Jak ułożyć kalendarz dla wcześniaka - cz. II

Skróty: DTPa – bezkomórkowa szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, IVH – krwawienie dokomorowe, MCV-C – skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy C, MenB – meningokoki grupy B, MenC – meningokoki grupy C, OITN – Oddział Intensywnej Terapii Noworodka, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Opis przypadku

Do poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) zgłosił się 6-miesięczny chłopiec w celu kontynuacji szczepień. Chłopiec urodził się w 30. tygodniu ciąży, z masą urodzeniową 1500 g. Jeszcze na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka (OITN) otrzymał 2 dawki szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B i 1 dawkę bezkomórkowej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTPa). Dziecko dobrze tolerowało te szczepienia. Po wypisie z OITN nie otrzymało już żadnej szczepionki. Opóźnienie w szczepieniach rodzice tłumaczyli infekcjami – nieżytami nosa i zapaleniem oskrzeli w wieku 5 miesięcy niewymagającym leczenia szpitalnego. W trakcie pobytu na OITN rozpoznano krwawienie dokomorowe (IVH) II stopnia, nie stwierdzono dysplazji oskrzelowo-płucnej. Obecnie chłopiec jest rehabilitowany z powodu asymetrii napięcia mięśniowego. Ze względu na niedokrwistość przyjmuje żelazo. Jak prowadzić dalsze szczepienie chłopca?

Omówienie

U opisanego dziecka, pomimo wcześniactwa i leczenia na OITN, nie ma przeciwwskazań do realizacji szczepień ochronnych. Rozpoczęcie szczepień podczas pobytu na oddziale neonatologicznym istotnie ułatwia ich kontynuację, ponieważ dziecko dobrze tolerowało pierwszą dawkę DTPa. Opisane IVH II stopnia nie stanowi przeciwwskazania do dalszych szczepień w POZ, o czym świadczy fakt ich rozpoczęcia przez specjalistów jeszcze podczas hospitalizacji. Rehabilitacja z powodu asymetrii napięcia mięśniowego, niedokrwistość z niedoboru żelaza oraz nawracające infekcje górnych dróg oddechowych również nie są przeszkodą w dalszej realizacji programu szczepień. Po ustąpieniu objawów infekcji chłopcu można zatem podać kolejne dawki szczepień obowiązkowych.

Pytanie 1. Czy wcześniaki szczepić w placówce POZ czy lepiej je kierować do poradni konsultacyjnej ds. szczepień? Czy opisany chłopiec należy do grupy zwiększonego ryzyka NOP?

Wcześniactwo samo w sobie nie jest bezwzględnym wskazaniem do kierowania dziecka do poradni konsultacyjnej ds. szczepień.
Biorąc pod uwagę urodzeniową masę ciała, przebieg okresu okołoporodowego oraz brak innych problemów zdrowotnych utrudniających realizację szczepień, można stwierdzić, że u opisanego chłopca nie ma wskazań do wizyty w poradni konsultacyjnej. Pediatra w poradni POZ nie powinien mieć problemów z kontynuacją szczepień.
W wywiadzie poprzedzającym kwalifikację do szczepień, poza przytoczonymi w opisie przypadku faktami, lekarz powinien ustalić, czy i kiedy wykonano u dziecka badania kontrolne (USG głowy, konsultacja neurologiczna, ostatnia wizyta w poradni rehabilitacyjnej), następnie zapytać o sposób żywienia dziecka oraz ocenić przyrost masy ciała i przeprowadzić dokładne badanie fizykalne.
U wcześniaków z wywiadem opisanym powyżej oraz typowym przebiegiem pierwszych tygodni życia nie obserwuje się zwiększonego ryzyka niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), poza miejscowymi odczynami wynikającymi z małej masy mięśniowej.

Pytanie 2. Jak uzupełnić szczepienie przeciwko WZW typu B? Czy w przypadku opóźnienia w podawaniu kolejnych dawek nadal stosować schemat 4-dawkowy zalecany dla wcześniaków o masie ciała <2000 g?

Szczepienia rozpoczęto u dziecka o masie ciała <2000 g. Szczepienie przeciwko WZW typu B należy zatem realizować zgodnie ze schematem zalecanym w takich sytuacjach w Programie Szczepień Ochronnych (PSO) i niezwłocznie podać trzecią dawkę szczepionki. Czwartą dawkę należy podać po ukończeniu 12. miesiąca życia (6 mies. po podaniu trzeciej dawki).

Pytanie 3. Czy dziecko można szczepić przeciwko krztuścowi? Czy konieczność rehabilitacji nie jest wskazaniem do odroczenia szczepienia? Czy przed tym szczepieniem dziecko powinien zbadać neurolog?

