Sytuacje kliniczne. Małopłytkowość u 14-miesięcznej dziewczynki

25.07.2016
lek. Iwona Rywczak
Zastępca redaktora naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepienia
dr n. med. Jacek Mrukowicz
Redaktor naczelny „Medycyny Praktycznej – Pediatrii” i „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”
dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Skróty: ITP – pierwotna małopłytkowość immunologiczna, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce

Opis przypadku

Na szpitalną izbę przyjęć zgłosiła się 14-miesięczna dziewczynka z powodu nasilającej się osutki skórnej. W tym samym dniu w godzinach przedpołudniowych matka zauważyła u dziecka punktowe ciemnoczerwone wykwity na kończynach dolnych. Dziecko nie gorączkowało, było pogodne, rodzice nie obserwowali żadnych objawów wskazujących na infekcję (katar, kaszel, biegunka itp.) ani zmian w zachowaniu dziecka czy zmniejszenia apetytu. W ciągu dnia liczba wykwitów jednak się zwiększała, co bardzo zaniepokoiło rodziców i skłoniło ich do zgłoszenia się do szpitala. Uzupełniono wywiad: dziewczynka do tej pory nie chorowała poważnie, rozwijała się prawidłowo. Wywiad dotyczący ciąży i okresu okołoporodowego był nieobciążony, podobnie jak wywiad rodzinny. W 8. miesiącu życia przebyła łagodny nieżyt górnych dróg oddechowych. W 5. miesiącu życia dziewczynka miała oznaczoną morfologię krwi, wynik badania był prawidłowy. Matka wykonała badanie na własną rękę, ponieważ wydawało jej się, że dziecko jest blade, a w tym okresie było jeszcze karmione wyłącznie piersią. Szczepienia obowiązkowe w 1. roku życia realizowano zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO), z dobrą tolerancją. Ostatnie szczepienie – skojarzoną szczepionką przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) – wykonano 3 tygodnie wcześniej. W badaniu przedmiotowym lekarz stwierdził obecność licznych drobnych wybroczyn na skórze, głównie kończyn dolnych, bez innych nieprawidłowości. Temperatura ciała była prawidłowa. Na izbie przyjęć oznaczono morfologię krwi obwodowej z obrazem odsetkowym, która wykazała małopłytkowość – liczba płytek krwi wyniosła 30 × 109/l. Pozostałe wartości mieściły się w granicach normy. Po uzyskaniu wyniku lekarz przyjął dziecko na oddział. Na oddziale oznaczono dodatkowo podstawowe parametry układu krzepnięcia (INR, PT, APTT), stężenie białka C-reaktywnego, biochemiczne wskaźniki czynności wątroby i nerek (aktywność aminotransferaz, stężenie kreatyniny), stężenie glukozy, sodu i potasu, badanie ogólne moczu – wszystkie wyniki były prawidłowe. W celu określenia przyczyny małopłytkowości oznaczono przeciwciała przeciwko wirusowi cytomegalii (CMV) i Ebsteina i Barr (EBV), uzyskując wynik ujemny w klasach IgM i IgG. Ponieważ w badaniach kontrolnych nie obserwowano progresji małopłytkowości, nie stosowano żadnego leczenia. Na podstawie wywiadu, objawów klinicznych i wykonanych badań pomocniczych uznano, że najbardziej prawdopodobnym czynnikiem wyzwalającym małopłytkowość jest szczepionka MMR. Zgłoszenie niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP) wysłano do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej. Dziecko wypisano do domu z zaleceniem dalszej obserwacji w warunkach ambulatoryjnych. Po upływie 2 tygodni liczba płytek krwi była już prawidłowa.

Czy szczepienie MMR rzeczywiście mogło być przyczyną małopłytkowości u opisanej dziewczynki?

Ocena związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy zdarzeniem niepożądanym a szczepieniem zgodnie z algorytmem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO [p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 55–60]):
1. Sprawdź, czy można zastosować protokół WHO (tab. 1.).
2. Wypełnij kwestionariusz oceny zdarzenia niepożądanego po szczepieniu (tab. 2.).
3. Przejdź algorytm (ryc. 1.).
4. Zakwalifikuj zdarzenie do odpowiedniej kategorii związku (klasyfikacja zdarzenia [ryc. 2.]).

