Podstawowe zasady wykonywania szczepień ochronnych

Zalecane miejsca, drogi czy dawki podania każdej szczepionki ustala się na podstawie badań klinicznych, doświadczeń i wiedzy teoretycznej. Technika i warunki wykonywania szczepień są istotne dla uzyskania właściwych rezultatów profilaktyki: wytworzenia prawidłowej odpowiedzi immunologicznej organizmu, optymalnej skuteczności klinicznej ochrony poszczepiennej oraz minimalizacji ryzyka niepożądanych odczynów poszczepiennych.

Szczepionki, w zależności od wskazań producenta, podawane są: domięśniowo, podskórnie, śródskórnie, donosowo (obecnie takie preparaty nie są dostępne w Polsce) i doustnie. Na ogół sposób podawania ustala się podczas badań klinicznych poprzedzających rejestrację szczepionki, co jest związane z dążeniem do zapewnienia jej maksymalnej skuteczności i bezpieczeństwa. Wybór drogi podania szczepionki jest także uzależniony od jej składu (np. zawartości adiuwantów, odczynu itp.). Szczepionkę należy podać w miejscu zapewniającym wytworzenie odporności, w którym ryzyko uszkodzenia tkanek, nerwów i naczyń jest minimalne. W każdym przypadku o wyborze miejsca i drogi podania szczepionki decydują wskazania producenta szczepionki zawarte w charakterystyce produktu (ulotce informacyjnej producenta).

Podstawowe zasady i technikę szczepienia zilustrowano na filmie.

Podstawowe zasady

Jak dotąd nie uzyskano szczepionki całkowicie pozbawionej ryzyka działań niepożądanych i w 100% skutecznej. Prawidłowo wykonane szczepienie, poprzedzone właściwym lekarskim badaniem kwalifikacyjnym, zwiększa jego bezpieczeństwo oraz pozwala uzyskać większą skuteczność. Kwalifikacja lekarska do szczepienia dotyczy konkretnej szczepionki (preparatu) i jest ważna przez 24 godziny, dlatego na skierowaniu do punktu szczepień należy wpisać datę i godzinę badania oraz nazwę preparatu, który można zastosować.

Przygotowanie do zabiegu

Punkty szczepień muszą być wyposażone w zestaw reanimacyjny, w skład którego wchodzą również leki umożliwiające natychmiastową i skuteczną pomoc.

Przed przystąpieniem do szczepienia należy poinformować rodziców, że ich obecność zwiększa poczucie bezpieczeństwa dziecka i pozwala mu szybciej zapomnieć o tym przykrym przeżyciu. Zależnie od wieku dziecka, stanu jego zdrowia, wielkości masy mięśniowej i indywidualnych upodobań trzeba wybrać optymalną metodę postępowania w łagodzeniu bólu (p. dalej) i odwracaniu uwagi dziecka od samego zabiegu oraz odpowiednie miejsce podania szczepionki (p. dalej).

Podczas szczepienia rodzice powinni trzymać małe dziecko na rękach lub posadzić je na kolanach. Dzieci w wieku szkolnym, młodzież i dorosłych należy szczepić w pozycji siedzącej lub leżącej (ze względu na bezpieczeństwo w razie omdlenia; p. dalej).

Nie zaleca się ogrzewania szczepionki po wyjęciu z lodówki, a przed jej podaniem, ponieważ nie zmniejsza to doznań bólowych pacjenta, a nie wiadomo, jak takie ocieplenie wpływa na immunogenność preparatu.

Należy przestrzegać zasad aseptyki i antyseptyki, pamiętać o: myciu i odkażaniu rąk, włożeniu rękawiczek (choć ich użycie nie jest obligatoryjne), prawidłowym korzystaniu ze strzykawek i igieł, odkażaniu miejsc szczepienia, stosowaniu jałowych gazików i zabezpieczeniu miejsca wkłucia jałowym opatrunkiem.

