16-letni koszykarz z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych

Data utworzenia:  11.12.2013
Aktualizacja: 07.07.2014
dr med. Ernest Kuchar
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Skróty: IChM – inwazyjna choroba meningokokowa, KOROUN – Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego, PCR – polimerazowa reakcja łańcuchowa, PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Opis przypadku

Ogólnie zdrowy 16-letni uczeń Gimnazjum Sportowego o profilu koszykarskim w mieście wojewódzkim, z nieistotnym wywiadem dotyczącym przeszłości chorobowej, po popołudniowym treningu poczuł się źle („jakby brała go grypa”). Mimo to decyduje się pójść razem z kolegami na piątkową dyskotekę organizowaną raz w miesiącu w ich szkole.

Na dyskotece początkowo czuje się lepiej, jednak po dwóch godzinach jego samopoczucie się pogarsza, zaczynają mu przeszkadzać panujący w dyskotece hałas i błyskające światła, jest mu na przemian zimno i gorąco, poci się, ma dreszcze, pojawiają się ból i zawroty głowy. Jak to określił: „jest mu niedobrze”. Czuje się na tyle źle, że prosi rodziców kolegi o odwiezienie go do domu. W aucie wymiotuje, mówi, że jest mu słabo i skarży się na uczucie duszności. Zdenerwowani rodzice przywożą chłopca na Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR).

Lekarz izby przyjęć zwraca uwagę na objawy choroby infekcyjnej o ostrym przebiegu: gorączkę, dreszcze, światłowstręt i przeczulicę. W badaniu przedmiotowym stwierdza: ciśnienie tętnicze 130/70 mm Hg, częstotliwość rytmu serca 100–110/ minutę i liczbę oddechów 20/minutę. Czas powrotu kapilarnego po uciśnięciu łożyska paznokcia jest przedłużony do 3 sekund. Osłuchiwanie serca i płuc nie wykazuje nieprawidłowości, brzuch jest miękki i niebolesny, błona śluzowa gardła zaczerwieniona. Chłopiec ma stosunkowo zimne ręce i stopy oraz zaznaczoną sztywność karku, co nasuwa lekarzowi podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR). Lekarz zleca pilne wykonanie gazometrii, morfologii krwi i oznaczenie białka C-reaktywnego (CRP) we krwi. Wyniki – p. ramka.

Lekarz decyduje się na wykonanie nakłucia lędźwiowego i uzyskuje mętny, ropny płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) wypływający pod wzmożonym ciśnieniem, co potwierdza podejrzenie neuroinfekcji i pozwala rozpoznać ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR).

Ramka. Wyniki badań laboratoryjnych pacjenta podczas przyjęcia na SOR

Gazometria: pH 7,43 (N: 7,35–7,45), pCO2 35,8 mm Hg (N: 32–45), pO2 58,9 mm Hg (N: 75–100), HCO3akt 23,0 mmol/l (N: 22–26), HCO3std 23,6 mmol/l, BE (ecf) -1,4 mmol/l (N: –2-2), BE (B) -0,8 mmol/l (N: -2,5–2,5), O2SAT 91,3% (N: 95–98), ctCO2 24,1 mmol/l (N: 25–30)
Jony: Na+ 141 mmol/l (N: 134–146), K+ 4,52 mmol/l (N: 3,5–5,5)
Morfologia krwi: leukocyty 18 100/mm3, płytki krwi 423 000/mm3, w rozmazie automatycznym: neutrofile 83%
CRP: 113 mg/l (N: 0,08–3,1; wartość odcięcia dla ostrej fazy: 10,0)

Rodzice kolegi są przerażeni. Boją się nie tylko o los chorego chłopca, ale także – może nawet bardziej – o swojego syna, który kontaktował się z nim na treningu, w czasie zabawy na dyskotece i razem wracał samochodem. Pytają, czy jest to bardzo zaraźliwa choroba i co trzeba zrobić, aby nie zachorować. Wiedzą że, ropne ZOMR jest poważaną chorobą o znacznej śmiertelności.

