Skróty: CDC – Amerykańskie Centrum Kontroli i Prevencji Chorób, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko polio, OPV – doustna szczepionka przeciwko polio, OUN – ośrodkowy układ nerwowy, PSO – Program Szczepień Ochronnych, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia, VAPP – wiotkie porażenia po szczepieniu przeciwko polio
Poliomyelitis (syn. polio, choroba Heinego i Medina, nagminne porażenie dziecięce, zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego) to wirusowa choroba zakaźna, która rozwija się głównie u dzieci do 5. roku życia. Przyczynę zachorowania stanowi zakażenie wirusem polio, należącym do podgrupy enterowirusów w rodzinie Picornaviridae. Występują trzy typy serologiczne (podtypy) wirusa polio: typ 1, 2 lub 3. W okresie przed wprowadzeniem szczepionek przeciwko polio niemal wszystkie epidemie choroby wywoływał typ 1; w przypadkach zachorowań sporadycznych izolowano z różną częstością wszystkie trzy typy wirusa.[1] Rezerwuarem wirusa jest człowiek chory lub zakażony bezobjawowo. Wirus jest wydalany z przewodu pokarmowego zakażonych osób z kałem, a zakażenie szerzy się drogą fekalno-oralną, przeważnie przez skażoną żywność lub wodę. Zakaźny wirus może się także znajdować w wydzielinie z dróg oddechowych i z gardła, możliwe jest więc zakażenie przez bezpośredni kontakt usta–usta z zakażoną osobą.[2] Z jamy ustnej wirus przenosi się do dalszych odcinków przewodu pokarmowego; replikacja następuje w tkance limfoidalnej gardła i w kępkach Peyera jelita cienkiego.[1] Następnie z krwią wirus wnika do narządów układu limfatycznego i ośrodkowego układu nerwowego (OUN).
Najczęściej okres wylęgania wynosi 6–20 dni, ale może się wahać w zakresie 5–35 dni. Zakażenie może przebiegać bezobjawowo lub skąpoobjawowo, a klinicznie przyjmuje postać nieporażenną lub porażenną.
Co najmniej 95% przypadków zakażeń wirusami polio przebiega bez objawów klinicznych lub z objawami nietypowymi.1,2 Początkowo pojawiają się objawy zwiastunowe. Stwierdza się gorączkę, ból głowy, objawy grypopodobne, wymioty i inne zaburzenia ze strony układu pokarmowego (np. biegunka), które znikają po kilku dniach. W około 1–2% przypadków występują przemijające objawy zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych: sztywność karku, kręgosłupa oraz sztywność i ból kończyn dolnych, które nie pozostawiają porażeń. Porażenia występują w <1% przypadków zakażeń, są nieodwracalne i zwykle obejmują kończyny dolne. Objawy neurologiczne wiążą się z uszkodzeniem neuronów w OUN, zwłaszcza z uszkodzeniem neuronów motorycznych. Śmiertelność w przebiegu porażennej postaci poliomyelitis wynosi 2–5% u dzieci i 15–30% u dorosłych. Zgon w postaci porażennej zakażenia wirusem polio następuje w wyniku unieruchomienia mięśni oddechowych.[3] Zachorowań o takim przebiegu obecnie nie spotyka się w praktyce klinicznej w krajach rozwiniętych, które wcześnie wprowadziły programy powszechnych szczepień przeciwko polio.
