Epidemiologia
Jedynym rezerwuarem wirusa zapalenia wątroby typu A (HAV) jest człowiek. Zakażenie HAV jest na całym świecie
przyczyną ~1,4 mln przypadków ostrego WZW rocznie.
Do krajów o wysokiej endemiczności (>90% serododatniej
populacji w wieku <10 lat) należą kraje Azji Południowej
oraz Afryki Środkowej i Południowej o złych warunkach
sanitarnych. Regiony o pośredniej endemiczności (≥50%
serododatniej populacji <15 lat) to Azja Środkowa, Ameryka
Łacińska, Afryka Północna i Bliski Wschód. Niską
endemiczność (≥50% serododatniej populacji <30 lat rejestruje
się w Azji Wschodniej i Południowo-Wschodniej,
na Karaibach oraz w Europie Środkowej i Wschodniej.
Występują zachorowania sporadyczne i grupowe (spowodowane
skażoną żywnością). W Europie przeciwciała anty-HAV w klasie IgG (co świadczy o przebytym zakażeniu
HAV) stwierdza się u 7% dzieci do 15. rż. i u 70%
osób po 20. rż. (w Skandynawii u 15% populacji ogólnej).
Ryzyko zakażenia w środowisku chorego wynosi 15–20%.
Polska od lat 80. XX w. do 2017 r. należała do obszaru o niskiej endemiczności; z początkiem XXI w. zapadalność
wynosiła 0,09–1,7 (śr. 0,4)/100 000 osób (np. w 2016 r. rozpoznano
35 przypadków). Chorowały przede wszystkim
osoby podróżujące do obszarów o wysokiej endemiczności
(najczęściej do Egiptu). W 2017 r. nastąpił gwałtowny,
85-krotny wzrost zapadalności: do końca 2017 r. rozpoznano
3072 przypadki, a do połowy czerwca 2018 r. – 812 (zapadalność 2,11/100 000 osób). Zwiększoną zapadalność
odnotowano także w innych krajach rozwiniętych (w tym w Europie, Ameryce Północnej i Australii).
Etiologia i patogeneza
HAV jest wirusem RNA z rodziny Picornaviridae (tab. 1.). Zakażenie następuje najczęściej na drodze pokarmowej, możliwe jest również zakażenie podczas kontaktu seksualnego (zwłaszcza analnego) oraz (bardzo rzadko) przez skażone igły u narkomanów. HAV jest wydalany z kałem przez 1–2 tyg. przed wystąpieniem i ~1 tydz. po wystąpieniu objawów klinicznych. Wiremia występuje w okresie wylęgania choroby i do 30 dni fazy ostrej. W okresie początkowym choroba jest prawdopodobnie skutkiem niszczenia hepatocytów w wyniku efektu cytopatycznego wirusa, a następnie odpowiedzi komórkowej (limfocyty T i NK) na jego antygeny.
Tabela 1. Cechy biologiczne, epidemiologiczne i kliniczne głównych wirusów hepatotropowych | |||||
---|---|---|---|---|---|
Cecha | A | B | C | D | E |
średnica wirionu (nm) | 27 | 42 | 40–100 | 36 | 27–34 |
kwas nukleinowy | RNA | DNA | RNA | RNA | RNA |
okres wylęgania: | |||||
zakres (dni) | 15–49 | 28–160 | 15–160 | 21–140 | 15–65 |
średnio (dni) | 30 | 70–80 | 50 | 35? | 40 |
wirus w kale | tak | nie | nie | nie | tak |
zakażenie fekalno-oralne | tak | nie | nie | nie | tak |
zakażenie przez krew, kontakt seksualny | rzadko | tak | tak | tak | tak (krew, HEV 3) |
zakażenie okołoporodowe | nie | tak | tak | tak | nie |
zakażenia wertykalne (przez łożysko) | nie | tak | tak? | tak | nie |
zakażenia rodzinne | tak | tak | tak? | tak | tak |
nosicielstwo (przewlekłe) | nie | tak | tak | tak | tak (HEV 3) |
ryzyko: | |||||
przewlekłego zapalenia wątroby | nie | tak | tak | tak | tak (HEV 3) |
marskości wątroby | nie | tak | tak | tak | nie |
pierwotnego raka wątroby | nie | tak | tak | nie? | nie |
szczepionka | tak | tak | nie | taka | tak (Chiny) |
występowanie w Polsce | takb | takb | takb | tak | tak/niec |
a Szczepienia anty-HBV są jednocześnie szczepieniami anty-HDV. b występowanie częste c udowodnione zawleczenie z Azji; brak badań nad występowaniem zakażeń HEV 3 i HEV 4 |
Czynniki ryzyka:
1) bliski kontakt z chorym (zwłaszcza wspólne mieszkanie)
2) kontakt domowy lub zawodowy z dziećmi uczęszczającymi
do żłobka lub przedszkola
3) podróż do kraju endemicznego występowania HAV
(np. basen Morza Śródziemnego, kraje Europy Wschodniej i Rosja, kraje rozwijające się)
4) spożywanie owoców morza, zwłaszcza skorupiaków i surowych ostryg
5) seksualne kontakty analne (szczególnie MSM)
6) usuwanie odpadów komunalnych i płynnych nieczystości
oraz konserwacja służących do tego urządzeń.