Tabela 1. Ocena możliwości zastosowania protokołu WHO
Imię i nazwisko pacjenta Szczepionka Rozpoznanie Definicja przypadku
XX MMR małopłytkowość prawidłowa

Tabela 2. Kwestionariusz oceny zdarzenia niepożądanego po szczepieniu
Pytania T N BD ND Uwagi
I. Czy wiarygodne dane wskazują na inną przyczynę?>
Czy badanie przedmiotowe lub badania laboratoryjne potwierdzają inną przyczynę zdarzenia?
IIA. Czy istnieje udowodniony związek przyczynowy z tą szczepionką lub szczepieniem?
Szczepionka
Czy dostępne, wiarygodne publikacje wskazują, że ta szczepionka może powodować zgłaszane zdarzenie niepożądane, nawet przy prawidłowym podaniu?
Czy w swoistym teście potwierdzono, że przyczyną zdarzenia jest szczepionka lub jej składnik?
Nieprawidłowo przeprowadzone szczepienie
Czy popełniono błąd przy przepisywaniu szczepionki lub postąpiono niezgodnie z zaleceniami dotyczącymi jej stosowania (np. podanie poza okresem ważności, podanie niewłaściwej osobie [np. wbrew przeciwwskazaniom] itp.)?
Czy szczepionkę (lub jej składnik) podano w niejałowych warunkach?
Czy w momencie zabiegu szczepionka wyglądała nieprawidłowo (kolor, mętność, obecność obcych substancji itp.)?
Czy popełniono błąd przy przygotowaniu szczepionki do podania (niewłaściwa szczepionka, rozpuszczalnik, nieprawidłowe wymieszanie, nieprawidłowe napełnienie strzykawki itp.)?
Czy ze szczepionką obchodzono się nieprawidłowo (nie przestrzegano zasad łańcucha chłodniczego podczas transportu lub przechowywania, lub naruszono procedury szczepienia itp.)?
Czy technika szczepienia była nieprawidłowa (niewłaściwa dawka, miejsce lub droga podania, nieodpowiedni rozmiar igły itp.)?
Niepokój związany ze szczepieniem
Czy przyczyną zdarzenia mógł być niepokój związany ze szczepieniem (np. reakcja wazowagalna, hiperwentylacja lub zaburzenie związane ze stresem)?
IIB (czas). Jeżeli w cz. IIA co najmniej raz zaznaczono odpowiedź „tak”, to czy zdarzenie wystąpiło w okresie zwiększonego ryzyka?>
Czy do zdarzenia doszło w odpowiednim czasie po podaniu szczepionki?
III. Dowody przeciwko związkowi przyczynowo-skutkowemu>
Czy istnieją wiarygodne dane przemawiające przeciwko związkowi przyczynowo-skutkowemu?
IV. Inne informacje pomocne w klasyfikacji zdarzenia>
Czy zdarzenie może wystąpić niezależnie od szczepienia (zapadalność podstawowa w ogólnej populacji)?
Czy zdarzenie może być objawem innej choroby lub zmiany w stanie zdrowia?
Czy podobne zdarzenie wystąpiło po podaniu poprzedniej dawki podobnej szczepionki?
Czy przed zdarzeniem doszło do ekspozycji na potencjalny czynnik ryzyka lub toksyny?
Czy przed zdarzeniem u pacjenta występowała choroba o ostrym przebiegu?
Czy takie zdarzenie wystąpiło już w przeszłości niezależnie od szczepienia?
Czy przed szczepieniem pacjent przyjmował jakieś leki?
Czy zgodnie z aktualną wiedzą szczepionka mogła być przyczyną zdarzenia?
T – tak, N – nie, BD – brak danych, ND – nie dotyczy

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 1. Algorytm oceny związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy szczepieniem a zdarzeniem niepożądanym. Przedrukowano za zgodą wydawcy z: Causality assessment of an adverse event following immunization (AEFI). World Health Organization, 2013 (ryc. 3., s. 20), www.who.int/vaccine_safety/publications/aevi_manual.pdf (cyt. 27.01.2016 r.)