Zadanie 1.

Jaka jest najbardziej prawdopodobna etiologia w opisanym przypadku neuroinfekcji?

1. Wirusowa, gdyż wirusy są najczęstszą przyczyną wszystkich zakażeń u dzieci i młodzieży.

2. Bakteryjna, ale czynnika etiologicznego nie można określić nawet w przybliżeniu.

3. Wirusowa lub bakteryjna – wykonane badania nie pozwalają na określenie nawet orientacyjnie etiologii.

4. Najbardziej prawdopodobne jest inwazyjne zakażenie meningokokowe lub pneumokokowe.

Zadanie 2.

Jakiej informacji dotyczącej zaraźliwości choroby należy udzielić osobom mającym bliski kontakt z chorym?

1. Neuroinfekcje są praktycznie niezaraźliwe ze względu na umiejscowienie wewnątrzczaszkowe.

2. Neuroinfekcje są bardzo rzadkimi chorobami, a zagrożone są tylko osoby obciążone dodatkowymi czynnikami ryzyka (np. niedobory odporności, brak śledziony lub upośledzenie jej czynności, wyciek PMR, dzieci <2. rż. lub dorośli >65. rż.).

3. W opisanym przypadku bardzo prawdopodobne jest zakażenie meningokokowe, które jest zaraźliwe, ale wymaga bliskiego kontaktu z chorym lub wydzieliną z jego dróg oddechowych.

4. W opisanym przypadku etiologia pozostaje nieznana, dlatego nie można określić zaraźliwości.

Zadanie 3.

Czy na tym etapie diagnostyki, gdy nie znamy jeszcze etiologii ropnego ZOMR, można podjąć jakiekolwiek działania profilaktyczne u osób, które miały kontakt z chorym?

1. Tak, w uzasadnionych przypadkach możliwe i wskazane jest zastosowanie chemioprofilaktyki.

2. Nie, gdyż szczepienia trzeba przeprowadzić przed ekspozycją.

3. Podejmowanie działań profilaktycznych nie ma sensu ze względu na nieustaloną etiologię choroby.

4. Nie znamy skutecznych metod poekspozycyjnego zapobiegania ZOMR.

Zadanie 4.

Czy lekarz badający pacjenta jest zagrożony? Czy ryzyko byłoby zwiększone, gdyby konieczne były pilne czynności resuscytacyjne (np. resuscytacja oddechowo-krążeniowa prowadzona metodą usta–usta)?

1. Lekarz nie jest zagrożony, gdyż neuroinfekcje praktycznie nie są zaraźliwe ze względu na umiejscowienie wewnątrzczaszkowe.

2. Lekarz jest zagrożony tylko wówczas, gdy jest obciążony dodatkowymi czynnikami ryzyka zdrowotnego (np. niedobór odporności, brak śledziony lub upośledzenie jej czynności, wyciek PMR, a w przypadku pneumokoków dodatkowo wiek >65 lat).

3. Lekarz jest zagrożony, bo w opisanym przypadku możliwe jest zakażenie meningokokowe i styczność z wydzielinami dróg oddechowych w czasie wykonywania zabiegów resuscytacyjnych bez środków ochrony osobistej znacznie zwiększających ryzyko zakażenia.

4. Lekarz jest zagrożony, bo niezależnie od etiologii choroby wykonywanie zabiegów resuscytacyjnych bez środków ochrony osobistej znacznie zwiększa ryzyko zakażenia inwazyjnego.

Zadanie 5.

Czy zawiadamiać służby sanitarno-epidemiologiczne?

1. Tak, gdyż należy zgłaszać także podejrzenia chorób zakaźnych podlegających obowiązkowi zgłaszania.

2. Nie, nadzór sanitarno-epidemiologiczny wymaga zgłoszeń potwierdzonych laboratoryjnie z określeniem etiologii choroby zakaźnej.

