Translated, with the permission of the publisher, from Causality assessment of an adverse event following immunization – AEFI, World Health Organization, 2013 (Annex 2, Page 33–35 , www.who.int/vaccine_safety/publications/aevi_manual.pdf, accessed March 2013)
Opis przypadku
5-miesięczny chłopiec (P.Q.) otrzymał drugą dawkę skoniugowanej szczepionki przeciwko meningokokom grupy C (pierwszą podano mu w wieku 3 mies.). 2 dni po szczepieniu u dziecka pojawiła się gorączka, jednak rodzice nie zmierzyli wtedy temperatury. 3 dni później (czyli 5 dni po szczepieniu) u niemowlęcia wystąpiły ogniskowe, prawostronne drgawki i zaburzenia świadomości. Temperatura ciała wynosiła 39°C. Dziecku podano leki przeciwdrgawkowe i przyjęto je do szpitala. W 3. i 4. dniu hospitalizacji obserwowano stałą „gotowość drgawkową”. W celu dalszego leczenia dziecko przekazano do placówki wyższego stopnia referencyjności. Tam z powodu stanu padaczkowego chłopca przyjęto na oddział intensywnej terapii. Drgawki udało się opanować w ciągu 24 godzin.
Wywiad w kierunku przebytych chorób: nieobciążony, ogólny stan zdrowia dobry, brak objawów sugerujących niedobór odporności. Ujemny wywiad w kierunku drgawek.
Badania pomocnicze:
- badanie ogólne płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR): 61 erytrocytów, 144 leukocytów, 57% granulocytów, 26% limfocytów, stężenie białka – 1,2 g/l, glukozy – 3,1 mmol/l
- posiew PMR, wymazu z gardła i stolca – wynik ujemny
- badanie metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR): wykryto wirusa Herpes simplex
- badanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) – rozległy stan zapalny w obrębie prawego płata czołowego, ciemieniowego i skroniowego oraz niewielkie krwawienie w lewym płacie skroniowym
- EEG – napadowe zlateralizowane wyładowania padaczkopodobne.
Przeprowadzono dochodzenie w punkcie szczepień, nie stwierdzając nieprawidłowości w procedurach związanych z podaniem szczepionki.
Leczenie i przebieg choroby: W leczeniu zastosowano antybiotyki i lek przeciwwirusowy (acyklowir). Antybiotykoterapię przerwano po uzyskaniu wyniku badania PCR, a leczenie acyklowirem kontynuowano łącznie przez 21 dni. Dziecko wypisano do domu w stanie dobrym, z zaleceniem stosowania leków przeciwdrgawkowych. Aktywność dziecka i napięcie mięśniowe w dniu wypisu były prawidłowe.
Uwaga! W opisanej sytuacji klinicznej spełnione są kryteria rozpoznania zapalenia mózgu w oparciu o definicję ustaloną przez Brighton Collaboration – 2. poziom pewności rozpoznania (obniżony poziom świadomości z towarzyszącymi drgawkami wskazujące na encefalopatię, wiele wskaźników zapalenia w obrębie ośrodkowego układu nerwowego [temp. ciała 39°C, pleocytoza w PMR, zmiany w EEG i MMR charakterystyczne dla zapalenia mózgu).
Czy podanie skoniugowanej szczepionki przeciwko meningokokom grupy C było przyczyną zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych?
Ocena związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy zdarzeniem niepożądanym a szczepieniem zgodnie z algorytmem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)
1. Sprawdź, czy można zastosować protokół WHO (tab. 1.).
2. Wypełnij kwestionariusz oceny zdarzenia niepożądanego po szczepieniu (tab. 2.).
3. Przejdź algorytm (ryc. 1.).
4. Zakwalifikuj zdarzenie do odpowiedniej kategorii związku (klasyfikacja zdarzenia [ryc. 2.]).
Tabela 1. Ocena możliwości zastosowania protokołu WHO | |||
---|---|---|---|
Imię i nazwisko pacjenta | Szczepionka | Rozpoznanie | Definicja przypadku |
P.Q. | Skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy C | Zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych | Prawidłowa (2. poziom pewności rozpoznania) |
Tabela 2. Kwestionariusz oceny zdarzenia niepożądanego po szczepieniu | |||||
---|---|---|---|---|---|
Pytania | T | N | BD | ND | Uwagi |
I Czy wiarygodne dane wskazują na inną przyczynę? | |||||
Czy badanie przedmiotowe lub badania laboratoryjne potwierdzają inną przyczynę zdarzenia? | Tak – metodą PCR w PMR wykryto H. simplex | ||||
IIA Czy istnieje udowodniony związek przyczynowy z tą szczepionką lub szczepieniem? | |||||
Szczepionka | |||||
Czy dostępne, wiarygodne publikacje wskazują, że ta szczepionka może powodować zgłaszane zdarzenie niepożądane, nawet przy prawidłowym podaniu? | |||||
Czy w swoistym teście potwierdzono, że przyczyną zdarzenia jest szczepionka lub jej składnik? | |||||
Nieprawidłowo przeprowadzone szczepienie | |||||
Czy popełniono błąd przy przepisywaniu szczepionki lub postąpiono niezgodnie z zaleceniami dotyczącymi jej stosowania (np. podanie poza okresem ważności, podanie niewłaściwej osobie [np. wbrew przeciwwskazaniom] itp.)? | Dochodzenie nie wykazało nieprawidłowości | ||||
Czy szczepionkę (lub jej składnik) podano w niejałowych warunkach? | Dochodzenie nie wykazało nieprawidłowości | ||||
Czy w momencie zabiegu szczepionka wyglądała nieprawidłowo (kolor, mętność, obecność obcych substancji itp.)? | Dochodzenie nie wykazało nieprawidłowości | ||||
Czy popełniono błąd przy przygotowaniu szczepionki do podania (niewłaściwa szczepionka, rozpuszczalnik, nieprawidłowe wymieszanie, nieprawidłowe napełnienie strzykawki itp.)? | Dochodzenie nie wykazało nieprawidłowości | ||||
Czy ze szczepionką obchodzono się nieprawidłowo (nie przestrzegano zasad łańcucha chłodniczego podczas transportu lub przechowywania, lub naruszono procedury szczepienia itp.)? | Dochodzenie nie wykazało nieprawidłowości | ||||
Czy technika szczepienia była nieprawidłowa (niewłaściwa dawka, miejsce lub droga podania, nieodpowiedni rozmiar igły itp.)? | Dochodzenie nie wykazało nieprawidłowości | ||||
Niepokój związany ze szczepieniem | |||||
Czy przyczyną zdarzenia mógł być niepokój związany ze szczepieniem (np. reakcja wazowagalna, hiperwentylacja lub zaburzenie związane ze stresem)? | Niepokój nie może wywołać zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych | ||||
IIB (czas). Jeżeli w cz. IIA co najmniej raz zaznaczono odpowiedź „tak”, to czy zdarzenie wystąpiło w okresie zwiększonego ryzyka? | |||||
Czy do zdarzenia doszło w odpowiednim czasie po podaniu szczepionki? | |||||
III Dowody przeciwko związkowi przyczynowo-skutkowemu | |||||
Czy istnieją wiarygodne dane przemawiające przeciwko związkowi przyczynowo-skutkowemu? | Nie przeprowadzono badań nad taką zależnością | ||||
IV Inne informacje pomocne w klasyfikacji zdarzenia | |||||
Czy zdarzenie może wystąpić niezależnie od szczepienia (zapadalność podstawowa w ogólnej populacji)? | Tak – istnieje wiele przyczyn zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych u niemowląt | ||||
Czy zdarzenie może być objawem innej choroby lub zmiany w stanie zdrowia? | Tak – może wystąpić w przebiegu różnych zakażeń | ||||
Czy podobne zdarzenie wystąpiło po podaniu poprzedniej dawki podobnej szczepionki? | |||||
Czy przed zdarzeniem doszło do ekspozycji na potencjalny czynnik ryzyka lub toksyny? | |||||
Czy przed zdarzeniem u pacjenta występowała choroba o ostrym przebiegu? | |||||
Czy takie zdarzenie wystąpiło już w przeszłości niezależnie od szczepienia? | |||||
Czy przed szczepieniem pacjent przyjmował jakieś leki? | |||||
Czy zgodnie z aktualną wiedzą szczepionka mogła być przyczyną zdarzenia? | Nie wiadomo – brak doniesień w piśmiennictwie | ||||
T – tak, N – nie, BD – brak danych, ND – nie dotyczy |
Ryc. 1. Algorytm oceny związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy szczepieniem a zdarzeniem niepożądanym.
Ryc. 2. Klasyfikacja zdarzeń niepożądanych w zależności od wyniku oceny związku przyczynowego.
Podsumowanie
Na podstawie dostępnych danych można wyciągnąć wniosek, że ocena przemawia przeciwko związkowi przyczynowemu pomiędzy podaniem szczepionki a zdarzeniem niepożądanym (przypadkowa zbieżność zdarzeń) – istnieje wiarygodne wyjaśnienie przyczyny zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych (potwierdzone zakażenie H. simplex).