Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Sytuacja epidemiologiczna krztuśca, błonicy, tężca i poliomyelitis w Polsce, innych krajach Unii Europejskiej i na świecie – cz. 1

11.05.2010
Epidemiologia krztuśca i modyfikacja programów jego kontroli
prof. dr hab. med. Janusz Ślusarczyk, Zakład Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego


Skróty: ACIP – Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień, CDC – Amerykańskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób, DTPa – bezkomórkowa szczepionka przeciwko krztuścowi, PSO – program szczepień ochronnych, UE – Unia Europejska, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

Krztusiec należy do często występujących chorób zakaźnych. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) w ciągu ostatnich lat na świecie notowano rocznie około 10 000 000 zachorowań na krztusiec. Spośród tej liczby około 400 000 przypadków kończy się zgonem, a 90% zgonów dotyczy rozwijających się krajów Afryki, Ameryki Południowej i Azji.[1] Krztusiec należy do 10 chorób zakaźnych najczęściej powodujących zgon niemowląt do 12. miesiąca życia.

Do końca lat 80. XX wieku była to choroba głównie najmłodszych dzieci, zwłaszcza niemowląt. Od tego czasu zaczęły się jednak rysować zmiany w epidemiologii krztuśca – obserwuje się ogólne zwiększenie zachorowalności i wzrastający odsetek zachorowań wśród nastolatków i dorosłych. Zmiany te zaczęły się uwidaczniać głównie w krajach rozwiniętych, o dużym odsetku zaszczepionych, w których działa skuteczny system nadzoru epidemiologicznego i możliwe jest uchwycenie zmian w epidemiologii chorób zakaźnych. Pojawiły się wówczas opracowania pochodzące z różnych krajów, w których problem ten wzbudził niepokój: Japonii,[2] Stanów Zjednoczonych,[3] Francji,[4] Niemiec[5] i Kanady.[6] Podobny trend epidemiologiczny zaznaczył się również w Polsce w połowie lat 90. XX wieku – po znakomitej sytuacji epidemiologicznej w latach 70., 80. i na początku lat 90., kiedy notowano najmniejszą zapadalność na krztusiec, liczba zgłaszanych rocznie przypadków zwiększyła się z kilkuset do kilku tysięcy. Jednocześnie od połowy lat 90. obserwowano zwiększenie liczby zachorowań w grupach wiekowych powyżej 4 lat (ryc. 1).



Ryc. 1. Zmiana odsetka zachorowań na krztusiec w Polsce w poszczególnych grupach wiekowych w latach 1990–2007

Ten trend utrzymuje się w Polsce także po 2000 roku. Tak oto po około 30 latach intensywnych, powszechnych szczepień przeciwko krztuścowi, które przyniosły widoczne korzyści w postaci poprawy sytuacji epidemiologicznej i kontroli krztuśca (w tym redukcji umieralności), zachorowania ponownie stały się problemem epidemiologicznym. Obecnie w krajach rozwiniętych – dysponujących nowoczesnymi szczepionkami i realizujących skuteczne programy powszechnych szczepień ochronnych – krztusiec stanowi problem zdrowotny w dwóch grupach populacyjnych: u najmłodszych niemowląt do 6. miesiąca życia i w populacji po 10. roku życia. Można przypuszczać, że grupy te są najsłabiej uodpornione:
1) najmłodsze niemowlęta z powodu ograniczeń Programu Szczepień Ochronnych (PSO) – szczepienie pierwotne można rozpocząć od 6. tygodnia życia, a zakończyć w 5.–6. miesiącu życia
2) dzieci starsze, młodzież i młodzi dorośli z powodu stopniowego zmniejszania się poziomu ich odporności.

Wśród możliwych przyczyn wzrostu zachorowalności wymieniano między innymi zmniejszanie się odporności wraz z upływem czasu od ostatniej dawki szczepionki lub zmianę w antygenowości krążących w populacji szczepów B. pertussis wywołaną mutacjami w genomie bakterii (p. niżej). Oba poglądy mogą być słuszne, jak wykazały prowadzone w Polsce badania Gzyl i wsp.[7] oraz Ślusarczyka i wsp.[8] W drugiej z wymienionych prac wykazano, że w grupie 8-latków – ówcześnie (2002 r.) badane dzieci otrzymały ostatnią dawkę szczepionki przeciwkrztuścowej 6 lat przed badaniem – swoiste przeciwciała przeciwko antygenom B. pertussis wykryto ogółem u niespełna 50% badanych, a w grupie dziewczynek odsetek ten zmniejszył się nawet do 27%. Wyniki cytowanych badań i pogarszająca się sytuacja epidemiologiczna krztuśca przyczyniły się do wprowadzenia do polskiego PSO w 2004 roku dodatkowej dawki przypominającej szczepionki przeciwkrztuścowej (bezkomórkowej – DTPa), podawanej dzieciom w 6. roku życia w ramach szczepień obowiązkowych. Podobnie postępują także inne kraje Unii Europejskiej (UE), a także kraje nienależące do UE.[9]

Po wprowadzeniu w Polsce dawki przypominającej szczepionki DTPa w latach 2005 i 2006 zgłoszono odpowiednio 1925 i 1520 zachorowań na krztusiec, a więc mniej niż w roku 2004, kiedy zanotowano 2954 przypadki (ryc. 2). Jednak ponowne zwiększenie liczby zgłoszonych zachorowań nastąpiło w 2007 roku, gdy zarejestrowano 1987 przypadków krztuśca, i w 2008 roku – 2164 zachorowania (ryc. 2).



Ryc. 2. Liczba zachorowań na krztusiec zgłaszanych rocznie w Polsce w latach 1996–2008 (na podstawie meldunków epidemiologicznych Zakładu Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie)

Ostatnie podsumowanie sytuacji krztuśca w Polsce dokonane w 2007 roku wskazuje10 na następujące główne cechy epidemiologiczne:
1) ogólna zapadalność 5,2/100 000
2) największa zapadalność w grupie wiekowej 10–14 lat
3) największy odsetek zachorowań u osób w wieku >15 lat
4) nierównomierny pod względem terytorialnym rozkład liczby zgłoszonych przypadków:
a) w województwie podlaskim 769 zachorowań (zapadalności 64,38/100 000)
b) w województwie zachodniopomorskim 2 zachorowania (zapadalności 0,12/100 000).

Skutki zachorowania i powikłania krztuśca u dorosłych

Badania kliniczne i epidemiologiczne wykonywane od połowy lat 90. wykazały, że dorośli są ważnym rezerwuarem B. pertussis i przenoszą zakażenie na innych, w tym na dzieci. Aoyama i wsp.[2] w 1995 roku opublikowali wyniki badań prowadzonych w Japonii, które jednoznacznie wskazały, że w 16% przypadków krztuśca wśród niemowląt do ukończenia 1. roku życia źródłem zakażenia była osoba dorosła. W Stanach Zjednoczonych w badaniach dzieci chorych na krztusiec i ich matek wykazano, że źródłem zakażenia niemowląt mogą być matki z kaszlem utrzymującym się >7 dni.[11] Badania Wirsinga von Koniga i wsp.[12] wykonane na terenie Niemiec pozwoliły na wyciągnięcie wniosku, że w 15% przypadków krztuśca u dzieci źródłem zakażenia byli ich rodzice lub dziadkowie. W innych badaniach podobnie – źródłem zakażenia dzieci w 2/3 przypadków były osoby w wieku >18 lat.[11]

Osoba dorosła zakażona B. pertussis nie tylko staje się ogniwem w łańcuchu epidemicznym krztuśca. Zakażenie może prowadzić do poważnych klinicznie następstw także u dorosłych. Badania De Serres'a i wsp.[13] wykazały, że krztusiec u starszych osób może przebiegać z powikłaniami ze strony układu oddechowego. W badanej grupie u 9 (17%) z 53 osób chorych na krztusiec w wieku >50 lat rozwinęło się zapalenie płuc. W grupie 75 osób w podeszłym wieku przebywających w domu opieki w Holandii, gdzie wystąpiła epidemia krztuśca, 4 (5,3%) osoby zmarły wskutek krwotoku wewnątrzczaszkowego.[14] Narażeni na zakażenie B. pertussis są także pracownicy placówek ochrony zdrowia. Badania Pascuala i wsp.[15] w Stanach Zjednoczonych pozwoliły na rozpoznanie krztuśca u pracowników szpitali mających kontakt z pacjentami na oddziałach.

Uzasadnienie szczepienia przeciwko krztuścowi młodzieży i dorosłych

Opublikowane niedawno wyniki badań Mooi i wsp.,[16] dotyczące polimorfizmu promotora genu toksyny krztuścowej (ptxP) w różnych szczepach B. pertussis, wykazały, że w krajach rozwiniętych może następować ekspansja zmienionych genetycznie szczepów produkujących większą ilość toksyny krztuścowej. Autorzy stwierdzili, że już w latach 50. XX wieku wśród szczepionych wcześniej osób, które zachorowały na krztusiec w Holandii, często wykrywano te szczepy. Takiego polimorfizmu genu ptxP nie stwierdzono natomiast w badaniach szczepów B. pertussis z Senegalu, gdzie powszechne szczepienia przeciwko krztuścowi wprowadzono u niemowląt dopiero w 1987 roku.[17] Mooi i wsp. sugerują, że prawdopodobnie presja powszechnych szczepień wpływa na ewolucję i selekcję szczepów B. pertussis, produkujących większą ilość toksyny krztuścowej, do której neutralizacji konieczne jest większe stężenie swoistych przeciwciał. Byłby to ewolucyjny mechanizm ułatwiający przeżycie drobnoustroju poprzez znalezienie niszy ekologicznej – zakażanie osób wcześniej szczepionych, lecz z obniżonym poziomem swoistej odporności po upływie wielu lat od podania ostatniej dawki szczepionki przeciwko krztuścowi.

Oprócz działań profilaktycznych, polegających na podawaniu dawek przypominających szczepionki małym dzieciom, wyprodukowano skojarzone szczepionki przeciwkrztuścowe przeznaczone do stosowania u nastolatków i dorosłych. Szczepionki te są wzorowane na pediatrycznych szczepionkach bezkomórkowych DTPa. Zasadnicza różnica w ich składzie polega na zmniejszeniu ilości komponentów antygenowych (bezkomórkowych) B. pertussis, toksoidu błoniczego i/lub toksoidu tężcowego (dTpa lub dtpa) w porównaniu ze szczepionkami pediatrycznymi, które można podawać dzieciom tylko do 7. roku życia.
Szczepionki dTpa/dtpa stosowane powszechnie jako dawka przypominająca u nastolatków i dorosłych powinny spełnić podstawowe zadanie: zmniejszyć zachorowalność na krztusiec wśród osób szczepionych poprzez zwiększenie stężenia swoistych przeciwciał w surowicy. Wiele cytowanych powyżej publikacji wskazuje ponadto, że źródłem zakażenia niemowląt – zwykle nieszczepionych lub niekompletnie zaszczepionych – są rodzice, starsze rodzeństwo i dziadkowie. Szczepienie przypominające nastolatków i dorosłych ma więc także do spełnienia inny, ważny z punktu widzenia zdrowia publicznego cel – wpłynąć na zmniejszenie rezerwuaru B. pertussis i przeciąć drogi szerzenia się zakażenia. Obecnie jednak trudno ocenić przyszłą skuteczność takich programów szczepień.

Strategie szczepień przeciwkrztuścowych młodzieży i osób dorosłych

Szczepionki dTpa/dtpa przeznaczone dla młodzieży i dorosłych zarejestrowano w Stanach Zjednoczonych w 2005 roku. Pod koniec 2006 roku Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień (Advisory Committee for Immunization Practices – ACIP), działający przy amerykańskim Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) w Atlancie, opublikował pierwsze zalecenia dotyczące stosowania dTpa/dtpa u młodzieży18 i dorosłych19. Zamieszczono je także w opublikowanym w 2009 roku w zalecanym w Stanach Zjednoczonych programie szczepień ochronnych osób dorosłych. ACIP zaleca jednorazową dawkę tego rodzaju szczepionki:
1) osobom dorosłym w wieku 19–64 lat
2) kobietom planującym ciążę lub tuż po urodzeniu dziecka (w wyjątkowych sytuacjach kobietom w ciąży, po rozmowie z lekarzem)
3) osobom dorosłym mającym bliski kontakt z niemowlętami <12. miesiąca życia lub spodziewającym się takiego kontaktu
4) pracownikom placówek ochrony zdrowia kontaktującym się z pacjentami w szpitalach i ambulatoriach.


Wydaje się, że w przyszłości będą rozważane dwie strategie: idealna i możliwa do wykonania. Strategia idealna polega na podawaniu dawek przypominających szczepionki dTpa/dtpa wszystkim osobom dorosłym co 10 lat zamiast szczepionki Td (wciąż czekamy na wyniki badań, które potwierdzą bezpieczeństwo i skuteczność takiej strategii – przyp. red.). Natomiast strategie możliwe obecnie do wykonania to szczepienie wybranych grup populacyjnych:
1) młodzieży w okresie nauki w szkołach, przy czym można rozważyć wprowadzenie drugiej dawki przypominającej szczepienia przeciwkrztuścowego (oprócz DTPa w wieku 6 lat), na przykład w wieku 14 lat (szczepionką dTpa/dtpa), podobnie jak w niektórych krajach UE
2) dorosłych mających bliski kontakt z niemowlętami (rodzice, dziadkowie, personel żłobków)
3) dorosłych w starszym wieku
4) pracowników placówek ochrony zdrowia (w Niemczech od 2003 r., a we Francji od 2008 r. szczepienie obowiązkowe).

Piśmiennictwo


1. World Health Organization (WHO) vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2006 Global Summary (www.who.int/vaccines-documents)
2. Aoyama T., Harashima M., Nishimura K., Saito Y.: Outbreak of pertussis in highly immunized adolescents and its secondary spread to their families. Acta Paediatr. Jpn., 1995; 37: 321–324
3. Güris D., Strebel P.M., Bardenheier B. i wsp.: Changing epidemiology of pertussis in the United States: increasing reported incidence among adolescents and adults, 1990–1996. Clin. Infect. Dis., 1999; 28: 1230–1237
4. Baron S., Njamkepo E., Grimprel E. i wsp.: Epidemiology of pertussis in French hospitals in 1993 and 1994: thirty years after a routine use of vaccination. Pediatr. Infect. Dis. J., 1998; 17: 412–418
5. Schmitt-Grohé S., Cherry J.D., Heininger U. i wsp.: Pertussis in German adults. Clin. Infect. Dis., 1995; 21: 860–866
6. Skowronski D.M., De Serres G., MacDonald D. i wsp.: The changing age and seasonal profile of pertussis in Canada. J. Infect. Dis., 2002; 185: 1448–1453
7. Gzyl A., Augustynowicz E., Gniadek G. i wsp.: Sequence variation in pertussis S1 subunit toxin and pertactin genes in Bordetella pertussis strains used for the whole-cell pertussis vaccine produced in Poland since 1960: efficiency of the DTwP vaccine-induced immunity against currently circulating B. pertussis isolates. Vaccine, 2004; 22: 2122–2128
8. Ślusarczyk J., Dulny G., Nowak K. i wsp.: Stan uodpornienia dzieci w wieku 6–8 lat przeciw krztuścowi, tężcowi i błonicy. Przegl. Epidemiol., 2002; 56: 39–48
9. von König C.H., Halperin S., Riffelmann M., Guiso N.: Pertussis of adults and infants. Lancet Infect. Dis., 2002; 2: 744–750
10. Zieliński A.: Krztusiec w Polsce w 2007 roku. Przegl. Epidemiol., 2009; 63: 191–193
11. Cherry J.: The epidemiology of pertussis: a comparison of the epidemiology of the disease pertussis with the epidemiology of Bordetella pertussis infection. Pediatrics, 2003; 115: 1422–1427
12. Wirsing von König C.H., Postels-Multani S., Bogaerts H. i wsp.: Factors influencing the spread of pertussis in households. Eur. J. Pediatr., 1998; 157: 391–394
13. De Serres G., Shadmani R., Duval B. i wsp.: Morbidity of pertussis in adolescents and adults. J. Infect. Dis., 2000; 182: 174–179
14. Mertens P.L., Stals F.S., Schellekens J.F. i wsp.: An epidemic of pertussis among elderly people in a religious institution in the Netherlands. Eur. J. Clin. Microb. Infect. Dis., 1999; 18: 242–247
15. Pascual F.B., McCall C.L., McMurtray A. i wsp.: Outbreak of pertussis among healthcare workers in a hospital surgical unit. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2006; 27: 546–552
16. Mooi F.R., van Loo I.H., van Gent M. i wsp.: Bordetella pertussis strains with increased toxin production associated with pertussis resurgence. Emerg. Infect. Dis., 2009; 15: 1206–1213
17. Préziosi M.P., Yam A., Wassilak S.G. i wsp.: Epidemiology of pertussis in a West African community before and after introduction of a widespread vaccination program. Am. J. Epidemiol., 2002; 155: 891–896
18. Broder K.R., Cortese M.M., Iskander J.K.: Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adolescents: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccines recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2006; 55: 1–34
19. Kretsinger K., Broder K.R., Cortese M.M. i wsp.: Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adults: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and recommendation of ACIP, supported by the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), for use of Tdap among health-care personnel. MMWR Recomm. Rep., 2006; 55: 1–37

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 20–21 września 2019 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Warszawa – 11–12 października 2019 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Przegląd badań