3. Jeszcze nie. Termin zgłoszenia wynosi 24 dni robocze i warto poczekać na wyniki badań mikrobiologicznych (np. posiewu).

4. Nie, ZOMR nie podlega obowiązkowi zgłaszania.

Omówienie zadań

Ropne ZOMR jest chorobą bakteryjną, a jej zaraźliwość zależy od etiologii, na którą z kolei wpływają przede wszystkim:

  1. droga zakażenia (krwiopochodna: rozsiew z górnych dróg oddechowych; przez ciągłość: np. jako powikłanie zapalenia ucha środkowego lub zatok przynosowych czy złamania kości czaszki lub operacji neurochirurgicznej);
  2. osobnicze czynniki ryzyka (np. wiek, wrodzone i nabyte niedobory odporności [zakażenie HIV, brak śledziony lub upośledzenie jej czynności, leczenie immunosupresyjne], przewlekłe choroby [zespół nerczycowy, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, cukrzyca], przebyty uraz głowy z wyciekiem PMR);
  3. stan uodpornienia – wykonane szczepienia przeciwko meningokokom, pneumokokom oraz Haemophilus influenzae typu b (Hib).

ZOMR nabyte przez ciągłość należy traktować jako praktycznie niezaraźliwe. Jeżeli ZOMR – jak u opisanego pacjenta – wystąpiło u dotąd zdrowej osoby bez znanych czynników ryzyka zakażenia przez ciągłość, najbardziej prawdopodobna jest droga krwiopochodna. W aktualnej sytuacji epidemiologicznej w Polsce najczęstszymi czynnikami etiologicznymi bakteryjnego ZOMR u dzieci i młodzieży są meningokoki i pneumokoki.

W opisanym przypadku nie znamy jeszcze etiologii choroby. Czy należy więc założyć najgorszy scenariusz (np. inwazyjny, hiperwirulentny szczep meningokoków grupy C; w Polsce najczęściej występują także meningokoki należące do serogrupy B, a rzadko Y; mogą się także zdarzyć przywleczone z zagranicy meningokoki grup A i W-135]) i szybko zastosować zalecaną chemioprofilaktykę, czy też czekać cierpliwie na wynik posiewu? Wiadomo, że inwazyjne zakażenia pneumokokowe są mało zaraźliwe i nie wymagają stosowania profilaktyki poekspozycyjnej. W związku z tym w takich przypadkach American Academy of Pediatrics nie zaleca stosowania chemioprofilaktyki, niezależnie od tego, czy osoba z kontaktu z chorym była zaszczepiona przeciwko pneumokokom, czy też nie. Z kolei inwazyjne zakażenia meningokokowe występują w zdecydowanej większości sporadycznie (97% to izolowane zachorowania), jednak zachorowanie w środowisku znamiennie zwiększa ryzyko wśród osób z bliskiego kontaktu (800–1000-krotnie) i może doprowadzić do wybuchu lokalnego ogniska epidemicznego. Szacuje się, że podczas epidemii choruje 1 osoba na 1000–5000 skolonizowanych. Osobnicze czynniki ryzyka (np. niedobory składowych dopełniacza lub zakażenie HIV) mogą znacznie zwiększać podatność na zachorowanie. Przykładowo, niedawno opisano w Nowym Jorku ognisko zachorowań wśród mężczyzn homoseksualnych spowodowane przez meningokoki grupy C. Ze względu na dużą śmiertelność sięgającą aż 9–12% (a w przypadku posocznicy do 80%), ryzyko rozwoju inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM) po bliskim kontakcie z chorym należy uznać za duże. Z tego powodu osobom z bliskiego otoczenia chorego na IChM (np. ZOMR) należy podać profilaktycznie skuteczny lek przeciwbakteryjny, aby zlikwidować ewentualne nosicielstwo meningokoków w nosie i gardle, które jest koniecznym warunkiem wstępnym rozwoju zakażenia inwazyjnego.