Do połowy XX wieku, przed opracowaniem szczepionek, zakażenia wirusem polio były rozpowszechnione na całym świecie. W Stanach Zjednoczonych w 1952 roku w przebiegu choroby zanotowano ponad 21 000 przypadków porażeń wiotkich.[3] Szybkie zmniejszanie się liczby zachorowań zaczęto notować już po wprowadzeniu szczepionki inaktywowanej opracowanej przez Jonasa Salka (inactivated polio vaccine – IPV) w 1955 roku, a następnie "żywej" szczepionki doustnej opracowanej przez Alberta Sabina (oral polio vaccine – OPV). W 1988 roku Światowe Zgromadzenie Zdrowia przyjęło rezolucję o konieczności eradykacji wirusa polio na świecie. Opracowano nowy program Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) – Global Polio Eradication Initiative – który realizowano we współpracy z UNICEF, Rotary International oraz Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) w Stanach Zjednoczonych. Według obliczeń na świecie dochodziło wówczas do 350 000 zachorowań w 125 krajach. Liczba ta zmniejszyła się do 1997 przypadków w 2006 roku, a w 2008 roku zachorowania na polio występowały endemicznie tylko w 4 krajach: Afganistanie, Indiach, Nigerii i Pakistanie (ryc.).[5] W 2009 roku w krajach endemicznych zanotowano łącznie 1247 przypadków poliomyelitis, natomiast w krajach nieendemicznych – 350 zachorowań.6
Ryc. Aktualne (wrzesień 2008) występowanie dzikiego wirusa polio na świecie (na podstawie 4. pozycji piśmiennictwa)
Na szybką poprawę sytuacji epidemiologicznej polio na świecie przede wszystkim wpłynęły powszechne, skuteczne szczepienia ochronne. W trzech regionach świata WHO ogłosiła już eradykację polio: w 1994 roku w regionie Ameryk (36 krajów), w 2000 roku w regionie Zachodniego Pacyfiku (37 krajów) i w czerwcu 2002 roku w regionie europejskim (51 krajów). W tych regionach nie notuje się obecnie zakażeń dzikimi szczepami wirusa polio. W krajach stosujących szczepionkę OPV mogą natomiast występować sporadyczne przypadki zakażeń szczepionkowymi wirusami polio i kliniczne przypadki ostrych, wiotkich porażeń po szczepieniu (vaccine-associated paralytic polio – VAPP). Ryzyko wystąpienia takich zakażeń ocenia się na 1/2,4 miliona dawek OPV. W latach 1980–1998 w Stanach Zjednoczonych zanotowano 144 przypadki VAPP.[2] W celu eliminacji ryzyka VAPP w krajach, w których nie występowały zachorowania wywołane dzikim wirusem, całkowicie zrezygnowano ze szczepionki OPV; w całym cyklu szczepień stosuje się wyłącznie szczepionkę IPV.
W Stanach Zjednoczonych zaprzestano podawania OPV 1 stycznia 2000 roku i nie jest ona dostępna na terytorium całego kraju. Obecne plany strategiczne WHO dotyczące eradykacji polio (Global Action Plan III – Post-eradication, Post-OPV Era) obejmują działania zapobiegające ponownemu wprowadzeniu wirusów polio do populacji, w których naturalne zakażenia już nie występują.[6] Obecnie czynna profilaktyka poliomyelitis w ramach Programu Szczepień Ochronnych (PSO) w rozwiniętych krajach świata polega na szczepieniu czterema dawkami szczepionki IPV w pierwszych dwóch latach życia dziecka i ewentualnym podaniu dawki przypominającej IPV osobom dorosłym należącym do grup ryzyka zakażenia.
Według obecnie obowiązującego w Polsce PSO szczepienie trzema dawkami IPV jest obowiązkowe u dzieci w wieku 3.–4. misiąca życia, 5.–6. i 16.–18., natomiast czwartą, przypominającą dawkę podaje się w 6. roku życia w postaci szczepionki OPV. Choć większość osób dorosłych została zaszczepiona przeciwko polio w dzieciństwie, CDC zaleca podanie dawki przypominającej IPV osobom należącym do grup o zwiększonym ryzyku. Obejmują one przede wszystkim:
1) osoby podróżujące do regionów endemicznego występowania polio (ryc., tab.)
2) pracowników laboratoriów, w których mogą się znajdować próbki materiałów do badań zawierające wirusy polio
3) pracowników placówek ochrony zdrowia, którzy mają kontakt lub mogą mieć kontakt z pacjentami zakażonymi wirusami polio.
Tabela. Lista krajów, w których występują endemiczne zachorowania na polio lub w ciągu minionych 24 miesięcy pojawiły się zawleczone przypadki choroby (dające początek epidemii)
| Afganistan, Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Czad, Demokratyczna Republika Konga, Etiopia, Ghana, Gwinea, Indie, Kamerun, Kenia, Liberia, Mali, Mauretania,
Nepal, Niger, Nigeria, Pakistan, Republika Środkowoafrykańska, Senegal, Sierra Leone, Somalia, Sudan, Togo, Uganda, Wybrzeże Kości Słoniowej
na podstawie opracowań CDC i WHO (6. i 7. pozycja piśmiennictwa) |
Osoby dorosłe z tych grup – jeśli nigdy nie były szczepione przeciwko polio – powinny otrzymać pełne szczepienie podstawowe, obejmujące trzy dawki szczepionki IPV: drugą dawkę podaje się 1–2 miesięcy po pierwszej, a trzecią 6–12 miesięcy po drugiej dawce. Osoby zaszczepione wcześniej tylko jedną dawką lub dwiema dawkami szczepionki przeciwko polio powinny otrzymać dawki brakujące do kompletnego cyklu szczepienia podstawowego (odpowiednio jedną lub dwie dawki) niezależnie od czasu, jaki upłynął od ostatniego szczepienia.
