Na czym polega strategia kokonowa w profilaktyce krztuśca?

Na czym polega strategia kokonowa w profilaktyce krztuśca i jaka jest jej skuteczność?

Tzw. strategia kokonowa polega na zaszczepieniu osób z najbliższego otoczenia pacjenta, który jest podatny na ciężkie zachorowanie na chorobę zakaźną, ale którego z przyczyn medycznych (przeciwwskazania) nie można zaszczepić lub skuteczność szczepienia będzie u niego niewystarczająca (np. z powodu immunosupresji). W profilaktyce krztuśca taka sytuacja w praktyce ma najczęściej miejsce w przypadku osób mających bliski kontakt z noworodkami i niemowlętami w pierwszych kilku miesiącach życia (tzn. do czasu ukończenia pierwotnego szczepienia DTP u dziecka). Rzadziej dotyczy natomiast niemowląt i dzieci z przeciwwskazaniami do szczepienia przeciwko krztuścowi albo niezaszczepionych przez rodziców z tzw. przyczyn filozoficznych (nieufność wobec szczepień).

Głównym celem wszystkich strategii kontroli krztuśca jest maksymalna redukcja zachorowań u noworodków i niemowląt (zwłaszcza w pierwszych kilku miesiącach życia) ze względu na najpoważniejsze konsekwencje krztuśca w tym wieku i dużą śmiertelność. Wyniki badań wykazują, że źródłem zakażenia noworodka i niemowlęcia najczęściej jest jego matka, a w następnej kolejności ojciec. Nieco rzadziej niemowlęta zarażają się od starszego rodzeństwa lub innych bliskich krewnych (dziadkowie).

W praktyce strategia kokonowa sprowadza się do podania dawki przypominającej szczepionki dTpa obojgu rodzicom niezaszczepionego dziecka, jego dziadkom (lub innym opiekunom) oraz zaszczepienia zgodnie z PSO jego starszego rodzeństwa. Na tej samej zasadzie dawki przypominające dTpa zaleca się personelowi placówek medycznych, który ma kontakt z noworodkami i niemowlętami, a także personelowi innych placówek zajmujących się dziećmi w tym wieku. Większość tych wskazań znalazła odzwierciedlenie w PSO.

Strategia kokonowa jest w profilaktyce krztuśca tylko dodatkową metodą, która może jedynie wspomagać inne, znacznie skuteczniejsze metody walki z krztuścem. Nie powinna ich natomiast zastępować. Zwłaszcza, że opublikowano niewiele badań klinicznych dotyczących jej skuteczności w profilaktyce krztuśca (ich jakość jest względnie niska), a jej wdrożenie w praktyce jest bardzo trudne (np. rodzice nie zgłaszają się na szczepienie mimo wcześniejszej deklaracji w szpitalu po urodzeniu się dziecka, albo zgłasza się tylko matka, albo lekarz nie ma okazji na rozmowę z rodzicami o tej profilaktyce w odpowiednim czasie).

Szczepienia przypominające dTpa nastolatków (jako element programu powszechnego szczepienia podstawowego i przypominającego młodszych dzieci) są tylko częściowo skuteczne w zmniejszeniu wskaźników hospitalizacji niemowląt z powodu krztuśca.

Z kolei wyniki badań oceniających skuteczność rzeczywistą szczepienia rodziców po urodzeniu się dziecka są sprzeczne. W jednym z nich skuteczność dTpa w zapobieganiu zachorowaniom na krztusiec u niemowląt <5. miesiąca życia w Australii oceniono na 51% (95% CI: 10–73), jeśli szczepionkę podano obojgu rodzicom (optymalnie co najmniej 4 tyg. przed możliwą ekspozycją dziecka na zachorowanie). Szczepienie samej matki lub ojca, nawet w ciągu 2 dni po urodzeniu się dziecka, nie było natomiast skuteczne. Wyniki te potwierdziło kolejne badanie przeprowadzone w Australii podczas epidemii krztuśca, którym objęto niemowlęta do 12. miesiąca życia (skuteczność 64%). Z kolei w innym badaniu australijskim szczepienie rodziców dTpa w okresie 4 tygodni po urodzeniu się dziecka nie wpłynęło na zapadalność na krztusiec wśród niemowląt do 6. miesiąca życia.

Szczepienie dTpa w III trymestrze ciąży jest znacznie skuteczniejsze niż szczepienie matki po urodzeniu dziecka (p. Jakie są korzyści ze szczepienia ciężarnych przeciwko krztuścowi?). Skuteczność rzeczywistą szczepionki dTpa podanej między 27. a 36. tygodniem ciąży w zapobieganiu zachorowaniom na krztusiec u niemowlęcia zaszczepionej kobiety, w porównaniu z jej szczepieniem po porodzie, oszacowano na 85% (95% CI: 33–98) w pierwszych 2 miesiącach życia dziecka oraz na 72% (95% CI: 30–89) w pierwszych 3 miesiącach życia.

Oceniając efektywność kosztową, stwierdzono, że przy takim samym koszcie programów szczepień dzięki szczepieniu kobiet ciężarnych można zyskać więcej lat życia skorygowanych o jakość życia (QALY), niż szczepiąc matki dTpa po porodzie (396 vs 143 QALY) lub realizując strategię kokonową (396 vs 253 QALY).