Co zatem należy zrobić w opisanej sytuacji? Dążyć do jak najszybszego ustalenia prawdopodobnej etiologii ZOMR. Pomocne w osiągnięciu celu mogą być informacje pochodzące z ukierunkowanego wywiadu, charakterystyczne cechy kliniczne zakażenia meningokokowego, wyniki badań laboratoryjnych oraz dane epidemiologiczne (tab. 1.).

Tabela 1. Informacje wskazujące na zakażenie meningokowe jako przyczynę zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i/lub posocznicy
Dane Uwagi
wywiad bliski kontakt z chorym na IChM
wyjazd na tereny endemiczne zakażeń meningokokowych (Afryka [zwłaszcza w obrębie tzw. pasa meningokokowego], Stany Zjednoczone, Bliski Wschód [np. Mekka])
osobnicze czynniki ryzyka (wrodzone i nabyte niedobory odporności [w tym niedobór składowych dopełniacza, zakażenie HIV], anatomiczny lub czynnościowy brak śledziony)
obraz kliniczny wybroczyny na skórze i/lub błonie śluzowej (osutka krwotoczna)
gwałtowny rozwój wstrząsu septycznego
badania laboratoryjne Gram-ujemne dwoinki w rozmazie PMR barwionym metodą Grama
wykrycie antygenu meningokoka w PMR (np. test lateksowy)
meningokok w posiewie z krwi i/lub PMR
dodatni wynik badania PCR (krew, PMR)a
sytuacja epidemiologiczna w rejonie informacja od lokalnych służb sanitarno-epidemiologicznych o przypadkach IChM w okolicy
a w Polsce diagnostykę prowadzi Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) w Warszawie
IChM – inwazyjna choroba meningokokowa, PCR – polimerazowa reakcja łańcuchowa, PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy

Warunkiem skutecznego opanowania ogniska zachorowań jest współpraca ze służbami sanitarno-epidemiologicznymi. Jeżeli w ciągu ostatnich 6 miesięcy w okolicy notowano zachorowania na IChM, nadzór sanitarno-epidemiologiczny przeprowadzi dochodzenie epidemiologiczne, a w razie potrzeby zaleci szczepienia najbardziej zagrożonych osób na danym terenie. Obowiązkowi zgłaszania podlegają wszystkie przypadki podejrzenia i rozpoznania bakteryjnych ZOMR oraz inwazyjnych zakażeń bakteryjnych, które należy zgłosić w ciągu 24 godzin Państwowemu Powiatowemu Inspektorowi Sanitarnemu właściwemu ze względu na miejsce rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej. Do czasu wykluczenia IChM chorego należy ulokować w osobnej sali (izolatce), a personel i kontaktujące się z nim osoby powinny stosować przez pierwsze 24 godziny antybiotykoterapii środki ochrony osobistej identyczne jak w zakażeniach przenoszonych drogą kropelkową (maska na twarz, rękawiczki, fartuch, właściwa higiena rąk).

Jeżeli wykluczono zakażenie meningokokowe (np. ustalono etiologię pneumokokową) lub jest ono mało prawdopodobne, można opóźnić decyzję o wdrożeniu chemioprofilaktyki, ewentualnie zastosować ją tylko u osób narażonych na bezpośredni kontakt z wydzieliną z górnych dróg oddechowych chorego (największe ryzyko zachorowania). Jeżeli jednak IChM jest prawdopodobna, należy jak najszybciej zastosować chemioprofilaktykę u wszystkich osób, które tego wymagają.

Komu należy zaoferować chemioprofilaktykę?

Wszystkim osobom, które w ciągu ostatnich 7–14 dni przed zachorowaniem miały bliski kontakt z chorym trwający >8 godzin oraz osobom mającym nawet krótkotrwały bezpośredni kontakt z wydzieliną z górnych dróg oddechowych chorego:

  1. domownikom – jak najszybciej od momentu wystąpienia zachorowania, najlepiej w ciągu pierwszych 24 godzin;
  2. osobom pozostającym z chorym w bliskiej zażyłości (np. namiętne pocałunki, partnerzy seksualni);
  3. osobom śpiącym w tej samej sypialni co chory (np. uczniowie i studenci w internacie lub domu studenckim, żołnierze lub inne służby mundurowe w koszarach);
  4. bezpośrednim towarzyszom wspólnej podróży (przedział w pociągu, samochód, samolot) trwającej >8 godzin;
  5. osobom, które miały nawet krórkotrwały, ale bezpośredni kontakt z wydzielinami z dróg oddechowych chorego przed podaniem antybiotyku (np. lekarzom przeprowadzającym resuscytację usta–usta, intubację i odsysanie bez indywidualnych środków ochrony [maska twarzowa i okulary]).

Zastosowanie chemioprofilaktyki po upływie 2 tygodni od wystąpienia zachorowania prawdopodobnie jest nieskuteczne. Nie zaleca się pobierania i badania wymazu z nosogardła w kierunku nosicielstwa meningokoków u osób z bliskiego kontaktu z chorym.

W przypadku naszego pacjenta, jeżeli sytuacja epidemiczna i dane kliniczne wskazują na możliwość IChM, chemioprofilaktykę należy zaoferować domownikom chorego (np. rodzice, rodzeństwo), kolegom z drużyny (ew. także trenerowi), osobom pozostającym w bliskiej zażyłości z chorym (np. jego dziewczynie) oraz wszystkim, którzy zostali bezpośrednio narażeni na wydzieliny z górnych dróg oddechowych chorego (np. lekarz, ratownik medyczny, pielęgniarki).

IChM przebiega dramatycznie, dlatego może wyzwalać silne reakcje emocjonalne (panika) i nieracjonalne zachowania. Warto więc pamiętać, że chemioprofilaktyka nie jest zalecana osobom, które nie miały bliskiego kontaktu z chorym, a jedynie przez chwilę rozmawiały z chorym, mijały się z nim na szkolnym korytarzu, podawały mu rękę lub podróżowały z nim tym samym pojazdem krócej niż 8 godzin (o ile nie zachodzi dodatkowe narażenie wynikające z innego rodzaju bliskiego kontaktu). Podobnie w aktualnych wytycznych nie zaleca się rutynowo chemioprofilaktyki osobom, które piły z tej samej butelki czy dzieliły się z chorym papierosem, o ile nie zachodzi dodatkowe ryzyko innego rodzaju bliskiego kontaktu (p. wyżej). Moim zdaniem – w indywidualnych przypadkach – chemioprofilaktykę można także zastosować na życzenie, jeżeli osoba z kontaktu się jej domaga, pomimo wyjaśnienia, że w jej przypadku brak ewidentnych wskazań do takich działań.

Teoretycznie osoby, które zostały prawidłowo zaszczepione w przeszłości przeciwko meningokokom, można byłoby zwolnić ze stosowania chemioprofilaktyki, o ile znamy grupę serologiczną meningokoków, która wywołała zachorowanie i była ona uwzględniona w zastosowanej szczepionce. Taka sytuacja jest jednak w praktyce rzadka, bo typowanie jest procesem czasochłonnym i prowadzonym jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach (np. KOROUN w Warszawie). W praktyce chemioprofilaktykę stosuje się więc niezależnie od stanu zaszczepienia, zwłaszcza że wciąż nie mamy w Polsce dostępnej szczepionki przeciwko meningokokom grupy B, które dominują wśród zgłaszanych przypadków. Leki stosowane w chemioprofilaktyce – p. tabela 2.

Tabela 2. Leki zalecane w profilaktyce poekspozycyjnej inwazyjnej choroby meningokokowej i ich dakowanie
Pacjencia Lekb Dawkowanie
dorośli cyprofloksacynac jednorazowo 500 mg p.o.
ryfampicynad 600 mg p.o. co 12 h (4 dawki przez 2 dni)
dzieci i młodzież (<18. rż.) ryfampicynad 10 mg/kg mc. (maks. 600 mg) p.o. co 12 h (4 dawki przez 2 dni)
ceftriakson jednorazowo i.m. lub i.v.: do 15. rż. 125 mg, >15. rż. 250 mg
a zakwalifikowani do profilaktyki (kryteria – p. tekst)
b do wyboru tylko jedna z opcji wymienionych w kolumnie
c preparaty cyprofloksacyny, w których Charakterystyce Produktu Leczniczego wymieniono wskazanie do profilaktyki IChM (kryterium do 50% refundacji): Ciphin 500 (tabl. powl.), Ciprinol (250 i 500 mg, tabl. powl.), Ciprobay 250, Ciprobay 500 (tabl. powl.), Cipronex (250 i 500 mg, tabl. powl.), Cyprofloksacyna 250, Cyprofloksacyna 500 (tabl. powl.), Proxacin 250, Proxacin 500 (tabl. powl.)
d lek jest niepraktyczny: wymaga 4 dawek, jest dostępny w opakowaniach po 100 kapsułek (opakowania nie można dzielić), a opakowanie jest względnie drogie
i.m. – domięśniowo, i.v. – dożylnie, p.o. – doustnie

Kiedy zaleca się poekspozycyjne szczepienia przeciwko meningokokom?

Szczepienia poekspozycyjne stosuje się w razie wybuchu ogniska zachorowań. Zaleca się użycie szczepionek skoniugowanych (przeciwko meningokokom grupy C lub należących do grup A, C, W, Y), które zmniejszają nosicielstwo w górnych drogach oddechowych i przerywają transmisję drobnoustrojów, co pozwala wygasić ognisko epidemiczne (tab. 3.). Warunkiem skuteczności jest dopasowanie szczepionki do grupy serologicznej odpowiedzialnej za wywołanie zachorowań. Decyzję o akcji szczepień w zagrożonej populacji (np. nastolatków) na danym terenie podejmuje Wojewódzki Inspektor Sanitarny. Służby sanitarno-epidemiologiczne zajmują się również opracowaniem epidemicznym takiego ogniska.

Zaszczepienie się można – razem z chemioprofilaktyką – zaoferować także osobom, które miały kontakt z chorym. Szczepienia należy zastosować możliwie szybko (natychmiast) po ekspozycji, ale nie ma danych z badań klinicznych potwierdzających ich skuteczność w profilaktyce poekspozycyjnej IChM. To raczej profilaktyka ewentualnych kolejnych zachorowań u osób, które – widząc dramatyzm IChM – chciałyby zapobiec podobnej sytuacji w przyszłości.

Tabela 3. Szczepionki przeciwko meningokokom zarejestrowane i dostępne w Polsce
Typ Nazwa handlowa Zakres uodpornieniaa Wskazania (wiek) Schemat podstawowy Koadministracja
skoniugowane monowalentne Meningitec C >2. mż. <12. mż.: 2 dawki i.m. w odstępie ≥8 tyg.
≥12. mż.: 1 dawka i.m.
DTPw, DTPa, T, d, Hib, IPV, OPV, HBV, MMR, PCV-10, PCV-13
NeisVac-C C >2. mż. jw. DTPw, DTPa, T, d, Hib, IPV, HBV, MMR, PCV-10, PCV-13
skoniugowane 4-walentne Menveo A, C, W-135, Y >24. mż. do 65. rż. 1 dawka i.m. dTpa, HPV-4
Nimenrix A, C, W-135, Y >12. mż. do 55. rż. 1 dawka i.m. DTPa, DTPa-IPV-Hib-HBV, HBV, HAV, MMR, MMRV, PCV-10
polisacharydowe Meningo A+C A, C >24. mż.b 1 dawka lub s.c.
1 dawka przypominająca: po 2–4 latc
T, d, IPV, BCG, p. durowi brzusznemu (inaktywowana), p. żółtej gorączce
rekombinowana (białkowa) Bexserod B >2. mż. do 50. rż. i.m. DTPa, Hib, IPV, HBV, MMRV, PCV-7
a grupa serologiczna meningokoków
b w razie wyjazdu w rejony endemicznego występowania meningokoków grupy A
c w razie ponownego narażenia
d w chwili druku niniejszej publikacji jeszcze niedostępna w sprzedaży w Polsce
d – szczepionka przeciwko błonicy (dla młodzieży i dorosłych), DTP – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTPw – całokomórkowa, DTPa – bezkomórkowa, dTpa – bezkomórkowa ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego i antygenów pałeczki krztuśca [do szczepień przypominających dla dzieci starszych, młodzieży i dorosłych]), DTPa-IPV-Hib-HBV – wysoce skojarzona szczepionka 6-składnikowa (hexa), HAV – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, HBV – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, Hib – szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b, HPV-4 – 4-walentna szczepionka przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczak, i.m. – domięśniowo, IPV – inaktywowana (pozajelitowa) szczepionka przeciwko poliomyelitis, OPV – doustna („żywa”) szczepionka przeciwko poliomyelitis, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom (PCV-10 – 10-walentna, PCV-13 – 13-walentna), s.c. – śródskórnie, T – szczepionka przeciwko tężcowi