Szczepienie przeciwko krztuścowi jest szczególnie istotne u niemowląt. W przypadku nieuzasadnionego odraczania szczepień istnieje duże ryzyko kontaktu nieszczepionego dziecka z osobą zakażoną pałeczką krztuśca, a konsekwencje zachorowania w tym wieku są bardzo poważne (ze zgonem włącznie). Kontynuacja szczepień DTPa jest bardzo ważna, gdyż jedna dawka szczepionki nie zapewnia ochrony przed zachorowaniem, a szczepienie osób z otoczenia dziecka (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie) jest szczególnie wskazane w przypadku opóźnień w realizacji zalecanych szczepień (strategia kokonu).
Rehabilitację z powodu asymetrii napięcia mięśniowego przechodzi bardzo wiele wcześniaków. Leczenie to przy stałym postępie rozwoju dziecka nie ma wpływu na realizację szczepień.
Przy kwalifikacji do szczepień nie wymaga się badania obrazowego mózgu ani też konsultacji neurologicznej, jednak pacjentom po IVH II stopnia przy wypisie z oddziału noworodków rutynowo zleca się badanie USG głowy oraz kontrolę neurologiczną. Przed wykonaniem szczepień należy zatem ustalić datę przeprowadzenia tych badań i zapoznać się z ich wynikami. Jeżeli natomiast tych badań jeszcze nie wykonano, konsultację neurologiczną zaplanowano w nieodległym terminie, a rozwój neurologiczny dziecka budzi wątpliwości, szczepienie przeciwko krztuścowi można opóźnić o krótki czas do uzyskania opnii neurologa. Jednak nie należy bezwzględnie wymagać tego badania, jeśli stan zdrowia dziecka nie budzi obaw, zwłaszcza gdy okres oczekiwania na konsultację neurologiczną jest długi.
Obraz USG mózgowia należy porównać z wcześniejszymi wynikami. Jeśli opis świadczy o stabilizacji stanu zdrowia lub cofaniu się zmian, możemy kontynuować szczepienie DTPa.

Pytanie 4. Czy stosować szczepionki w osobnych wkłuciach, czy może wybrać szczepionki wysoce skojarzone? Czy można wykonać kilka szczepień w trakcie jednej wizyty?

Bezpieczeństwo stosowania szczepionek wysoce skojarzonych, w tym 6-składnikowej, zostało bardzo dobrze sprawdzone u wcześniaków. Zaletą ich stosowania jest ograniczenie liczby wstrzyknięć, co zmniejsza ryzyko wystąpienia odczynów miejscowych i istotnie ułatwia realizację PSO.
W opisanym przypadku stosowanie szczepionki 6-składnikowej jest jednak nieuzasadnione, ponieważ podano już 2 dawki szczepionki przeciwko WZW typu B. W tej sytuacji szczepienie możemy kontynuować szczepionką 5-składnikową DTPa-IPV-Hib (2 dawki), dodatkowo uzupełniając uodpornienie przeciwko poliomyelitis oraz Haemophilus influenzae typu b (Hib), ponieważ dziecko nie otrzymało tych szczepionek wraz z DTPa.
Aktualnie dostęp do szczepionki DTPa jest ograniczony, dlatego przeznaczoną dla wcześniaków szczepionkę 5-składnikową należy podawać, począwszy od pierwszych szczepień. Nie ma szczególnych wskazań do stosowania w jej miejsce szczepionek nieskojarzonych.
U wcześniaków z małą masą mięśniową (masa ciała 2000–4000 g) istnieją problemy techniczne z wykonaniem więcej niż 2 iniekcji w trakcie jednej wizyty (po jednej w każde udo). U dzieci z większą masą ciała (>4000 g) można na jednej wizycie wykonać 4 wstrzyknięcia (po dwa w każde udo), pamiętając o zasadzie prawidłowego łączenia (mniej odczynowe z bardziej odczynowymi) oraz właściwej kolejności podania (najpierw mniej bolesne, a potem bardziej bolesne).
W naszych warunkach najkorzystniejszym rozwiązaniem u dzieci przebywających na oddziałach noworodkowych przez ponad 6 tygodni byłoby podawanie szczepionki 6-składnikowej w miejsce drugiej dawki szczepionki przeciwko WZW typu B.
Bardzo ważnym szczepieniem w zapobieganiu zachorowaniom u wcześniaków jest wczesne podanie skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV). W przypadku rozpoczęcia szczepień na oddziale neonatologicznym warto także podać pierwszą dawkę PCV (jeśli dziecko spełnia już kryterium zalecanego wieku na to szczepienie). Jeśli jednak szczepień nie rozpoczęto w warunkach szpitalnych, szczepionkę PCV należy podać w możliwie szybkim terminie w poradni pediatrycznej POZ, zwłaszcza że u dzieci w stabilnym stanie klinicznym nie ma przeciwwskazań do wykonania tego szczepienia.
Dzieciom, które ukończyły 6. miesiąc życia, PCV podaje się w schemacie 2+1.

Pytanie 5. Czy i kiedy szczepić dziecko przeciwko meningokokom? Czy są jakieś dane o bezpieczeństwie szczepionki przeciwko meningokokom grupy B u wcześniaków?

Szczepionki przeciwko meningokokom grupy B (MenB) i C (MenC) są zarejestrowane dla dzieci, które ukończyły 8 tygodni życia, a informację o możliwości ich zastosowania należy przekazać rodzicom już na pierwszej wizycie w przychodni POZ.
Rodzice dziecka powinni wiedzieć, że:

• do zakażenia MenB i MenC może dojść w każdy wieku, ale najczęściej obserwuje się je w pierwszych miesiącach i latach życia
• inwazyjna choroba meningokokowa, choć występuje rzadko, ma bardzo gwałtowny przebieg, a śmiertelność wynosi około 10%
• źródłem zakażenia jest człowiek, a nosicielami są najczęściej nastolatki i młodzi dorośli.

Z powyższych względów nie należy odraczać rozpoczęcia szczepień, a zatem opiekunom dziecka nie należy doradzać opóźnienia szczepień do czasu ukończenia przez dziecko 1. roku życia.
Według polskich danych epidemiologicznych, w naszym kraju dominują zakażenia wywoływane przez MenB lub MenC, dlatego stosowanie szczepionek monowalentnych jest w pełni uzasadnione, a szczepionki przeciwko meningokokom grup A, C, W i Y stanowią alternatywę dla szczepień u dzieci, które nie otrzymały wcześniej monowalentnej szczepionki przeciwko MenC (MCV-C).
Zgodnie z Charakterystyką Produktów Leczniczych (ChPL) nie powinno się kontynuować szczepień za pomocą MCV-4 po wcześniejszym podaniu MCV-C. Wyjątkiem od tej zasady jest zaszczepienie dziecka w przypadku ryzyka zakażeniem podczas pobytu w krajach o zwiększonej zapadalności na chorobę wywoływaną przez meningokoki z grup A, W lub Y.
W ChPL szczepionki przeciwko MenB nie ma danych dotyczących bezpieczeństwa jej stosowania u wcześniaków. Takich danych nie ma też w dostępnym piśmiennictwie. Z uwagi na znaczenie zapobiegania zakażeniom meningokokowym oraz kompleksowej ochrony zdrowia u dzieci urodzonych przedwcześnie warto przeprowadzać profilaktykę tych zakażeń w pierwszych miesiącach życia dziecka.
Ze względu na ryzyko wystąpienia NOP (gorączka, niepokój dziecka) po podaniu szczepionek DTPa-IPV-Hib, PCV i przeciwko MenB podczas jednej wizyty, proponuję podać szczepionkę przeciwko MenB pomiędzy wizytami przeznaczonymi na szczepienia obowiązkowe dla wcześniaków (DTPa-IPV-Hib oraz PCV).
Profilaktykę zakażeń MenC łatwiej jest przeprowadzić w schemacie 1+1, który polega na podaniu jednej dawki szczepionki >4. miesiąca życia równoczasowo ze szczepionkami DTPa-IPV-Hib oraz PCV, a drugiej dawki MCV-C – 6 miesięcy później (po ukończeniu 12. mż.) wraz z czwartą dawką PCV lub szczepionką przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR). Należy pamiętać, że PCV podajemy między 12. a 15. miesiącem życia, a terminowe podanie tej dawki uzupełniającej ma szczególne znaczenie dla utrzymania ochrony u wcześniaków.
Dzieci urodzone przedwcześnie są częstszymi pacjentami oddziałów niemowlęcych niż dzieci urodzone o czasie, dlatego szczególne znaczenia ma dla nich szeroka ochrona – w tym także szczepienia przeciwko zakażeniom rotawirusem (RV). Jeśli pobyt na oddziale neonatologicznym przedłuża się do >6. tygodnia życia, po wyjściu ze szpitala należy jak najszybciej podać szczepionkę przeciwko RV (zalecenie pierwszej dawki przed ukończeniem 12. tż. wieku kalendarzowego). Zgodnie z zaleceniami brytyjskimi, szczepionkę przeciwko RV można podać w dowolnym czasie od szczepienia BCG. Szczepienia BCG często wykonuje się tuż przed wypisem ze szpitala z uwagi na konieczność osiągnięcia przez dziecko masy ciała 2000 g.
Zbliżając się do pory jesienno-zimowej, warto rozważyć zaszczepienie dziecka przeciwko grypie. Szczepienia te są szczególnie istotne w grupach ryzyka, do których należą także wcześniaki. Dwie dawki tej szczepionki podajemy po ukończeniu przez dziecko 6. miesiąca życia.
Ponadto u dziecka urodzonego przedwcześnie należy przeprowadzić szczepienie przeciwko ospie wietrznej (rutynowo jest zalecane po 12. mż., ale w szczególnych przypadkach można je rozważyć już po 9. mż.), pamiętając, że odstęp pomiędzy tym szczepieniem a szczepieniem MMR nie może być krótszy niż 4 tygodnie. Odstęp pomiędzy szczepionkami inaktywowanymi jest dowolny, a czas do drugiej dawki szczepionki przeciwko ospie nie powinien być krótszy niż 6 tygodni.
Szczepionkę przeciwko ospie wietrznej można podać także równocześnie ze szczepionką MMR.