Skróty: DTP – szczepionka przeciwko błonicy, krztuścowi i tężcowi, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, POZ – podstawowa opieka zdrowotna
Opis przypadku
Rodzice zgłosili się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) z 14-tygodniowym dzieckiem na drugą wizytę w celu szczepienia. W trakcie badania kwalifikacyjnego lekarz stwierdził niesymetryczne ułożenie ciała i nieznaczną różnicę napięcia mięśni. Poza tym dziecko rozwija się prawidłowo. U starszego brata (aktualnie 3-letniego) występowały drgawki gorączkowe, dlatego rodzice są zaniepokojeni.
Zadanie 1.
Co powinien zrobić lekarz?
- skierować niemowlę do neurologa w celu kwalifikacji do szczepienia DTP
- skierować niemowlę do neurologa w celu ustalenia rozpoznania i wykluczenia postępującej choroby neurologicznej
- zaszczepić niemowlę zgodnie z programem szczepień ochronnych oraz skierować je na konsultację do neurologa w przypadku nasilenia lub pojawienia się nowych objawów neurologicznych
- zrezygnować ze szczepienia DTP, bo są ewidentne przeciwwskazania
Omówienie zadania 1.
Przed podaniem szczepionki (zarówno obowiązkowej, jak i zalecanej) należy przeprowadzić lekarskie badanie kwalifikacyjne. Jego celem jest wykluczenie przeciwwskazań do szczepienia, a tym samym zminimalizowanie ryzyka wystąpienia ciężkich niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). Zgodnie z obowiązującą ustawą, badanie to przeprowadza wyłącznie lekarz posiadający niezbędną wiedzę z zakresu szczepień ochronnych, wskazań oraz przeciwwskazań do szczepień, a także NOP. Badanie to pozwala ustalić, czy istnieją przeciwwskazania okresowe albo długotrwałe (tzw. stałe).
Za „stałe naruszenie sprawności organizmu” uważa się takie naruszenie, które według wiedzy medycznej nie rokuje poprawy. Stałe przeciwwskazania mają charakter trwały, według aktualnej wiedzy medycznej nie ustąpią w ogólne. Natomiast okresowe przeciwwskazania mają charakter krótkoterminowy, czasowy, a na podstawie aktualnej wiedzy medycznej można stwierdzić, że ustąpią w dającym się przewidzieć czasie. Ocena i decyzja o wykonaniu zabiegu lub jego odroczeniu należy do lekarza przeprowadzającego badanie kwalifikacyjne i wykonującego szczepienie, czyli najczęściej lekarza POZ. Podejmując decyzję, lekarz powinien się kierować aktualną wiedzą medyczną, wynikami badań pomocniczych (w razie potrzeby) oraz dodatkowymi informacjami o przebytych chorobach, urazach itp. Powinien również wykorzystać dokumentację medyczną pacjenta. W przypadku stwierdzenia przeciwwskazań okresowych, należy przesunąć termin szczepienia do chwili ich ustąpienia. Okoliczność tę lekarz powinien odnotować w karcie uodpornienia i w książeczce szczepień. Jeśli natomiast stałe przeciwwskazania lub badanie kwalifikacyjne dają podstawy do długotrwałego odroczenia obowiązkowego szczepienia ochronnego (lub zalecanego, którego domaga się rodzic lub pacjent), konieczne jest przeprowadzenie konsultacji specjalistycznej w celu potwierdzenia rozpoznania stanu lub choroby będących długotrwałym przeciwwskazaniem do szczepienia.
W opisanej sytuacji klinicznej neurolog nie kwalifikuje dziecka do szczepień, gdyż nie ma wystarczającej wiedzy na temat szczepień, umiejętności ani doświadczenia (a poza tym nie wykonuje szczepień). Neurolodzy zajmują się między innymi dużą, wyselekcjonowaną grupą chorych z objawami neurologicznymi o nieustalonej przyczynie, a lekarze POZ realizujący szczepienia powinni oczekiwać od nich potwierdzenia rozpoznania określonej choroby lub wykluczenia postępującej choroby układu nerwowego.
W omawianej sytuacji klinicznej obawy dotyczą zwłaszcza szczepienia DTP. Orzeczenie neurologa wskazujące na potrzebę zachowania szczególnej ostrożności (względne przeciwwskazanie do podania szczepionki całokomórkowej przeciwko krztuścowi – DTPw) i wyboru preparatów o lepszym profilu bezpieczeństwa jest potrzebne do uzasadnienia trybu bezpłatnego szczepienia droższą, nieoferowaną powszechnie bezkomórkową szczepionką przeciwko krztuścowi (DTPa).1-3 Odroczenia sugerowane przez neurologa powinny mieć charakter krótkoterminowy oraz mieć konkretny cel. Celem odroczenia może być osiągnięcie właściwego etapu rozwoju lub wykonanie odpowiednich, uzasadnionych badań pomocniczych.
Dla przeciętnego lekarza POZ i pediatry prawidłowa ocena stanu neurologicznego młodego niemowlęcia może być trudna. Neurologiczne skutki urazu okołoporodowego, a nawet zakażeń wrodzonych, mogą się ujawnić z opóźnieniem i sugerować postępującą chorobę. W rzeczywistości choroba układu nerwowego jest stabilna, ale zaburzenia funkcji ujawniają się dopiero po osiągnięciu przez dziecko odpowiedniego stopnia rozwoju psychicznego i motorycznego.
Dyskretna asymetria ułożeniowa u młodych niemowląt nie jest rzadkim zjawiskiem. W omawianym przypadku (niesymetryczne ułożenie ciała i nieznaczna różnica napięcia mięśni) należałoby zaszczepić dziecko i ewentualne skierować je do neurologa w razie utrzymywania się, nasilenia lub wystąpienia innych objawów neurologicznych. Niebudząca wątpliwości asymetria napięcia mięśniowego wykryta przez doświadczonego w badaniu neurologicznym lekarza POZ wymaga konsultacji neurologicznej. Konsultującego neurologa należy także zapytać:
- Czy pomimo braku obciążającego wywiadu obserwowane objawy wskazują na postępującą chorobę neurologiczną oraz w jakim kierunku rozszerzyć postępowanie diagnostyczne (ew. poprosić o ustalenie rozpoznania)? W przypadku niebudzących wątpliwości zaburzeń (lub chorób) o nieznanym mechanizmie i rokowaniu wskazane jest okresowe zwolnienie ze szczepień, przede wszystkim, aby regresu rozwoju i występowania objawów neurologicznych nie wiązać ze szczepieniem (dotyczy to także podejrzenia autyzmu). Do szczepień należy powrócić jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania.
Jeśli przyczyny objawów są znane (np. uraz okołoporodowy, choroby genetyczne, choroby neurologiczne o stabilnym przebiegu), w planowaniu szczepień u konkretnego dziecka trzeba rozważyć:
- ryzyko i ciężkość zachorowania oraz powikłań (potrzebę szczepienia)
- korzyści ze szczepienia (skuteczność) i ryzyko NOP
- stosunek korzyści do ryzyka NOP (bilans).
W przypadku ustalenia natury choroby (np. rozpoznanie rdzeniowego zaniku mięśni lub innej choroby o złym rokowaniu, mózgowego porażenia dziecięcego, padaczki kontrolowanej farmakologicznie) szczepienia mogą być wskazane po rozmowie informacyjnej z opiekunami i przedstawieniu im spodziewanych korzyści oraz ryzyka. Szczepienia chronią układ nerwowy przed zakażeniami wirusami neurotropowymi (polio, odry, świnki, ospy wietrznej, różyczki) występującymi w naturze oraz przed wystąpieniem encefalopatii (np. w wyniku zachorowania na krztusiec). Największą śmiertelność z powodu zakażenia wirusem pandemicznym grypy A/H1N1v w sezonie 2009/2010 w Stanach Zjednoczonych odnotowano u dzieci z chorobami układu nerwowego i mięśni.4
Innym czynnikiem ryzyka dla pacjentów z przewlekłą chorobą układu nerwowego jest potrzeba hospitalizacji i zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (WZW B).5 Prawie nieuniknione są zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca. Każde dziecko bawiące się poza domem jest narażone na tężec, a niektóre choroby neurologiczne zwiększają ryzyko urazu. Ryzyko zakażenia pałeczką krztuśca osoby niezaszczepionej jest duże i wiąże się z powikłaniami ze strony ośrodkowego układu nerwowego (encefalopatia) oraz ciężkiego przebiegu choroby układu oddechowego u dzieci z pierwotnym uszkodzeniem układu nerwowego. W przypadku przeciwwskazań do szczepień należy pamiętać o możliwości ochrony niezaszczepionego dziecka przed zachorowaniem dzięki tzw. strategii kokonu – szczepieniu osób z jego najbliższego otoczenia (przeciwko grypie, krztuścowi, ospie wietrznej i innym chorobom).1
Występowanie drgawek gorączkowych (lub o innej etiologii) u 3-letniego brata nie ma żadnego znaczenia w kwalifikacji do szczepienia opisywanego 14-tygodniowego niemowlęcia.1,2 Drgawki gorączkowe z definicji występują u dzieci w wieku od 6. miesiąca życia do 5. roku życia (u 3–5% dzieci), najczęściej między 18. a 22. miesiącem życia, zazwyczaj jako napad drgawek pierwotnie uogólnionych (drgawki gorączkowe proste – 90% drgawek gorączkowych), który szybko ustępuje (<15 min).6 Dziecko po napadzie drgawek gorączkowych prostych szybko powraca do dobrego stanu ogólnego. Zazwyczaj napad występuje przy temperaturze >38,8°C, choć w większości definicji nie uwzględniono wysokości gorączki. Najczęściej mówi się tylko o związku drgawek z chorobą przebiegającą z gorączką (a dziecko nie musi mieć gorączki w momencie wystąpienia drgawek).6 W takiej sytuacji należy jedynie uspokoić rodziców i poinformować ich o braku wskazań do profilaktycznego stosowania leków przeciwgorączkowych i/lub przeciwdrgawkowych u szczepionego niemowlęcia. Trzeba natomiast ich pouczyć, jak postępować w przypadku wystąpienia gorączki po szczepieniu.
Piśmiennictwo
1. Zalecenia Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP). Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych. Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2009: 10
2. American Academy of Pediatrics: Pertussis (whooping cough). W: Pickering L.K., Baker C. J., Kimberlin D.W., Long S.S. (red.): Red Book: 2009 report of the committee on infectious diseases. Wyd. 28, AAP, Elk Grove Village, IL, 2009: 504–519
3. Tinnion O.N., Hanlon M.: Ocena skuteczności i bezpieczeństwa bezkomórkowych szczepionek przeciwko krztuścowi u dzieci –metaanaliza. The Cochrane Library, 2001: 4 (p. Med. Prakt. Pediatr. 6/2001, s. 61–65)
4. CDC: Surveillance for pediatric deaths associated with 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection United States, April-August 2009. MMWR, 2009; 58: 941–947
5. American Academy of Pediatrics: Hepatitis B. W: Pickering L.K., Baker C.J., Kimberlin D.W., Long S.S. (red.): Red Book: 2009 report of the committee on infectious diseases. Wyd. 28, AAP, Elk Grove Village, IL, 2009: 337–356
6. Shinnar S., O’Dell C., Febrile seizures. Common neurological condition requires careful evaluation but generally nonaggressive treatment. Pediatric Annals, 2004; 33: 395–401 (p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2004, s. 41–49)
Prawidłowa odpowiedź:
Zadanie 1.: 3