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 2. Klasyfikacja zdarzeń niepożądanych w zależności od wyniku oceny związku przyczynowego. Przedrukowano za zgodą wydawcy z: Causality assessment of an adverse event following immunization [AEFI], World Health Organization, 2013 (ryc. 4., s. 21), www.who.int/vaccine_safety/publications/aevi_manual.pdf (cyt. 27.01.2016 r.)

Małopłytkowość a szczepienie MMR

W 1993 roku amerykański Institute of Medicine (działający w ramach National Academies of Sciences, Engineering and Medicine) w raporcie podsumowującym aktualny stan wiedzy na temat zdarzeń niepożądanych po szczepieniach stwierdził, że istnieje związek przyczynowy pomiędzy szczepionką MMR a małopłytkowością.

Małopłytkowość po szczepieniu MMR obserwuje się zwykle w ciągu 6 tygodni po podaniu szczepionki. Ma ona zwykle łagodny przebieg, choć opisywano również pojedyncze przypadki ciężkich krwawień. Nie ma doniesienia o epizodzie małopłytkowości związanej ze szczepieniem MMR zakończonym zgonem. Małopłytkowość ustępuje zwykle w okresie od kilku dni do kilku tygodni, a postać przewlekła dotyczy mniej niż 10% dzieci. Jako zdarzenie niepożądane po szczepieniu MMR występuje rzadko. W badaniu amerykańskim przeprowadzony przez France’a i wsp. ryzyko przypisane oszacowano na 1 przypadek małopłytkowości na 40 000 dawek MMR. W badaniu wykorzystano dane zgromadzone w ramach Vaccine Safety Datalink, systemu nadzoru nad bezpieczeństwem szczepień, a populację badania stanowiło około milion dzieci, którym podano około 1,1 miliona dawek MMR. W przeglądzie systematycznym mającym na celu między innymi ocenę zapadalności na małopłytkowość po szczepieniu MMR Mantadakis i wsp. uwzględnili 12 badań (p. Med. Prakt. Pediatr. Supl. Szczepienia 2/2010, s. 47–49). Zapadalność mieściła się w zakresie 0,087–4/100 000 dawek MMR (mediana 2,6/100 000 dawek). Różnice w zapadalności mogły wynikać z rodzaju systemów nadzoru nad zdarzeniami niepożądanymi. W ośrodkach z aktywnym systemem nadzoru obserwowano większą zapadalność. W ciągu 6 miesięcy od rozpoznania małopłytkowość ustąpiła u 90–95% dzieci (dane z 5 badań).

Małopłytkowość po szczepieniu MMR obserwowano również u osób z epizodem pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (ITP) w wywiadzie. Jednak w badaniu France’a i wsp. u 31 dzieci ITP wystąpiła jeszcze przed podaniem MMR, a po szczepieniu MMR u żadnego z tych dzieci nie stwierdzono nawrotu małopłytkowości. Podobne wnioski wyciągnęli Miller i wsp. na podstawie obserwacji 7 dzieci z epizodem małopłytkowości w 1. roku życia. Brakuje danych na temat bezpieczeństwa szczepień MMR u osób z przewlekłą małopłytkowością. W opisie serii przypadków 3 osób z przewlekłą ITP nie obserwowano zaostrzenia choroby po szczepieniu MMR.

Ryzyko wystąpienia małopłytkowości po naturalnym zakażeniu jest istotnie większe niż po szczepieniu. Na podstawie danych zgromadzonych w trakcie epidemii odry w amerykańskim stanie Pensylwania zapadalność na małopłytkowość związaną z odrą oceniono na 33/100 000 dzieci. Natomiast zgodnie z raportami z ognisk epidemiologicznych różyczki zapadalność mieściła się w szerokim zakresie od 6 do nawet 1200 przypadków małopłytkowości na 100 000 zachorowań.

Realizacja szczepień po epizodzie małopłytkowości

Zgodnie z ogólnymi wytycznymi dotyczącymi szczepień opracowanymi przez amerykański Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) przebycie małopłytkowości nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do dalszych szczepień. Wśród przeciwwskazań podawanych w charakterystykach produktów leczniczych różnych szczepionek nie wymienia się dodatniego wywiadu w kierunku małopłytkowości. Szczepienia należy odroczyć w ostrej fazie choroby (np. w przypadku ostrej choroby infekcyjnej o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu z gorączką lub bez gorączki) oraz w momencie zaostrzenia choroby przewlekłej. Pacjentów, którzy przebyli małopłytkowość, kwalifikuje się do dalszych szczepień po rozważeniu ryzyka i korzyści związanych ze szczepieniami. U osób, u których w momencie szczepienia liczba płytek jest zmniejszona, zaleca się podanie szczepionek podskórnie, a nie domięśniowo (informacja o zmianie drogi podania preparatu dostępna jest w ChPL) oraz użycie cienkiej igły (≤0,5 mm [≥23 G]). Takie postępowanie ma na celu ograniczenie ryzyka powstania krwiaka w tkance mięśniowej.

Osoby, u których w leczeniu małopłytkowości zastosowano immunoglobuliny, wymagają odroczenia szczepienia „żywymi” szczepionkami (przeciwko ospie wietrznej, MMR) o 10 (przy dawce 1 g/kg mc.) lub 11 miesięcy (przy dawce 2 g/kg mc.). Jeżeli natomiast w leczeniu zastosowano glikokortykosteroidy w dawce immunosupresyjnej (tj. dawce odpowiadającej ≥2 mg/kg mc./24 h prednizonu lub ≥20 mg/24 h u dzieci o masie ciała >10 kg przez ≥14 dni), pomiędzy szczepionkami „żywymi” a zakończeniem leczenia immunosupresyjnego należy zachować co najmniej miesięczny odstęp.

Podanie drugiej dawki MMR

Kompletne szczepienie przeciwko odrze i śwince obejmuje 2 dawki szczepionki zawierającej oba wirusy podane w odstępie co najmniej 4 tygodni. Około 5–10% osób nie wytwarza odporności na odrę po pierwszej dawce szczepionki, ale odpowiada adekwatnie na drugą dawkę. Przeciwwskazaniem do szczepienia MMR jest ciężka reakcja alergiczna (anafilaktyczna) po poprzedniej dawce szczepionki lub na którykolwiek jej składnik, ciąża oraz niedobór odporności. Małopłytkowość w wywiadzie, w tym małopłytkowość po wcześniejszym szczepieniu MMR, nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do szczepienia, lecz wskazaniem do zachowania szczególnej ostrożności przy kwalifikacji do szczepienia (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2013, s. 21–32). U osób, u których wystąpiła małopłytkowość po pierwszej dawce MMR, po podaniu kolejnej dawki może dojść do jej nawrotu. Zgodnie z zaleceniami brytyjskimi, u takich osób przed podaniem drugiej dawki MMR należy oznaczyć przeciwciała przeciwko odrze, śwince i różyczce. Jeżeli w surowicy nie stwierdzi się swoistych przeciwciał, zaleca się wykonanie szczepienia. Natomiast ACIP zaleca, aby przed podjęciem decyzji o konieczności podania kolejnej dawki MMR rozważyć wykonanie badań serologicznych w celu ustalenia stanu odporności. W praktyce wystarczające jest oznaczenie przeciwciał przeciwko odrze. Przyjęcie 1 dawki szczepionki zawierającej wirusa różyczki uznaje się za dowód odporności na tę chorobę. Kwalifikując dziecko do szczepienia, w bilansie ryzyka i korzyści należy również uwzględnić epidemiologię chorób, którym zapobiegamy poprzez szczepienie MMR. W krajach Unii Europejskiej rejestruje się obecnie wielokrotnie mniej zachorowań na odrę niż w poprzednich latach (ok. 4 tys. przypadków w 2014 r. vs 30 tys. w 2011 r.), jednak nadal dochodzi do wybuchów epidemii. Przykładem jest epidemia odry w Niemczech, która pojawiła się pod koniec 2014 roku. Ogółem w okresie od grudnia 2014 roku do listopada 2015 roku w Niemczech zarejestrowano prawie 2600 zachorowań. Ponad 70% zachorowań w krajach UE stwierdza się wśród osób nieszczepionych, natomiast około 10% przypadków notuje się wśród osób zaszczepionych 1 dawką szczepionki zawierającej wirusa odry. W Polsce w 2014 roku zgłoszono 110 zachorowań na odrę, w 2015 roku liczba ta była o połowę mniejsza i według jeszcze niepełnych danych wyniosła 49. Ciężkie powikłania odry to między innymi zapalenie płuc (1–6% przypadków) i zapalenie mózgu (1/1000–2000 zachorowań). W krajach UE w okresie od grudnia 2014 roku do listopada 2015 roku zgłoszono 1 zgon chorego na odrę, a zapalenie mózgu u 6 chorych.

Inne szczepionki

W piśmiennictwie istnieją doniesienia o przypadkach małopłytkowości po podaniu szczepionek innych niż MMR. Nie ma jednak danych potwierdzających związek przyczynowy pomiędzy innymi szczepionkami a małopłytkowością. W badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym na około 1100 dorosłych nie obserwowano zwiększonego ryzyka małopłytkowości w ciągu 12 miesięcy po szczepieniu różnymi szczepionkami, między innymi przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (dTpa), grypie i poliomyelitis (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2013, s. 59). W badaniu typu self-controlled case series porównano zapadalność na ITP w okresie ryzyka (1–42 dni po szczepieniu) i w okresie kontrolnym (365 dni przed szczepieniem i po nim, z wyłączeniem okresu ryzyka), nie stwierdzając zwiększonego ryzyka wystąpienia ITP po podaniu szczepionek stosowanych rutynowo w 1. roku życia. U dzieci w wieku 7–17 lat obserwowano natomiast większe ryzyko ITP po szczepieniu przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i dTpa – autorzy zaznaczyli jednak, że oceny tej dokonano na bardzo małej liczbie przypadków (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2013, s. 59). Nie pozwala to zatem na wykazanie związku przyczynowego pomiędzy ITP a tymi dwoma szczepionkami. W raporcie Institute of Medicine z 2011 roku stwierdzono, że dostępne dane nie pozwalają na potwierdzenie lub wykluczenie związ ku przyczynowego pomiędzy małopłytkowością a szczepionkami zawierającymi toksoidy tężcowe, błonicze i komponenty krztuśca oraz szczepionkami przeciwko ospie wietrznej. W wytycznych amerykańskich (ACIP) i brytyjskich (Green Book) dotyczących szczepień innych niż MMR nie wymienia się małopłytkowości jako zdarzenia niepożądanego związanego przyczynowo z tymi szczepieniami.

Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Państwowego Zakładu Higieny w latach 2002–2014 jako NOP zgłoszono 36 przypadków małopłytkowości, w tym 9 przypadków po szczepionkach innych niż MMR.

Jak dalej szczepić dziewczynkę?

Jak już wspomniano, MMR jest jedyną szczepionką, dla której potwierdzono, że może być przyczyną małopłytkowości. Kolejnymi szczepieniami przewidzianymi w PSO dla opisywanego dziecka jest szczepienie DTP oraz szczepienie przeciwko poliomyelitis (IPV) i Haemophilus influenzae typu b (Hib) w 16.–18. miesiącu życia. Szczepienia wykonane w 1. roku życia były dobrze tolerowane. Liczba płytek krwi wróciła do prawidłowych wartości. Przebyta małopłytkowość nie powinna zatem stanowić powodu odraczania dalszych szczepień. Po szczepieniu DTP, IPV i Hib można rozważyć oznaczenie kontrolnej morfologii krwi.

Rodziców należy poinformować o znanych NOP po kolejnych szczepieniach (częstość, czas występowania) oraz o chorobie, której szczepienie zapobiega (ryzyko zachorowania, powikłania). Należy również udzielić pełnej informacji o szczepieniach uwzględnionych w programie szczepień zalecanych (odpłatnych).

