Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Profilaktyka poekspozycyjna chorób zakaźnych. Cz. 6: krztusiec

05.08.2019
dr n. med. Andrzej Załęski
Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

lek. Martyna Szwejkowska, dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wstęp

Profilaktyka poekspozycyjna chorób zakaźnych polega na krótkoterminowym podawaniu leków przeciwdrobnoustrojowych, immunoglobulin lub szczepionek w celu uniknięcia, a przynajmniej zminimalizowania ryzyka rozwoju zakażenia i choroby po narażeniu na drobnoustrój (np. po kontakcie z chorym). W przypadku łatwo szerzących się zakażeń, takich jak odra, ospa wietrzna czy krztusiec, celem profilaktyki poekspozycyjnej może też być przerwanie rozprzestrzeniania się drobnoustroju w otoczeniu i tym samym opanowanie ogniska epidemicznego. W szerszym ujęciu do profilaktyki poekspozycyjnej zalicza się wszystkie działania prozdrowotne, takie jak mycie rąk, oczyszczenie rany lub możliwie szybkie usunięcie wektorów, które mogą przenosić zakażenia (np. kleszczy). W odróżnieniu od leczenia przeciwdrobnoustrojowego osoby chorej, osoba narażona na kontakt z chorobotwórczym drobnoustrojem jest w chwili zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej jeszcze zdrowa (a przynajmniej bezobjawowa).

Krztusiec

Krztusiec jest jedną z najgroźniejszych chorób zakaźnych układu oddechowego. Czynnikiem etiologicznym choroby jest Gram-ujemna bakteria, pałeczka krztuśca (Bordetella pertusis), wysoce wyspecjalizowany drobnoustrój chorobotwórczy, który występuje tylko u ludzi, wytwarza liczne jady, w tym toksynę cyklazy adenylowej, tchawiczą, dermonekrotyczną, ciepłochwiejną i krztuścową. Patogeneza krztuśca wiąże się głównie ze szkodliwym działaniem wymienionych toksyn, co tłumaczy efekt immunosupresyjny oraz brak gorączki. Do czasu wprowadzenia powszechnych szczepień ochronnych krztusiec był najważniejszą przyczyną zgonów niemowląt z powodu zakażenia (w Polsce w latach 50. XX w. rocznie notowano >1000 zgonów niemowląt). Do dzisiaj krztusiec pozostaje najsłabiej kontrolowaną chorobą zakaźną spośród tych, którym można zapobiegać za pomocą powszechnych szczepień obowiązkowych. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że na świecie występuje rocznie 13–15 milionów zachorowań, które prowadzą do 200 000–300 000 zgonów, choć pierwszą szczepionkę całokomórkową (DTP) opracowano już w 1942 roku.

Do zakażenia dochodzi głównie drogą kropelkową w czasie kaszlu i kichania, w mniejszym stopniu za pośrednictwem przedmiotów skażonych wydzieliną dróg oddechowych. Pałeczka krztuśca jest drobnoustrojem o dużej zaraźliwości – jeden chory zakaża średnio od kilku do kilkunastu osób (śr. 5–17).1 Po kontakcie z chorym zachoruje około 80–90% nieodpornych osób. Źródłem zakażenia są chorzy zarówno z typowymi objawami krztuśca, jak i z łagodnymi objawami przypominającymi przeziębienie. Krztusiec nie powoduje nosicielstwa, jednak objawy choroby u osób z częściową odpornością mogą być niecharakterystyczne i bardzo słabo wyrażone. Okres wylęgania wynosi 7–21 dni. Nieleczeni chorzy pozostają zaraźliwi przez około 3 tygodnie – przez cały okres trwania fazy nieżytowej oraz na początku fazy napadowej, natomiast chorzy leczeni antybiotykiem – do piątego dnia stosowania skutecznej antybiotykoterapii.2,3

Krztusiec zwykle rozwija się w trzech fazach:4

  • faza nieżytowa – charakteryzuje się występowaniem objawów przypominających wirusową infekcję górnych dróg oddechowych, takich jak łagodny, suchy kaszel, nieżyt nosa, stany podgorączkowe oraz zapalenia gardła, zwykle trwa 7–14 dni
  • faza napadowego kaszlu – pojawia się napadowy, męczący kaszel, często kończący się głośnym wdechem („pianiem”), wymiotami lub bezdechem, zwykle trwa 4–8 tygodni
  • faza zdrowienia – napady kaszlu stają się coraz rzadsze i mniej nasilone, a ich wystąpienie może być prowokowane przez różne czynniki, takie jak zmiana temperatury otoczenia lub wilgotności, a także emocje. Ta faza zwykle trwa 2–4 tygodni, a nawet dłużej.