Epilog

Po ustaleniu rozpoznania ropnego ZOMR – zgodnie z aktualnymi wytycznymi – choremu niezwłocznie podano dożylnie zalecane antybiotyki, poprzedzając je dawką deksametazonu. Skontaktowano się telefonicznie z lokalnymi służbami sanitarno-epidemiologicznymi i uzyskano informację, że w ciągu minionego półrocza nie zanotowano w rejonie przypadków IChM. Ze względu na brak pewności co do czynnika etiologicznego zastosowano cefotaksym w skojarzeniu z wankomycyną w maksymalnych dawkach (cefotaksym: 200–300 mg/kg mc./24 h; wankomycyna: 60 mg/kg mc./24 h) oraz leczenie wspomagające (płyny i.v., leki przeciwgorączkowe). Chorego ściśle monitorowano (częstotliwość rytmu serca i oddechów, pulsoksymetria, ciśnienie tętnicze, diureza) i regularnie oceniano jego stan świadomości (skala Glasgow).

Poza PMR pobrano także próbki krwi i moczu w celu posiewu. PMR oraz krew wysłano do KOROUN celem specjalistycznej diagnostyki mikrobiologicznej, w tym wykonania badań molekularnych (PCR).

Ciężki stan ogólny chorego utrzymywał się przez około 24 godziny, jednak nie doszło do rozwoju wstrząsu septycznego. W drugiej dobie stan chorego wyraźnie się poprawił, chłopiec przestał gorączkować i był już w pełni przytomny.

Ze względu na duże ryzyko IChM domownikom chłopca, jego dziewczynie, kolegom z drużyny oraz trenerowi zaoferowano chemioprofilaktykę. Osobom dorosłym podano jednorazowo dawkę cyprofloksacyny doustnie (500 mg), a rówieśnikom chłopca i jego 6-letniemu bratu (którzy z racji młodego wieku nie powinni przyjmować cyprofloksacyny) jednorazowo podano pozajelitowo ceftriakson (250 mg rówieśnikom, 125 mg bratu).

W trzeciej dobie hospitalizacji otrzymano dodatnie wyniki posiewu PMR i krwi, które potwierdziły rozpoznanie IChM, zatem przerwano podawanie wankomycyny i kontynuowano leczenie cefalosporyną (w sumie przez 7 dni).

Chłopca wypisano w 8. dobie hospitalizacji w dobrym stanie ogólnym i bez widocznych powikłań. Przeprowadzone później typowanie serologiczne wykazało, że przyczyną zachorowania był meningokok grupy C.

Nie zanotowano dalszych zachorowań na IChM. Miesiąc po wypisaniu ze szpitala pacjenta zaszczepiono 4-walentną szczepionką skoniugowaną przeciwko meningokokom grupy A, C, Y i W-135 (miał w planach wyjazdy na zgrupowania zagraniczne i turnieje sportowe, w tym w Stanach Zjednoczonych i Afryce). Szczepieniu poddali się również rodzice i młodszy brat pacjenta.

Piśmiennictwo
1. Simon M.S., Weiss D., Gulick R.M.: Invasive meningococcal disease in men who have sex with men. Ann. Intern. Med., 2013; doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201 308 200-00 674.
2. Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, CDC. Prevention and control of meningococcal disease. MMWR, 2013; 62 (RR-2): 1–22
3. Charakterystyka produktu leczniczego Menveo; http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2010/2 010 031 573 414/anx_73414_pl.pdf
4. Charakterystyka produktu leczniczego Nimenrix; http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2012/20 120 420 120 470/anx_120470_pl.pdf
5. Charakterystyka produktu leczniczego Neisvac C; http://www.urpl.gov.pl/system/drugs/dki/charakterystyka/2012-01-23_spc_.pdf
6. Thulin Hedberg S., Törös B., Fredlund H. i wsp.: Genetic characterisation of the emerging invasive Neisseria meningitidis serogroup Y in Sweden, 2000 to 2010. Eurosurveillance, 2011; 16: 23
7. National Immunisation Advisory Committee (Irland); http://www.immunisation.ie/en/Downloads/NIACGuidelines/PDFFile_15483_en.pdf
8. Immunisation against infectious disease. Green Book. 2006. www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Immunisation/Greenbook/index.htm (cyt. 28.06.2013)
9. Ladhani S., Neely F., Heath P.T. i wsp.: Recommendations for the prevention of secondary Haemophilus influenzae type b (Hib) disease. J. Infect., 2009; 58 (1): 3–14. doi: 10.1016/j.jinf.2008.10.007
10. UPDATE: Invasive meningococcal disease in men who have sex with men. Four New Cases Reported in 2013, Expanded Vaccine Recommendations. http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cd/2013/13md05.pdf
11. Prevention and control of meningococcal disease. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2005; 54 (RR-7): 1–21. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5407a1.htm
12. Effectiveness of antibiotics in preventing meningococcal disease after a case: systematic review. BMJ, 2004; 328 (7452): 1339. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC420 283/?tool=pubmed
13. De Wals P., Hertoghe L., Borlee-Grimee I. i wsp.: Meningococcal disease in Belgium. Secondary attack rate among household, day-care nursery and pre-elementary school contacts. J. Infect., 1981; 3 (supl.): 53–61
14. Analysis of endemic meningococcal disease by serogroup and evaluation of chemoprophylaxis. The meningococcal disease surveillance group. J. Infect. Dis., 1976; 134: 201–204
15. Jacobson J.A., Filice G.A., Holloway J.T.: Meningococcal disease in day-care centers. Pediatrics, 1977; 59: 299–300
16. Rekomendacje postępowania w zakażeniach bakteryjnych ośrodkowego układu nerwowego. http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/rekomendacje-ukl-nerwowy_2011.pdf
17. Canadian Immunization Guide. Meningococcal Vaccine. http://www.phac-aspc.gc.ca/ publicat/cig-gci/p04-meni-eng.php#a4
18. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570)

Prawidłowe odpowiedzi:
Zadanie 1.: 4
Zadanie 2.: 3
Zadanie 3.: 1
Zadanie 4.: 3
Zadanie 5.: 1

Wybrane treści dla pacjenta
  • Zaburzenia depresyjne u dzieci i młodzieży
  • Szczepienie przeciwko meningokokom
  • Cytomegalowirusowe zapalenie przełyku
  • Gorączka okopowa
  • Gorączka w podróży do tropiku
  • Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD)
  • Zatrucie pokarmowe
  • Choroba afektywna dwubiegunowa u dzieci i młodzieży
  • Zaburzenia lękowe u dzieci i młodzieży
  • Krwiste lub fusowate wymioty

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań