Ogólne zasady uzupełniania zaległych szczepień

Skróty: DTPa – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), DTPw – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (całokomórkowa), PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – program szczepień ochronnych

Lekarze prowadzący szczepienia coraz częściej spotykają się w swojej praktyce z dziećmi z mniejszymi lub większymi opóźnieniami w realizacja szczepień. Problem zaległych szczepień i konieczność ich uzupełnienia wyszczególniono w aktualnym Programie Szczepień Ochronnych (PSO).

Zasady ogólne

Uzupełniając zaległe szczepienia, należy pamiętać o poniższych zasadach.

• Zawsze należy wyjaśnić, co było przyczyną opóźnienia w realizacji szczepień:
  – niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) po wcześniejszych dawkach
  – przeciwwskazania do szczepień
  – decyzja lekarza lub rodziców o rozdzieleniu szczepień (niesłuszna, wynikająca np. z obaw przed hipotetycznym „przeciążeniem” układu immunologicznego)
  – brak zgody rodziców.
• Dłuższa niż zalecana przerwa w serii szczepień nie wymaga rozpoczynania całego schematu od początku ani podawania dodatkowych dawek, jednak jest niekorzystna ze względu na opóźnianie momentu uzyskania optymalnej ochrony.
• W przypadku opóźnień w realizacji PSO należy dążyć do jak najszybszego uzupełnienia brakujących szczepień.
• W dokumentacji szczepień należy sprawdzić, jakie szczepionki dziecko otrzymało, ile dawek oraz w jakim wieku. Następnie należy obliczyć, ile dawek należy jeszcze podać, aby zakończyć pełny cykl szczepienia podstawowego (lub dawek przypominających w przypadku starszych dzieci).
• Należy przestrzegać minimalnych odstępów pomiędzy kolejnymi dawkami tego samego preparatu oraz minimalnego wieku dziecka wymaganego do podania danej szczepionki (tab.).
• W przypadku konieczności rozłożenia szczepień na osobne wizyty z powodu braku możliwości jednoczasowego podania szczepionek lub zbyt dużej, nieakceptowanej przez rodziców liczby wstrzyknięć należy pamiętać, że:
  – pomiędzy podaniem dwóch różnych szczepionek zawierających żywe drobnoustroje należy zachować co najmniej 4-tygodniowy odstęp
  – szczepionkę „żywą” i „ nieżywą” oraz dwie różne szczepionki „nieżywe” można podać w dowolnym odstępie czasu
  – w przypadku podania szczepionek w zbyt krótkim odstępie czasu należy powtórzyć szczepienie (drugą szczepionką), chyba że odstęp skrócono tylko o 4 dni lub mniej.

Uzupełnianie poszczególnych szczepień

Szczepienie przeciwko gruźlicy

• Zgodnie z PSO, dzieciom, których nie zaszczepiono przeciwko gruźlicy, należy możliwie jak najszybciej podać 1 dawkę szczepionki BCG śródskórnie. Zalecenie obowiązuje dzieci i młodzież do ukończenia 15. roku życia.
• Należy zebrać dokładny wywiad w kierunku kontaktu z chorym na gruźlicę. U pacjentów z ujemnym wywiadem nie trzeba wykonywać próby tuberkulinowej przed szczepieniem.
• W razie podejrzenia gruźlicy (lub ryzyka zakażenia w wyniku bliskiego kontaktu z prątkującym chorym) należy rozważyć wykonanie próby tuberkulinowej w celach diagnostycznych. W przypadku braku tuberkuliny należy wykonać testy wydzielania interferonu gamma (IGRA).

Szczepienie DTP/DT/Td

• Całokomórkową szczepionkę przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTPw) można zamienić na szczepionkę bezkomórkową (DTPa) na każdym etapie realizacji podstawowego schematu uodpornienia przeciwko krztuścowi.
• W przypadku stosowania szczepionki DTPa zaleca się, aby cały cykl szczepienia kontynuować preparatem tego samego producenta.
• Jeśli jednak preparat, którym dziecko było dotąd szczepione, jest niedostępny, nie należy opóźniać szczepienia, tylko zastosować inną szczepionkę o podobnym składzie.
• Ze względu na ograniczenia w dostępności preparatów DTPa, problem stanowi uzupełnienie szczepienia przeciwko krztuścowi u dzieci w wieku >36 miesięcy. W tym wieku nie można już zastosować DTPw ani szczepionek wysoce skojarzonych DTPa-IPV-(HBV)-Hib.
• Szczepionki dTpa (ze zmniejszoną dawką antygenu krztuścowego) zarejestrowane ≥3. roku życia (Boostrix i Boostrix Polio [dTpa-IPV]) lub >4. roku życia (pozostałe preparaty dTpa) do realizacji szczepień przypominających można wykorzystać do uzupełnienia brakującej dawki lub podać jednorazowo dzieciom dotychczas niezaszczepionym przeciwko krztuścowi. Szczepionki te nie są jednak przeznaczone do realizacji schematu podstawowego – istnieje możliwość podania jednej dawki, a w przypadku konieczności kontynuowania szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi, należy podać szczepionki przeciwko błonicy i tężcowi – DT lub Td (w zależności od wieku dziecka).
• Ze względu na brak szczepionek DTPa aktualnie u dzieci w wieku >3 lat, nieszczepionych podstawowo przeciwko krztuścowi, uzupełnienie tego szczepienia jest utrudnione. W celu realizacji szczepień obowiązkowych w 6. roku życia Ministerstwo Zdrowia zakupiło szczepionkę DTPa-IPV (Tetraxim), zbliżoną składem i dawką antygenów Bordetella pertussis do jednego z brakujących preparatów DTPa (Infanrix DTPa). Zgodnie z uzgodnionym w marcu 2017 roku stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Wakcynologii Tetraxim można w aktualnej wyjątkowej sytuacji stosować także do szczepienia podstawowego dzieci do ukończenia 6. roku życia, których wcześniej nie zaszczepiono przeciwko krztuścowi lub zaszczepiono je niekompletnie (należy przestrzegać zasad wymienionych w tabeli).
• Jeżeli czwartą dawkę szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi podano po ukończeniu 4. roku życia, nie ma potrzeby ponownego podawania szczepionki w 6. roku życia.

Szczepienie przeciwko poliomyelitis

• Czwartą dawkę szczepionki przeciw poliomyelitis (IPV) należy podać po ukończeniu 4 lat.
• Odstęp między 3. a 4. dawką musi wynosić co najmniej 6 miesięcy.

Koadministracja

Podczas jednej wizyty można podać różne szczepionki.

• Podejmując decyzję o podaniu różnych szczepionek podczas jednej wizyty, należy się kierować informacjami podanymi w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) oraz zaleceniami PSO dotyczącymi podania różnych preparatów podczas tej samej wizyty.
• Najczęstsze wątpliwości dotyczące podawania różnych szczepionek podczas jednej wizyty wymieniono poniżej.

Na podstawie ChPL zarejestrowanych w Polsce szczepionek oraz badań klinicznych dopuszcza się jednoczesne podanie:

• skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom (PCV) ze szczepionką przeciwko meningokokom grupy C – sprzężonej z toksoidem tężcowym (MenC-TT [NeisVac-C] i Synflorix) oraz PCV-13 (Prevenar 13) lub sprzężonej z toksoidem błoniczym (MenC-CRM [Meningitec])
• PCV (PCV-10, PCV-13) i szczepionki przeciwko ospie wietrznej (Var)
• PCV (PCV-10, PCV-13) i szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR)
• Var i MenC – nie przeprowadzono badań oceniających skuteczność jednoczesnego podawania szczepionki przeciwko ospie wietrznej i skoniugowanej szczepionki przeciwko meningokokom; wprawdzie oba preparaty można podać podczas jednej wizyty, jednak wobec braku danych potwierdzających skuteczność takiego postępowania należy rozważyć korzyści zastosowania takiego schematu
• szczepionka przeciwko meningokokom grupy B (Bexsero) i NeisVac-C – brak danych, w badaniach nie stwierdzono natomiast zmniejszenia odpowiedzi immunologicznej w przypadku jednoczasowego podania szczepionki Bexsero i Meningitec.

Niedostępna dokumentacja szczepień

Wszystkie wykonane szczepienia zapisuje się w odpowiednich dokumentach (książeczka zdrowia, karta szczepień, zaświadczenie o wykonaniu szczepienia). Wyjątek może stanowić szczepienie przeciwko grypie oraz przeciwko pneumokokom szczepionką polisacharydową (PPSV-23).

• W przypadku braku dokumentacji plan szczepień należy opracować dla każdego pacjenta indywidualnie, uwzględniając jego wiek i stan zdrowia.
• Należy zawsze rozważyć korzyści oraz ryzyko wynikające z ewentualnego podania zbyt dużej liczby dawek poszczególnych antygenów.
• Zawsze zależy uzupełnić szczepienie podstawowe przeciwko błonicy i tężcowi (schemat 3-dawkowy). Obydwie dostępne szczepionki DT oraz Td można zastosować w ramach realizacji szczepienia podstawowego. W przypadku podania większej od zalecanej liczby dawek szczepionek zawierających toksoid tężcowy zwiększa się ryzyko wystąpienia miejscowych NOP, jednak w tym przypadku korzyści przewyższają ryzyko ich wystąpienia.
• Nie stwierdzono niekorzystnych zdarzeń po podaniu dodatkowych dawek szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, dlatego u pacjentów, którzy nie posiadają odpowiednich dokumentów potwierdzających przeprowadzenie szczepienia, należy zastosować schemat podstawowy.
• Nie stwierdzono negatywnych skutków podania dodatkowej dawki szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib) – szczepienie należy uzupełnić u dzieci do lat 5.
• Należy uzupełnić szczepienie MMR.