Opis przypadku

Do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej zgłosiła się 15-letnia uczennica szkoły sportowej, uprawiająca gimnastykę artystyczną. W wywiadzie podała, że około 6 tygodni temu przebyła infekcję dróg oddechowych, którą nazwała „przeziębieniem”, po czym zaczęła intensywnie kaszleć. Suchy, napadowy kaszel utrzymuje się do chwili obecnej. Poza tym wywiad dotyczący jej przeszłości chorobowej oraz chorób w rodzinie był nieistotny. Pacjentka nie przyjmuje na stałe żadnych leków i nigdy nie chorowała na alergię. Do 10. roku życia była szczepiona zgodnie z podstawowym Programem Szczepień Ochronnych (bez szczepionek zalecanych), jednak nie zgłosiła się na obowiązkowe szczepienie należne dla 14. roku życia (dTpa). Uczennica mieszka w internacie. Zaprzecza, aby miała kontakt z chorymi oraz była narażona na dym z papierosów. Nigdy nie wyjeżdżała do krajów tropikalnych. W czasie badania lekarskiego nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. Ze względu na długo utrzymujące się objawy oraz brak gorączki lekarz podejrzewał astmę oskrzelową. Do czasu potwierdzenia wstępnego rozpoznania odsunął dziewczynkę od udziału w treningach oraz skierował ją do alergologa. Dzień po wizycie u lekarza dziewczynka wyjechała na 3 dni do domu rodzinnego, gdzie miesiąc wcześniej urodził się jej młodszy brat. Tydzień później lekarz specjalista zlecił pacjentce wykonanie morfologii krwi, w której zwrócił uwagę na dużą leukocytozę z przewagą limfocytów. Biorąc pod uwagę wywiad, aktualną sytuację epidemiologiczną i obraz morfologii krwi, alergolog wysunął podejrzenie krztuśca i zlecił przyjmowanie azytromycyny przez 5 dni. Ze względu na niedawny kontakt z niemowlęciem całej rodzinie dziewczynki (w tym małemu bratu) zalecono profilaktykę poekspozycyjną (azytromycyna przez 5 dni [p. tab.]). Rozpoznanie krztuśca potwierdzono za pomocą badań serologicznych wykonanych po konsultacji, w których uzyskano duże stężenie przeciwciał przeciwko toksynie krztuścowej w klasie IgG (156 IU/ml).

Tabela. Dawkowanie antybiotyków w profilaktyce poekspozycyjnej krztuśca
Grupa wiekowa Azytromycyna Erytromycyna Klarytromycyna TMP + SMZ
<1. mż.1 10 mg/kg mc./24 h przez 5 dni 40–50 mg/kg mc./24 h w 4 dawkach podzielonych przez 14 dni2 nie jest zalecana (brak danych na temat bezpieczeństwa stosowania) przeciwwskazany <2. mż. (ryzyko wystąpienia kernicterus)
1.–5. mż. 10 mg/kg mc./24 h przez 5 dni 40–50 mg/kg mc./24 h w 4 dawkach podzielonych przez 14 dni 15 mg/kg mc./24 h w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni >2. mż., TMP 8 mg/kg mc./24 h i SMZ 40 mg/kg mc./24 h w 2 dawkach podzielonych przez 14 dni
>6. mż. w 1. dniu 10 mg/kg mc. (maks. 500 mg), 2.–5. dnia 5 mg/kg mc. 40–50 mg/kg mc. /24 h (maks. 2 g) w 4 dawkach podzielonych przez 14 dni 15 mg/kg mc./24 h (maks. 1 g) w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni TMP 8 mg/kg mc./24 h i SMZ 40 mg/kg mc./24 h w 2 dawkach podzielonych przez 14 dni
dorośli w 1. dniu 500 mg, 2.–5. dnia 250 mg/24 h 2 g/24 h w 4 dawkach podzielonych przez 14 dni 1 g/24 h w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni TMP 320 mg/24 h i SMZ 1600 mg/24 h w 2 dawkach podzielonych przez 14 dni
1 po leczeniu makrolidem wskazana jest obserwacja w kierunku wystąpienia przerostowego zwężenia odźwiernika oraz innych działań niepożądanych
2 niezalecana, dopuszczalna tylko, gdy niedostępna jest azytromycyna
SMZ – sulfametoksazol, TMP – trimetoprim

Kryteria rozpoznania krztuśca

Krztusiec można rozpoznać na podstawie:

  • objawów klinicznych, gdy kaszel utrzymuje się od ≥2 tygodni oraz występuje co najmniej jeden z takich objawów, jak: napady kaszlu, napady bezdechu podczas wdechu lub wymioty bezpośrednio po kaszlu3
  • kryteriów laboratoryjnych, gdy spełniony jest co najmniej jeden z następujących czterech warunków: (1) izolacja B. pertussis z materiału klinicznego, (2) wykrycie kwasu nukleinowego B. pertussis w materiale klinicznym, (3) znamienne zwiększenie miana swoistych przeciwciał przeciwko B. pertussis w surowicy, (4) duże stężenie przeciwciał IgG przeciwko toksynie krztuścowej u pacjentów ≥11. roku życia, którzy przyjęli ostatnią dawkę szczepienia co najmniej rok temu5
  • kryteriów epidemiologicznych (powiązanie epidemiologiczne), gdy dochodzi do transmisji zakażenia z chorego z potwierdzonym rozpoznaniem na osobę z kontaktu.6

W wielu przypadkach definicja kliniczna nie odnosi się do wszystkich zakażonych. U młodzieży dorosłych, pacjentów szczepionych lub chorujących w przeszłości na krztusiec choroba może przebiegać łagodnie lub nietypowo, co utrudnia rozpoznanie. Często jedynym objawem zarażenia pałeczką krztuśca u młodzieży i dorosłych jest przedłużający się kaszel, zwłaszcza występujący w nocy.7

Zakażenie można potwierdzić laboratoryjnie za pomocą hodowli pałeczek B. pertussis z wymazu z nosowej części gardła, poprzez wykrycie kwasu nukleinowego bakterii metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) albo serologicznie przez wykazanie znamiennego zwiększenia miana swoistych przeciwciał przeciwko toksynie krztuścowej (PT) lub hemaglutyninie włókienkowej (FHA). Metody te różnią się od siebie swoistością i czułością, a także możliwością zastosowania w różnych sytuacjach klinicznych (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2018 s. 103–104 – przyp. red.).8,9

Izolacja bakterii z wymazu charakteryzuje się małą czułością (12–60%), ale dużą swoistością (prawie 100% ze względu na brak nosicielstwa) i jest możliwa przez pierwsze 2 tygodnie utrzymywania się objawów (antybiotykoterapia skraca okres, w którym można uzyskać dodatni wynik hodowli). Na wynik należy czekać 7–10 dni.

Metoda PCR pozwala wykryć DNA B. pertussis. Charakteryzuje się dużą czułością (70–99%) i mniejszą wrażliwością na antybiotykoterapię. Można ją wykonać w ciągu pierwszych 4 tygodni utrzymywania się objawów. Czas oczekiwania na wynik jest krótki.

Metody serologiczne polegają na oznaczaniu swoistych przeciwciał przeciw różnym antygenom pałeczki krztuśca. Z uwagi na brak standaryzacji wykonywanych oznaczeń trudno ocenić wiarygodność tego badania. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) zaleca, aby stosować tylko te testy i odczynniki, które posiadają odpowiednią akredytację. Diagnostyka krztuśca metodą ELISA powinna obejmować oznaczenie stężenia IgG tylko przeciwko PT.8 Dodatnia wartość stężenia IgG zależy od zastosowanego u danej osoby schematu szczepień, rodzaju szczepionki, czasu, który upłynął od ostatniego szczepienia, oraz rozprzestrzenienia zakażenia w populacji. Za znamienne uznaje się zwykle 2-krotne zwiększenie stężenia lub 4-krotne zwiększenie miana przeciwciał w odstępnie 3–4 tygodni. Ze względu na szybkie zmniejszanie się stężenia swoistych przeciwciał, także duże stężenie z dużym prawdopodobieństwem potwierdza zachorowanie na krztusiec (u osób w wieku ≥11 lat, nieszczepionych przeciwko krztuścowi w ciągu ostatniego roku, stanowi pewne potwierdzenie rozpoznania – przyp. red.). Badanie stężenia IgA ma charakter wyłącznie pomocniczy w przypadku otrzymania niepewnego lub niemiarodajnego wyniku stężenia IgG i braku możliwości pobrania drugiej próbki surowicy. Warto wspomnieć, że metody serologiczne nie mają zastosowania u noworodków i niemowląt z powodu interferencji z przeciwciałami matczynymi. Są one jednak niezastąpione u pacjentów z objawami utrzymującymi się od 4 tygodni, u których nie udało się wykazać zakażenia żadną inną z dostępnych metod diagnostycznych.

Profilaktyka poekspozycyjna krztuśca

Profilaktykę poekspozycyjną należy zastosować niezwłocznie, jednak nie później niż w ciągu 21 dni po narażeniu, u każdej osoby z bliskiego otoczenia chorego niezależnie od stanu uodpornienia.10

Za narażone należy uznać osoby, które:

  • miały bezpośredni kontakt z chorym (spotkanie twarzą w twarz w odległości <1 m) lub z wydzieliną z dróg oddechowych albo śliną chorego
  • przebywały co najmniej przez godzinę w zamkniętym pomieszczeniu, w bliskiej odległości od objawowego chorego.

W profilaktyce poekspozycyjnej stosuje się makrolidy albo trimetoprim z sulfametoksazolem. Po upływie 21 dni od kontaktu z chorym na krztusiec skuteczność chemioprofilaktyki jest ograniczona, ale warto ją zastosować, jeśli osoba z kontaktu ma styczność z osobami z grup ryzyka (p. ramka). Leki oraz czas ich podawania w chemioprofilaktyce są takie same, jak w leczeniu krztuśca (p. tab.).

Ramka. Grupy ryzyka ciężkiego przebiegu krztuśca11

  • niemowlęta (do 1. rż.)
  • osoby z niedoborami odporności
  • chorzy na przewlekłe choroby płuc (np. na astmę oskrzelową, mukowiscydozę)
  • kobiety w III trymestrze ciąży

Postępowanie poekspozycyjne należy zastosować niezależnie od przebytego w przeszłości szczepienia, nawet jeżeli osoba narażona przechorowała krztusiec, ponieważ zarówno przebycie choroby, jak i szczepienia nie zapewniają trwałej odporności. Szacuje się, że w przypadku przechorowania odporność utrzymuje się przez około 10–15 lat, a po szczepieniu przez 5–10 lat, stopniowo zanikając (w przypadku szczepionek bezkomórkowych jeszcze krócej, bo ok. 2–3 lat – przyp. red.).

Podsumowanie

Krztusiec jest bardzo zaraźliwą chorobą, szczególnie groźną dla niemowląt, kobiet ciężarnych, osób starszych oraz osób z przewlekłymi chorobami płuc. Skuteczność profilaktyki za pomocą powszechnych szczepień ochronnych jest umiarkowana – zarówno szczepionki całokomórkowe, jak i bezkomórkowe dobrze chronią dzieci w pierwszych latach życia, jednak odporność poszczepienna z czasem zanika, dlatego brak szczepień przypominających jest przyczyną licznych zachorowań w starszych grupach wiekowych, wśród nastolatków i młodych dorosłych. Ogólnie zdrowe osoby, z częściową odpornością nabytą po przechorowaniu lub szczepieniach, chorują na krztusiec w sposób niecharakterystyczny i skąpoobjawowy jednak stanowią źródło szerzenia się zakażenia. Z wymienionych powodów po kontakcie z chorym na krztusiec wskazana jest profilaktyka poekspozycyjna polegająca na podaniu antybiotyku z grupy makrolidów lub trimetoprimu z sulfametoksazolem. Konieczność profilaktyki dotyczy osób obarczonych ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby oraz osób mających z nimi styczność, zwłaszcza kontaktujących się z noworodkami i niemowlętami, które nie uzyskały jeszcze ochrony poszczepiennej, w tym pracowników ochrony zdrowia.

Piśmiennictwo:

1. Anderson E.J., Daugherty M.A., Pickering L.K. i wsp.: Protecting the community through child vaccination. Clin. Infect. Dis., 2018; 67: 464–471
2. Centers for Disease Control and Prevention: Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC Guidelines. MMWR Recomm. Rep., 2005; 54: 1–16
3. www.szczepienia.pzh.gov.pl
4. Wood N., McIntyre P.: Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and prevention. Paediatr. Resp. Rev., 2008; 9: 201–212
5. WHO. Vaccine-preventable diseases surveillance standards. Pertussis. www.who.int/immunization
6. NIZP-PZH. Definicje przypadków chorób zakaźnych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/inne/Def_PL2_5.pdf
7. Mattoo S., Cherry J.D.: Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin. Microbiol. Rev., 2005; 8: 326–382
8. Riffelmann M., Krefeld K., Wirsing von Konig C.H. i wsp.: Guidance and protocol for the serological diagnosis of human infection with Bordetella pertussis. ECDC Technical Report, 2012
9. Faulkner A.: Pertussis in manual for the surveillance of vaccine-preventable diseases. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, GA, 2012
10. Centers for Disease Control and Prevention: Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis (Tdap) vaccine from the Advisory Committee on Immunization Practices, 2010. MMWR, 2011; 60: 13–15
11. Centers for Disease Control and Prevention. Postexposure antimicrobial prophylaxis. Information for health professionals. www.cdc.gov/pertussis/outbreaks/pep.html

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 20–21 września 2019 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Warszawa – 11–12 października 2019 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Przegląd badań