Jak rozmawiać o szczepieniach nastolatków?

Uwaga: film nie przedstawia wszystkich zagadnień, jakie powinny być uwzględnione przy rozmowie z rodzicami o szczepieniach nastolatków. Należy zapoznać się z uzupełniającym komentarzem dr med. Ilony Małeckiej.

Skróty: dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa), HPV – wirus brodawczaka ludzkiego, KZM – zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze, MenACW-135Y – skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy A, C, W-135, Y, MenC – skoniugowaną szczepionka przeciwko meningokokom grupy C, Td – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wizyty w gabinecie lekarskim w okresie nastoletnim nie są już tak częste jak w pierwszych latach życia dziecka. Tym bardziej, każda z nich powinna być pretekstem do rozmowy o szczepieniach i to nie tylko tych obowiązkowych, ale i zalecanych. Panel zalecanych, a więc odpłatnych szczepień dla nastolatków, obejmuje szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (dTpa), przeciwko meningokokom, grypie, HPV i ospie wietrznej (tylko u dzieci, które jej nie przechorowały). W szczególnych sytuacjach należy jeszcze dodać szczepienie przeciwko WZW typu A i zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze.

Rozmowę z rodzicami i dzieckiem należy zacząć od sprawdzenia, czy:

• pacjent otrzymał kompletne schematy szczepień podstawowych oraz odpowiednią liczbę dawek przypominających szczepień obowiązkowych,
• w dzieciństwie pacjent otrzymał jakiekolwiek szczepionki zalecane (jakie, kiedy?),
• u pacjenta obserwowano niepożądane odczyny poszczepienne (NOP).

Bardzo istotne znaczenie ma także analiza dotychczasowego wywiadu chorobowego. Proces kwalifikacji do szczepień w tym okresie życia nie odbiega od ogólnie przyjętych zasad, ale pewne choroby przewlekłe (dziecko z grupy ryzyka) skłaniają do poszerzania panelu szczepień.

Przed kwalifikacją do szczepienia należy pamiętać o możliwości złagodzenia bólu związanego z zabiegiem poprzez nałożenie na miejsce wkłucia znieczulającego kremu Emla (ok. 60 minut przed zabiegiem).

Preferowaną okolicą do podania szczepionek jest tylno-boczna powierzchnia mięśnia naramiennego. W przypadku większej liczby szczepień w trakcie jednej wizyty może to być też przednio-boczna powierzchnia uda.

Realizacja Programu Szczepień Ochronnych (PSO) u nastolatków sprowadza się głównie do uzupełniania kolejnych dawek przypominających szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi preparatem Td w 14. i 19. roku życia. Równocześnie zaleca się wprowadzenie w miejsce jednej z tych dawek szczepionki dTpa, czyli z dodatkową dawką przypominającą przeciwko krztuścowi (komponenta bezkomórkowa). Takie postępowanie nie tylko pozwala wzmocnić odporność indywidualną, ale także jest istotnym elementem realizacji strategii kokonu. Poprzez zmniejszenie liczby chorych ograniczamy źródło zakażenia, co jest szczególnie ważne dla niemowląt, u których przebieg kliniczny krztuśca jest najcięższy.

Profilaktyka zakażeń meningokokowych u nastolatków jest bardzo uzasadniona. Dane epidemiologiczne w Polsce wskazują na wyraźną dominację grupy serologicznej C w populacji polskich nastolatków. Profilaktykę może realizować pojedynczą skoniugowaną szczepionką przeciwko grupie C lub 4-walentną, skoniugowaną szczepionką przeciwko grupom A, C, W-135 i Y. Zastosowanie szczepionki 4-walentnej należy rozważyć zwłaszcza przed wyjazdem w rejony endemiczne poszczególnych grup serologicznych (np. wyjazdy uczniów do Stanów Zjednoczonych, wyjazdy turystyczne na Bliski Wschód i do Afryki Subsaharyjskiej – przyp. red.). Niezależnie od wybranego preparatu, schemat szczepień obejmuje podanie 1 dawki szczepionki. Aktualnie nie przewiduje się podawania dawek przypominających.

W okresie poprzedzającym sezon zachorowań na grypę należy poinformować rodziców o możliwości uodpornienia nastoletniego dziecka przeciwko grypie. Szczepienie to jest szczególnie wskazane dla nastolatków obciążonych dodatkowymi chorobami przewlekłymi oraz mających bliski kontakt z osobami, u których szczepienie przeciwko grypie jest przeciwwskazane (tzw. strategia kokonu). Zgodnie ze schematem szczepień, nastolatkom podaje się jedną dawkę szczepionki przeciwko grypie, także przy szczepieniu pierwszorazowym.

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej należy bezwzględnie zlecić w przypadku ujemnego wywiadu w kierunku wcześniejszego przechorowania ospy. Ospa wietrzna u nastolatków i w okresie dorosłości charakteryzuje się cięższym przebiegiem klinicznym i większym ryzykiem powikłań. Bardzo istotne jest również zaszczepienie wszystkich kobiet, które planują zajście w ciążę i nie chorowały jeszcze na ospę wietrzną. Kontakt nieuodpornionej kobiety z wirusem ospy wietrznej w czasie ciąży może doprowadzić do wystąpienia zespołu ospy wietrznej wrodzonej lub ciężkiego przebiegu ospy u płodu i noworodka. Schemat szczepień u nastolatków obejmuje podanie 2 dawek z co najmniej 6-tygodniowym (optymalnie 6–12-tygodniowym – przyp. red.) odstępem. Szczepienia przeciwko ospie wietrznej wprowadza się także w ramach tzw. strategii kokonu. Wykonuje się je u osób, które nie chorowały na ospę wietrzną i pozostają w otoczeniu pacjenta, który w danym okresie nie może być szczepiony. Zgodnie z zapisami w części IB PSO, u dzieci do 12. roku życia w powyższej sytuacji szczepienie to wykonuje się bezpłatnie. U osób >12. roku życia szczepienie to należy traktować jako zalecane, czyli odpłatne, nie należy jednak z niego rezygnować.

W okresie nastoletnim, a nawet jeszcze wcześniej (np. w 10. rż. przy kwalifikacji do podania drugiej dawki szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce), należy poinformować o możliwości zastosowania profilaktyki czynnej wobec zakażeń HPV. Dostępne preparaty zapobiegają zakażeniom HPV w obrębie szyjki macicy, które w głównej mierze odpowiadają za rozwój zmian przedrakowych i raka szyjki macicy. Zapobiegając więc zakażeniom wirusowym, zapobiegamy pośrednio także rozwojowi nowotworu. Obserwowany w badaniach efekt kliniczny szczepień przeciwko HPV dotyczy zmniejszenia zapadalności na raka szyjki macicy bez względu na typ HPV oraz zmniejszenia liczby zabiegów inwazyjnych w obrębie szyjki macicy, także bez względu na zakażenie HPV i typ HPV. Większość obowiązujących na świecie zaleceń zakłada szczepienie dziewcząt w wieku 11–12 lat. Dotychczas zebrane dane wskazują bowiem, że niezależnie od rodzaju szczepionki, skuteczność tej metody profilaktyki jest największa właśnie u nastolatek. Należy jednak bezwzględnie przypomnieć pamiętać, że szczepienie nie zwalnia z wykonywania cyklicznie badań cytologicznych w późniejszym wieku.

Szczepionki 4-walentne, które zawierają antygeny HPV typu 6 i 11, dodatkowo dają ochronę przed zmianami o łagodnym charakterze określanym jako kłykciny kończyste.

Do szczepień, o których należy pamiętać zwłaszcza przed sezonem wiosenno-letnim, należy szczepienie przeciwko WZW typu A. Schemat szczepienia przewiduje podanie 2 dawek – pierwszą najlepiej jest podać jeszcze w okresie zimowym, a drugą dawkę 6–12 miesięcy później. Szczepienie zaleca się szczególnie osobom planującym podróż do krajów o dużej i pośredniej endemiczności WZW typu A (np. państw basenu Morza Śródziemnego). Uodpornienie wobec kleszczowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu także należy rozpocząć w miesiącach zimowych, jeszcze przed sezonem aktywności kleszczy. W tym okresie podajemy 2 pierwsze dawki szczepienia w odstępie 4 tygodni. W przypadku późnego rozpoczęcia szczepień i przed wyjazdem w rejony endemiczne odstęp między pierwszą a drugą dawką można skrócić do 2 tygodni. Ostatnią dawkę należy podać po 5–12 miesiącach.

Po podaniu szczepionki dziecko powinno pozostać pod obserwacją jeszcze przez około 30 minut w związku z ryzykiem wystąpienia niepożądanych reakcji poszczepiennych. Zalecenie to dotyczy wszystkich szczepień. Reakcja anafilaktyczna po podaniu szczepionki stanowi trwałe przeciwwskazanie do jej podania. Omdlenie natomiast traktujemy jako przejściową dysfunkcję, która nie stanowi przeciwwskazania do dalszych szczepień. Zaleca się jedynie podanie kolejnych dawek w pozycji leżącej, aby zapobiegać potencjalnym urazom (np. głowy).

Pamiętajmy także, że nastolatek może być szczepiony bez obecności rodzica, przedstawiciela ustawowego czy opiekuna faktycznego, pod warunkiem że:

• wymienione osoby zostaną powiadomione o fakcie szczepienia dziecka
• lekarz otrzyma pisemną zgodę wymienionych osób na wykonanie szczepienia
• lekarz zgromadzi niezbędne informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka (identyfikacja przeciwwskazań do szczepień).