Podawanie kilku szczepionek podczas wizyty

Podając więcej niż jedną szczepionkę w czasie jednej wizyty, nie należy preparatów mieszać w jednej strzykawce; wyjątek stanowią te preparaty, które mają oficjalnie zarejestrowaną taką możliwość (informacja taka jest zamieszczona w charakterystyce produktu leczniczego i ulotce producenta). Jeśli szczepisz dziecko kilkoma preparatami w trakcie jednej wizyty, wstrzykuj każdy z nich w różne okolice. U starszych dzieci i osób dorosłych szczepionki można podać, jeśli to konieczne, w ten sam mięsień naramienny w dwóch wstrzyknięciach (używając różnych igieł) w odstępie 25–50 mm.

Metody redukcji bólu

1) Interwencje medyczne i technika szczepień:

• stosowanie najmniej bolesnych szczepionek spośród dostępnych na rynku
• szczepienie dziecka w pozycji siedzącej na kolanach rodzica lub opiekuna
• ucisk w miejscu wstrzyknięcia po szczepieniu
• podawanie najbardziej bolesnej szczepionki jako ostatniej podczas jednej wizyty, w trakcie której dziecko otrzymuje co najmniej dwie szczepionki
• stosowanie szybkich aplikacji domięśniowych bez aspirowania

2) Interwencje psychologiczne:

• odwracanie uwagi dziecka od zabiegu i czynności wykonywanych przez pielęgniarkę (np. oglądanie bajki w telewizorze, granie na grze komputerowej, dmuchanie balona, baniek mydlanych lub wiatraczka)
• karmienie piersią (lub mlekiem modyfikowanym) lub podanie słodkiego, stężonego roztworu (sacharozy, glukozy) w trakcie szczepienia – stymulacja ośrodka nagrody

3) Działania farmakologiczne – znieczulenie miejscowe poprzez aplikację przed szczepieniem na skórę preparatu znieczulającego (EMLA w postaci kremu) w miejscu szczepienia i/lub podanie ibuprofenu lub paracetamolu w razie dokuczliwego bólu po szczepieniu (leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych nie należy podawać profilaktycznie, ponieważ mogą osłabiać immunogenność niektórych szczepionek).

Powyższe interwencje w miarę możliwości technicznych można łączyć.

Dokumentacja

Zawsze pamiętaj o odnotowaniu faktu podania szczepionki w karcie uodpornienia, w dokumentacji lekarskiej ochronnych i w książeczce szczepień. Każdemu szczepieniu powinna towarzyszyć następująca informacja:

• data szczepienia
• nazwa szczepionki
• producent
• numer serii
• miejsce i droga podania – choć nie jest to informacja obowiązkowa, bardzo się przydaje w przypadku nasilonych miejscowych odczynów poszczepiennych
• nazwisko osoby zlecającej szczepienie (kwalifikującej do szczepienia) i osoby wykonującej zabieg.

Niezbędny sprzęt

1) odpowiednia igła do wstrzyknięcia – dobór igły do szczepienia drogą domięśniową przedstawiono w tabeli; do szczepienia podskórnie używa się igły o średnicy 0,5–0,6 mm (25G lub 23G) i długości 16 mm. Niektóre szczepionki są sprzedawane w postaci ampułkostrzykawki z wtopioną igłą, do innych producenci dołączają osobne igły, ale ich parametry nie zawsze są zgodne z podanymi powyżej zaleceniami;

2) zlecona szczepionka – każdą szczepionkę przed podaniem należy sprawdzić czy jest nadal aktualna (data ważności), czy opakowanie nie jest uszkodzone, czy jej wygląd przed i po przygotowaniu do podania jest zgodny z opisem producenta. W razie niezgodności preparatu nie wolno podawać;

3) preparat antyseptyczny w aerozolu do dezynfekcji skóry lub gotowe saszetki: z gazikiem jałowym nasączonym 70% alkoholem izopropylowym;

4) suche, jałowe gaziki do dezynfekcji skóry pacjenta i ampułek, fiolek (pojedynczo pakowane);

5) niejałowe rękawice lateksowe pudrowane/bezpudrowe jednorazowego użytku w dobranym rozmiarze. Wskazane są także rękawice syntetyczne przydatne w przypadku uczulenia personelu lub pacjenta na lateks;

6) pojemnik na ostre przedmioty (zużyte igły);

7) pojemnik (miska nerkowata, worek czerwony) na zużyty sprzęt – zakaźne odpady medyczne.

W każdej placówce, w której wykonuje się wstrzyknięcia, musi znajdować się zestaw przeciwwstrząsowy oraz reanimacyjny. Jest to szczególnie istotne w przypadku wykonywania testów uczuleniowych.

Przeciwwskazania

Zmiany patologiczne na skórze (osutka [wysypka], znamiona, blizny) oraz stan zapalny i ropny w miejscu wstrzyknięcia, zwłóknienie w tkance mięśniowej i/lub podskórnej w miejscu wstrzyknięcia. Skaza krwotoczna lub leczenie przeciwzakrzepowe - patrz: Sytuacje szczególne.

Powikłania i błędy

1) Zakażenie spowodowane niesterylnym wstrzyknięciem (ropień w miejscu podania szczepionki, posocznica, objawy wstrząsu, a nawet zgon) bądź zakażenie przenoszona przez krew (wirusowe zapalenie wątroby, HIV); powstaje w następstwie:

• powtórnego użycia igły lub strzykawki
• korzystanie z igieł i/lub strzykawek wielorazowego użytku lub niedostatecznie wysterylizowanych
• zanieczyszczenia szczepionki lub rozpuszczalnika.

2) Ropień w miejscu podania szczepionki, nieskuteczność szczepienia lub negatywny efekt omyłkowo podanego leku (np. insuliny, oksytocyny czy środków zwiotczających mięśnie); powstaje w następstwie:

• nieodpowiedniego wymieszania szczepionki
• zastosowania niewłaściwego rozpuszczalnika
• podania leku zamiast szczepionki lub rozpuszczalnika
• ponownego podania wadliwej szczepionki podczas kolejnej wizyty.

3) Reakcja miejscowa, ropień lub uszkodzenie nerwu kulszowego powstaje w wyniku podania szczepionki w niewłaściwe miejsce (przykładowo):

• szczepionka przeciwko gruźlicy (BCG) wstrzyknięta domięśniowo
• DTP/DT/TT podane zbyt płytko
• wstrzyknięcie w pośladek.

4) Miejscowa i/lub ogólnoustrojowa reakcja alergiczna (w tym wstrząs anafilaktyczny)

5) Zwłóknienie i stwardnienie tkanki podskórnej

6) Jałowa martwica mięśni

7) Krwiak podskórny wskutek przekłucia naczynia krwionośnego

8) Złamanie igły (bardzo rzadko)

9) Martwica tkanek (podanie podskórnie preparatu przeznaczonego do wstrzyknięć domięśniowych lub dożylnych).

Szczepionki doustne

Szczepionki do podawania doustnie – „żywe” przeciwko poliomyelitis (OPV) i przeciwko rotawirusom (RV) – należy podawać, gdy dziecko jest spokojne (ryc. 1).

Ryc. 1. Doustne podawanie szczepionki niemowlęciu

Dawka OPV wynosi 2 krople; można ją podać bezpośrednio na język lub – ponieważ ma gorzko-słony smak z powodu zawartości chlorku magnezu jako stabilizatora – zmieszać z napojem (np. roztworem cukru, słodkim syropem czy mlekiem) lub podać z pokarmem niezawierającym konserwantów mogących unieczynnić wirusy (np. na kawałku chleba lub kostce cukru). Jeżeli dziecko wypluje lub zwróci OPV w ciągu 10 minut po podaniu, to dawkę należy podać ponownie podczas tej samej wizyty. Jeżeli dziecko nie przyjmie także tej drugiej dawki, trzecią próbę należy podjąć w późniejszym terminie.

Objętość dawki szczepionki przeciwko RV wynosi 1 lub 2 ml, zależnie od producenta. Podaje się ją dziecku ułożonemu w pozycji półleżącej, na błonę śluzową policzka, od razu całą objętość lub porcjami. Jeżeli dziecko zwraca lub wypluwa szczepionkę po jej podaniu to powtarzanie dawki prawdopodobnie nie jest konieczne; następnie szczepienie przeciwko RV kontynuuje się zgodnie z zalecanym schematem.

Tabela. Długość igły oraz okolice anatomiczne zalecane do podawania szczepionek domięśniowo^a

Od urodzenia do 18. rż.
wiek	długość igły	miejsce wstrzyknięcia
noworodekb	16 mmc	przednio-boczna powierzchnia uda
niemowlę 1–12 mies.	25 mm	przednio-boczna powierzchnia uda
wiek poniemowlęcy (1.–2. rż.)	25–32 mm	przednio-boczna powierzchnia udad
	16–25 mm	mięsień naramienny
dzieci i młodzież (3–18 lat)	16c–25 mm	mięsień naramiennyd
	25–32 mm	przednio-boczna powierzchnia uda
≥19 lat
płeć, masa ciała	długość igły	miejsce wstrzyknięcia
mężczyźni i kobiety <60 kg	25 mme	mięsień naramienny
kobiety 60–90 kg mężczyźni 60–118 kg	25–38 mm	mięsień naramienny
kobiety >90 kg mężczyźni >118 kg	38 mm	mięsień naramienny
aZmodyfikowano na podstawie: Poland G.A., Borrud A., Jacobsen R.M., et al.: Determination of deltoid fat pad thickness: implications for needle length in adult immunization. JAMA, 1997; 277: 1709–1711 b dziecko w wieku od urodzenia do ukończenia 28. dnia życia c gdy skóra mocno naciągnięta i tkanka podskórna niepofałdowana d miejsce zalecane e Niektórzy eksperci zalecają igłę o długości 16 mm dla mężczyzn i kobiet o masie ciała <60 kg. Table 7. Needle length and injection site of intramuscular injections. Reproduced from Morbidity and Mortality Weekly Report, 2006; 55 (RR-15): 1–48; Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5515a1.htm

Szczepionki domięśniowe

Większość szczepionek podawanych w ramach programu szczepień ochronnych podaje się domięśniowo. Na ich skuteczność i bezpieczeństwo wpływają: wybór miejsca wstrzyknięcia oraz wielkość (głównie długość) igły dobrana zależnie od wieku i masy ciała pacjenta, zgodnie z zasadami przedstawionymi w tabeli. Stosowanie dłuższej igły wiąże się z mniejszym bólem oraz mniejszym ryzykiem i nasileniem miejscowych odczynów poszczepiennych.

Preferowane miejsca wstrzyknięcia domięśniowego przedstawiono na rycinach 2 i 3. Wybór miejsca wstrzyknięcia uzależniony jest również od objętości podawanego preparatu i rozmiarów mięśnia. Generalnie nie należy wstrzykiwać szczepionek w mięsień pośladkowy, gdzie znajduje się dobrze rozwinięta tkanka tłuszczowa, a wstrzyknięcie związane jest ze zmniejszoną immunogennością oraz ze zwiększonym ryzykiem (zwłaszcza u niemowląt) uszkodzenia nerwu kulszowego. Jeżeli jest to jednak konieczne, w wyjątkowych sytuacjach, należy starannie wybrać odpowiednie miejsce wstrzyknięcia:

1) metoda brzuszno-pośladkowa według von Hochstettera (ryc. 4)

• ułóż dziecko w wygodnej pozycji (na boku/plecach), z lekko ugiętymi kolanami
• przy wkłuciu w prawy pośladek połóż opuszkę lewego palca wskazującego na prawy kolec biodrowy przedni górny i odsuń palec środkowy tej samej ręki wzdłuż grzebienia kości biodrowej w tył, aż palce będą maksymalnie rozsunięte
• przy wkłuciu w lewy pośladek połóż opuszkę lewego palca środkowego na lewy kolec biodrowy przedni górny i odsuń palec wskazujący tej samej ręki wzdłuż grzebienia kości biodrowej do tyłu, aż palce będą rozsunięte
• d) miejsce wkłucia znajduje się w środkowej lub dolnej 1/3 trójkąta utworzonego przez palec wskazujący, środkowy i grzebień kości biodrowej

2) metoda według Sachtlebana (ryc. 5)

• ułóż dziecko w wygodnej pozycji (na boku) z lekko ugiętymi kolanami
• stojąc przed pacjentem leżącym na lewym boku, połóż palec wskazujący prawej ręki na grzebieniu kości biodrowej w taki sposób, aby kolec biodrowy przedni górny leżał w obrębie „C” utworzonym przez palec wskazujący i kciuk
• miejsce wkłucia znajduje się na linii między środkowym stawem palca wskazującego i krętarzem większym poniżej grzebienia kości biodrowej na szerokość:
  – 1 palca (około 2,5 cm) u dzieci o długości do 0,75 m
  – 2 palców (około 5 cm) u dzieci o wysokości od 0,75 do 1,25 m.

Szczególnie głęboko domięśniowo należy wstrzykiwać szczepionki zawierające adiuwanty (np. przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi), ponieważ w przypadku płytkiego podania mogą one wywołać niepożądane reakcje miejscowe w postaci podrażnień, stanu zapalnego (nacieku), a nawet zmian martwiczych.

Opis zabiegu

1. Umyj ręce; włożenie rękawiczek nie jest wymagane, ale wskazane z uwagi na bezpieczeństwo osoby wykonującej szczepienie – istnieje możliwość kontaktu z potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi osoby szczepionej.

2. Wybierz zalecane miejsce anatomiczne wstrzyknięcia w zależności od wieku, masy ciała i masy mięśniowej pacjenta (p. tab.).

3. Odkaź miejsce szczepienia za pomocą gazików nasączonych alkoholem lub innym środkiem dezynfekującym, prowadząc je owalnym ruchem spiralnym od wybranego miejsca podania szczepionki na powierzchni o średnicy około 5 cm. Odczekaj, aż alkohol całkowicie odparuje z powierzchni skóry.

4. Wkłuj igłę w mięsień, wykorzystując jedną z dwóch metod:

• naciągnij skórę w miejscu podania szczepionki za pomocą kciuka i palca wskazującego wolnej ręki (ryc. 6A) i wprowadź igłę strzykawki ze szczepionką w wybrane miejsce pod kątem 90^o (prostopadle do powierzchni skóry, ryc. 6B) – technika preferowana;
• uchwyć palcami lewej ręki mięsień (ryc. 7A) i prawą ręką wprowadź igłę strzykawki ze szczepionką w wybrane miejsce pod kątem 90^o (prostopadle do powierzchni skóry, ryc. 7B i 8).

5. Wstrzyknij szczepionkę bez wcześniejszej aspiracji. Zaleca się szybkie wstrzyknięcie (ale płynne, bez używania nadmiernej siły), ponieważ natężenie bólu i stresu podczas krótszej procedury jest mniejsze niż podczas standardowego wstrzyknięcia powolnego.

6. Usuń igłę jednostajnym szybkim ruchem.

7. Uciśnij miejsce podania szczepionki jałowym gazikiem i poleć, żeby rodzic stosował taki ucisk przez 30–60 sekund (może to zmniejszać odczucie bólu).

8. W razie krwawienia z miejsca podania szczepionki załóż jałowy opatrunek.

9. Po podaniu szczepionki zaleć obserwację pacjenta w pozycji siedzącej lub leżącej w placówce medycznej przez 20–30 minut pod katem omdlenia lub anafilaksji.

Szczepionki podskórne

Szczepienie podskórne u niemowląt w wieku <12 miesięcy wykonuje się zazwyczaj w obrębie uda, a u pacjentów w wieku ≥12 miesięcy – w górno-zewnętrzną powierzchnię nad mięśniem trójgłowym ramienia.

Opis zabiegu

1. Umyj ręce; włożenie rękawiczek nie jest wymagane, ale wskazane z uwagi na bezpieczeństwo osoby wykonującej szczepienie – istnieje możliwość kontaktu z potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi osoby szczepionej.

2. Wybierz zalecane miejsce anatomiczne wstrzyknięcia w zależności od wieku pacjenta (p. wyżej).

3. Odkaź miejsce szczepienia za pomocą gazików nasączonych alkoholem lub innym środkiem dezynfekującym, prowadząc je owalnym ruchem spiralnym od wybranego miejsca podania szczepionki na powierzchni o średnicy około 5 cm. Odczekaj, aż alkohol całkowicie odparuje z powierzchni skóry.

4. Uchwyć skórę i tkankę podskórną pomiędzy kciuk a palce wolnej ręki i unieś ponad warstwę mięśni.

5. Drugą ręką wprowadź igłę pod kątem 45° w stosunku do powierzchni skóry (ryc. 9); wstrzyknij szczepionkę bez wcześniejszej aspiracji.

6. Usuń igłę jednostajnym szybkim ruchem.

7. Uciśnij miejsce podania szczepionki jałowym gazikiem i poleć rodzicowi, aby stosował taki ucisk przez 30–60 sekund (może to zmniejszać odczucie bólu)

8. W razie krwawienia z miejsca podania szczepionki załóż jałowy opatrunek.

9. Po podaniu szczepionki zaleć obserwację pacjenta w pozycji siedzącej lub leżącej w placówce medycznej przez 20–30 minut pod katem omdlenia lub anafilaksji.

Szczepionki śródskórne

Jedyną szczepionką przeznaczoną do podawania śródskórnego jest szczepionka przeciwko gruźlicy (p. Technika wykonania szczepienia BCG).

Sytuacje szczególne

Zaburzenia krzepnięcia

U osób z zaburzeniami krzepnięcia lub przyjmujących antykoagulanty (leki przeciwzakrzepowe) po szczepieniu domięśniowym mogą się pojawiać krwiaki w miejscu podania szczepionki. W takich sytuacjach lekarz powinien przed podaniem szczepionki zadecydować, czy szczepienie domięśniowo jest bezpieczne. Jeżeli chory na hemofilię otrzymuje preparaty z czynnikami krzepnięcia krwi lub poddawany jest podobnemu leczeniu, szczepienie domięśniowe należy przeprowadzić w krótkim czasie po podaniu tych leków cienką igłą (≤0,5 mm [≥25 G]). Po szczepieniu miejsce wkłucia należy ucisnąć punktowo przez około 2 minuty, bez pocierania i masowania. Niektóre szczepionki można podawać zarówno domięśniowo, jak i podskórnie, a w razie istotnej klinicznie skazy krwotocznej do szczepienia należy wybrać raczej drogę podskórną.

Uczulenie na lateks

Podając szczepionkę, należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych i innych reakcji alergicznych na lateks, który jest składnikiem niektórych opakowań (korki fiolek), strzykawek (tłoki) i rękawiczek medycznych. Tego typu sytuacje są rzadkie, lecz należy je uwzględnić w wywiadzie poprzedzającym szczepienie i uwzględnione podczas jego realizacji. W razie przebytej ciężkiej, ogólnoustrojowej reakcji anafilaktycznej na lateks nie należy stosować szczepionek pakowanych w fiolki ani strzykawek zawierających kauczuk naturalny. Miejscowe i kontaktowe reakcje alergiczne na lateks nie stanowią natomiast przeciwwskazania do szczepienia.

Omdlenie

Występuje rzadko podczas podawania szczepionki; około 40% omdleń po szczepieniu występuje u pacjentów w wieku 10–18 lat. Ze względu na niebezpieczeństwo takiej reakcji szczepienia należy wykonywać u siedzącego pacjenta. Większość (63%) epizodów omdleń następuje w ciągu 5 minut po podaniu szczepionki, a 89% w ciągu 15 minut, dlatego zaleca się rutynową obserwację pacjenta przez około 20–30 minut po szczepieniu. Pozwoli to ocenić jego stan ogólny oraz zaobserwować ewentualną wczesną reakcję w miejscu podania szczepionki. Omdlenie nie jest reakcją alergiczną i wymaga jedynie obserwacji pacjenta i zapewnienia mu opieki do czasu odzyskania pełnej sprawności.

Reakcja anafilaktyczna (wstrząs)

Ciężkie reakcje alergiczne (wstrząs) występują dosyć rzadko. Do objawów anafilaksji należą: nagłe lub stopniowe wystąpienie objawów ogólnych, takich jak zaczerwienienie skóry, pokrzywka, obrzęk warg, twarzy, klatki piersiowej, nasilony skurcz oskrzeli ze świstem, duszność, ból kurczowy brzucha, zwiększenie częstotliwości rytmu serca, zapaść sercowo-naczyniowa, wstrząs.

Każde podanie szczepionki może wywołać reakcję anafilaktyczną. Zespół medyczny realizujący szczepienia powinien być przygotowany do rozpoznania tego stanu i sprawnego, zgodnego z procedurami postępowania w sytuacji wymagającej intensywnego leczenia. Ważne jest przeszkolenie personelu w zakresie ratownictwa medycznego, zapewnienie zestawu reanimacyjnego zawierającego leki z odpowiednim terminem ważności oraz wdrożenie odpowiedniej procedury postępowania w przypadku wystąpienia u pacjenta wstrząsu anafilaktycznego. Stąd konieczność obserwacji każdego pacjenta przez 20–30 minut po szczepieniu.

Transport i przechowywanie szczepionek

Większość dostępnych obecnie w sprzedaży szczepionek jest konfekcjonowana przez producentów w jednorazowe ampułkostrzykawki przeznaczone do bezpośredniego i jednorazowego użycia.

O skuteczności szczepienia decydują między innymi prawidłowe warunki transportu szczepionek i ich przechowywania w punkcie szczepień. Najważniejsze jest zapewnienie odpowiedniej temperatury przechowywania. Niektóre, zwłaszcza OPV, szczepionki przeciwko odrze, ospie wietrznej i żółtej gorączce, są wyjątkowo wrażliwe na wzrost temperatury. Inne natomiast, na przykład przeciwko tężcowi, błonicy, krztuścowi czy wirusowym zapaleniom wątroby typu A i B, ulegają zniszczeniu w temperaturze <0°C, dlatego zasadą jest, że żadnej szczepionki nie wolno zamrażać. Zarówno w czasie transportu, jak i przechowywania szczepionek należy pamiętać o zapewnieniu stałej temperatury w przedziale od +2°C do +8°C. Szczepionki niedawno wprowadzane na rynek mogą wymagać zupełnie innych warunków termicznych, dlatego stale należy uważnie kontrolować wskazówki producentów umieszczone w ulotkach i na opakowaniach. Lekarz powinien zwrócić uwagę na znaczenie tego problemu średniemu personelowi medycznemu oraz pracownikom technicznym.

Niebagatelne znaczenie dla prawidłowego przechowywania szczepionek ma także stan techniczny chłodni przeznaczonych do składowania szczepionek. Chłodnie powinny być wyposażone w termometry oraz urządzenia zapewniające możliwość stałego monitorowania i automatycznej rejestracji dobowych wahań temperatury wewnątrz komór chłodniczych oraz spadków napięcia. Wskazane jest także założenie specjalnej książki, w której należy codziennie zapisywać dobową temperaturę w chłodni, mechaniczne uszkodzenia sprzętu oraz wyłączenie zasilania.

Podczas odbioru dostawy należy sprawdzić datę przydatności szczepionek do użycia podaną przez producenta na opakowaniu. Datę przydatności należy także okresowo weryfikować podczas składowania szczepionek w punkcie szczepień (np. raz na tydzień). Szczepionki przeterminowane trzeba bezpiecznie utylizować, aby wyeliminować ryzyko ich przypadkowego użycia. Trzeba również pamiętać o sprawdzeniu ewentualnych uszkodzeń opakowań podczas transportu. Bezwzględnie należy ograniczyć (maks. do 48 h) czas przewozu szczepionek z hurtowni producenta do docelowego punktu szczepień.

W punkcie szczepień należy wprowadzić i stosować rutynowe procedury, zgodnie z którymi każdą zamawianą i dostarczaną partię szczepionek powinno się:

1. sprawdzić podczas odbioru pod kątem ewentualnych uszkodzeń mechanicznych lub termicznych powstałych podczas transportu;
2. sprawdzić pod względem terminu przydatności do użycia podczas odbioru, a następnie regularnie okresowo w trakcie przechowywania;
3. składować w sprawnej chłodni, w temperaturze zgodnej z zaleceniami producenta;
4. przechowywać w warunkach umożliwiających stałe monitorowanie uwarunkowań termicznych jej składowania i ewentualnych spadków napięcia prądu, co umożliwia eliminację uszkodzonych preparatów w razie awarii chłodni.

Personel punktu szczepień powinien przestrzegać zasad właściwego wykorzystywania szczepionek oraz dokumentować wszystkie ingerencje w opakowania fabryczne. Wszyscy pracownicy muszą znać obowiązujące zasady utylizacji szczepionek przeterminowanych lub uszkodzonych (zwłaszcza szczepionek „żywych”) i je respektować. W przypadku otwarcia opakowania fabrycznego (jednostkowego) należy odnotować na opakowaniu datę i godzinę pierwszego otwarcia. Przestrzeganie powyższych reguł i procedur związane jest także z rzetelnym i prawidłowym wypełnianiem dokumentacji medycznej zawierającej datę, nazwę fabryczną i numery serii podanych szczepionek.

PIŚMIENNICTWO
1. Dilli D., Goker Küçük I., Dalar Y.: Interventions to reduce pain during vaccination in infancy. J. Pediatr., 2009; 154:
385–390
2. Offit P.A., Moser C.A.: The problem with Dr Bob’s alternative vaccine schedule. Pediatrics, 2009; 123: e164–e169
3. Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych. Zalecenia Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP). Med. Prakt. Pediatr., WS 1/2009 (na podstawie: General Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2006; 55 (RR 15): 1–48)
4. Pickering L.K., Baker C.J., Kimberlin D.W., Long S.S. (red.): Red Book. 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. Wyd. 28, American Academy of Pediatrics, Elk Gorove Village, IL, 2009: 13
5. Pickering L.K., Baker C.J., Kimberlin D.W., Long S.S. (red.): Red Book. 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Gorove Village, IL American Academy of Pediatrics, 2009: 18
6. Shah V., Taddio A., Rieder M.J.; HELPinKIDS Team. i wsp.: Effectivness and tolerability of pharmacologic and combined interventions for reducing injection pain during routine childhood immunizations: system review and meta analyses. Clin. Ther., 2009; 31 (Suppl. 2): S104–S151