Szczepionka IPV skutecznie wzbudza swoistą odporność poszczepienną. Po podaniu dwóch dawek IPV przeciwciała przeciwko wszystkim trzem typom wirusa wykrywa się w surowicy u 90% osób szczepionych, a po trzeciej dawce – co najmniej u 99% osób. OPV wzbudza odporność przeciwko trzem typom wirusa u 50% szczepionych jedną dawką i u 95% osób szczepionych trzema dawkami.[2]
We wszystkich krajach, w których nastąpiła eradykacja polio, podstawowe postępowanie (ujęte w strategii WHO globalnej eradykacji polio) polega na utrzymywaniu dużego odsetka zaszczepionej populacji w celu zapobiegania nawrotom zakażeń.[8] Jeśli bowiem odsetek ten jest mały, łatwo dochodzi do zawleczenia wirusa polio i szerzenia się zakażenia w nieuodpornionej populacji. W latach 2003–2005 taki "import" wirusa obserwowano w 25 krajach, w których uprzednio nie notowano zachorowań na polio (ryc.).
29 kwietnia 2010 roku opublikowano wspólne doniesienie WHO i European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) potwierdzające w dniu 23 kwietnia 2010 roku wykrycie przypadków zakażeń dzikim wirusem polio w Tadżykistanie, gdzie w kwietniu zanotowano gwałtowne zwiększenie liczby porażeń wiotkich.[9]
Dotychczas rocznie notowano tam 35–40 zachorowań. Natomiast w tym roku zgłoszono już 171 przypadków – głównie w rejonach graniczących z Afganistanem i Uzbekistanem – 12 chorych zmarło, a u 32 potwierdzono laboratoryjnie zakażenie dzikim wirusem polio typu 1. Porażenie wiotkie stwierdzono u dzieci i młodzieży, przy czym 136 (80%) zachorowań dotyczyło dzieci do 5. roku życia. Wyniki sekwencjonowania genomu izolatów wirusa wskazują na bliskie podobieństwo do dzikiego wirusa polio pochodzącego ze stanu Uttar Pradesh w Indiach.[9]
W krajach występowania dzikiego wirusa polio przeprowadza się także dodatkowe szczepienia, najczęściej mające na celu uodpornienie trudno dostępnych grup etnicznych. Dodatkowe szczepienia osób podróżujących wprowadziła ponadto Arabia Saudyjska: wszyscy pielgrzymi udający do Mekki na święto Hajj otrzymują jedną dawkę OPV po przyjeździe, niezależnie od kraju pochodzenia i wcześniej przebytych szczepień.[10] Należy jednak zaznaczyć, że w niektórych krajach rozwijających się, które stosują szczepionkę OPV u dzieci, problem stanowi narażenie na zakażenie wirusami szczepionkowymi nieuodpornionych rodziców dziecka.
Piśmiennictwo
1. Kidd D., Wiliams A.J., Howard R.S.: Poliomyelitis. Postgr. Med. J., 1996; 72: 641–647
2. Centers for Disease Control and Prevention: Poliomyelitis. 2007 (www.cdc.gov)
3. Desselberger U., Minor P.: Enterovirus infections. W: Oxford textbook of medicine. 4th Ed. Oxford University Press, 2003
4. Mohamed A.J., Ndumbe P., Hall A. i wsp.: Independent evaluation of major barriers to interrupting poliovirus transmission. WHO, 20 October 2009 (www.who.int)
5. WHO Fact Sheet Nr. 114, 2008 (www.who.int/mediacentre/factsheets/fs114)
6. Centers for Disease Control and Prevention: Wild poliovirus weekly update (global polio eradication initiative), 3 February 2010 (www.polioeradication.org)
7. World Health Organization, International Travel and Health: Countries reporting wild polio virus cases in the last 6 months (as of 1 September 2009)
8. World Health Organization (WHO) 2003: Global polio eradication strategic plan 2004–2008 (www.polioeradication.org)
9. WHO, ECDC: Outbreak of poliomyelitis in Tajikistan in 2010: risk for importation and impact on polio surveillance in Europe? Eurosurveillance, 2010: 17 (www.eurosurveillance. org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19558 [data cyt. 29.04.2010])
10. World Health Organization (WHO). Health conditions for travelers to Saudi Arabia for the pilgrimage to Mecca (Hajj). Wkly Epidemiol. Rec., 2007; 82: 385–388