Obraz kliniczny
W zależności od dominujących objawów wyróżnia się
postaci:
1) bezżółtaczkową (najczęstsza)
2) z żółtaczką
3) cholestatyczną.
Choroba często przebiega bezobjawowo lub subklinicznie.
Objawy podmiotowe są zmienne; najczęściej występują:
męczliwość, nudności, wymioty, ból brzucha, mięśni i stawów,
a w postaci cholestatycznej – świąd skóry. W okresie
prodromalnym może się pojawić nieznaczne powiększenie
wątroby, a w postaciach z żółtaczką ściemnienie moczu i rozjaśnienie stolca.
Przebieg naturalny
Objawy ostre ustępują po kilku dniach. Zwiększona aktywność aminotransferaz utrzymuje się przeciętnie przez 3–4 tyg. Zdarzają się nawroty do 3. mies. od pierwszego epizodu. U chorych z żółtaczką choroba trwa średnio 6 tyg. i rzadko przekracza 3 mies. (postacie cholestatyczne). HAV nie wywołuje przewlekłego zapalenia wątroby.
Rozpoznanie
Badania pomocnicze
1. Identyfikacja czynnika etiologicznego
W ostrej fazie zakażenia w surowicy pojawiają się przeciwciała
anty-HAV klasy IgM (mogą się utrzymywać
do 4–6 mies.), zastępowane stopniowo przez anty-HAV
klasy IgG (pozostają do końca życia).
2. Inne badania laboratoryjne
Zarówno w postaciach objawowych, jak i bezobjawowych
różnego stopnia zwiększenie aktywności ALT i AST (z przewagą
ALT). Postać żółtaczkowa przebiega najczęściej bez
cholestazy, z hiperbilirubinemią mieszaną (zwiększenie
stężenia bilirubiny wolnej i sprzężonej). W postaci cholestatycznej
dodatkowo występuje zwiększenie aktywności
ALP i GGT. Wydłużenie PT o >5 s sugeruje rozwijającą
się ostrą niewydolność wątroby.
3. Badanie morfologiczne
Biopsja wątroby zazwyczaj nie jest konieczna do rozpoznania
ostrego WZW – z wyjątkiem przypadków wątpliwych.
Ostre WZW charakteryzuje się uogólnionym zwyrodnieniem
balonowatym i kwasochłonnym hepatocytów
(zwłaszcza wokół żył środkowych, a także śródzrazikowo),
martwicą hepatocytów wokół żył środkowych z odczynem
zapalnym z komórek jednojądrowych, licznych makrofagów
oraz nielicznych granulocytów w obrębie całego zrazika.
Kryteria rozpoznania
Ze względu na możliwość występowania postaci bezobjawowych
oraz podobny obraz kliniczny WZW niezależnie
od etiologii, jedynym kryterium diagnostycznym
jest stwierdzenie przeciwciał anty-HAV w klasie IgM w surowicy (lub RNA HAV, jednak to badanie nie jest
dostępne rutynowo w praktyce klinicznej). Jest to zawsze
dowód świeżego zakażenia, niezależnie od aktywności
aminotransferaz w surowicy.
W związku ze wzrostem częstości występowania ostrego
WZW typu A w Polsce oraz możliwym bezobjawowym
przebiegiem tego zakażenia konieczne jest oznaczenie
przeciwciał anty-HAV w klasie IgM i IgG u osób z przypadkowo
wykrytą zwiększoną aktywnością aminotransferaz.
Jeżeli stwierdza się tylko przeciwciała w klasie IgG,
szczególnie przy zwiększonej aktywności ALT, konieczne
jest powtórzenie oznaczenia po miesiącu. Zmniejszanie się
stężenia przeciwciał może świadczyć o późnym okresie
zakażenia (w fazie rezolucji, już po zaniku anty-HAV
IgM). Kolejne oznaczenie anty-HAV IgG powinno się wykonać
po upływie kolejnego miesiąca.
Rozpoznanie różnicowe
1) ostre zapalenie wątroby lub zaostrzenie zapalenia
przewlekłego o innej etiologii infekcyjnej (wirusowej,
bakteryjnej [leptospiroza, listerioza, bruceloza, tularemia,
bartoneloza, gruźlica])
2) toksyczne uszkodzenie wątroby, takie jak: polekowe,
alkoholowe, zatrucie muchomorem sromotnikowym
3) kamica przewodu żółciowego wspólnego
4) marskość wątroby
5) autoimmunologiczne zapalenie wątroby
6) niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby
7) choroba Wilsona
8) ostre niedokrwienie wątroby (np. w wyniku wstrząsu)
9) ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych
10) przerzuty nowotworowe do wątroby
Leczenie
Nie ma leczenia przyczynowego, a objawowe stosuje się w przypadkach o cięższym przebiegu lub z powikłaniami, w których konieczna może być także hospitalizacja. Celem leczenia jest utrzymanie odpowiedniego stanu odżywienia i nawodnienia.
Leczenie niefarmakologiczne
1. Odpoczynek
Ograniczenie aktywności fizycznej w okresie ostrym i przez
miesiąc wczesnej rekonwalescencji. W razie nasilonego uczucia
zmęczenia – leżenie w łóżku w okresie ostrym.
2. Dieta i leczenie płynami
Dieta odpowiednia do zapotrzebowania energetycznego
(dla dorosłych 8400 kJ/d, tj. 2000 kcal/d): 70% łatwo
przyswajalne węglowodany, 10–20% tłuszcze i 10% białka,
ze stopniowym rozszerzaniem zgodnie z indywidualną
tolerancją. Powrót do zwykłej diety w ciągu pół roku. W razie nasilonych wymiotów i pojawienia się objawów
odwodnienia konieczne nawadnianie i żywienie przez
zgłębnik (dożołądkowy lub dojelitowy) lub pozajelitowe.
Zakaz spożywania alkoholu przez pół roku, a znaczne
ograniczenie do roku.
3. Unikanie niektórych leków
W okresie ostrym i rekonwalescencji należy unikać leków
metabolizowanych w wątrobie lub wywołujących cholestazę.
Leczenie farmakologiczne
Nie ma swoistego leczenia przeciwwirusowego.
W razie nasilonego świądu w przebiegu uporczywej
cholestazy można spróbować podawać cholestyraminę
(8–16 g/d w 3–4 porcjach p.o.) lub kwas ursodeoksycholowy
(UDCA, 15 mg/kg/d w 2–3 dawkach podzielonych p.o.).
Skuteczności cholestyraminy nie udowodniono jednak w badaniach z randomizacją, a wyniki badań nad UDCA w świądzie towarzyszącym innym chorobom wątroby z cholestazą
nie są jednoznaczne.
Monitorowanie
W okresie ostrym choroby kontrola co tydzień obejmująca ocenę kliniczną (w tym w kierunku objawów encefalopatii) i oznaczanie PT w celu wczesnego rozpoznania rozwijającej się ostrej niewydolności wątroby. Kontrola kliniczna, aktywności aminotransferaz i – jeśli to konieczne – stężenia bilirubiny w surowicy co miesiąc, do czasu normalizacji.
Powikłania
Bardzo rzadko (~0,2% przypadków), częściej u osób po 50. rż. i z przewlekłą chorobą wątroby na innym tle, występuje nadostre lub piorunujące zapalenie (ostra niewydolność wątroby). Rzadko zdarza się również uszkodzenie nerek przez kompleksy immunologiczne, a przy predyspozycji genetycznej zakażenie HAV może wyzwolić autoimmunologiczne zapalenie wątroby.
Sytuacje szczególne
Choroba może mieć cięższy przebieg u osób po 50. rż., z przewlekłą chorobą wątroby i niedożywionych.
Nie ma wpływu na przebieg ciąży i nie jest przeciwwskazaniem
do karmienia piersią, choć można rozważyć
podanie niemowlęciu naturalnej immunoglobuliny ludzkiej.
Rokowanie
Rokowanie jest dobre, choć przebieg może być przedłużony do kilku miesięcy, z nawrotami. Śmiertelność szacuje się na 0,14%. Ryzyko zgonu, najczęściej z powodu nadostrego lub piorunującego zapalenia (ostrej niewydolności wątroby), u chorych po 40 rż. jest jednak 20-krotnie większe niż u młodszych pacjentów.
Wpływ na aktywność życiową
W ciągu tygodnia po wystąpieniu objawów klinicznych chory nie powinien przygotowywać posiłków dla innych i powinien się powstrzymać od kontaktów seksualnych. W niepowikłanym WZW typu A pełny powrót do normalnej aktywności życiowej i pracy następuje w czasie <6 mies.
Zapobieganie
Metody swoiste
Szczepienie ochronne i immunoprofilaktyka bierna – p. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych. W Polsce szczepionych jest <40 000 osób rocznie (dane z 2012 r.) z tendencją malejącą, co może doprowadzić do wzrostu częstości zachorowań. W związku ze wzrostem zapadalności w 2017 r. należy informować o zaleceniu szczepienia osób z kontaktu z zakażonymi, jak również mężczyzn odbywających stosunki seksualne z mężczyznami (MSM).
Metody nieswoiste
1. Utrzymywanie wysokiego standardu higieny – ma
podstawowe znaczenie. Szczególne ważne jest staranne
mycie rąk po pobycie poza domem i po skorzystaniu z publicznych sanitariatów.
2. Obowiązek zgłaszania do PSSE: tak.