Podsumowanie

Małopłytkowość jest rzadkim zdarzeniem niepożądanym po szczepieniu MMR. Jej przebieg jest zwykle łagodny. Ryzyko wystąpienia małopłytkowości po podaniu MMR jest istotnie mniejsze od ryzyka małopłytkowości związanej z przechorowaniem odry lub różyczki. Nie udowodniono związku przyczynowego pomiędzy małopłytkowością a szczepionkami innymi niż MMR. Małopłytkowość w wywiadzie (również po szczepieniu) nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do szczepień, w wybranych przypadkach może być wskazane jedynie ich czasowe odroczenie.

Piśmiennictwo:

1. Cecinati V., Principi N., Brescia L. i wsp.: Vaccine administration and the development of immune thrombocytopenic purpura in children. Hum. Vaccin. Immunother., 2013; 9: 1158–1162
2. Measles vaccine. W: Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6. 2013: 352–387
3. Mumps vaccine. W: Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6. 2013: 419–446
4. Rubella vaccine. W: Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6. 2013:688–717
5. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2013; 62: 1–34
6. Grimaldi-Bensouda L., Michel M., Aubrun E.A. i wsp.: Case-control study to assess the risk of immune trombocytopenia associated with vaccines. Blood, 2012; 120: 4938–4944 (p. www.mp.pl/szczepienia/przeglad/bezpieczenstwoszczepien/show.html?id=89771)
7. O’Leary S.T., Glanz J.M., McClure D.L. i wsp.: The risk of immune thrombocytopenic purpura after vaccination in children and adolescents. Pediatrics, 2013; 129: 248–255 (p. www.mp.pl/szczepienia/przeglad/bezpieczenstwoszczepien/show.html?id=89772)
8. Mantadakis E., Farmaki E., Buchanan GR.: Thrombocytopenic purpura after masles-mumps-rubella vaccination: a systematic review of the literature and guidance for management. J. Pediatr., 2010; 156: 623–628 (p. www.mp.pl/szczepienia/przeglad/odraswinkarozyczka/show.html?id=70764)
9. Immunisation against infectious disease (Green Book). www.gov.uk/government/collections/immunisation-against-infectious-disease-the-green-book (cyt. 27.01.2016 r.)
10. Vaccine recommendations of the ACIP. www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs (cyt. 27.01.2016 r.)
11. Miller E., Waight P., C Farrington C. i wsp.: Idiopathic thrombocytopenic purpura and MMR vaccine. Arch. Dis. Child., 2001; 84: 227–229
12. France E.K., Glanz J., Xu S. i wsp.: Risk of immune thrombocytopenic purpura after measles-mumps-rubella immunization in children. Pediatrics, 2008;121: e687–92
13. Committee to Review Adverse Effects of Vaccines, Institute of Medicine: Adverse effects of vaccines: evidence and causality. National Academies Press, Washington (DC), 2011
14. Miller E., Waight P., Farrington P. i wsp.: Idiopathic thrombocytopenic purpura and MMR vaccine. Arch. Dis. Child., 2001; 84: 227–229
15. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny. Szczepienia ochronne w Polsce. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html (cyt. 27.01.2016 r.)
16. Stowe J., Kafatos G., Andrews N. i wsp.: Idiopathic thrombocytopenic purpura and the second dose of MMR. Arch. Dis. Child., 2008; 93: 182–183
17. Bibby A.C., Farrell A., Cummins M. i wsp.: Is MMR immunisation safe in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura? Arch. Dis. Child., 2008; 93: 354– 355
18. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. www.hematology.org/Clinicians/Guidelines-Quality/Guidelines.aspx (cyt. 27.01.2016 r.)
Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta
  • Celiakia u dzieci
  • Alergiczny wyprysk kontaktowy u dzieci
  • Zakażenia układu moczowego u dzieci
  • Wizyta adaptacyjna dziecka w gabinecie stomatologicznym
  • Krztusiec (koklusz) u dziecka
  • Zakażenia grzybicze u dzieci
  • Łojotokowe zapalenie skóry u dzieci (wyprysk łojotokowy)
  • Zaburzenia lękowe u dzieci i młodzieży
  • Atopowe zapalenie skóry (AZS) u dzieci
  • Badanie ostrości wzroku u dzieci

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań