., 2002; 185: 1448–1453
7. Gzyl A., Augustynowicz E., Gniadek G. i wsp.: Sequence variation in pertussis S1 subunit
toxin and pertactin genes in Bordetella pertussis strains used for the whole-cell pertussis
vaccine produced in Poland since 1960: efficiency of the DTwP vaccine-induced immunity
against currently circulating B. pertussis isolates. Vaccine, 2004; 22: 2122–2128
8. Ślusarczyk J., Dulny G., Nowak K. i wsp.: Stan uodpornienia dzieci w wieku 6–8 lat
przeciw krztuścowi, tężcowi i błonicy. Przegl. Epidemiol., 2002; 56: 39–48
9. von König C.H., Halperin S., Riffelmann M., Guiso N.: Pertussis of adults and infants.
Lancet Infect. Dis., 2002; 2: 744–750
10. Zieliński A.: Krztusiec w Polsce w 2007 roku. Przegl. Epidemiol., 2009; 63: 191–193
11. Cherry J.: The epidemiology of pertussis: a comparison of the epidemiology of the disease
pertussis with the epidemiology of Bordetella pertussis infection. Pediatrics, 2003; 115:
1422–1427
12. Wirsing von König C.H., Postels-Multani S., Bogaerts H. i wsp.: Factors influencing
the spread of pertussis in households. Eur. J. Pediatr., 1998; 157: 391–394
13. De Serres G., Shadmani R., Duval B. i wsp.: Morbidity of pertussis in adolescents and
adults. J. Infect. Dis., 2000; 182: 174–179
14. Mertens P.L., Stals F.S., Schellekens J.F. i wsp.: An epidemic of pertussis among elderly
people in a religious institution in the Netherlands. Eur. J. Clin. Microb. Infect. Dis., 1999;
18: 242–247
15. Pascual F.B., McCall C.L., McMurtray A. i wsp.: Outbreak of pertussis among healthcare
workers in a hospital surgical unit. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2006; 27:
546–552
16. Mooi F.R., van Loo I.H., van Gent M. i wsp.: Bordetella pertussis strains with increased
toxin production associated with pertussis resurgence. Emerg. Infect. Dis., 2009; 15:
1206–1213
17. Préziosi M.P., Yam A., Wassilak S.G. i wsp.: Epidemiology of pertussis in a West African
community before and after introduction of a widespread vaccination program. Am.
J. Epidemiol., 2002; 155: 891–896
18. Broder K.R., Cortese M.M., Iskander J.K.: Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis
among adolescents: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis
vaccines recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2006; 55: 1–34
19. Kretsinger K., Broder K.R., Cortese M.M. i wsp.: Preventing tetanus, diphtheria, and
pertussis among adults: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular
pertussis vaccine recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) and recommendation of ACIP, supported by the Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee (HICPAC), for use of Tdap among health-care
personnel. MMWR Recomm. Rep., 2006; 55: 1–37